Mitä on upcoding?
Upcoding on eräänlainen terveydenhuollon petos, jossa manipuloidaan Current Procedural Terminology eli CPT-koodeja. Terveydenhuollon tarjoajat, kuten lääkärit ja sairaalat, käyttävät CPT-koodeja laskuttaakseen Medicare- tai Medicaid-palvelujaan. Jokaisella lääketieteellisellä palvelulla on oma yksilöllinen CPT-koodinsa. Terveydenhuollon tarjoajan laskutus Medicarelle tai Medicaidille sisältää luettelon näistä CPT-koodeista, jotka koskevat potilaille oletettavasti annettuja palveluja.
Valtio korvaa eri CPT-koodeista eri rahamääriä. Korvaus tarkoittaa rahamäärää, jonka palveluntarjoaja saa valtiolta.
Esimerkiksi lyhyestä lääkärikäynnistä saatetaan vaatia korvausta X, kun taas pidemmästä ja monimutkaisemmasta lääkärikäynnistä saatetaan vaatia korvausta 2X. Lyhyille rutiinikäynneille ja pidemmille monimutkaisemmille käynneille on eri CPT-koodit.
Toisena esimerkkinä voidaan todeta, että magneettikuvaus eli MRI-tutkimus saattaa vaatia X:n korvausta, mutta kontrastia sisältävästä MRI-tutkimuksesta saatetaan vaatia 2X:n korvausta. Kontrasti on toimenpide, jossa potilaaseen ruiskutetaan kontrastiainetta, jonka avulla magneettikuvauslaite pystyy tuottamaan lisätietoa, mikä on tarpeen joillekin mutta ei kaikille potilaille. Kontrastin lisääminen magneettikuvaustutkimukseen lisää rahamäärää, jonka terveydenhuollon tarjoaja saa tutkimuksen tekemisestä.
Huoltopalvelujen tarjoaja syyllistyy ylöskoodaukseen (upcoding), kun hän valehtelee valtiolle suorittamistaan palveluista käyttämällä väärää CPT-koodia eli CPT-koodia, joka edellyttää suurempaa korvausta (enemmän rahaa). Edellä mainittuja esimerkkejä käyttäen palveluntarjoaja saattaa valehdella valtiolle potilaan kanssa käynnin aikana vietetyn ajan määrästä tai valehdella potilaalle tehdyn magneettikuvauskokeen tyypistä.
Tällaisella petoksella ei ainoastaan huijata veronmaksajia, vaan myös vaarannetaan potilasturvallisuus, koska potilaan sairauskertomukseen merkitään vääriä tietoja.
Whistleblowerit, jotka tietävät ylöskoodauksesta, voivat ehkä nostaa False Claims Act -lain mukaisen kanteen auttaakseen hallitusta saamaan takaisin tämäntyyppisestä petoksesta aiheutuneet tappiot.
Huomautus: McCabe Rabin, P.A. tarjoaa nämä usein kysytyt kysymykset vain tiedottamistarkoituksessa, eikä näitä tietoja pidä tulkita oikeudelliseksi neuvoksi. Jos tiedät viranomaispetoksesta ja haluat neuvoja siitä, miten lakia voidaan soveltaa tapauksesi erityisiin tosiseikkoihin ja olosuhteisiin, ota yhteyttä yhteen asianajajistamme klikkaamalla tästä.
