Liusluiden harjanteen avulsiomurtuma nuorella sprintterillä
Abstract
Liusluiden harjanteen avulsiomurtuma on harvinainen patologia. Se esiintyy yleensä teini-ikäisillä urheiluharrastuksen aikana, yleisemmin pojilla. Raportoimme tapauksen 16-vuotiaasta kilpasprintterimiehestä, jolla oli kilpailun aikana tapahtunut suoliluun harjanteen osan ja suoliluun etummaisen ja etummaisen selkärangan avulsiomurtuma. Trauma tapahtui kiihdytysvaiheen aikana, joka vastaa jänteisiin kohdistuvaa suurinta vetovaihetta. Tämän jälkeen alaraajan toimintakyky heikkeni täysin, mikä pakotti hänet keskeyttämään juoksun. Röntgenkuvaus ja tietokonetomografia vahvistivat harvinaisen diagnoosin, jonka mukaan kyseessä oli suoliluun harjanteen apofyysin kvasitotaalisen osan irtoaminen, mikä vastaa Salter 2 -murtumaa. Teimme avoimen repositioleikkauksen ja sisäisen kiinnityksen kahdella ruuvilla, mikä mahdollisti paluun urheiluun 3 kuukauden kuluttua ja hänen henkilökohtaisen ennätyksensä 100 metrin juoksussa 6. postoperatiivisena kuukautena.
1. Johdanto
Lantion apofyysien murtumat ovat harvinaisia, keski-ikä 14,4 vuotta, edustavat anterosuperiorista suoliluun selkärankaa (ASIS) 49 %, anteroinferiorista suoliluun selkärankaa (AIIS) 30 %, istuinkyhmyä 11 % ja suoliluun harjaa . ASIS:n avulsiomurtuma edusti 1,4 % lonkan ja lantion vammoista . Se johtuu yleensä äkillisestä rasituksesta tai epätasapainoisesta supistumisesta sartoriukseen tai tensor fascia lataan . Ne vaikuttavat yleisimmin teini-ikäisten kasvaviin apofyyseihin, ja ne jäävät usein huomaamatta ensiesittelyssä.
Tämän tapausselostuksen tarkoituksena on esitellä harvinainen patologia iliac crest avulsion (suoliluunharjun avulsiomurtuma) ja selventää loukkaantumismekanismia sprinttereillä sekä selittää, miten kirurgisella hoidolla voidaan saavuttaa anatominen tulos, jonka avulla huippu-urheilijapotilas voi palata urheiluun parhaissa mahdollisissa olosuhteissa.
2. Tapausselostus
Potilas on 16-vuotias miespuolinen sprintteri; hänellä ei ollut erityistä sairaushistoriaa. Hän osallistuu kansallisiin ja kansainvälisiin kilpailuihin; hänen harjoittelutiheytensä oli 5 kertaa viikossa 3 tuntia. Näiden 3 tunnin aikana hän omistaa 30 minuuttia lämmittelyyn, mutta hän ei tehnyt venyttelyharjoituksia.
Sprintteri tunsi kipua kiihdytysvaiheessa blokista ulos. Siellä sitten ilmeni alaraajan täydellinen toimintakyvyn menetys, joka pakotti hänet lopettamaan juoksemisen.
Hän kävi yleisurheiluliiton lääkärin tarkastuksessa muutama päivä sen jälkeen. Fysikaalisessa tutkimuksessa todettiin eturistiselkärangan etupuolella sijaitseva kipu ja lonkan täydellinen toimintakyvyn menetys.
Röntgenkuvaus ja tietokonetomografia vahvistivat harvinaisen diagnoosin, jonka mukaan kyseessä oli suoliluunharjun apofyysiosan avulsio (kuva 1). Teimme preoperatiivisen TT-kuvauksen vaurioiden tunnistamiseksi ja murtuman siirtymän laskemiseksi tarkasti. Repeämän siirtymä oli suuri: 9 mm alaspäin ja enemmän ulospäin.
Tämä osittainen harjanteen vamma vastaa tämän apofyysin osaa, joka ei ole vielä kiinni. Hänen suoliluun harjanteidensa luun kypsymisvaihe vastaa Risserin vaihetta 3. Potilaan Tannerin vaihe on välillä 3 ja 4.
Toimme avoimen repositioleikkauksen ja sisäisen kiinnityksen kahdella ruuvilla. CT-kuvauksen kontrolli vahvisti repositiota ja ruuvin hyvän sijainnin (kuva 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
Postoperatiiviset ohjeet olivat: ei painon kantamista 6 viikkoon ilman immobilisaatiota eikä lonkan aktiivista fleksiota. Tämän jälkeen potilas aloitti lihaskunnon vahvistamisen ja proprioseptiikan fysioterapeutin kanssa ja saavutti henkilökohtaisen ennätyksensä 100 metrin juoksussa 6. postoperatiivisena kuukautena. Mitään postoperatiivista komplikaatiota ei todettu.
3. Aineisto ja menetelmät
3.1. Tutkimusmenetelmät. Yleistä
Lantion apofyysiavulsioiden keski-ikä on 14,4 vuotta vaihteluvälillä 11-17 vuotta . Tänä aikana apofyysi, johon vahvat lihakset asettuvat, on nuorten tuki- ja liikuntaelimistön heikkousvyöhyke. Tämä heikkous näkyy apofyysien enkondraalisen luutumisen haurautena, joka kohtaa paljon vahvempien ja kestävämpien lihasten aiheuttamat biomekaaniset rajoitteet. Vauriot johtuvat yleensä äkillisestä (äkillisestä, väkivaltaisesta, konsentrisesta tai eksentrisestä) jännityksen lisääntymisestä voimakkaan urheilutoiminnan aikana henkilöillä, joiden luusto on epäkypsä. Lantion apofyysisistä avulsioista ASIS:n avulsio on yleisin, seuraavaksi yleisin on istuinluun tuberositeetin avulsio ja sitten etummaisen alemman suoliluun selkärangan avulsio . Lonkkaharjun osan avulsio on hyvin harvinainen patologia, ja kirjallisuudessa sitä on kuvattu vain vähän.
Lonkkaharjun etummaisen ylemmän selkärangan avulsiomurtumia aiheuttavia urheiluharrastuksia olivat jalkapallo, yleisurheilu ja voimistelu .
Kaksi lihasta lähtee ASIS:stä – sartorius ja tensor fascia lata – ja lonkkaharjanteesta – fascia lata, poikittainen vatsalihas ja sisäinen vinoviivainen vatsalihas . Tämän vuoksi White kuvasi ASIS:n avulsiomurtumille kaksi vammatyyppiä urheilulajista, topografiasta ja vaurion koosta riippuen.
Tyypin I sartoriuksen avulsiomurtuma johtuu sprintistä eri urheilulajeissa; fragmentti on pienempi ja siirtynyt anteriorisesti .
Tyypin II harvinaisemmat, tensor fascia lata avulsiomurtumat johtuvat pesäpallomailan huitomisesta. Molemmat lihakset, sartorius ja tensor fascia lata, loukkaantuvat lyönnin alkuvaiheessa. Luinen fragmentti on paljon suurempi ja siirtynyt sivusuunnassa .
Tapauksessamme kyseessä oli tyyppi 2, jossa oli laajentuma suoliluun harjanteeseen ja joka tapahtui sprintterin kiihdytysvaiheessa blokista ulos, mikä ei täysin vastaa Whiten teoriaa. Potilas kuvaili kipua työntövoiman aikana lähtölohkosta lähdön yhteydessä: tämä on kiihdytysvaihe ulos lohkoista, joka vastaa jänteeseen kohdistuvaa maksimaalista vetovaihetta juoksun aikana. Repeämä tapahtui lonkan ojennuksen ja polven maksimaalisen ojennuksen aikana yhdistettynä vartalon lievään rotaatioon, joka vastaa sartoriuksen ja fascia lata -lihaksen maksimaalista vetovoimaa ja vatsalihasten vetovoiman yhdistämistä (kuva 3). Tämä selittää, miksi avulsio oli suurempi ja lateraalisesti siirtynyt (kuva 1).
3.2. Lonkan ojennus ja polven maksimaalinen ojennus. Kliininen diagnoosi
Kliinisesti voimakas kipu on tärkein oire, ja ulkoisia merkkejä traumasta on vähän. Sitten ilmenee alaraajan täydellinen toimintakyvyn menetys. Fysikaalisessa tutkimuksessa voidaan todeta ASIS:n kasvain. Tämän alueen tunnustelu aiheuttaa voimakasta kipua. Joskus irronneen kappaleen voi tunnustella ihon alta. ASIS-murtuman alkuvaiheessa on raportoitu harvoin esiintyvän meralgia paresthetica. Mekanismi ei ole selvä: tämä voi johtua hematooman tarttumisesta nivelsiteeseen tai ehkä hermoon kohdistuvasta vetovoimasta tai ödeemasta .
3.3. Radiologinen diagnoosi
Diagnoosi näistä vaurioista tehtiin tavallisilla röntgenkuvilla, joissa oli joskus kolme neljäsosaa. Ne voivat jäädä huomaamatta tavanomaisissa lantion tavallisissa röntgenkuvissa , joten niitä on täydennettävä suurissa siirtymissä CT:llä, jotta voidaan määrittää fragmentin koko ja sijoiltaanmenon koko. Magneettikuvaustutkimus on herkempi menetelmä tämän vamman arvioimiseksi silloin, kun röntgenlöydökset eivät ole yksiselitteisiä .
4. Keskustelu
ASIS:n nykyisistä hoidoista ollaan montaa mieltä.
Konservatiivinen hoito muodostuu yleensä vuodelevosta tai tuolilla olemisesta kolmen viikon ajan siten, että vaurioitunut lonkka on 70°:n fleksiossa. Kivun oireenmukaista hoitoa ja tulehduskipulääkitystä olisi annettava. Kolmen viikon kuluttua voidaan varovasti aloittaa fysioterapia ja kävely kainalosauvoilla. Osittaista painon kantamista kainalosauvojen avulla suositellaan kuuteen viikkoon asti vamman jälkeen ja siitä eteenpäin asteittaista täyttä painon kantamista.
Operatiivinen hoito koostuu avoimesta repositiosta ja sisäisestä kiinnittämisestä ruuveilla käyttäen tavanomaista anteriorista lähestymistapaa; painon kantaminen on sallittua heti, kun dreeni on poistettu. Sairaalahoitoaika on muutama päivä. Kuuden viikon kuluttua täysi painonsiirto sallitaan.
Kirjallisuudesta löytämämme operatiivisen hoidon indikaatio oli murtuman siirtymä >2 cm, jota suositellaan, kun halutaan lyhyt toipumisaika . Lisäksi meralgia paresthetica on toinen indikaatio, joka viittaa operatiivisen hoidon tarpeeseen.
Operatiivisen hoidon etuna on parempi ja nopeampi luun paraneminen. Kautzner et al. havaitsivat, että kuuden viikon kuluttua 76 %:lla potilaista kirurgisessa ryhmässä oli merkkejä hyvästä paranemisesta ja fragmentin integroitumisesta verrattuna vain 50 %:iin konservatiivisessa ryhmässä .
Joidenkin asiantuntijoiden mielestä tämän hoidon pitäisi pysyä poikkeuksena, ja se pitäisi varata potilaille, joille on tarpeen aloittaa pian uudelleen intensiivinen aktiivisuus tai joilla on suuria siirtymiä .
Konservatiivisen hoidon komplikaatioita edustavat lähinnä ei-unionit ja eksostoosit . Tämän vuoksi hieronta ja aktiivinen kuntoutus on kielletty kuuden viikon ajan. Useimmat potilaat toipuvat täysin ilman komplikaatioita konservatiivisen hoidon jälkeen .
Mutta kirurgisen hoidon komplikaatioita ovat harvinainen syvä infektio, pitkittynyt haavan paraneminen, keloidiarvet ja reisiluun lateraalisen ihonalaisen hermon ohimenevä hyperestesia .
Heterotooppisen luutumisen osalta ei ole eroa kirurgisen ja ei-operatiivisen ryhmän välillä. Samassa tutkimuksessa yhden vuoden seurannassa luun paraneminen oli kaikilla potilailla samalla tasolla .
5. Johtopäätös
Vinkkimme tämäntyyppisten vaurioiden välttämiseksi on, että lämmittelyä ei saa laiminlyödä, että on tehtävä valmistelutyötä ennen pääponnistusta ja sen jälkeen rentoutettava ja venytettävä lihaksia. ASIS:n avulsiomurtuma on harvinainen vamma ja suoliluun harjanteen avulsio vielä harvinaisempi. Molemmat hoitovaihtoehdot antavat hyviä pitkäaikaistuloksia. Meidän mielestämme leikkaus on tarpeen, jos kyseessä on suuri siirtymä, joka ulottuu suoliluun harjanteeseen, ja jos potilas on urheilija, koska se mahdollistaa nopean toipumisen. Tässä tapauksessa lähes koko suoliluunharjan merkittävä repeämä on lisäargumentti leikkauksen puolesta.
Conflict of Interests
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.