Johdanto

Maksan toimintakokeet ovat yleisimmin tilattuja verikokeita sekä perusterveydenhuollossa että jatkohoidossa. Kyky tulkita LFT-testejä on siksi tärkeä taito, jota on kehitettävä. Tässä oppaassa esitetään jäsennelty lähestymistapa LFT-testien tulkintaan, jota sinun pitäisi pystyä soveltamaan useimmissa tilanteissa.

Miksi tarkistaa LFT-testit?

LFT:tä pyydetään kahdesta ensisijaisesta syystä:

• Vahvistamaan kliininen epäily mahdollisesta maksavauriosta tai maksasairaudesta.
• Erottamaan toisistaan hepatosellulaarinen vaurio (maksakeltatauti) ja kolestaasi (maksan jälkeinen tai obstruktiivinen keltatauti).

Millaisia verikokeita maksan toiminnan arvioimiseksi käytetään?

• Alaniinitransaminaasi (ALT)
• Aspartaattiaminotransferaasi (AST)
• Alkalifosfataasi (ALP)
• Gammak-glutamyylitransferaasi (GGT)
• Bilirubiini
• Albumiini
• Protrombiiniaika (PT)

Vihje: ALT:tä, AST:tä, ALP:tä ja GGT:tä käytetään erottamaan toisistaan hepatosellulaarinen vaurio ja kolestaasi. Bilirubiinia, albumiinia ja PT:tä käytetään maksan synteettisen toiminnan arviointiin.

Viitealueet

Alhaalla on yhteenveto LFT-arvojen viitealueista, mutta ne vaihtelevat usein laboratorioiden välillä, joten tarkista paikalliset ohjeet.

ALT	3-40 iu/l
AST	3-30 iu/l
ALP	30-100 umol/l
GGT	8-60 u/l
Bilirubiini	3-17 umol/l
Albumiini	35-50 g/l
PT	10-14 sekuntia

Arvioidaan ALT:n ja ALP:n pitoisuudet

Arvioidaan, jos ALT:n pitoisuudet ja/tai ALP:n pitoisuudet ovat koholla:

• Jos ALT on koholla, päätä, onko kyseessä yli 10-kertainen () vai alle 10-kertainen () nousu.
• Jos ALP on kohonnut, päätä, onko kyseessä yli 3-kertainen nousu () vai alle 3-kertainen nousu ().

Vertaile ALT- ja ALP-pitoisuuksia

Keskeistä tietoa ALT:stä ja ALP:stä

ALT:aa esiintyy suurina pitoisuuksina hepatosyyteissä, ja se kulkeutuu verenkierrossa maksasoluvaurion jälkeen. Siksi se on käyttökelpoinen hepatosellulaarisen vaurion merkkiaine.

ALP:tä esiintyy erityisesti maksassa, sappiteissä ja luukudoksissa. ALP on usein koholla maksan patologiassa, mikä johtuu lisääntyneestä synteesistä vastauksena kolestaasiin. Tämän vuoksi ALP on hyödyllinen kolestaasin epäsuora merkkiaine.

Miten verrataan ALT:n ja ALP:n nousua?

• Yli 10-kertainen ALT:n nousu ja alle 3-kertainen ALP:n nousu viittaa pääasiassa hepatosellulaariseen vaurioon.
• Alle 10-kertainen ALT:n nousu ja yli 3-kertainen ALP:n nousu viittaa kolestaasiin.
• Mahdollista on sekamuotoinen kuva, johon sisältyy sekä hepatosellulaarinen vaurio että kolestaasi.

Entä Gamma-glutamyylitransferaasi?

Jos ALP on kohonnut, on tärkeää tarkistaa gamma-glutamyylitransferaasin (GGT) taso. Kohonnut GGT voi viitata sappiteiden epiteelivaurioon ja sappivirtauksen tukkeutumiseen. Se voi olla koholla myös alkoholin ja lääkkeiden, kuten fenytoiinin, vaikutuksesta. Merkittävästi kohonnut ALP yhdessä kohonneen GGT:n kanssa viittaa vahvasti kolestaasiin.

Asiallinen ALP:n nousu

Korostuneen ALP:n ilman kohonnutta GGT:tä tulisi herättää epäily ei-hepatobiliaarisesta patologiasta. Alkalista fosfataasia esiintyy myös luustossa, ja siksi kaikki, mikä johtaa lisääntyneeseen luun hajoamiseen, voi nostaa ALP:tä.

Yksittäisen ALP:n nousun syitä ovat:

• Luun etäpesäkkeet tai primaariset luukasvaimet (esim.esim. sarkooma)
• Vitamiini D:n puute
• Viimeaikaiset luunmurtumat
• Luiden osteodystrofia

Vihje: Vertaile, missä määrin ALT ja ALP ovat koholla. Jos ALT on selvästi koholla verrattuna ALP:hen, kyseessä on ensisijaisesti hepatosellulaarinen vaurio. Jos ALP on selvästi koholla verrattuna ALT:hen, kyseessä on ensisijaisesti kolestaattinen vaurio.

Mitä jos potilas on keltainen, mutta ALT- ja ALP-arvot ovat normaalit?

Isoliittinen bilirubiinin nousu viittaa esihepaattiseen keltaisuuden syyhyn.

Isoliittisen bilirubiinin nousun syitä ovat:

• Gilbertin oireyhtymä: yleisin syy.
• Haemolyysi: tarkista verikalvo, täydellinen verenkuva, retikulosyyttiarvot, haptoglobiini- ja LDH-pitoisuudet varmistukseksi.

Arvioi maksan toiminta

Maksan tärkeimpiin synteettisiin tehtäviin kuuluvat:

• Bilirubiinin konjugointi ja eliminaatio
• Albumiinin synteesi
• Hyytymistekijöiden synteesi
• Glukoneogeneesi

Maksan synteettisen toiminnan arvioinnissa käytettäviä tutkimuksia ovat:

• Serumin bilirubiini
• Serumin albumiini
• Protrombiiniaika (PT)
• Serumin verensokeri

Bilirubiini

Bilirubiini on hemoglobiinin hajoamistuote. Konjugoimaton bilirubiini otetaan maksaan ja konjugoidaan. Hyperbilirubinemia ei aina aiheuta kliinisesti näkyvää keltaisuutta (yleensä näkyvää >60 umol/l). Potilaan oireet ja kliiniset oireet voivat auttaa erottamaan konjugoituneen ja konjugoimattoman hyperbilirubinemian toisistaan. Konjugoimaton bilirubiini on veteen liukenematonta eikä siksi vaikuta potilaan virtsan väriin. Konjugoitu bilirubiini voi kuitenkin kulkeutua virtsaan urobilinogeenina, jolloin virtsa muuttuu tummemmaksi. 1

Aivan samalla tavalla ulosteen värin perusteella voidaan erottaa keltaisuuden syyt toisistaan. Jos sappi ja haiman lipaasit eivät pääse suolistoon tukoksen vuoksi (esim. obstruktiivisessa posthepaattisessa patologiassa), rasva ei pääse imeytymään, jolloin uloste näyttää kalpealta, kookkaalta ja sitä on vaikeampi huuhtoa.

Virtsan ja ulosteiden värin yhdistelmä voi antaa viitteitä keltaisuuden syystä:

• Normaali virtsa + normaali uloste = prehepaattinen syy
• Tumma virtsa + normaali uloste = hepaattinen syy
• Tumma virtsa + kalpea uloste = posthepaattinen syy (obstruktiivinen)

Konjugoitumattoman hyperbilirubinemian syitä ovat mm. seuraavat:

• Haemolyysi (esim.esim. hemolyyttinen anemia)
• Heikentynyt maksan hyväksikäyttö (esim. lääkkeet, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta)
• Heikentynyt konjugaatio (esim. Gilbertin oireyhtymä)

Konjugoituneen hyperbilirubinemian syitä ovat:

• Hepatosellulaarinen vaurio
• Kolestaasi

Albumiini

Albumiini syntetisoituu maksassa, ja se auttaa sitomaan vettä, kationeja, rasvahappoja ja bilirubiinia. Sillä on myös keskeinen rooli veren onkoottisen paineen ylläpitämisessä.

Albumiinipitoisuudet voivat laskea seuraavien syiden vuoksi:

• Maksasairaus, joka johtaa albumiinin tuotannon vähenemiseen (esim. kirroosi).
• Tulehdus, joka laukaisee akuutin faasin vasteen, joka tilapäisesti vähentää maksan albumiinituotantoa.
• Ylimääräinen albumiinin menetys, joka johtuu proteiineja menettävistä enteropatioista tai nefroottisesta oireyhtymästä.

Protrombiiniaika

Protrombiiniaika (PT) on veren hyytymistaipumuksen mittari, joka arvioi erityisesti ekstrinsistä reittiä. Jos muita toissijaisia syitä, kuten antikoagulanttilääkkeiden käyttöä ja K-vitamiinin puutetta, ei ole, kohonnut PT voi viitata maksasairauteen ja toimintahäiriöön. Maksa vastaa hyytymistekijöiden synteesistä, joten maksan patologia voi heikentää tätä prosessia ja johtaa protrombiiniajan pitenemiseen.

AST/ALT-suhde

AST/ALT-suhdetta voidaan käyttää LFT:n häiriön todennäköisen syyn määrittämiseen:

• ALT > AST liittyy krooniseen maksasairauteen
• AST > ALT liittyy kirroosiin ja akuuttiin alkoholihepatiittiin

Glukoneogeneesi

Glukoneogeneesi on aineenvaihduntareitti, jonka tuloksena glukoosia tuotetaan tietyistä muista kuin hiilihydraattisista hiilisubstraateista. Maksalla on merkittävä rooli glukoneogeneesissä, ja siksi seerumin verensokerin arvioinnilla voidaan epäsuorasti arvioida maksan synteettistä toimintaa. Glukoneogeneesi on yleensä yksi viimeisistä toiminnoista, jotka heikkenevät maksan vajaatoiminnan yhteydessä.

LFT:n häiriöiden yleiset mallit

Alla olevassa taulukossa esitetään tyypilliset LFT-mallit, jotka liittyvät akuuttiin hepatosellulaarivaurioon, krooniseen hepatosellulaarivaurioon ja kolestaasiin. Yksi nuoli () viittaa lievään vajaatoimintaan ja kaksoisnuoli () viittaa vaikeaan vajaatoimintaan.

	Akuutti hepatosellulaarinen vaurio	Krooninen hepatosellulaarinen vaurio	Kolestaasi
ALT			Normaali tai		Normaali tai
ALP	Normaali tai		Normaali. tai
GGT	Normaali tai	Normaali tai
Bilirubiini	tai	Normaali tai

Mitä tehdä seuraavaksi

Kun LFT:n häiriön malli on todettu, on ratkaisevan tärkeää määrittää syy.

Akuutin hepatosellulaarisen vaurion yleisiä syitä ovat:

• Myrkytys (parasetamolin yliannostus)
• Infektio (A- ja B-hepatiitti)
• Maksan iskemia

Kroonisen hepatosellulaarisen vaurion yleisiä syitä ovat:

• Alkoholiperäinen rasvamaksasairaus
• Ei-alkoholiperäinen rasvamaksasairaus
• Krooninen infektio (B- tai C-hepatiitti)
• Primäärinen biliaarinen kirroosi

Kroonisen hepatosellulaarisen vamman harvinaisempia syitä ovat:

• Alfa-1-antitrypsiinin puutos
• Wilsonin tauti
• Haemokromatoosi

Maksaseulonta

Nimeltään ”maksaseulonta” on joukko tutkimuksia, joissa keskitytään sulkemaan pois tai sulkea pois maksasairauden taustalla olevat syyt.

Tyypilliseen maksaseulontaan kuuluu mm:

• LFT:t
• Hyytymisseula
• Hepatiittiseerologia (A/B/C)
• Epstein-Barr-virus (EBV)
• Sytomegalovirus (CMV)
• Antimaksa-antimaksa-antimaksa-antimaksa-antimaksa-antimaksaa.mitokondriovasta-aine (AMA)
• Sileän lihaksen vasta-aine (ASMA)
• Maksan/munuaisen mikrosomaaliset vasta-aineet (Anti-LKM)
• Anti-ydinvasta-aine (ANA)
• p-ANCA
• Immunoglobuliinit – IgM/IgG
• Alfa-1-antitrypsiini (alfa-1-antitrypsiinin poissulkemiseksi).1 antitrypsiinin puutoksen poissulkemiseksi)
• Serumin kupari (Wilsonin taudin poissulkemiseksi)
• Ceruloplasmiini (Wilsonin taudin poissulkemiseksi)
• Ferritiini (hemokromatoosin poissulkemiseksi)