VETERINARY MEDICINE VETERINARY MEDICINE

Laparoscopic paracostal herniorrhaphy in a dog: case report

Laparoscopic paracostal herniorrhaphy in a dog: case report

A.B. TrindadeI; P.C. BassoII; M.C. GonçalvesI; G.A. LimaIII; D.G. GerardiIV; C.A.C. BeckIV; E.A. ContesiniIV; M.V. BrunV

Jatko-opiskelija – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
Yliopiskelija – Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS
Yliopiskelija – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IVUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
VUniversidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS

ABSTRACT

Traumaattinen parakostaalinen tyrä luokitellaan vatsatyräksi, joka työntyy vatsan alueelta kylkiluiden yläpuolella olevaan ei-fysiologiseen tilaan. Hoito edellyttää thorako-abdominaalisen alueen häiriintyneen lihaksiston kirurgista rekonstruktiota. Laparoskooppinen parakostaalinen tyräleikkaus tehtiin kahdeksan kuukauden ikäiselle Teckel-urokselle, joka esiteltiin auto-onnettomuusvamman jälkeen. Lopulliseen diagnoosiin ja tyrän korjaukseen käytettiin kolmiporttista laparoskooppista pääsyä. Tyrättyneen omentumin vetämisen jälkeen thoracoabdominaalinen kommunikaatio aiheutti vasemmanpuoleisen pneumothoraxin, joka onnistuttiin tyhjentämään asettamalla rintaputki. Tyräleikkaus toteutettiin kehonsisäisillä ompeleilla Ford- ja ristipatjaompeleiden yhdistelmällä. Leikkauksen jälkeinen aika oli rauhallinen. Laparoskooppinen parakostaalinen herniorrhafia oli tyydyttävä, sillä se mahdollisti sekä diagnoosin että parakostaalisen vian korjaamisen ja osoittautui toteuttamiskelpoiseksi vaihtoehdoksi avoleikkaukselle.

Keywords: abdominal hernia, surgery, videolaparoscopy

ABSTRACT

Traumaattinen paracostal hernia luokitellaan vatsatyräksi, jossa vatsa pullistuu muodostaen ei-fysiologisen tilan kylkiluiden päälle. Hoito koostuu rintakehän alueen repeytyneiden lihasten kirurgisesta rekonstruktiosta. Laparoskooppinen parakostaalinen herniorafia tehtiin kahdeksan kuukauden ikäiselle mäyräkoiraurokselle, jolla oli ollut autovamma. Laparoskooppinen lähestymistapa valittiin sekä lopullisen diagnoosin tekemiseksi että sen korjaamiseksi. Käytettiin kolmiporttiläpivientiä, joka mahdollisti hernioituneen omentumin vetämisen, jolloin eläimellä ilmeni pneumothorax, joka johtui vasemman rintakehän ja vatsan välisestä kommunikaatiosta. Potilaalle tehtiin rintakehän tähystys, ja vasemmanpuoleiseen rintakehään asennettiin viemäri. Herniorrhafia suoritettiin intrakorporaalisella ompeleella jatkuvalla patjakuvioinnilla ja Ford-festoonilla, jossa oli nolla nailonmonofilamenttilankaa. Potilas toipui leikkauksen jälkeen nopeasti, eikä leikkaus uusiutunut. Näin ollen laparoskooppinen parakostaalinen hernorafia osoittautui tyydyttäväksi, sillä se mahdollisti lopullisen diagnoosin ja samanaikaisen vatsa- ja palleavirheen korjauksen, ja sitä voidaan käyttää vaihtoehtona tavanomaiselle leikkaukselle.

Avainsanat: vatsatyrä, leikkaus, videolaparoskopia

TULOKSET

Traumaattiset tyrät vatsan seinämässä ovat ominaista suoran trauman aiheuttamalle lihaksen rikkoutumiselle ilman ihon läpäisyä tai viitteitä jo olemassa olevasta tyrästä haavoittumiskohdassa (Damschen ym, 1994; Moreno-Egea et al., 2007). Koska tyräpussia ei ole, ne luokitellaan vääriksi tyriksi (Smeak, 2007). Nämä vatsaontelon tyrät voidaan edelleen määritellä sijaintinsa mukaan ventraalisiksi, prepubisiksi, subkostaalisiksi, hypokondraalisiksi, parakostaalisiksi tai lateraalisiksi tyroiksi (Soldá, 2002).

Torako-abdominaalisen alueen vammat, kuten parakostaaliset tyrät, aiheuttavat usein myös palleavaurioita. Ei ole kuitenkaan harvinaista, että tällaiset vauriot diagnosoidaan väärin tai niitä ei tunnisteta ajoissa epäspesifisten oireiden ja epäselvien röntgenkuvien vuoksi. Pienet vauriot voivat jopa jäädä diagnosoimatta kuukausia tai vuosia alkuperäisen trauman jälkeen, ja niitä saatetaan epäillä vasta, kun potilaalla alkaa esiintyä merkittävää hengenahdistusta tai merkkejä vatsaontelon elinten kuristumisesta rintakehän sisään (Lenot ym., 1990). Diagnoosi tehdäänkin usein transoperatiivisena löydöksenä, kun kirurgiset toimenpiteet ovat aiheellisia vatsaontelon sisäelinten vaurioiden tai vatsakalvon ärsytyksen tutkimiseksi tai hoitamiseksi (Soldá, 2002).

Traumaattisen tyrän korjaamiseksi tarvitaan repeytyneen lihaksiston kirurgista rekonstruktiota (Moreno-Egea ym., 2007, Smeak, 2007). Operatiivinen pääsy voidaan toteuttaa joko perinteisellä avotoimenpiteellä tai laparoskooppisella lähestymistavalla (Moreno-Egea ym., 2007). Tiedetään, että laparoskooppinen leikkaus vähentää perinteiseen leikkaukseen verrattuna leikkaushaavoja, vähentää leikkauksen jälkeistä kipua ja epämukavuutta, lyhentää sairaalahoitoaikaa ja näin ollen alentaa sairaalahoitokustannuksia (Remedius ja Fergusson, 1996; Trindade ym., 2010).

Vatsa- ja rintakehän seinämän rekonstruktio minimaalisesti invasiivisen leikkauksen avulla on vielä uusi asia, sillä sen on kuvannut ensimmäisen kerran Ger, vuonna 1982. Se tuli kuitenkin tunnetuksi vasta vuoden 1990 jälkeen, jolloin se alkoi kehittyä sekä teknisesti että kirurgisesti (Lau ym., 1997). Nykyään videolaparoskopiaa arvostetaan tyrien hoidossa, sillä edellä mainittujen etujen lisäksi kuvien suurentaminen osoittautuu yksityiskohtaiseksi diagnostiseksi resurssiksi ja antaa kirurgille paremman näkyvyyden (Brun ym., 2004; Brun ym., 2004), 2006).

Tässä raportissa kuvataan parakostaalisen tyrän diagnosointia ja hoitoa eläinlääketieteellisessä minimi-invasiivisessa kirurgiassa.

TAPAUSKERTOMUS

Kahdeksan kuukauden ikäinen urospuolinen teekkeli, joka painoi 8 kiloa, otettiin vastaan Passo Fundon yliopiston eläinlääketieteellisessä sairaalassa (UPF, Brasiliassa) viisi päivää sen jälkeen, kun se oli kolaroinut henkilöautoon, ja hänellä todettiin turvotusta vatsaseinässä ja paikallista kipua.

Kliinisessä tutkimuksessa limakalvon värin, kapillaarien täyttymisajan, ruumiinlämmön ja kardiopulmonaalisen auskultaation arvioinnissa ei havaittu poikkeavia löydöksiä. Yleisessä kliinisessä tarkastuksessa havaittiin lievää hengenahdistusta, johon liittyi pullistuma vasemmalla thorako-abdominaalialueella. Vaikka meso- ja hypogastrisen vatsan alueen tunnustelussa ei havaittu muutoksia tai kipua, vasemman epigastrisen alueen lähellä pullistumaa havaittiin paikallista arkuutta. Turvotuksen ja lihaskontuusion lisäksi epäiltiin kolmastoista vasemman kylkiluun murtumaa sekä pallea- tai parakostityrää.

Vatsan ja rintakehän röntgenkuvat osoittivat kylkiluiden ja pallealinjan olevan ehjät, mikä viittasi siihen, ettei palleatyrä tai kylkiluun murtuma ollut kyseessä. Vatsan ultraäänitutkimus paljasti sisäelinten normaalin anatomisen sijainnin ja rasvan kaltaisen sisällön turvonneella alueella vasemmassa rintakehän seinämässä. Täydellisen verenkuvan ja biokemiallisen profiilin tulokset olivat lajille normaaleissa rajoissa.

Koska traumaattisen vasemmanpuoleisen parakostaalisen tyrän mahdollisuutta pidettiin edelleen mahdollisena, eläimen yleistilan vakauttamiseksi sairaalahoidon jälkeen tehtiin videolaparoskopia lopullista diagnoosia ja mahdollista kirurgista hoitoa varten.

Nukutusta edeltävänä lääkityksenä annettiin asepromatsiinia 0,05 mg.kg-1, IM (Bayer S.A, Brasilia) ja morfiinisulfaattia 0,3 mg.kg-1, IM (Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, Brasilia). Yleisanestesia saavutettiin induktiolla midatsolaamilla 0,3 mg.kg-1, IV (União Química, Brasilia) ja ketamiinikloridraatilla 5,0 mg.kg-1, IV (União Química, Brasilia), jota seurasi ylläpito 100-prosenttisessa O2:ssa höyrystetyllä isofluraanilla puoliavoimessa piirissä. Epiduraalinen salpaus tehtiin lidokaiinilla 2,0 mg.kg-1 (Astrazeneca do Brasil Ltda, Brasilia) ja morfiinilla 0,1 mg.kg-1. Antibioottiprofylaksia varten käytettiin ampisilliininatrium 22mg.kg-1, IV (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasilia).

Eläimen ollessa oikeassa lateraalisessa makuuasennossa, kolme trokaria (Edlo S/A®, Brasilia), kaksi halkaisijaltaan 10 mm:n ja yksi halkaisijaltaan 5 mm:n trokaria, työnnettiin vasemmanpuoleiseen vatsaseinämään välittömästi kaudaalisesti turvonneen alueen kohdalta kolmiomaisesti 10 mm:n jäykällä endoskoopilla (Karl Storz Endoskope, Saksa) visualisoituna. Vatsaontelo puhallettiin (12mmHg) CO2:lla (Astus Medical®, Brasilia).

Koko vatsaontelon tarkastuksessa tunnistettiin vasemmanpuoleinen parakostaalinen vika, jossa omentum oli ainoa tyrähtänyt sisältö (kuva 1).

Omentumin uudelleensijoittamisen ja tyräontelon korjausleikkauksen aloittamisen aikana eläimellä ilmeni voimakasta hengenahdistusta, limakalvojen syanoosia ja pneumothorax. Tässä vaiheessa toimenpide keskeytettiin ja vatsaontelon insufflointi lopetettiin noin 30 minuutiksi. Rintakehän putki asetettiin vasempaan hemitoraxiin, ja dreenaus suoritettiin, kunnes potilaan hengitys oli vakiintunut. Palleavauriota, joka olisi voinut selittää rintakehään menevän ilman, ei voitu havaita. Todennäköisemmin se saattoi johtua tyrän mahdollisesta parakostaalisesta kommunikaatiosta rintakehän kanssa.

Omentum vedettiin varovasti ulos Babcockin pihdeillä (Edlo S/A®) palleavian läpi takaisin vatsaan. Defektin reunojen kiinnitys aloitettiin ensin Ford-interlocking-kuviolla ja päätettiin sitten ristipatjaompeleilla käyttäen 0 nailon-, 0 polyglykolihappo- ja 0 polypropyleeniompelimateriaalien yhdistelmää (kuva 2).

Vatsaontelon tarkastuksen ja tyhjennyksen jälkeen ihoportaaliviillot suljettiin yksinkertaisella keskeytetyllä kuviolla tehdyillä 2-0 polyglykolihappo-ompeleilla. Leikkauksen jälkeisenä aikana leikkaushaavojen päivittäiseen puhdistukseen käytettiin 0,9-prosenttista NaCl:ää. Postoperatiivisesti määrättiin myös morfiinisulfaattia 0,3 mgkg-1, neljä kertaa päivässä, kahden päivän ajan, ketoprofeenia 1,2 mgkg-1, kerran päivässä, kolmen päivän ajan (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasilia) ja kefalotiinia 20 mgkg-1, kolme kertaa päivässä, kahden päivän ajan (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasilia). Kaikki lääkkeet annosteltiin ihon alle sairaalahoidon aikana.

Leikkauksen jälkeisen sairaalahoidon aikana eläin oli aktiivinen eikä osoittanut merkkejä kivusta. Rintakehän tyhjennys tehtiin vain silloin, kun eläimellä ilmeni hengenahdistusta, ja tyhjennys poistettiin 48 tuntia kirurgisen toimenpiteen jälkeen.

Eläin kotiutettiin antibioottireseptillä, joka sisälsi suun kautta annettavaa kefaleksiiniä (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasilia), 20 mg.kg-1 kahdesti vuorokaudessa, vielä viiden päivän ajan. Kahdeksan päivää kirurgisen toimenpiteen jälkeen koira palasi ihon ompeleiden poistoa varten, jolloin kirurginen haava parani hyvin eikä merkkejä tyrän uusiutumisesta tai paikallisista muutoksista ollut havaittavissa (kuva 3).

TULOKSET JA NIIDEN TARKASTELU

Koira esitti auto-onnettomuuden traumasta johtuvia muutoksia vatsan seinämässä. Kirjallisuudesta tiedetään (Smeak, 2007), että auto-onnettomuudet tai ruhjevammat ovat tärkein syy thoracoabdominaalisiin traumoihin, jotka johtavat näiden onteloiden seinämien repeämiseen. Vatsaontelon tyrien esiintyvyys on suurinta inguinaalialueella, prepubisella ja parakostaalisella alueella. Rintakehän vaurioista pallea kärsii eniten, ja nuoret uroskoirat ovat edustavin populaatio (Moreno-Egea ym., 2007; Smeak, 2007; Unlu ym., 2007).

Eläimen kliinisen tutkimisen aikana havaittiin ihon alla vasemmanpuoleisella parakostaalisella alueella palautumaton salpaus sekä vatsan ääriviivojen epäsymmetria. Tällainen muutos saattaisi viitata parakostaaliseen tyrään, koska kylkikaaren viereinen alue on vatsan seinämän herkkä vyöhyke. Rutiinikuvantaminen ei kuitenkaan vahvistanut kliinistä epäilyä. Palautumattoman tai huonosti määritellyn traumaattisen vatsatyrän todentaminen voi olla haastavaa, koska sen kliinisten, ultraäänitutkimuksellisten ja röntgenkuvauksellisten piirteiden spesifisyys tai herkkyys on puutteellinen (Moreno-Egea ym., 2007; Smeak 2007). Näissä tapauksissa laparoskopiaa voidaan kuitenkin käyttää diagnostisena resurssina, koska se tarjoaa kirurgille yksityiskohtaisen kentän kuvan suurennuksen avulla, mikä mahdollistaa lihaksiston vikojen paikallistamisen ja lopulta korjaamisen. Samoin laparoskopia on valittu erilaisten vatsaontelon tutkimusten suorittamiseen monenlaisin indikaatioin, mikä mahdollistaa viereisten rakenteiden arvioinnin diagnostisia tarkoituksia ja hoitoa varten (Lau ym., 1997). Potilaalle suoritetut preoperatiiviset tutkimukset mahdollistivat eläimen yleistilan ja hemodynaamisen vakauden arvioinnin, mikä tarjosi riittävät kriteerit laparoskopian asianmukaiselle indikaatiolle.

Kun otetaan huomioon, että tyrässä esiintyvät muutokset ovat anatomisia, hoito onnistuu vain häiriintyneen lihaksiston kirurgisella rekonstruktiolla (Smeak, 2007). Yleisin kirurginen lähestymistapa traumaattisen vatsatyrän leikkaukseen on keskilinjan laparotomia tai laparoskopia (Brun ym., 2006). Tässä tapauksessa laparoskopia mahdollisti vatsan ja pallean laajan tarkastelun, omentumin tunnistamisen ainoaksi tyrän sisällöksi ja tämän kudoksen vetämisen. Unlu ym. (2007) havaitsivat ihmispotilailla tehdyssä työssä, että omentum oli tärkein rintakehän väliseen tyrään työntyvä rakenne, jota seurasivat paksusuoli ja ohutsuoli.

Laparoskooppinen toimenpide tyräleikkausta varten kesti 182 minuuttia. Tällaista leikkausaikaa voidaan pitää pitkänä, jos sitä verrataan Brun ym. (2006) laparoskooppisessa vatsa- ja nivustyräleikkauksessa saamiin tuloksiin. Tässä tapauksessa pidempi aika selittyy osittain sillä, että kirurginen toimenpide keskeytettiin rintakehän tyhjennystä varten ennalta arvaamattoman pneumothoraxin jälkeen.

Epäonnistuminen pienen pallea- tai parietaalisen pleuravaurion havaitsemisessa ennen herniorrhafiaa saattoi johtua rinta- ja vatsaontelon välisestä negatiivisesta painegradientista, joka luo aluksi vatsaontelon sisäelimistön imun rintakehään, joka tukki vauriokohdan aukon. Todennäköisesti omentumin vetäminen takaisin vatsaan kirurgisen toimenpiteen aikana mahdollisti sen, että onteloiden välinen yhteys muodosti pneumothoraxin, kun hiilidioksidi pakeni rintakehään. Vaikka pallean repeämää ei havaittu leikkauksen aikana, on mahdollista, että olemassa oleva loukkaantumisraja olisi sisällytetty viereisten rintakehän ja vatsan seinämän lihasten ompeluun herniorafian aikana. Jos onteloiden välinen yhteys johtui keuhkopussin parietaalisen pleuran ja interkostaalisten lihasten kohdalla olevasta viasta, thorako-abdominaalisen vian sulkeminen riitti estämään ilman siirtymisen takaisin rintaonteloon. Huolimatta siitä, että pneumothoraxin aiheuttama potilaan hengityksen epävakaus aiheutti haittaa, se mahdollisti thorako-abdominaalisen kommunikaation diagnosoinnin, sillä kirurgit olisivat helposti voineet jättää sen huomiotta ja se olisi voinut johtaa leikkauksen jälkeiseen komplikaatioon, jos sitä ei olisi ratkaistu leikkauksen aikana. Pneumothoraxia ei useinkaan havaita leikkauksen aikana ihmispotilailla, joilla on palleavaurio, jopa sen jälkeen, kun sisäelimet on poistettu takaisin vatsaan, mikä saattaa johtua mekaanisen ventilaation tuottamasta positiivisesta paineesta (Soldá, 2002). Tässä tapauksessa potilasta pidettiin avusteisessa ventilaatiossa. Näin ollen hiilidioksidin pääsy rintakehään omentumin irtoamisen yhteydessä havaittiin hengitysvaikeuksista ja pallean epänormaalista liikkeestä. Tuolloin toimenpide keskeytettiin ja insufflaatio lopetettiin muutamaksi minuutiksi, jotta vatsaontelon sisäinen paine alenisi ja rintakehä voitaisiin tyhjentää potilaan vakauttamiseksi. Rintakehän dreeni asetettiin vain vasemmalle puolelle, koska koirilla voi olla mediastinaalinen pleura, joka jakaa pleuraontelon kahteen hemithoraxiin (Unlu ym., 2007), ja leesio rajoittui vasempaan.

Vaikka jotkut kirjoittajat ehdottavat synteettisen verkon käyttöä tyrän sulkemiseen, tätä materiaalia ei tarvittu, koska kehonsisäiset ompeleet riittivät hyvään marginaalin kiinnitykseen (Moreno-Egea ym.,

Johtopäätöksenä voimme todeta, että laparoskooppinen tyräleikkaus osoittautui tyydyttäväksi, koska se mahdollisti vatsan rakenteiden visualisoinnin ilman tarpeetonta rinta- ja vatsaonteloiden paljastamista ja johti lopulliseen diagnoosiin ja asianmukaiseen hoitoon. Sitä voidaan potilaan kliinisestä tilasta riippuen pitää vaihtoehtona perinteiselle avoimelle tekniikalle koirien parakostaalisten tyrien hoidossa.

BRUN, M.V; BECK, C.A.C.; BARCELLOS, H.H.A. Tratamento de hérnia inguinal indireta em dois cães por cirurgia laparoscópica. Bras. J. Vet. Res. Anim. Sci., v.41, s.106-107, 2004.

BRUN, M.V.; TRINDADE, A.B.; PÖHL, VH. et al. Laparoscopic hernia repair in dogs. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.58, s.1-145, 2006.

DAMSCHEN, D.D.; LANDERCASPER, J.; COGBILL, T.H. et al. Acute traumatic abdominal hernia: case reports. J. Trauma., v.36, s.73-276, 1994.

GER, R. Eräiden vatsatyrien hoito pussin kaulan intraabdominaalisella sulkemisella. Alustava tiedonanto. Ann. R. Coll. Surg. Engl., v.64, s.342-344, 1982.

LENOT, B.; BELLENOT, F.; REGNARD, J.F. et al. Les ruptures du diaphragme de revelation tardive. Ann. Chir: Chir thorac cardiovasc., v.44, s.157-160, 1990.

MORENO-EGEA, A.; GIRELA, E.; PARLORIO, E.; AGUAYO-ALBASINI, J.L. Controvérsias en el manejo actual de lãs hérnias traumáticas de pared abdominal. Cir.Esp., v.82, s.260-267, 2007.

SMEAK, D.D. Abdominaaliset herniat. In: Slatter D. (Ed). Manual de cirurgia de pequenos animais. W.B. Saunders: Philadelphia, 2007. s.449-470.

SOLDÁ, S.C. Laparoscopy in abdominal trauma. Rev Col Bras Cir., v.29, s.49-53, 2002.

TRINDADE, A.B.; BRUN, M.V.; BASSO, P.C. et al. Ovário-histerectomia videoassistida em uma cadela com hematometra- Relato de caso. Cienc. Anim. Bras., v.11, s.226-233, 2010.

REMEDIUS, A.M.; FERGUSSON, J. Minimally invasive surgery: laparoscopy and thoracoscopy in small animal. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet., v.18, s.1191-1199, 1996.

LAU, W.Y.; LEOW, C.K.; LI, A.K.C. Endoskooppisen ja laparoskooppisen kirurgian historia. World J. Surg., v.21, s.444-453, 1997.

UNLU, E.; TEMIZOZ, O.; CAGLI, B. Acquired spontaneous intercostal abdominal hérnia: Tapausselostus ja kattava katsaus maailmankirjallisuuteen. Australas Radiol., v.51, s.163-167, 2007.