Case Example by Dr. James R. Urbaniak MD
– Keskustelu:
– tarkoitettu potilaille, joilla on tyvinivelen niveltulehdus tai CMC:n instabiliteetti;
– LRTI:hen kuuluu trapeziumin osittainen tai täydellinen resektio ja kämmenen vinon nivelsiteen uudelleenrakentaminen käyttäen FCR:n distaalisesti sijaitsevaa radiaalista puoliskoa
metakarpaalin nivelsiteen tuen uudelleenrakentamiseksi;
– tukiligamenttisilmukka tehdään kuljettamalla jänne metakarpaalin tyven keskikohdan ja sen unlnarisen kuoren läpi;
– tämä säilyttää pituuden ja estää radiaalisen subluksaation;
– jäljelle jäävä jänne taitetaan & ja asetetaan puuttuvan trapeziumin alueelle;
-potilaat voivat odottaa merkittävää pitkäaikaista lisääntymistä otteen ja puristusvoiman parantumista tämän toimenpiteen jälkeen;
– liitännäisolosuhteet:
– karpaalitunnelin oireyhtymää esiintyy toisinaan yhdessä tyvinivelen niveltulehduksen kanssa;
– karpaalitunnelin vapauttaminen yhdessä LRTI-viillon kanssa voi aiheuttaa reaktion tai jopa RSD:n;
– sen sijaan dekompressio voidaan tehdä LRTI-viillon kautta;
– trapeziumin poistaminen dekompressoi osittain karpaalitunnelin ja jäljellä olevan flexor retinaculumin irrottaminen
scaphoidista viimeistelee dekompression;
– PreOp Planning:
– on määritettävä MP:n, CMC:n ja STT-nivelen tila;
– CMC:n DJD:n korjaaminen ei poista pt:n kipua, jos pt:llä on osallisuutta STT-niveleen;
– ennen leikkausta otetuissa röntgenkuvissa ei välttämättä näy STT:n degeneratiivisia muutoksia; – Kirurginen tekniikka:
– leikkausviilto ja alustava leikkely:
– kaareva viilto tehdään peukalon CMC-nivelen volaarisen radiaalisen puolen yläpuolelle ulottuen volaarisesti sen proksimaaliselle puolelle (nuuskalaatikon volaarinen puoli);
– viillon on mahdollistettava pääsy FCR:ään ja ensimmäiseen ojentajaosastoon;
– dissektio viedään ihonalaiskudokseen asti;
– dorsaalisen radiaalisen tuntohermon haarat tunnistetaan ja suojataan Penrosen tyhjennyssilmukoilla;
– thenaarinen lihaksisto nostetaan trapeziumin volaarisen radiaalipuolen, metakarpaalisen kämmenen tyven ja FCR:n yläpuolelle;

– abductor pollicis longus ja EPB tunnistetaan ja viilto tehdään joko niiden väliin tai näiden jänteiden volaarista puolta pitkin;
– säteittäisvaltimo tunnistetaan ja vedetään dorsaalisesti;
– transtrapezial-nivelen päällä oleva kapseli tunnistetaan ja viilletään pituussuunnassa volaariselta-radiaaliselta puolelta;
– peukalon vetäminen parantaa näkyvyyttä trapeziumin ympärillä;

– trapeziumin resektio / debridement:
– epätäydellinen trapeziumin poisto:
– tätä hoitomuotoa suositellaan sekä CMC:n että STT:n puolen trapeziumin DJD:hen;
– etuina mainitaan tekninen helppous ja hyvät raportoidut kliiniset tulokset;
– jos STT:n niveltulehdusta tai web space -kontraktuuraa ei esiinny, harkitaan vain trapeziumin distaalisen puolen resektiota;
– osittaista ekskisiota harkitaan erityisesti nuoremmilla potilailla;
– distaalinen trapeziumin poisto (debridemento) irrottaa kummatkin trapeziumin sakarat;
– yleensä proksimaalinen trapezium vaatii minimaalista debridementtiä, koska siellä on yleensä riittävästi tilaa FCR-jänteen asettamiselle;
– joissakin tapauksissa distaalinen scaphoideus voi vaatia debridementtiä, jotta FCR-jänteen siirre kiinnittyy paremmin;
– kerroksellinen FCR-jänne asetetaan STT- ja CMC-rakoon tai vaihtoehtoisesti tehdään porareikä
trapeziumin dorsaalin läpi kohti distaalista trapeziumia;
– viittaukset:
– Ligamenttirekonstruktio peukalon kivuliaaseen karpometakarpaaliniveleen: pitkäaikaisarviointi.
– Save the trapezium: double interposition arthroplasty for the treatment of stage IV disease of basal joint.
– Scaphotrapezial-nivel osittaisen trapeziektomian jälkeen trapeziometacarpal-nivelen niveltulehduksen vuoksi: Long-term Follow-up
– complete trapezium excision:
– trapeziumin täydellistä resektiota harkitaan, jos on preoperatiivinen STT-niveltulehdus tai ensimmäisen verkkoavaruuden kontraktuura;
– täydellisen resektion mahdollisia komplikaatioita ovat lyheneminen ja subluksaatio;
– trapeziumin täydellinen resektio helpottaa FCR-jänteen paljastumista ja vähentää mahdollista impingementia
peukalon metakarpaalin ja trapeziumin välillä;
– trapeziumin poistaminen pala palalta roungerilla on turvallisempaa kuin yrittää poistaa se kokonaan veitsellä (jolloin on olemassa FCR:n loukkaantumisriski);
– trapeziumin resektioinnin aikana on huolehdittava FCR-jänteen suojaamisesta;
– useimmissa tapauksissa FCR lähettää liuskan trapeziumiin;
– avustajan harhauttaminen peukalolla helpottaa poistoa;

– metakarpaalipohjan resektio:
– metakarpaalipohjan resektio tehdään varoen, että abductor pollicis longus säilyy;
– tämä lisää trapeziumin paljastumista ja mahdollistaa pääsyn medullaariseen kanavaan;

– metakarpaalipohjan poraus:
– a 2.5 mm:n poralla luodaan reikä peukalon dorsaaliseen tyvitumakkeeseen;
– porareikä tehdään 1 cm proksimaalisesti dorsaaliseen radiaalipuolelle peukalon kynnen suuntaisesti ja poistuu nivelpinnan keskeltä
– reikä suurennetaan peräkkäin 6 mm:iin currettea käyttäen;

– FCR:n korjuu:
– yleensä distaalisesti sijaitsevan FCR-jänteen siirteen on oltava 12 cm pitkä;
– koko FCR-jänteen korjuu:
– Tomaino, ym. 2000:n raportissa kirjoittajat totesivat, että koko FCR-jänteen poimimisella LRTI-toimenpidettä varten ei ollut negatiivista vaikutusta ranteen toimintaan;
– erityisesti ranteen liikelaajuus tai ranteen fleksiovoima ei heikentynyt;
– viitteet:
– Flexor carpi radialis -jänteen koko leveyden käyttö ligamenttirekonstruktiojänteen interpositioartroplastiaan ei heikennä ranteen toimintaa.
– Trapeziometacarpaalinen artroplastia koko flexor carpi radialis -jänteen avulla.
– osittainen FCR-jänteen korjuu:
– haavan proksimaalisen puolen kautta suojataan valtimo radialis ja tunnistetaan sitten FCR-jänne;
– tehdään pieni halkaisu distaaliseen jänteeseen ja ohjataan nailonompele nro 1 tämän halkaisun läpi;
– tehdään pieni poikittainen viilto FCR-jänteen yli 12 cm proksimaalisesti rannenivelestä;
– jännityksen asettaminen distaaliseen FCR-jänteeseen helpottaa proksimaalisen poikittaisen viillon asettamista (yleensä viilto tehdään liian pitkälle radiaalisesti);
– aseta kaareva jännetuppi proksimaalisen FCR-jänteen tuppeen distaalisesti siten, että se poistuu distaalisen FCR-jänteen vierestä (distaalisen haavan kohdalta),
ja vedä nailonompeleen molemmat päät ulos proksimaalisesta poikittaisesta haavasta;
– tartutaan ompeleen molempiin päihin ja ”edestakaisin sahaavalla liikkeellä” halkaistaan pituussuunnassa puolet FCR-jänteestä;
– kun ompeleen silmukoitu pää on tuotu proksimaaliseen haavaan, jänne katkaistaan sen proksimaalisesta osasta ja vedetään takaisin haavan läpi;
– FCR-jänne viedään distaalisesti (distaaliseen haavaan);
– käytetään leikkuupuristinta radiaalivaltimon ja EPB:n alla olevan tunnelin tunneloimiseksi, jotta jänne voidaan viedä tapezial-vuoteeseen;
– kaksi 4-0 ethibond-ompeletta asetetaan FCR-jänteen insertiokohdan pohjaan;

– FCR-jänteen läpimeno:
– FCR-jänne ohjataan medullaarisen kanavan läpi ja ulos metakarpaalisen porausreiän kautta;
– jänteen vapaa pää ohjataan tämän rakenteen ympärille, jotta saadaan puolikas neliösolmu;
– ommellaan tämä paikalleen keskeytetyllä 4-0 Vicryl-ompeleella;

– 0.45 K-lanka asetettiin sitten peukalon metakarpaalin poikki indeksin metakarpaaliin sen jälkeen, kun se oli supistettu anatomiseen asentoon;
– ompeleen neulaa, joka on kulkenut FCR-jänteen tyven läpi, suoristetaan hieman;
– FCR-jänne kulkee sitten edestakaisin ja eteenpäin neulan yli harmonikkamaisesti;
– harmonikkajänne ommeltiin yhteen käyttäen keskeytynyttä 4-0 Vicryl-ompeletta;
– ylimääräinen syvä ommel sidottiin harmonikkajänteen päälle, jotta se pysyisi tiukasti defektissä;

– MP-nivel:
– jos MP-nivelen hyperextensiota esiintyy (yli 20 astetta), harkitse EPB-jänteen insertion viiltämistä ja sen asettamista distaaliseen
peukalon metakarpaaliin, kun kapseli on suljettu;
– jos passiivinen MP-nivelen hypereksentio on yli 30 astetta, tarvitaan stabilointia;
– ilman stabilointia voi tapahtua nivelsiteiden kulumista;
– kirurgisia stabilointivaihtoehtoja ovat K-lanka-kiinnitys 10 asteen fleksiossa, volaarinen kapsulodeesi tai MP-nivelen fuusio;
– viitteet:
– A simplified technique to correct hyperextension deformity of the metacarpophalangeal joint of the thumb.
– Metacarpophalangeaalinivelen asennon vaikutus peukalon nivelen tyvinivelen kuormitukseen.
– Metacarpophalangeaalinivelen fuusion ja kapsulodeesin rooli ja toteutus: Indikaatiot ja hoitovaihtoehdot.

– Haavan sulkeminen:
– kapselin dorsaalinen ja ulnaarinen aspekti korjataan;
– on varottava sisällyttämästä radiaalivaltimoa kapselin sulkemiseen;
– iho suljettiin h 5-0 keskeytetyllä ja juoksevalla nailonompeleella TLS-dreenin yli;
– peukalo on asetettava peukalon spica-kipsiin 4 viikon ajaksi

Peukalon tyvinivelen tekonivelleikkaus. Long-term follow-up after ligament reconstruction with tendon interposition.

Carpometacarpal arthritis of the thumb.

Tendon suspension sling arthroplasty for thumb trapeziometacarpal arthritis.

Tendon suspension sling arthroplasty for thumb trapeziometacarpal arthritis: Osa II. Ligamenttirekonstruktio jänneinterpositioartroplastialla.

Ligamenttirekonstruktio jänneinterpositiolla tai ilman jänneinterpositiota peukalon primaarisen karpometakarpaaliartroosin hoitoon. A prospektiivinen satunnaistettu tutkimus.

Ligamenttirekonstruktio trapezium retention -artroplastialla karpometakarpaaliartriitin hoidossa.

Five- to 18-year follow-up for treatment of trapeziometacarpal osteoarthritis: a prospective comparison of excision, tendon interposition, and ligament reconstruction and tendon interposition..

Trapeziometacarpal arthrodesis or trapeziectomy with ligament reconstruction in primary trapeziometacarpal osteoarthritis: a randomized controlled trial.