Lihaskramppeille on ehdotettu kahta pääsyytä, ja riippuen siitä, kumpaan niistä yksilö yhtyy, määräytyy ennaltaehkäisy- ja hoitostrategioiden valinta. Tämä viittaa joko/tai-dichotomiaan, ja näin kirjallisuus usein esitetäänkin, ja äänekkäät äänet ilmaisevat vahvasti jommankumman puolen näkemyksiä. On kuitenkin myönnettävä, että kuva ei ole lainkaan selkeä, ja näyttö keskustelun molemmilta puolilta on heikkoa. On epätodennäköistä, että yksi ainoa mekanismi voisi selittää kaikki krampit kaikissa tilanteissa, joten yksittäisen syymekanismin etsiminen on todennäköisesti turhaa. Tästä seuraa, että myös sairauden ehkäisy- ja hoitostrategiat eivät todennäköisesti ole yksiulotteisia. Olipa ensisijainen syy mikä tahansa, on kuitenkin selvää, että kramppiin liittyy sairastuneen lihaksen aktiivinen supistuminen, mikä näkyy lihaksen korkeana sähköisenä aktiivisuutena .

Hydratointi- ja elektrolyyttitasapainon häiriöt

Hydratointitilan ja elektrolyyttitasapainon muutosten merkityksen EAMC:n etiologiaan vaikuttavana tekijänä Schwellnus hylkäsi, joka totesi, että ”tieteellistä näyttöä ”elektrolyyttivajeen” ja ”nestehukan” hypoteesin tueksi EAMC:n etiologian osalta saadaan pääasiassa anekdoottisista kliinisistä havainnoista, yhteensä 18 tapausta käsittävistä tapaussarjoista ja yhdestä pienestä (n = 10) tapaus-kontrollitutkimuksesta”. Tämä arvio todistusaineistosta on toistettu monissa myöhemmissä julkaisuissa: esimerkiksi Qiu ja Kang kirjoittivat, että ”sitä tukeva todistusaineisto perustuu pääasiassa anekdoottisiin havaintoihin ja tapausraportteihin” . Todisteita saattaa kuitenkin olla enemmän kuin nämä kirjoittajat myöntävät.

Vahvimmat todisteet siitä, että hikoiluun liittyvä elektrolyyttitasapainon epätasapaino on osasyynä joihinkin lihaskramppeihin, löytyvät teollisuustyöläisiä koskevista laajamittaisista havainnollisista ja prospektiivisista tutkimuksista – pääasiassa kaivostyöläisiä, laivojen lämmittäjiä, rakennustyöläisiä ja terästehtaiden työläisiä koskevista tutkimuksista, jotka suoritettiin 1920- ja 1930-luvuilla – ja joiden mukaan suolaliuosjuomien tai suolatablettien antamisella pystyttiin vähentämään kramppeja huomattavasti . Nämä tutkimukset olivat väistämättä rajoitettuja tuolloin käytettävissä olleiden menetelmien vuoksi, mutta niiden etuna oli se, että ne koskivat laajoja väestöryhmiä ja tuottavuuteen liittyviä huolellisia sairauskertomuksia voitiin pitää. Suuri osa vanhemmasta kirjallisuudesta on helppo sivuuttaa, mutta jotkin havainnot olivat laajoja ja huolellisia. Niitä olisi myös luettava ajan tavanomaisten julkaisukäytäntöjen puitteissa.

Vaikka menetelmät olivat rajalliset, jotkin havainnot olivat teräviä ja joskus huomattavan ennakoivia. Esimerkiksi Moss julkaisi laajan raportin, jossa hän dokumentoi hiilikaivostyöläisten kramppitapauksia ja tekijöitä, jotka saattoivat vaikuttaa näiden kramppien kehittymiseen . Hän selitti kouristusten, jotka joissakin tapauksissa olivat vakavasti invalidisoivia, puhkeamisen 1) korkealla ilman lämpötilalla, 2) liiallisella veden juomisella, joka aiheutti suun ja kurkun kuivumista, ja 3) jatkuvalla kovalla työllä.

Hän havaitsi myös, että kouristukset ilmenivät yleensä työvuoron jälkimmäisellä puoliskolla ja miehillä, jotka eivät olleet yhtä hyväkuntoisia kuin miehet, mikä osoitti, etteivät kouristukset ole ainoastaan hikoilun menetyksen vaan myös väsymyksen syypääksi kouristusten syntymiseen. On huomattava, että krampin ei katsottu johtuvan nestehukasta tai seerumin kohonneista elektrolyyttipitoisuuksista, vaan pikemminkin ”eräänlaisesta lihasten vesimyrkytyksestä, joka johtuu hikoilun aiheuttamasta suuresta kloridihäviöstä, liiallisesta veden juomisesta ja munuaisten erittymisen tilapäisestä lamaantumisesta”. Kloridia mitattiin tavallisesti kehon nesteistä, koska natriumille ei tuolloin ollut olemassa hyvää määritysmenetelmää, mutta natrium- ja kloridipitoisuuksien välillä on läheinen yhteys hikoilussa. Tämä ei viittaa nestehukkaan, kuten useimmat myöhemmät kirjoittajat sanovat (esim. Bergeron ), vaan pikemminkin epätarkoituksenmukaiseen ja ehkä liialliseen pelkän veden saantiin yhdistettynä suuriin elektrolyyttihäviöihin hikeen. Schwellnus viittaa ”nestehukan” ja ”elektrolyyttien ehtymisen” teorioihin, kun taas Qiu ja Kang sanovat, että ”tämä teoria viittaa siihen, että liiallinen hikoilu ja siten elektrolyyttien menetys voi aiheuttaa lihasten ja niitä hermottavien hermojen toimintahäiriöitä ja siten lihaskramppeja”. Tämä ei vastaa 1920- ja 1930-luvuilla ehdotettuja teorioita.

Ei ole myöskään oikein sanoa, että ei ole tehty laajamittaisia prospektiivisia tutkimuksia, joissa olisi arvioitu vesi- ja suolatasapainon merkitystä lihaskramppien etiologiassa. Dill et al. raportoivat Hooverin padon rakennustyömaalla ja Youngstownin terästehtailla Ohiossa suoritettujen interventiotutkimusten tuloksista. Molemmissa paikoissa suuri määrä miehiä teki päivittäin kovaa fyysistä työtä erittäin kuumassa ympäristössä. He havaitsivat, että krampista kärsivillä oli seuraavat ominaisuudet: (1) nestehukka, (2) veren plasman natrium- ja kloridipitoisuuksien lasku, (3) virtsan natrium- ja kloridipitoisuuksien lasku, (4) seerumin proteiinipitoisuuksien nousu, (5) punasolujen määrän nousu ja (6) osmoottisen paineen nousu normaaliksi.

Kuva on monitahoinen: osa löydöksistä on tyypillisiä nestehukan aiheuttamia löydöksiä (1, 4 ja 5), kun taas toiset ovat sopusoinnussa liiallisen nestehukan aiheuttaman nestehukan aiheuttajien kanssa (2, 3). He kuitenkin raportoivat myös, että isotonisen keittosuolaliuoksen injektio normalisoi veriprofiilin ja toi välitöntä helpotusta oireisiin. Suurimmassa interventiotutkimuksessa, joka raportoitiin samassa julkaisussa, he lisäsivät suolaliuosta yhden tehtaan 12 000 miehelle annettuun veteen, kun taas viereisten tehtaiden miehille annettiin edelleen tavallista vettä; tämä poisti lihaskrampit lähes kokonaan, vaikka aiempina vuosina ja saman vuoden aikana muissa tehtaissa, joissa annettiin tavallista vettä, jopa 12 kramppitapausta vaati sairaalahoitoa yhden päivän aikana.

Kontrolloidussa ympäristössä natriumin saannin voimakas rajoittaminen ravinnosta voi johtaa hyponatemiaan, ja siihen voi liittyä yleistynyttä luurankolihasten kouristelua ilman liikuntaa . Joissakin uudemmissa tutkimuksissa on arvioitu muutoksia nesteytystilassa ja plasman elektrolyyttipitoisuuksissa urheilijoilla, jotka ovat kokeneet lihaskramppeja; näihin tutkimuksiin on osallistunut maratonjuoksijoita , 56 kilometrin maantiejuoksukilpailun osallistujia , Ironman-triathlonin kilpailijoita ja 161 kilometrin ultramaratonin osallistujia . Yksikään näistä tutkimuksista ei osoittanut yhteyttä krampin ja seerumin elektrolyyttimuutosten välillä, mutta on tärkeää huomata, että seerumin elektrolyyttipitoisuuksilla voi olla vain vähän merkitystä. Paikallisilla solunsisäisillä ja solunulkoisilla elektrolyyttipitoisuuksilla voi olla merkitystä, koska ne vaikuttavat sekä lihaksen että hermon lepomembraanipotentiaaliin, mutta on epätodennäköistä, että plasmapitoisuuksien muutoksilla voidaan seurata näitä muutoksia; on hyviä todisteita siitä, että näiden elektrolyyttien plasmapitoisuuksien muutokset eivät heijasta paikallisia lihaksensisäisiä muutoksia intensiivisen tai pitkäkestoisen liikunnan aikana . On myös totta, että verinäytteitä ei yleensä ole otettu kouristusten aikana, vaan vasta myöhemmin, yleensä kouristusten laannuttua; joissakin tapauksissa tämä tapahtui useita tunteja kouristusten laannuttua, joten yhteyden puuttuminen ei ehkä ole yllättävää. Schwellnus ym. myönsivät, että elektrolyyttipitoisuuksien häiriöt voivat johtaa hermo-lihaslihaksen herätettävyyden muutoksiin, ja tämä voi olla osasyynä joissakin teollisissa yhteyksissä raportoituihin yleisiin luurankolihasten kouristuksiin, mutta he väittivät, että suurin osa EAMC:stä vaikuttaa vain liikuntatehtävään osallistuviin lihaksiin, mikä viittaa siihen, että systeemisten häiriöiden on oltava vuorovaikutuksessa aktiivisissa lihaksissa tapahtuvien paikallisten muutosten kanssa.

On olemassa kokeellista näyttöä siitä, että yksittäiset urheilijat, jotka menettävät suuria määriä suolaa hikoillessaan, voivat olla alttiimpia lihaskramppeille. Toisin kuin aiemmat laajamittaiset teolliset tallenteet, tämä näyttö on peräisin pääasiassa pienistä tutkimuksista, tapausraporteista ja anekdoottisista kertomuksista, ja se on siksi väistämättä melko heikkoa . Stofan et al. havaitsivat, että harjoittelun aikana tapahtuvat hikinatriumin menetykset olivat suurempia krampille alttiilla jalkapalloilijoilla (n = 5) kuin pelaajaryhmällä, jolla ei ollut EAMC:tä . Myöhemmin sama tutkimusryhmä tutki amerikkalaisen jalkapallon pelaajien vertailuryhmää (n = 8), jolla ei ollut kramppihistoriaa, ja krampille altista ryhmää (n = 6) . Kokoveren natriumpitoisuus (kuten kirjoittajat ilmoittavat, mutta todellisuudessa kyseessä on plasman natriumpitoisuus) pysyi vertailuryhmässä muuttumattomana harjoittelun jälkeen (138,9 ± 1,8-139,0 ± 2,0 mmol/l), kun taas kramppeihin taipuvaisilla pelaajilla se oli taipumus laskea (137,8 ± 2,3-135,7 ± 4,9 mmol/l). Lisäksi kolmen koehenkilön arvot tässä ryhmässä olivat alle 135 mmol/l. Krampeille alttiiden ryhmän pelaajat käyttivät suuremman osan kokonaisnesteestä pelkkänä vetenä kuin elektrolyyttejä sisältävinä urheilujuomina (vaikka ero natriumin saannissa olikin pieni), ja heidän hikinatriumpitoisuutensa oli korkeampi (52,6 ± 29,2 mmol/l vs. 38,3 ± 18,3 mmol/l), minkä vuoksi heidän natriumvajeensa oli suurempi harjoittelujakson aikana.

Vesi- ja suolatasapainon häiriöiden roolin tukemiseksi syyllisyystekijänä Ohno ja Nosaka osoittivat, että ajoittaisella saunaaltistuksella ilman harjoittelua aikaansaatu 3 %:n nestevaje kehon massasta lisäsi niiden koehenkilöiden lukumäärää, joille kehittyi EAMC lihaskramppeja lihaskramppitestin aikana varpaiden taipuisissa lihaksissa, mutta ei polven ojentajissa . Jung ja muut saivat osallistujat suorittamaan väsyttävän protokollan vasikoiden lihaksissa EAMC:n aikaansaamiseksi. Yhdessä kokeessa koehenkilöt nauttivat hiilihydraatti-elektrolyyttijuomaa hikoilunopeutta vastaavalla nopeudella, kun taas toisessa kokeessa nestettä ei nautittu ja kehittyi lievä (1 %:n menetys kehon massasta) hypohydraatio . Yhdeksän osallistujaa koki kramppeja hiilihydraatti-elektrolyyttikokeessa, kun taas hypohydraattikokeessa niitä oli seitsemän. Niistä seitsemästä henkilöstä, jotka saivat EAMC:n molemmissa kokeissa, aika kramppien puhkeamiseen oli yli kaksinkertainen hiilihydraatti-elektrolyyttikokeessa (36,8 ± 17,3 min) verrattuna hypohydraattikokeeseen (14,6 ± 5,0 min). Koehenkilöt, jotka kokivat kramppeja, hikoilivat enemmän (2,0 ± 0,9 L/min) kuin ne, jotka eivät kokeneet kramppeja (1,3 ± 0,6 L/min). Ei ole selvää, oliko näissä tutkimuksissa jokin hoitojärjestyksen vaikutus, joka olisi voinut sekoittaa tuloksia (tätä käsitellään jäljempänä).

Vaikka lukuisat artikkelit ovat kiistäneet edellä esitetyt havainnot, kaksi viimeaikaista julkaisua näyttävät todennäköisesti avaavan uudelleen keskustelun vesi- ja suolatasapainon häiriöiden merkityksestä lihaskramppien kehittymisessä. Ohno ym. tutkivat systemaattisesti vapaaehtoisesti aiheutetun EAMC:n herkkyyttä hamstringeissa 1, 2 ja 3 %:n hypohydraation jälkeen kehon massasta, joka oli aiheutettu saunaaltistuksella ilman liikuntaa . Yhdeksällä osallistujalla ei esiintynyt EAMC:tä kontrollitilanteessa tai 1 %:n nestehukan jälkeen; kolmella koehenkilöllä esiintyi EAMC:tä 2 %:n ja kuudella 3 %:n tilanteessa. Lau ym. tutkimuksessa 10 miestä juoksi alamäkeä kuumassa ympäristössä, kunnes he menettivät 2 % alkuperäisestä painoarvostaan . Kymmenen minuuttia juoksun jälkeen he nauttivat joko pelkkää vettä tai kaupallisesti saatavilla olevaa oraalista rehydraatioliuosta (ORS), joka sisälsi natriumia (50 mEq/L), kloridia (50 mEq/L), kaliumia (20 mEq/L), magnesiumsulfaattia (2 mEq/L), laktaattia (31 mEq/L) ja glukoosia (18 g/L) menetettyä massaa vastaavana määränä. Vasikkalihasten herkkyyttä sähköisesti aiheutetulle krampille arvioitiin kynnysfrekvenssitestillä (TF), jota sovellettiin lähtötilanteessa ennen juoksua, välittömästi juoksun jälkeen sekä 50 ja 80 minuuttia juoman nauttimisen jälkeen. TF:llä arvioitu lihasten kramppiherkkyys ei muuttunut lähtötilanteesta välittömästi juoksun jälkeen kummassakaan tilassa, mutta TF laski veden nauttimisen jälkeen 4,3 Hz (30 minuutin kohdalla) ja 5,1 Hz (60 minuutin kohdalla juoksun jälkeen), mutta nousi ORS:n nauttimisen jälkeen vastaavasti 3,7 ja 5,4 Hz. Tutkijat raportoivat, että seerumin natrium- ja kloridipitoisuudet laskivat veden nauttimisen jälkeen, mutta pysyivät ennallaan elektrolyyttipitoisen juoman nauttimisen jälkeen.

Yhteensopivasti Mossin, Haldanen ja muiden 1920-luvulla ehdottamien mekanismien kanssa nämä tulokset viittaavat siihen, että hikoilun menetyksen ja veden nauttimisen yhdistelmä tekee lihakset alttiimmiksi sähkösimulaatioiden aiheuttamille lihaskramppeille, mutta lihaskramppialttius vähenee, kun nautitaan juomaa, jolla on korkea elektrolyyttipitoisuus. On mielenkiintoista huomata, että kouristelu on hyponatremian (määritelty seerumin natriumpitoisuudeksi < 135 mmol/l) tunnustettu seuraus kliinisissä tilanteissa. Liikunnan aiheuttamaa hyponatremiaa käsittelevässä laajassa kirjallisuudessa ei kuitenkaan yleensä mainita lihaskramppeja.

Vaikka krampit liittyvät usein suuriin hikihäviöihin pitkäkestoisen liikunnan aikana kuumuudessa, niitä esiintyy myös viileässä ympäristössä, jossa hikihäviö on vähäinen tai sitä ei esiinny lainkaan, mikä viittaa siihen, että pelkkä hikihäviö ja siitä johtuvat elektrolyyttitasapainon häiriöt eivät voi yksinään olla syynä kaikkiin kramppeihin. Näistä havainnoista huolimatta laajamittaisista teollisuusympäristöistä on saatu ylivoimaista näyttöä siitä, että kramppeja esiintyy useammin ympäristöissä, jotka ovat kuumia (vaikkakaan eivät välttämättä kosteita) ja joissa hikihukan menetys on suuri. Tukevaa näyttöä siitä, että elektrolyyttitasapainon häiriöt voivat olla osallisena lihaskramppeihin, löytyy joistakin muista kuin liikunnallisista olosuhteista. Esimerkiksi matalan natriumpitoisuuden omaavien dialyysinesteiden käyttö ylläpitodialyysin aikana voi aiheuttaa kramppeja munuaispotilailla , ja plasman osmolaliteetin ja natriumpitoisuuden normalisointi natriumprofilointitekniikalla voi vähentää merkittävästi kramppien esiintymistä dialyysin aikana. On kuitenkin epävarmaa, onko tällä merkitystä liikuntatilanteessa.

Muuttunut neuromuskulaarinen kontrolli

Ajatus siitä, että krampin syy on neurologinen eikä liity suoraan lihaksessa tapahtuviin tapahtumiin, ei ole uusi. Telegrafistien kramppi, joka vaikuttaa käden pieniin lihaksiin, jotka ovat osallisina toistuvissa liikkeissä morseaakkoslaitteita käyttävillä henkilöillä, oli Yhdistyneen kuningaskunnan parlamentin tutkimuksen aiheena, jonka tulokset julkaistiin vuonna 1911. Komitea kirjoitti, että ”jotkut viranomaiset ovat pitäneet sitä lihastautina, toiset ääreishermoston sairautena, toiset keskushermoston sairautena”. Edelleen he kirjoittivat, että ”harkittuaan huolellisesti näitä vastakkaisia teorioita lennättäjien krampista ja tutkittuaan useita lennättäjiä, jotka ovat sairastuneet tähän tautiin, komitea hyväksyy viimeksi mainitun näkemyksen, nimittäin sen, että lennättäjien kramppi on keskushermoston sairaus ja johtuu aivojen ohjausmekanismin heikkenemisestä tai hajoamisesta tiettyyn lihasryhmään kohdistuvan rasituksen seurauksena”. Kuten jäljempänä nähdään, tämä on huomattavan samankaltainen kuin kokeellisesti aiheutetuissa lihaskramppeissa ehdotettu mekanismi. Parlamentaarisen tutkimuksen tulokset näyttävät kuitenkin suurelta osin unohtuneen, samoin kuin suuri osa vanhemmasta kirjallisuudesta.

Kun 1980- ja 1990-luvuilla kertyi näyttöä siitä, että kramppeja esiintyi usein liikunnan aikana ilman huomattavaa hikoilua tai elektrolyyttitasapainon vakavia häiriöitä, etsittiin vaihtoehtoista syy-yhteyttä. Schwellnus ja muut esittivät hypoteesin, jonka mukaan krampin aiheuttaa ”jatkuva epänormaali selkärangan refleksiaktiivisuus, joka näyttää olevan toissijainen lihasväsymykseen nähden”. Erityisesti EAMC:n katsottiin johtuvan jatkuvan alfa-motoneuronien toiminnan poikkeavuudesta, joka johtuu alfa-motoneuronien hallinnan poikkeavuudesta selkärangan tasolla, mutta tämä ei kuitenkaan vieläkään kerro poikkeavuuden syytä. Lihasväsymykseen vaikutti lihasspindelin afferenttiin aktiivisuuteen (tyyppi Ia ja II) kohdistuva herätevaikutus ja tyypin Ib Golgin jänne-elimen afferenttiin aktiivisuuteen kohdistuva inhiboiva vaikutus (kuva 1). Aihetodisteet tämän ehdotuksen tueksi saatiin havainnosta, jonka mukaan lihaksen passiivinen venyttely krampin aikana voi lievittää oireita jänne-elimen refleksin aiheuttaman autogeenisen eston seurauksena. Tämä ei kuitenkaan vielä selitä, miksi kramppi ei ole väistämätön seuraus väsymystä aiheuttavasta liikunnasta, miksi sitä näyttää esiintyvän useammin ympäristöissä, jotka aiheuttavat voimakasta lämpörasitusta, tai miksi jotkut yksilöt kärsivät siitä, kun taas toiset eivät.

Vahvimmat todisteet muuttuneesta neuromuskulaarisesta kontrollista ovat peräisin laboratoriotutkimuksista pienillä lihaksilla ihmisillä ja eläinmalleissa. Kummassakin näistä kahdesta erilaisesta skenaariosta voidaan tehdä tarina, mutta kummassakin tapauksessa tarina on epätäydellinen. Koska EAMC on tunnetusti arvaamaton, on kehitetty laboratoriomalleja, joissa kramppi voidaan saada aikaan luotettavammin joko lihasten tahdonalaisella aktivoinnilla tai sähköisesti herätetyillä supistuksilla. On raportoitu, että kramppeja esiintyy useammin, kun lihas aktivoidaan, kun se on jo lyhentynyt (vaikkakaan näyttöä tämän väitteen tueksi ei ole esitetty). Tämän kokeellisen mallin eri muotoja on käytetty kramppausta koskevissa laboratoriotutkimuksissa, vaikka se ei välttämättä vastaa urheilijoiden liikkumistottumuksia. Tämä on sopusoinnussa edellä esitetyn Schwellnus ym. ehdotuksen kanssa, sillä lihasjänteen jännityksen väheneminen vähentää Golgin jänne-elimestä tulevaa inhiboivaa palautetta; tämä puolestaan on omiaan lisäämään alfamoottorineuroniin kohdistuvaa liikkeellelähtöä. Tämän ehdotuksen mukaisesti Khan ja Burne havaitsivat, että kramppi, joka aiheutui gastrocnemiuksen tahallisesta maksimaalisesta aktivoinnista, kun sitä pidettiin lyhentyneessä asennossa, voitiin estää stimuloimalla jänteen afferentteja hermoja sähköisesti kramppaavassa lihaksessa. Heidän 13 koehenkilöstään 5 ei kuitenkaan pystynyt saamaan aikaan kramppia, vaikka olosuhteet suosivat kramppausta, ja kahdella muulla koehenkilöllä kramppi ei kestänyt tarpeeksi kauan mittausten suorittamiseksi.

Aurheilijoilla, joilla on taipumusta lihaskramppeihin, on raportoitu olevan matalampi kynnys lihaskramppeille, jotka herätetään motoriikkahermojen sähköisellä stimulaatiolla . Moottorihermojen salpaaminen puudutteella ei poista näitä sähköisesti herätettyjä kramppeja, mutta kun hermo on salpautunut, tarvitaan suurempi stimulaatiotaajuus krampin aikaansaamiseksi ja krampin kesto lyhenee; muuttuneet motoristen yksiköiden purkautumisominaisuudet ovat sopusoinnussa positiivisen takaisinkytkentäkierteen kanssa, johon liittyy afferentti tulo sairastuneista lihaksista ja näiden lihasten motorinen ohjaus .

Kovia vastaväitteitä nestehukka/elektrolyyttihäviöteoriaa vastaan on esitetty tutkimuksissa, joissa on annettu nesteitä nestehukan estämiseksi ja todettu, että tämä ei vaikuta sähköisesti herätettyjen kramppien alkamiseen . On kuitenkin huomattava, että Millerin ym. ja Braulickin ym. tutkimuksissa nestehukan seurauksena kehittyi selvä hypernatremia, joka saattaa suojata krampin kehittymiseltä. Väsymys yksinään ei myöskään todennäköisesti ole syy, vaikka se voi olla myötävaikuttava tekijä. Maratonjuoksijoilla kramppeja esiintyy useammin kilpailujen loppupuolella; kaikki väsyvät kuitenkin maratonjuoksun kaltaisten kestävyysjuoksutapahtumien loppuvaiheessa, mutta suhteellisen harvat kokevat lihaskramppeja. Sprinttereillä esiintyvä väsymys on luonteeltaan hyvin erilaista kuin maratonjuoksun loppupuolella koettu väsymys, mutta kramppeja voi esiintyä kummassakin tilanteessa.

Sen sijaan, että keskityttäisiin joko tai -lähestymistapaan, on perusteltua olettaa, että erilaiset mekanismit voivat toimia eri tilanteissa. Omat kokemuksemme vaikuttavat väistämättä meihin kaikkiin, ja ne voivat vaikuttaa siihen, että jokin syy on todennäköisempi tai yleisempi kuin jokin toinen, mutta keskeistä on se, miten kohtausta hoidetaan tai miten se ehkäistään. Hoidon ja ennaltaehkäisyn osalta on tärkeää huomata, että uskottava mekanismi voi auttaa tunnistamaan tehokkaita hoitomuotoja, mutta mekanismeja ei tarvitse ymmärtää, jotta tietäisi, onko hoito tehokasta vai ei.