TIIVISTELMÄ

Tämä tutkimus suoritettiin osana pyrkimyksiämme arvioida visuaaliseen tarkastukseen perustuvien seulontamenetelmien suorituskykyä kohdunkaulan vaurioiden havaitsemisessa. Aiemmat tutkimuksemme6, 7 ja muiden Intiassa tehtyjen tutkimusten katsaus10 osoittivat, että yksinkertainen visuaalinen lähestymistapa, johon kuuluu kohdunkaulan suora, suurentamaton tarkastus ilman etikkahapon käyttöä (”downstaging”), ei ollut tyydyttävä kohdunkaulan karsinooman ja esiastemuutosten varhaisessa havaitsemisessa. Sen herkkyys ja spesifisyys on heikko erityisesti preinvasiivisten leesioiden havaitsemisessa. Tämä ei ole yllättävää, kun otetaan huomioon kohdunkaulan ulkonäön suuri vaihtelu väestössä, jossa kohdunkaulan synnytysvammat ovat yleisiä ja jossa kohdunkaulan ja emättimen infektiot ovat yleisiä.

Monien raporttien mukaan kohdunkaulan visuaalinen tarkastus 3-5-prosenttisen tuoreen etikkahapon levittämisen jälkeen voi johtaa kohdunkaulan leesioiden11-17 ja kohdunkaulan sytologiassa huomaamatta jääneiden leesioiden tyydyttävään havaitsemiseen12, 13 , ja halusimme arvioida tätä ensihoitohenkilöstön tarjoamaa tekniikkaa Intiassa. Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat, että VIA:n ja sytologian suorituskyky kohdunkaulan leesioiden havaitsemisessa on lähes sama. Kummankin testin perusteella kolposkopiaan lähetettyjen naisten osuus oli samanlainen.

Käytimme positiivisen sytologian määrittelyssä matalaa kynnysarvoa (mukaan lukien atypia), jotta varmistaisimme, että mahdollisimman moni leesio on oikeasti positiivinen. Jos olisimme käyttäneet korkeampaa kynnystä määritellessämme positiiviset papa-näytteet sellaisiksi, joissa oli lievää dysplasiaa tai huonompia leesioita (pois lukien atypia), sytologian perusteella lähetteiden määrä olisi ollut 8,0 % (n = 241) (taulukko 4). Sytologian (toteamisprosentti 14,7/1000 naista kohti) herkkyys oli kuitenkin lähes sama kuin VIA:n (toteamisprosentti 15,7/1000 naista kohti) tämän uuden määritelmän mukaisten leesioiden havaitsemisessa (taulukko 5), mutta spesifisyys oli hieman parempi (95,4 % sytologian osalta verrattuna 92,2 %:iin VIA:n osalta), mikä oli tilastollisesti merkitsevää (P < 0,001).

Italialaisessa tutkimuksessa, johon osallistui 2400 naista, kolposkopiassa tunnistettiin epätyypillinen transformaatiovyöhyke (ATZ) 312:llä naisella; 307:llä (98,4 %) heistä lääketieteen opiskelijan tekemän etikkahappoaplikaation jälkeisessä paljain silmin tehdyssä tutkimuksessa tunnistettiin selvästi erottuva valkoinen kohdunkaulan epiteeli.11 Histologisessa tutkimuksessa 312 ATZ:stä otetuissa biopsioissa havaittiin hyvänlaatuisia vaurioita 169:llä (54,2 %) ja kohdunkaulan sisäistä epiteelin sisäistä neoplasiaa (CIN) 1 tai pahempia vaurioita 143:lla (45,8 %). Tämä on yksi varhaisimmista raporteista, jotka osoittavat, että riskirakenteinen kohdunkaula voidaan tunnistaa tunnistamalla asetovalkoiset alueet paljain silmin.

Toisessa italialaisessa tutkimuksessa, johon osallistui 2105 naista, verrattiin VIA-tutkimusta (jonka suoritti kaksi näytteenottajaa), kohdunkaulakuvausta (etikkahapolla kyllästetyn kohdunkaulan diapositiivisten kuvien projisoitu suurennettu tarkastelu) ja sytologiaa, ja raportoitiin, että näillä menettelyillä saavutettiin 25,4 %:n positiivisuusaste 25,3 %:n, 15,3 %:n 15,8 %:n ja 3,8 %:n positiivisuusasteet.12 Niistä 486:sta naisesta, joiden kohdalla oli saatu aikaan ainakin yksi positiivinen testi, jotka ilmoittautuivat kolposkooppitutkimuksen piiriin, 281:ltä otettiin kohdennettu koepala. Sytologialla, kohdunkaulan tähystyksellä ja VIA:lla havaittiin 5, 5 ja 7 näistä 8:sta havaitusta CIN-muutoksesta. VIA:n todettiin olevan vähemmän spesifinen mutta herkempi kuin papa-kokeen. Eräässä toisessa tutkimuksessa 85 tutkittavaa, joilla oli epäilyttäviä acetovalkoisia leesioita ja normaalit Pap-maljat, tutkittiin kolposkopialla. 34:llä (40 %) kolposkopiatutkimus oli normaali, ja lopuille tehtiin biopsia, jonka yhteydessä havaittiin 13 CIN-leesiota.13

Tutkimuksessa, johon osallistui 2426 naista ja joka tehtiin Kapkaupungin esikaupunkialueella Etelä-Afrikassa, ne, joilla oli positiivinen VIA-analyysi tai joilla oli levyepiteelin sisäisiä leesioita (SIL) sytologiassa, ohjattiin kolposkopiaan ja biopsiaan.14 Tämän tutkimuksen osallistujista 61:llä oli positiivinen VIA-analyysi koulutettujen hoitajien toimesta ja lisäksi sytologian tulos, 15:llä positiivinen tulos pelkän VIA-analyysi-analyysianalyysin perusteella, 254:llä positiivinen tulos pelkän sytologiaanalyysin perusteella sekä VIA-analyysi-analyysi-analyysi-analyysi-analyysin perusteella, 2096:lle positiivinen tulos sekä VIA-analyysi-analyysi-analyysin perusteella, sekä 2096:lle negatiivi. Yhteensä 31:stä tässä tutkimuksessa histologisesti todetusta korkea-asteisesta SIL-leesiosta 20 todettiin molemmilla testeillä ja loput 11 sytologialla. Kirjoittajat päättelivät, että koska VIA:lla havaittiin yli 60 prosenttia korkea-asteisista SIL-luomista, sitä on syytä harkita vaihtoehtona sytologialle vähäisten resurssien olosuhteissa.

Tuoreessa Etelä-Kaliforniassa tehdyssä tutkimuksessa, johon osallistui 5692 16-60-vuotiasta naista, käytettiin ”spekuloskopiaa” (5-prosenttisella etikkahapolla kyllästetyn kohdunkaulan 4-6-kertainen suurennettu tutkiminen kädessä pidettävällä monokulaarisella optiikalla, jonka avulla voidaan havaita etikkavalkoisia alueita ja jota valaisee emättimen spekulumin ylemmässä terässä sijaitseva kemiluminesensoiva valonlähde), jonka suoritti 186 koulutettua ammattilaista.15 Spekuloskopiassa 688 naista (12,1 %) oli positiivinen, ja 151 (2,7 %) oli positiivinen sytologiassa (matala-asteiset SIL:t tai huonommat leesiot). Yhdessä tai molemmissa testeissä positiivisen tuloksen saaneista 799 naisesta 410 kävi kolposkopiassa, ja kaikista heistä otettiin biopsiat. Histologisesti diagnosoitiin yhteensä 32 korkea-asteista SIL:ää ja 191 matala-asteista SIL:ää. Spekuloskopiassa todettiin 18 (56,3 %) korkea-asteista SIL:ää ja 167 (87,4 %) matala-asteista leesiota; sytologiassa todettiin 21 (65,6 %) korkea-asteista ja 37 (19,4 %) matala-asteista leesiota. Näin ollen etikkahappokäsitellyn kohdunkaulan suurennettu visuaalinen tarkastus paransi huomattavasti sytologian herkkyyttä.

Seminaarissa, jossa tarkasteltiin alustavia tai lopullisia tuloksia useista tutkimuksista, joissa tutkittiin VIA:n suorituskykyä suurennuksella tai ilman suurennusta kohdunkaulan neoplasian havaitsemisessa vähävaraisissa ympäristöissä Aasiassa (Intiassa ja Indonesiassa) ja Saharan eteläpuolisessa Afrikassa (Keniassa, Zimbabwessa ja Etelä-Afrikassa), esitettiin, että VIA:n suorituskyky on vertailukelpoinen papa-koepalojen tutkimukseen ja/tai muihin kyseisissä ympäristöissä tutkittuihin seulontatesteihin verrattavassa asemassa.16 Tarkasteltavina olleissa tutkimuksissa VIA-analytiikan herkkyysprosentti oli vakiintuneen tasainen, eli 60-70, ja erityispiirteet olivat 70 %.

Tekijöiden Ernakulamissa, Intiassa, tekemässä varhaishavainnointiin perustuvassa klinikkatutkimuksessa, johon osallistui 1351 naista, 37,7 % oli positiivisia koulutettujen hoitajien suorittamassa VIA-tutkimuksessa ja 15,2 % sytologisessa tutkimuksessa; 494:lle tehtiin kolposkopia ja 95:lle biopsia (julkaisemattomat tiedot). VIA:lla havaittiin 95,8 % 71:stä biopsiassa todetusta keskivaikeasta tai huonommasta dysplasiasta, kun taas sytologialla havaittiin 62,0 %, jolloin herkkyyssuhteeksi saatiin 1,54. Sen spesifisyys oli kuitenkin alhaisempi (67,8 %, kun se oli 98,6 % Papa-koepalan kohdalla).

Tässä tutkimuksessa saadut tulokset ja muut raportoidut tutkimukset viittaavat siihen, että VIA-koe on yksinkertainen ja objektiivinen testi. Tämän toimenpiteen tulos (positiivinen tai negatiivinen) on saatavilla välittömästi, mikä mahdollistaa jatkotutkimusten algoritmin suorittamisen kohdunkaulan vaurioiden tunnistamiseksi. On osoitettu, että seurantakolposkopia ja preinvasiivisten leesioiden hoito voidaan suorittaa välittömästi (saman käynnin aikana), jolloin vältytään uusintakäynneiltä ja lisätään diagnostisten tutkimusten ja hoidon noudattamista. EteläAfrikassa on hyvin osoitettu, että kolposkopiaa ja transformaatiovyöhykkeen suursilmukkaista poistoa voidaan tarjota paikallispuudutuksessa saman käynnin aikana positiivisen seulontatestin jälkeen.14, 17

Testi ei ole kallis, ja palveluntarjoajia (sekä lääkäreitä että avustavaa henkilökuntaa) on mahdollista kouluttaa havaitsemaan acetovalkoiset leesiot paljain silmin. Tällä hetkellä ei ole selvää, parantaako suurentaminen menettelyn tuloksia enemmän kuin paljain silmin tehtävä tutkimus. Suurennettu tutkimus voidaan kuitenkin tehdä rutiininomaisesti ilman lisäkustannuksia.

Yllä mainituista eduista huolimatta suurimpana huolenaiheena on alhainen spesifisyys (suuri väärien positiivisten tulosten osuus), mikä tarkoittaa, että monet tutkittavat on kutsuttava uudelleen kolposkopiaan. Raportoiduissa tutkimuksissa VIA:n jälkeisen lähetteen taajuus vaihteli 3,1 prosentista 38,7 prosenttiin.11-16 Näyttää siltä, että testin objektiivisuutta voidaan edelleen parantaa tarjoajien riittävällä koulutuksella ja mahdollisesti suurennuksella. Uskomme, että asetovalkoisten tapausten alhainen osuus tutkimuksessamme johtui siitä, että 1) työntekijöitämme koulutettiin pitkään, 2) kolposkopiaistuntoja sisällytettiin koulutukseen ja 3) vain ne tapaukset, joissa kohdunkaulassa oli selviä asetovalkoisia alueita, arvioitiin positiivisiksi, eikä mukaan otettu niitä tapauksia, joissa oli heikosti erottuvia ja epäilyttäviä valkoisia alueita. Toinen selitys asetopositiivisuuden pienelle osuudelle on kuitenkin se, että tämän tutkimuksen koehenkilöt muistuttivat enemmän tai vähemmän yleisväestöä verrattuna valikoituihin sairaisiin väestöryhmiin, jotka osallistuivat klinikkapohjaisiin tutkimuksiin. Asetopositiivisten koehenkilöiden osuus oli noin 12-13 prosenttia kahdessa muussa tutkimuksessa11, 14 , mikä osoittaa, että jatkotutkimuksia ja vääriä positiivisia tuloksia varten kutsuttujen koehenkilöiden osuutta voidaan pienentää huomattavasti teknisten parannusten avulla ja yleisessä väestössä. Tästä huolimatta näyttää todennäköiseltä, että suurempi osa tutkittavista tarvitsee jatkoseurantaa VIA:n jälkeen kuin laadukkaan kohdunkaulan sytologian jälkeen. Koska VIA:n tulos on kuitenkin välittömästi saatavilla, kolposkopia ja preinvasiivisten leesioiden hoito voitaisiin tehdä saman käynnin aikana, millä on varmasti suotuisia vaikutuksia seulonnan kustannuksiin. Vaihtoehtoisesti, koska hoidon (polttohoito tai kylmähoito) sairastumisriski voi olla pieni, suuren määrän väärien positiivisten löydösten hoitoa voidaan pitää hyväksyttävänä hintana kohdunkaulan karsinooman tehokkaasta torjunnasta.

Kyvyttömyys määrittää väärien negatiivisten tulosten määrää tässä tutkimuksessa saattaa aiheuttaa jonkin verran huolta. Kuitenkin se, että vain 2 keskivaikeaa dysplasiatapausta ja 5 lievää dysplasiatapausta havaittiin 215 naisen joukossa, jotka olivat negatiivisia molempien testien mukaan (ja nämä olivat naisia, joilla oli jonkinlaista visuaalista poikkeavuutta), antaa viitteitä siitä, että väärien negatiivisten tapausten osuus ei todennäköisesti ole suuri tutkitussa väestössä. Tulevissa tutkimuksissa, jotka koskevat VIA:n suorituskyvyn arviointia, voidaan ottaa huomioon kaikkien tutkittavien kolposkopia ja biopsia, jotta todellisten positiivisten ja väärien negatiivisten tulosten osuus voidaan määrittää tarkasti. Olemme nyt aloittaneet tällaisen tutkimuksen.

On tärkeää, että tätä tekniikkaa arvioidaan edelleen eri ympäristöissä eri palveluntarjoajien toimesta. Jos se toimii jatkuvasti tyydyttävästi, sitä voidaan todennäköisesti soveltaa kahdessa ympäristössä: Ensinnäkin kehitysmaissa, joissa ei ole mahdollista ottaa käyttöön laadultaan hyväksyttävää sytologista seulontaa vielä moniin vuosiin, VIA-menetelmälle voi löytyä paikka vaihtoehtoiseksi matalan teknologian ja alhaisen kustannustason seulonta- ja tapauslöytömenetelmäksi. Toiseksi kehittyneissä maissa se voi olla hyödyllinen lisäke, jolla voidaan parantaa kohdunkaulan sytologian herkkyyttä leesioiden havaitsemisessa, sillä on hyvin dokumentoitu, että kohdunkaulan sytologiaan liittyy näytteenotto- ja tulkintavirheiden vuoksi huomattavia väärien negatiivisten tulosten määriä jopa parhaissa laboratorioissa.18 Kummassakin tilanteessa kustannusnäkökohdat ovat tärkeät, kun otetaan huomioon ylimääräiset kolposkopiakäynnit, joita tarvitaan jonkin verran korkeiden uusintakuulausprosenttien vuoksi.