Lääkäri kertoi hänelle, että hänellä oli nivustyrä.

Se ei ollut hengenvaarallinen.

Yleiskirurgina hän pystyi helposti korjaamaan sen.

”Se on rutiinitoimenpide”, kirurgi sanoi.

”Olen tehnyt niitä tuhansia.”

”Pääset sisään ja ulos samana päivänä.”

Paitsi ettei se ollut.

Nuori mies luotti lääkäriinsä.

Hän piti hänestä.

Hänellä ei ollut mitään syytä olla eri mieltä tämän kanssa.

Vaikka nivustyrä ei ollutkaan hengenvaarallinen, hänestä tuntui, että hän voisi yhtä hyvin korjata ongelman.

Se kuulosti riittävän yksinkertaiselta.

Lääkärillä oli varmasti runsaasti kokemusta.

Leikkaukseen ei näyttänyt liittyvän mitään riskejä.

Hän tiesi olevansa hyvissä käsissä.

Hän oli hyvissä kirurgisissa käsissä.

Itse asiassa kirurgi oli loistava.

Komplikaatioita ei ilmennyt.

Vertahäviötä ei oikeastaan ollut.

Leikkaus sujui hyvin.

Paitsi…

Kun häntä yritettiin herättää tämän ”yksinkertaisen” tyräleikkauksen jälkeen.

Ei onnistuttu.

Hän oli horroksessa.

Hän oli unelias.

Hän ei suostunut vastaamaan anestesialääkärin kysymyksiin.

Leikkauksen jälkeen anestesialääkäri esittää rutiininomaisesti potilaalle joukon kysymyksiä varmistaakseen, että tämä on orientoitunut ”henkilöön”, ”paikkaan” ja ”aikaan”.

”Hei, herra Jones, tiedättekö, missä olette?”

”Tiedättekö, mikä kuukausi ja mikä päivämäärä on?”

”Tiedättekö, mikä kuukausi ja päivämäärä on?”

Leikkauksen jälkeen anestesialääkärin on peruutettava anestesia herättääkseen potilaan.

Paitsi tässä tapauksessa potilas ei herännyt.

Hän ei ollut herätettävissä.

Se on ongelma.

Lääkäri antoi potilaalle vielä muutaman annoksen lääkkeitä yrittäessään peruuttaa anestesiaa.

Vaikutus oli vähäinen.

Tämä ei ollut hyvä.

Nuori mies siirrettiin heräämöön.

Siellä anestesialääkäri päätti, että potilas olisi hyvä pitää yön yli.

”Pidetään tämä potilas yön yli ja tarkkaillaan häntä”, anestesialääkäri sanoi.

”Tarkkaillaan häntä, koska tämä oli päivän viimeinen tapaus, emmekä voi kuitenkaan kotiuttaa häntä hänen tilassaan.”

Sen sijaan, että hänet olisi lähetetty kerrokseen, jossa on jatkuva elektroninen elintoimintojen seuranta, hänet lähetettiin muualle.

Hänet lähetettiin lääketieteelliseen kerrokseen tarkkailtavaksi.

Sairaalan ajatus tämän liian nukutetun potilaan tarkkailusta oli se, että hänet laitettiin huoneeseen, jossa ei ollut minkäänlaisia valvontalaitteita.

Tässä valvomattomassa kerroksessa hoitajat tarkistivat potilaat vain neljän tunnin välein.

Ja niin he tekivätkin.

Kun hänet tuotiin sisään, hänen elintoimintonsa tarkistettiin.

Hän oli elossa.

Hän nukkui.

Hän hengitti ihan hyvin.

Hän ei ollut missään hengityskoneessa.

Hän ei ollut elintoiminnoissa…ainakaan vielä.

Kun hoitaja palasi tarkistamaan tätä potilasta varhain aamulla, hän löysi hänet sinertävänä eikä hengittänyt.

Aloitettiin välittömästi elvytys.

Hätälääkärit ja sairaanhoitajat käyttivät 30 minuuttia koodin suorittamiseen elvyttääkseen hänet.

He saivat onnistuneesti hänen sydämensä lyömään uudelleen.

Mutta siinä oli ongelma.

Suuri ongelma.

Hän ei ollut tajuissaan.

Hän ei pystynyt hengittämään itse.

Hänet piti intuboida.

Hänet piti laittaa elämää ylläpitäviin koneisiin, jotta hänet saatiin pidettyä hengissä.

Hän ei koskaan tullut tajuihinsa.

Vaikka hänen sydämensä saatiin lyömään uudelleen, hänen aivonsa olivat kärsineet massiivisia pysyviä vaurioita.

Hän oli ollut ilman happea huomattavan pitkään.

Lääketieteellisessä termistössä hapen vähentynyttä määrää kutsutaan hypoksiaksi.

Täydellistä hapenpuutetta kutsutaan anoksiaksi.

Ei ollut epäilystäkään siitä, että tämä nuori mies kärsi sekä hypoksiasta että anoksiasta.

Sentähden hän kärsi niin laajoista aivovaurioista.

Tämä vakava aivovaurio johti siihen, että kaikki hänen elimensä lakkasivat toimimasta.

Lääketieteellisesti tämä tunnetaan nimellä ”monijärjestelmäinen elinten vajaatoiminta”.

Intensiivihoitoyksikön lääkärit sanoivat, että hän oli ”aivokuollut”.

Se tarkoitti, että koneet hengittivät mekaanisesti hänen puolestaan ja pitivät hänet ”hengissä”.

Jos koneet sammutettaisiin, hän kuolisi.

Hänellä ei ollut aivotoimintaa.

Hänen aivonsa kärsivät valtavasta hapenpuutteesta.

Tämän ”rutiinileikkauksen” olisi pitänyt olla rutiinileikkaus.

Kirurgi teki kaiken oikein.

Tyräleikkaus onnistui täydellisesti.

Ongelma oli se, että anestesialääkäri lääkitsi potilasta liikaa.

Ongelma oli se, että sairaala jätti valvomatta tätä voimakkaasti nukutettua potilasta.

Hän ei myöskään tunnistanut, että potilas ei hengittänyt, mikä johti hänen aivovaurioonsa, hengitysvajaukseen ja sydänpysähdykseen.

Sairaalahenkilökunnan laiminlyönti havaita, että potilas oli sydän- ja hengityspysähdyksessä, oli selvä rikkomus lääketieteellisen hoidon perusstandardista.

Tämä huolimattomuus oli suoraan vastuussa tämän potilaan ennenaikaisesta kuolemasta.

Mitä?