Esittely

Huumevirasto havaitsi vuonna 2003 ensimmäisen kerran levamisolia kokaiinitiilissä. Vuonna 2008 Kanadan Albertassa viranomaiset havaitsivat joukon selittämättömiä agranulosytoositapauksia, jotka liittyivät levamisolilla saastuneeseen kokaiiniin. Levamisoli on eläinlääke, jota käytetään pääasiassa kotieläinten matotartuntojen hoitoon. Sitä voi helposti ostaa maailmanlaajuisesti eri muodoissa (tabletteina, geeleinä, liuoksina, pastoina ja jauheina). Levamisoli, tetramisolin levo-enantiomeeri, kehitettiin alun perin matolääkkeeksi. Yhdysvaltojen elintarvike- ja lääkevirasto (Food and Drug Administration) on hyväksynyt levamisolin lisäkemoterapiana yhdessä 5-fluorourisiilin kanssa paksusuolisyövän hoidossa. Koska sillä on immunostimuloivia ja immunomoduloivia ominaisuuksia, levamisolia on käytetty myös erilaisten autoimmuunisairauksien (nivelreuma, nuorten nivelreuma ja nefroottinen oireyhtymä) ja syöpien (rinta- ja keuhkosyöpä) hoitoon. Levamisolin uskotaan lisäävän T-solujen aktivaatiota ja proliferaatiota, neutrofiilien liikkuvuutta, adheesiota ja kemotaksista. Sen uskotaan myös lisäävän vasta-aineiden muodostumista erilaisia antigeenejä vastaan. Valitettavasti se toimii myös haptenina ja laukaisee immuunireaktion, joka aiheuttaa valkosolujen opsonoitumista ja tuhoutumista.

Tapauksen esittely

Buchanan JA, et al. J Med Toxicol 2011; 29:299 – 303

49-vuotias mieshenkilö tuli päivystyspoliklinikalle kuumeen, vilunväristysten, yleisen huonovointisuuden, heikkouden ja korvissa olevien mustien leesioiden vuoksi. Hänen anamneesissaan oli vain kroonista kokaiininkäyttöä. Elintoiminnot osoittivat: Verenpaine 140/90, lämpötila 38,7 celsiusastetta, sydämen syketaajuus 120 ja happisaturaatio 96 % RA:ssa. Hän oli hieman levoton fyysisessä tutkimuksessa, ja hänen molemmissa korvissaan todettiin nekroottisia vaurioita (ks. kuva).
Laboratoriokokeet osoittivat, että virtsan toksikologinen immunomääritys oli positiivinen kokaiinille ja täydellinen verenkuva osoitti agranulosytoosia 19 solua/mm3. Hän toipui antibioottihoidon, filgastriimihoidon (granulosyyttikolonioita stimuloiva tekijä, G-CSF) ja haavanhoidon jälkeen. Huumevirasto hankki myöhemmin hänen crack-piippunsa, ja kokaiinijäämät osoittautuivat myös positiivisiksi levamisolille.

Kysymykset

1. Mikä on levamisoli?
2. Miksi levamisoli on hyvä ”leikkaava” aine?
3. Mitkä ovat levamisolilla väärennetyn kokaiinin 3 klassista kliinistä esiintymismuotoa?

Epidemiologia

Miljoonat ihmiset käyttävät kokaiinia joka kuukausi Yhdysvalloissa. DEA havaitsi ensimmäisen kerran levamisolia kokaiinitiilissä vuonna 2003. Vuoteen 2008 mennessä 30-44 prosenttia kokaiininäytteistä oli väärennettyjä. Tammikuuhun 2010 mennessä huumausainetiedustelun mukaan 73,2 prosenttia takavarikoiduista kokaiiniesineistä sisälsi levamisolia. Useissa viimeaikaisissa tutkimuksissa eri puolilla maata saastumisaste on vaihdellut noin 40 prosentista lähes 90 prosenttiin. Kontaminaatiota on hiljattain kuvattu myös Euroopan maissa.

Patofysiologia

Leikkausaine on lääkevalmisteen painon tai tilavuuden lisäämiseksi käytetty väärennös, jonka usein ajatellaan muuttavan tai lisäävän lääkkeen vaikutusta. Riippuvuus on monimutkainen ja sitä säätelevät dopamiini- ja melaniinikonsentraatiohormonijärjestelmät aivojen mesolimbisillä ja nucleus accumbens -alueilla. Eläinmalleissa levamisoli lisää dopamiinia hypotalamuksessa, striatumissa ja keskiaivoissa. Sen uskotaan myös lisäävän perifeeristä sympaattista aktiivisuutta, keskusneurotransmissiota ja muodostavan amfetamiinin kaltaisia metaboliitteja. Levamisoli on erinomainen ”leikkaava” aine, koska se on valkoista, halpaa, jauhemaista, helposti ostettavaa ja sen uskotaan lisäävän kokaiinin euforisia vaikutuksia. Tutkimukset ovat osoittaneet, että niillä henkilöillä, jotka ovat HLA-B27-positiivisia tai joilla on HLA-luokan 1 antigeenejä, saattaa olla geneettinen alttius agranulosytoosin/vaskuliitin kehittymiselle. Potilaille voi myös kehittyä antinukleaarisia vasta-aineita tai anti-neutrofiilisiä sytoplasmavasta-aineita, jolloin he ovat vaarassa. Useimmat potilaat, joille kehittyi agranulosytoosi, tekivät sen poltettuaan kokaiinia, ja 50 %:lla potilaista oli useampi kuin yksi agranulosytoosikohtaus.

Diagnoosi

Diagnoosi perustuu yleensä kliiniseen oireiluun ja keskeisiin fysikaalisiin tutkimus- ja laboratoriolöydöksiin. Keskeisiä laboratoriokokeita, jotka voidaan tehdä sairaalassa, ovat täydellinen verenkuva ja erotusdiagnostiikka, virtsan toksikologinen seulonta kokaiinimetaboliittien varalta, luuydinbiopsia, jos se on kliinisesti aiheellista, sillä kaikilla potilailla ei esiinny agranulosytoosia ja/tai nekroottisia vaurioita samanaikaisesti. On myös raportoitu hyponatremiaa ja akuuttia munuaisvauriota, joten kemian tutkiminen näillä potilailla on myös järkevää. Levamisoli voidaan testata virtsan ja plasman GC/MS-testillä paikallisissa kansanterveyslaitoksissa, vertailulaboratorioissa ja rikoslaboratorioissa, mutta tulosten saaminen vie yleensä muutaman päivän useimmissa kliinisissä tilanteissa. Virtsan tulisi olla positiivinen kokaiinimetaboliitin (bentsoylekgonin) suhteen.

Hoito

Hoito-ohjeet perustuvat vain kliiniseen kokemukseen, tapaussarjoihin ja tapausraportteihin, sillä systemaattisia katsauksia tai erityistä hoitoa ei ole julkaistu tai yleisesti hyväksytty. Agranulosytoosi voidaan pysäyttää lopettamalla kokaiinin käyttö, G-CSF:llä vaikean neutropenian vuoksi (usein sitä ei tarvita, koska lukemat paranevat yleensä 5-10 päivässä), luuydinbiopsialla kliinisen epävarmuuden vuoksi ja asianmukaisilla antibiooteilla kliinisten infektio-oireiden vuoksi. Ihon vaskuliittia voidaan hoitaa lopettamalla kokaiinin käyttö, antamalla antibiootteja infektio-oireiden varalta, mahdollisesti kortikosteroideja ja konsultoimalla plastiikkakirurgiaa, jos nekroosi on syvä. Jos potilaalla esiintyy leukoenkefalopatiaa, jonka uskotaan liittyvän levamisolilla kontaminoituneeseen kokaiiniin, henkilöä on hoidettava kokaiinin käytön lopettamisella, kortikosteroideilla, laskimonsisäisellä immunoglobuliinilla (IVIG), plasmafereesillä ja mahdollisesti hyperbaarisella happihoidolla.

Keskustelu tapauskohtaisista kysymyksistä

1. Mikä on levamisoli?
   Vastaus: Levamisoli on eläinlääke, jota käytetään pääasiassa kotieläinten matotartuntojen hoitoon. Sitä on myös käytetty kokeellisesti ja historiallisesti erilaisten autoimmuunisairauksien ja syöpien hoitoon ihmisillä. Viime aikoina sitä on käytetty kokaiinin lisäaineena.
2. Miksi levamisoli on hyvä ”leikkaava” aine?
   Vastaus:
3. Mitkä ovat levamisolin 3 klassista kliinistä esiintymismuotoa?
   Vastaus: Levamisoli on erinomainen ”leikkaava” aine, koska se on valkoista, halpaa, saatavana jauheena, helposti ostettavissa ja sen uskotaan lisäävän kokaiinin euforisia vaikutuksia.
4. Mitkä ovat 3 klassista kliinistä esiintymismuotoa? Vaikka vain harvoille henkilöille kehittyy toksisuutta, lääkäreiden ja myrkytystietokeskusten on oltava tietoisia siitä etiologiana potilaille, joilla esiintyy selittämätöntä agranulosytoosia, vaskuliittia tai leukoenkefalopatiaa.