• Minkä tahansa supraglottisen hengitystieväylän välineen menestyksekäs sijoittaminen on riippuvainen erityisesti nielun tonuksesta, sekä pään ja kaulan asennosta, palato-faryngeaalisen käyrän muodosta ja anestesian syvyydestä.

• LMA-mansetin tilavuus on säädettävä minimiin, joka tarvitaan ilmatiiviin tiivistyksen saavuttamiseksi. LMA:n optimaalinen koko on valittava eikä pientä LMA:ta saa puhaltaa liikaa.

• LMA:n on osoitettu olevan käyttökelpoinen supraglottisen tason patologian ohittamiseksi ja vaikean hengitystien hätähappeutumisen ja -ventilaation helpottamiseksi.

• Komplikaatiot ovat todennäköisempiä käytettäessä LMA:ta imeväisillä ja pienillä lapsilla, erityisesti kokoja 1 ja 1.5.

• LMA:n käyttöön pediatrisessa käytännössä liittyy oppimiskäyrä; alkuvaiheen komplikaatioita esiintyy useammin kuin aikuisten käytännössä.

Ensimmäisellä yrityksellä tapahtuvan oikean pediatrisen LMA:n asettamisen onnistumisprosentti vaihtelee suuresti. On kuvattu useita asettamistekniikoita, jotka heijastavat sitä, että oikea asettaminen ei ole aina helppoa. Esimerkkejä ovat: Kahdella jälkimmäisellä tekniikalla pyritään välttämään kielen työntämistä takaisin hypofarynxiin ja kulun tukkeutumista. Useat asettamisyritykset voivat lisätä leikkauksen jälkeisen kurkkukivun esiintyvyyttä.

• Käytetään peukaloa ja etusormea LMA:n ohjaamiseksi kovaa suulakihalkiota vasten keskiviivalla siten, että mansetti on täysin tyhjennetty tai osittain täytetty, jolloin pehmeämpi etureuna on nielun takaseinämää vasten;

• Käytetään muunnettua, valmiiksi konfiguroitua, styloidun muotoista LMA:ta;

• Pistetään osittain ilmatäytteinen LMA sivusuunnassa 45° kielen sivua vasten, viedään eteenpäin, kunnes vastusta ilmenee, ja käännetään sitten takaisin keskiviivaan;

• Pistetään LMA siten, että sen mansetti on kohti suulakihalkiota, ja käännetään 180°, kun se saapuu hypofarynxiin, mikä on samankaltaista kuin aikuisen Guedelin hengitystien asettaminen.

Mansetin täyttötilavuudet ja -paineet

Valmistajan mukaan mansetin suositeltua enimmäistilavuutta ei saa ”koskaan ylittää” ja täyttöpaineen tulee olla <60 cm H2O (taulukko 1). In vitro -testit ovat kuitenkin osoittaneet, että kun täysin tyhjennetty pediatrinen LMA, koot 1-3, täytettiin suurimmalla suositellulla tilavuudella, kaikkien mansettien paineet ylittivät 70 cm H2O:n.2 Lisäksi kun suositeltu tilavuus ruiskutettiin mansetin lepotilavuudesta, tuloksena oli >120 cm H2O eli kaksi kertaa suositellun maksimimansettipaineen verran paineita. Koska eri valmistajien lasten kurkunpäänmaskeissa tarvittiin vain kymmenesosa tai kolmasosa suurimmasta suositellusta tilavuudesta 60 cm H2O:n paineen saavuttamiseksi, kirjoittajat suosittelivat, että lasten kurkunpäänmaskin mansetit täytettäisiin vain pienimmällä ilmamäärällä, joka on tarpeen tehokkaan tiivisteen muodostamiseksi.

Typpioksidi diffundoituu mansetteihin ja nostaa mansettipaineita. Useissa aikuistutkimuksissa kurkkukivun esiintyvyys väheni merkittävästi, jos käytettiin ”pelkkää tiivistettä” tai puolta suositellusta enimmäistilavuudesta.3 Ylipaineistettu mansetti voi siirtyä pois nielusta tiivisteen hävitessä ja olla liian jäykkä sopeutuakseen nielun ääriviivoihin.

LMA-mansetin ylipaineistuminen, joka johtaa nielurakenteiden suoraan puristumiseen, on yhdistetty raportteihin, joissa on raportoitu lapsilla esiintyneestä kurkunpään ja kitalakeen hermon halvauksesta. Ongelma pahenee, jos LMA-laite on liian pieni ja mansetti puhalletaan liikaa tehokkaan tiivisteen aikaansaamiseksi. Teoriassa oikein asetetun LMA:n ei pitäisi olla kosketuksissa hypofarynxin alueeseen, jossa verisuonet ja hermot kulkevat.

Orofaryngeaaliset vuotopaineet

Pediatrisen LMA:n oikeaa asentoa arvioidaan samanlaisilla menetelmillä kuin aikuisilla. Orofaryngeaalisen vuotopaineen arviointi on tärkeää tiivisteen tehokkuuden kvantifioimiseksi. Jos orofaryngeaalinen vuotopaine on <15 cm H2O, hengitysteiden tiiviyttä voidaan parantaa ruiskuttamalla mansettiin enemmän ilmaa (edellyttäen, että tämä ei ole ylittänyt suositeltua tilavuutta ja että mansetin paine on <60 cm H2O), säätämällä LMA:n asentoa tai vaihtamalla se seuraavaksi suurempaan kokoon. Jos näin ei tehdä, LMA:n käyttö on ehkä lopetettava. Kaulan taivutus lisää orofaryngeaalista tiivistyspainetta neutraaliasentoon verrattuna, mutta saa epiglottiksen peittämään suuremman alueen LMA:n aukosta.4

Positiivipaineventilaatio

LMA tuottaa matalapaineisen tiivisteen kurkunpään ympärille, mikä mahdollistaa positiivipaineventilaation. Sisäänhengityspaineen (Pinsp) tulisi olla pienempi kuin orofaryngeaalinen vuotopaine ja 20 cm H2O.5 Kun Pinsp on >20 cm H2O, mahalaukun insufflation ja regurgitaation riski on paljon suurempi. Riski kasvaa, jos LMA on virheasennossa, mikä on yleistä koon 1 ja 1,5 LMA:n kanssa, jotka vaativat myös suuremman Pinsp:n. Lihasrelaksantit voivat vähentää tehokkaan ventilaation edellyttämää Pinsp-arvoa lisäämällä rintakehän komplianssia. Paineohjatun ventilaation on osoitettu johtavan huomattavasti alhaisempaan Pinsp:hen verrattuna tilavuusohjattuun ventilaatioon imeväisillä ja lapsilla; tämä voi parantaa ventilaation jakautumista.

Pitkäkestoista ylipaineventilaatiota LMA:n avulla ei suositella. Kliinisesti merkittävää kielen turvotusta on kuvattu imeväisellä, jota ventiloitiin LMA:lla 5 tunnin ajan; eläinkokeissa on varmasti osoitettu strooman turvotusta, kapillaarien ja epiteelin hajoamista. Hengitysteiden eheyden, kaasuvuodon ja vatsaontelon paisumisen tarkka seuranta on välttämätöntä koko ylipaineventilaation ajan millä tahansa LMA:lla.

LMA:n poistaminen

Valmistajan ja keksijän ohjeet LMA:n poistamiseksi aikuisten käytännössä ovat seuraavat: annostellaan happea yhtäjaksoisesti, annetaan potilaan olla rauhassa, kunnes suojaavat hengitystie- ja hengitystierefleksit ovat palautuneet, mansetti tyhjennetään ilmasta, ja LMA poistetaan samanaikaisesti, kun potilas kykenee käskyn mukaan avaamaan suunsa. Imu olisi suoritettava ennen refleksien palautumista tai LMA:n poistamisen jälkeen.

Lastenkäytössä asia ei ole yhtä selvä. ”Syvä” poisto (eli kun hengitystierefleksit ovat lamaantuneet kirurgisella anestesiatasolla) on yleinen käytäntö. Tätä käytäntöä suosivat tahot ovat havainneet, että hapen kyllästyminen, laryngospasmi, yskä, syljeneritys, puristaminen ja pureminen ovat yleisempiä hereillä tapahtuvan poiston jälkeen. Toiset ovat kuitenkin havainneet, että komplikaatioiden esiintyvyys hereilläolon ja syvän poiston jälkeen on samanlainen. Jopa silloin, kun on olemassa alempien hengitysteiden likaantumisriski, jotkut anestesialääkärit poistavat LMA:n mieluummin syvältä, kun veri ja eritteet on imetty.

Vaikka yskiminen on tehokas menetelmä hengitysteiden tyhjentämiseksi, se myös lisää hapentarvetta ja estää kyvyttömyyden ottaa riittävä vuorokausihengitys, mikä johtaa desaturaatioon erityisesti nuoremmilla lapsilla. Se johtaa myös laskimoiden tukkeutumiseen ja mahdolliseen verenvuotoon. Myös ”hereilläolon” erilaiset määritelmät sekoittavat tulkintaa, ja ne vaihtelevat siitä, että ”lapsi alkaa niellä” siihen, että lapsi poistaa LMA:n kokonaan. Nämä kirjoittajat suosivat syvää poistoa, jos elpymisen suora henkilökohtainen valvonta ei ole mahdollista.

vaikeiden hengitysteiden hoito

LMA on mullistanut vaikeiden hengitysteiden hoidon. Se voi ohittaa tukoksen supraglottisella tasolla ja mahdollistaa pelastushapetuksen ja ventilaation edellyttäen, että suun avautuminen on riittävä. LMA voidaan asettaa täysin tyhjennettynä, jos tilaa on vähän. Pään ja kaulan verisuonten epämuodostumat, Pierre-Robinin, Treacher-Collinsin, Goldenharin, cri-du-chat-oireyhtymät ja mukopolysakkaridoosit ovat esimerkkejä tiloista, joita on onnistuneesti hoidettu LMA:n avulla. Tällä lähestymistavalla vältetään liiallinen hengitysteiden instrumentointi, minimoidaan verenvuodon tai turvotuksen aiheuttaman trauman ja hengitysteiden tukkeutumisen riski ja vältetään ”ei voi intuboida, ei voi ventiloida” -tilanne.

LMA voi myös toimia kanavana, jonka avulla voidaan helpottaa joustavaa kuituoptista keuhkoputkien tähystystä diagnostisia tai toimenpidetarkoituksia varten ja tukea henkitorven intubaatiota.6,7,7 Trakeaalinen intubaatio LMA:n kautta olisi tehtävä kuituoptisen tähystimen avulla, koska ”sokeat” tekniikat voivat epäonnistua, jos epiglottis on laskostunut kurkunpään aukon päälle, kuten lapsilla usein tapahtuu. Hengityskanavan intubaatio voidaan suorittaa viemällä henkitorven putki kuituoptisen tähystimen yli, mutta tällöin LMA:n poistaminen on ongelmallista, joten on luultavasti turvallisempaa ja helpompaa käyttää ohjainlankatekniikkaa. Tämän tekniikan etuna on lisäksi se, että sitä voidaan käyttää imeväisillä ja pienillä lapsilla, joilla kuituoptinen tähystin voi olla liian suuri kulkeutuakseen äänihuulten läpi.

Sen lisäksi, että LMA helpottaa kuituoptisen bronkoskoopin oikeaa sijoittamista, se mahdollistaa hapen ja anestesiahöyryn jatkuvan annostelun endoskopian aikana, jolloin vältytään modifioidulta kasvonaamarilta tai nenähengitystien asettamiselta, joka voi aiheuttaa verenvuotoa.

Intuboiva LMA-maski on jäykkä, anatomisesti kaareutuva kurkunpään naamarin muunnos, joka on suunniteltu helpottamaan trakeaalista intubaatiota. Sitä on saatavana kolmessa koossa kertakäyttöisenä tai uudelleenkäytettävänä. Pediatrista versiota (koko 3) voidaan käyttää 30-50 kg:n painoisilla lapsilla.

Resuskitaatio

LMA:n avulla tapahtuvasta vastasyntyneiden elvytyksestä on raportoitu kolmessa 220 vastasyntynyttä käsittävässä tapaussarjassa.8 LMA:ta on todettu helppokäyttöiseksi, ja se on ensimmäisellä kerralla sijoitettu oikein. Riittävä hapetus saavutettiin lyhyessä ajassa (19-60 s). Vaikka elvytysohjeissa ei tällä hetkellä suositella LMA:n rutiininomaista käyttöä vastasyntyneiden elvytyksessä, sitä suositellaan silloin, kun kasvonaamariventilaatio ja trakeaalinen intubaatio epäonnistuvat. Tehokas hengitysteiden imu ei ole mahdollista, eikä lääkkeiden antaminen trakeaalisesti ole mahdollista. LMA:n saatavuus ja lastenlääkäreiden käyttötaito on kuitenkin edelleen heikko. LMA:n rutiinikäytöstä vanhemmilla imeväisillä ja lapsilla ei ole julkaistuja sarjoja, vaikka on olemassa lukuisia tapausraportteja sen käytöstä supraglottisen hengitystietukoksen ensihoidossa erilaisissa ylähengitysteiden poikkeavuustapauksissa.

Koulutukseen liittyvät kysymykset

LMA:n käytön tärkeimpiä etuja aikuisten vastaanotolla on se, että taitojen oppiminen tapahtuu paljon nopeammin kuin trakeaalisessa intubaatiossa. Näin ei kuitenkaan välttämättä ole pediatrisessa käytännössä. Eräässä anestesiologian harjoittelijoita koskeneessa tutkimuksessa keskimääräinen komplikaatioiden määrä potilasta kohden laski 62 prosentista 2 prosenttiin vasta 60-75 intubaation jälkeen.9 Nämä tiedot viittaavat siihen, että voidaan tarvita enemmän valvontaa, kun harjoittelijat käyttävät LMA:ta pediatrisessa harjoittelussa.

Vahvistettu LMA

Vahvistettuun LMA:han kuuluu vaijerilla vahvistettu taipuisa hengitystietuubi, joka pienentää puristumisriskiä ja mahdollistaa tuubin vaihtelevan asentamisen. Tällä hetkellä sitä on saatavana koossa 2 ja 2,5. Vahvistetun LMA:n sisähalkaisija on kapeampi ja pituus pidempi kuin samankokoisen klassisen LMA:n (taulukko 1), joten hengitystyö on suurempi. Suuremman joustavuutensa vuoksi vahvistettua LMA:ta on vaikeampi asettaa paikalleen kuin perinteistä LMA:ta. Vahvistettua LMA:ta on käytetty menestyksekkäästi lastenkirurgiassa useissa ”yhteisten hengitysteiden” tilanteissa, kuten hammaskirurgiassa ja nielurisaleikkauksissa. Vaikka se ei taivu niin helposti, jos sitä taivutetaan tai puristetaan jäykkää suukapulaa vasten, se on silti altis vaurioitumaan puremisen seurauksena.

Proseal LMA

Proseal LMA (PLMA) on uusi versio LMA:sta, jossa on muunnettu mansetti ja ruokatorven tyhjennysputki. Ruokatorven tyhjennysputki on liitetty mansetin kärkeen, jonka pitäisi olla ruokatorven yläpuolella, jos se on asetettu oikein. Tämä mahdollistaa mahansisällön passiivisen kanavoinnin ylöspäin ruokatorvesta ja hengitysteiden ja mahasuolikanavan toiminnallisen erottamisen toisistaan. Mahalaukun insufflaation olisi myös oltava mahdollisimman vähäistä, ja nenämahaletku voidaan luotettavasti viedä tyhjennysputken kautta mahalaukkuun dekompression mahdollistamiseksi tarvittaessa. Ylemmän ruoansulatuskanavan endoskopia voidaan suorittaa myös dreeniputken kautta.

PLMA:ta on saatavana lasten koot 1,5, 2 ja 2,5, joissa, toisin kuin aikuisten koossa, ei ole ylimääräistä dorsaalimansettia (kuva 1). Tämän ansiosta PLMA:n asettamisen on todettu olevan helpompaa lapsilla kuin aikuisilla, eikä aikuisille hyvin kuvattua bougie-ohjattua tekniikkaa yleensä tarvita. Verrattaessa samankokoiseen LMA:han lasten PLMA:lla saavutettiin parempi orofaryngeaalinen tiivistys, mikä näkyi korkeampana hengitysteiden vuotopaineena10. Tämä ja vähäisempi taipumus tuottaa mahalaukun insufflaatiota viittaavat siihen, että ylipaineventilaatio (positiivisen uloshengityspaineen kanssa ja ilman sitä) on todennäköisemmin tehokasta PLMA:lla kuin klassisella LMA:lla.