Kuvantamisen ulkonäkö

Ultrassa, sappikivet näkyvät tavallisesti liikkuvina echogeenisina polttopisteinä, jotka heittävät takimmaisia akustisia varjoja, ja joskus havaitaan seinä-echo-varjo-merkki, jos sappirakko on täynnä sappikiviä (kuvat. 1A, 1B ja 1C). Sappikivet voivat näkyä CT:ssä hyper-, iso- tai hypoattenuoituvina (kuvat 1A, 1B ja 1C). Typpikaasun kertyminen sappikivien halkeamiin näkyy joskus CT:ssä tähtimäisenä kuviona, jota kutsutaan ”Mercedes-Benz”-merkiksi . Akuutin kolekystiitin ultraäänikuvantamisen merkkejä ovat sappirakon seinämän paksuuntuminen (> 3 mm), seinämän turvotus, sappirakon paisuminen (> 40 mm), positiivinen sonografinen Murphy-merkki ja perikolekystinen ja perihepaattinen (C-merkki) neste (kuvat 4A ja 4B). Kolekystigrafiassa radioisotoopin erittyminen sappiteitse 10 minuutin kuluessa injektiosta ilman isotoopin kertymistä sappirakkoon 1 tunnin kuluessa on tyypillistä akuutille kolekystiitille (kuva 5). Kuvantamista suositellaan jatkettavaksi vielä 3 tunnin ajan viivästyneen täyttymisen poissulkemiseksi, tai vaihtoehtoisesti morfiinia voidaan antaa 1 tunnin kuluttua ja kuvantamista voidaan jatkaa vielä 30 minuutin ajan.

Katso isompi versio (53K)

Kuva 3 -Normaali hepatobiliaarinen iminodietikkahappokuvaus rasva-aterian nauttimisen jälkeen 57-vuotiaalla naisella, jossa näkyy isotoopin asteittainen erittyminen sappirakosta (nuoli) rasva-aterian nauttimisen jälkeen. Ejektiofraktio oli 44 %.

Katso isompi versio (153K)

Kuva 4A -Ultraäänitutkimus ja tietokonetomografia 72-vuotiaalla miehellä, jolla oli akuutti akalkuloottinen kolekystiitti. Ylävatsan ultraäänikuvassa näkyy sappirakon seinämän paksuuntumista (suora nuoli), lietettä (nuolen kärki) ja perikolekystistä nestettä (kaareva nuoli), eikä sappikiviä ole tunnistettu.

Katso suurempi versio (222K)

Kuva 4B -Ultraäänitutkimus ja tietokonetomografia 72-vuotiaalla miehellä, jolla oli akuutti akalkuloottinen kolekystiitti. Vatsan porttilaskimovaiheen CT-kuvassa näkyy myös sappirakon seinämän paksuuntuminen (nuoli) ja perikolekystinen neste (kaareva nuoli).

Katso isompi versio (40K)

Kuva. 5 -Koleesintigrafia 72-vuotiaalla naisella, jolla oli akuutti kolekystiitti, osoittaa isotoopin nopean sappiteitse tapahtuvan erittymisen injektion jälkeen, minkä jälkeen isotooppi kertyy ohutsuoleen (nuoli). Sappirakkoa ei havaita.

Akuuttiin kolekystiittiin liittyy tietokonetomografiassa perikolekystinen tulehduksellinen rasvakudos, hypo- tai hyperattenuoituvat sappikivet ja maksan sappirakon fossan ödeemaattinen hyperattenuutio, jota kutsutaan ”ohimeneväksi maksan attenuutioeroksi” . Tietokonetomografia on erityisen hyödyllinen akuutin kolekystiitin monien komplikaatioiden, kuten emphyseemaattisen kolestitiitin, gangrenoottisen kolekystiitin, verenvuodon ja sappikiviperäisen ileuksen arvioinnissa. Emphyseemaattinen kolekystiitti diagnosoidaan tyypillisesti tietokonetomografiassa intraluminaalisen tai intramuraalisen kaasun perusteella, joka voidaan erehtyä luulemaan sappikiveksi tai posliiniseksi sappirakoksi ultraäänitutkimuksessa (hyperechoinen heijastusartefakti) tai magneettikuvauksessa (signaalityhjiö) (kuvat 6A, 6B, 6C, 6D, 7A ja 7B). Gangrenoottiseen kolekystiittiin viittaavat tietokonetomografiassa intraluminaaliset kalvot, sappirakon seinämässä tai luumenissa oleva kaasu, epäsäännöllinen tai epäjatkuva muraalinen tehostuminen tai seinämän vika (kuva 8). Vuorotellen vaihtelevia muraalihypo- ja -hyperattenuaatiopesäkkeitä pidetään spesifisinä merkkeinä nekroosista CT:ssä. Gangreenia aiheuttava sappirakon iskeeminen nekroosi aiheuttaa sappirakon seinämään haavaumia, verenvuotoa tai mikroabskessien muodostumista, jotka johtavat epäsymmetriaan ja fokaaliseen intramuraaliseen hyperintensiteettiin rasvapainotteisessa T2-painotteisessa magneettikuvauksessa . Ultraäänitutkimuksessa havaitaan sappirakon seinämän juovia tai intraluminaalisia kalvoja. Gangrenoottinen kolekystiitti johtaa muraaliseen nekroosiin, joka on perforaation yleisin syy, ja koska sekä nekroosilla että perforaatiolla on monia yhteisiä kliinisiä oireita, korkea epäilyindeksi on järkevä, koska varhainen operatiivinen toimenpide on olennaisen tärkeää hyvän lopputuloksen kannalta .

IV-kontrastin antaminen magneettikuvauksessa ja tietokonetomografiassa voi auttaa diagnosoimaan gangrenoottisen kolekystiitin, josta puuttuu tehostuminen, ja sappirakon perforaation, joka näkyy sappirakon seinämän vioittumisena (kuvat 9A, 9B, 9C, 9D ja 9E). Sappirakon perforaation kolme kuvattavaa alatyyppiä ovat paikallinen perforaatio, kolekystoenterinen fisteli ja vapaa intraperitoneaalinen vuoto, joka voi myöhemmin johtaa paikalliseen biloomaan (kuva 10). Yleisin perforaatiokohta on sappirakon pohjukka (kuvat 11A ja 11B). Perforaatiota on usein vaikea diagnosoida, mutta extraluminaalisen sappikiven havaitseminen tai sappirakon romahtaminen perikolekystisen nesteen tai paiseen läsnä ollessa ovat hyödyllisiä merkkejä. Sappirakon seinämän ympärysmitan tarkka tarkastaminen polttovikojen varalta on myös elintärkeää potilailla, joilla epäillään sappirakon reikiintymistä . Tietokonetomografia on rei’ityksen havaitsemisessa herkempi kuin ultraääni, mutta muraalivika havaitaan kuitenkin vain 70 prosentissa tapauksista . ERCP:stä tai magneettikuvauksesta voi olla hyötyä tällaisissa tilanteissa ja arvioitaessa epäiltyä sappivuotoa kolekystektomian jälkeen (kuvat 12A, 12B ja 12C).

Katso isompi versio (146K)

Kuva 6A -Konventionaalinen radiografia, ultraäänitutkimus, tietokonetomografia (CT) ja magneettikuvaus 87-vuotiaalla miehellä, jolla oli emphysematoottinen kolekystiitti. Tavanomaisessa röntgenkuvassa näkyy laajentunut ilmatäytteinen sappirakko, jonka seinämässä on ilmaa (nuoli).

Katso isompi versio (148K)

KUVA 6B -Tavanomaisessa röntgenkuvassa, ultraäänitutkimuksessa, tietokonetomografiassa ja magneettikuvassa 87-vuotiaalla miehellä, jolla oli emphysematoottinen sappirakon tyhjäkäynti. Ultraäänikuvassa näkyy echogeenistä materiaalia (nuoli) sappirakon alueella, mutta sen ei voida lopullisesti nähdä olevan sappirakon seinämässä tai luumenissa.

Katso isompi versio (174K)

Kuva 6C -Konventionaalinen röntgenkuvaus, ultraäänitutkimus, tietokonetomografia ja magneettikuvaus 87-vuotiaalla miehellä, jolla oli emphysematoottinen kolekystiitti. CT-kuvassa näkyy ilmaa sappirakossa (suora nuoli), perikolekystinen rasvakerrostuma (nuolen kärki) ja sappirakon seinämän paksuuntuminen (kaareva nuoli), mikä on sopusoinnussa emphyseemaattisen kolekystiitin kanssa.

Katso isompi versio (189K)

Kuva 6D -Konventionaalinen röntgenkuvaus, ultraäänitutkimus, tietokonetomografia ja magneettikuvaus 87-vuotiaalla miehellä, jolla oli emphysemaattinen kolekystiitti. T2-painotteisessa rasvakyllästetyssä magneettikuvassa näkyy vähentynyt signaalin voimakkuus sappirakon luumenissa, mikä viittaa lietteeseen tai mätään. Lisäksi sappirakon luumenin sisällä etupuolella havaitaan signaalityhjiö (nuoli), joka viittaa ilmaan, ja sappirakon ulkopuolella havaitaan kerääntymä (nuolenkärki).

Katso isompi versio (154K)

Kuvio 7A -Ultraäänitutkimus ja tavanomainen röntgenkuvaus 64-vuotiaalla miehellä, jolla on posliininen sappirakko. Ultraäänikuvassa näkyy sappirakon vuodeosassa hyperechoinen fokaalinen alue (nuoli), jonka alun perin ajateltiin edustavan sappikiviä sappirakossa.

Katso isompi versio (172K)

KUVA 7B -Ultraäänitutkimus ja konventionaalinen röntgentutkimus 64-vuotiaalla miehellä, jolla oli posliininen sappirakko. Ultraäänitutkimuksen jälkeen suoritettu munuaisten ja ylemmän virtsarakon tutkimus osoittaa sappirakon konsentrisen muraalisen kalkkiutumisen (nuoli), joka sopii posliiniseen sappirakkoon.

CT on kiistatta paras menetelmä sappikiviperäisen ileuksen kuvantamiseen. Pneumobilian, ektooppisen sappikiven ja suolitukoksen kuvantamismerkit muodostavat Riglerin kolmikon (kuvat 13A ja 13B). Muita sappikiviperäisen ileuksen piirteitä ovat sappirakon kollapsi ja sappirakon ja pohjukaissuolen, ohutsuolen tai paksusuolen välinen fisteliyhteys. Kolesterolista johtuva matalan tiheyden keskipiste sappikivessä voi auttaa tunnistamaan ohutsuolen luumenissa sijaitsevan ektooppisen sappikiven . TT:llä voidaan myös tunnistaa tukoksen taso, joka havaitaan tavallisimmin ileumin loppupäässä . Sappikivi voi myös puristaa ja tukkia yhteisen sappitiehyen, kun se on joutunut kystiseen kanavaan tai sappirakon infundibulumiin. Tätä ilmiötä kutsutaan ”Mirizzin oireyhtymäksi” (kuvat 14A ja 14B).

Katso suurempi versio (176K)

Kuvio. 8 -CT-kuva 54-vuotiaalta mieheltä, jolla on gangrenoottinen kolekystiitti, jossa näkyy perikolekystinen rasvakerrostuma, sappirakon seinämässä ei ole tehostumista ja sappirakon seinämässä (nuoli) ja luumenissa on kaasua.

Katso isompi versio (104K)

Kuva 9A -Ultraääni-, MRCP-, CT- ja ERCP-kuva 87-vuotiaalla miehellä ennen sappirakon perforaatiota ja sen jälkeen. Ultraäänitutkimuksessa näkyy paksuuntunut sappirakon seinämä (nuoli) ja suuri sappikivi sappirakon kaulassa, mikä vastaa akuuttia kolekystiittiä.

Katso isompi versio (99K)

Kuva 9B -Ultraäänitutkimus, MRCP-kuvaus, CT-kuvaus ja ERCP-kuvaus 87-vuotiaalla miehellä ennen sappirakon perforaation puhkeamista ja sappirakon puhkeamisen jälkeen. MRCP-kuvassa näkyy suuri sappikivi sappirakossa ja pieni distaalisen sappitiehyen kivi (nuoli).

Katso isompi versio (135K)

Kuva 9C -Ultraäänitutkimus, MRCP-kuvaus, CT-kuvaus ja ERCP-kuvaus 87-vuotiaalla miehellä ennen sappirakon perforaation alkuvaihetta ja sappirakon perforaation jälkeen. A:n ja B:n jälkeen mutta ennen D:tä otetussa ERCP-kuvauksessa näkyy sappirakon suuri täyttövaurio (nuoli) ja kontrastiaineen ekstravasaatio (nuolen kärki), mikä vastaa perforaatiota.

Katso suurempi versio (169K)

Kuva 9D -Ultraäänitutkimus, MRCP- ja CT-kuvaus sekä ERCP-kuvaus 87-vuotiaalla miehellä ennen sappirakon perforaatiota ja sen jälkeen. A:n ja B:n jälkeen saadussa ultraäänitutkimuksessa näkyy paikallisen sappirakon perforaation aiheuttama heterogeeninen massa (nuoli), jossa ei ole havaittavissa sappirakon seinämää.

Katso suurempi versio (199K)

Kuva 9E -Ultraääni-, MRCP-, CT- ja ERCP-kuvaus 87-vuotiaalla miehellä ennen sappirakon perforaatiota ja sen jälkeen. CT-kuva vahvistaa sappirakon fossaan perforaation seurauksena syntyneen monimutkaisen kerääntymän (nuoli).

Katso isompi versio (196K)

Kuva. 10 -CT-kuva 80-vuotiaalta naiselta, jolla on kolekystiitin aiheuttama kolekystoenterinen fisteli, osoittaa romahtaneen sappirakon, jossa on aukkovika pohjukaissuoleen (nuoli). Sappitiestentti (nuolen kärki) on läsnä.

Katso isompi versio (130K)

Kuva 11A -Ultraääni- ja tietokonetomografiakuvaus 79-vuotiaalla miehellä, jolla oli sappirakon puhkeaminen. Ultraäänitutkimuksessa näkyy sappirakon seinämän paksuuntuminen, joka vastaa kolekystiittiä.

Katso isompi versio (211K)

KUVA 11B -Ultraäänitutkimus ja tietokonetomografia 79-vuotiaalla miehellä, jolla oli sappirakon puhkeaminen. CT-kuvassa näkyy sappirakon seinämän vaurio sen pohjukassa, jossa on paikallinen bilooma (nuolenkärki).

Sappirakon verenvuodon tunnettuja syitä ovat kolekystiitti, trauma, mukaan lukien iatrogeneesi, hyytymishäiriö ja maligniteetti . Tietokonetomografia kuvaa hypertensiivistä nestettä ja ultraääni echogeenistä tai heterogeenistä nestettä, mutta magneettikuvaus voi olla molempia spesifisempi (kuvat 15A, 15B ja 15C). Hemobilian solunsisäisellä methemoglobiinilla on korkea ja matala signaali T1- ja T2-painotteisessa magneettikuvauksessa . Ekstrasellulaarinen methemoglobiini voi olla korkea sekä T1- että T2-painotteisessa magneettikuvauksessa. Gradientecho-jaksot ovat erityisen herkkiä verenvuodon esiintymiselle . Sappirakon sisällä oleva mätä (empyeema) muistuttaa ultraäänessä, tietokonetomografiassa ja magneettikuvauksessa lietettä, ja sappirakon riippuvassa osassa on materiaalia (echogeeninen, hyperattenuoituva, matala signaali) . Löydökset on siksi suhteutettava kliiniseen anamneesiin ja fyysiseen tutkimukseen (diabetes tai ateroskleroosi ovat tärkeitä empyeeman, empyseemaattisen kolekystiitin tai verenvuodon yhteydessä), ja ultraääniohjattu aspiraatio tai ennaltaehkäisevä kolekystostomiakatetrin asettaminen voi olla tarpeen varmistuksen saamiseksi.

Katso suurempi versio (205K)

Kuva 12A -CT-, ultraääni- ja ERCP-kuvaus 71-vuotiaalla miehellä, jolla oli sappivuotoa kolekystektomian jälkeen. CT-kuvassa näkyy hypoatumaattisen nesteen ja ilman kerääntyminen (nuoli) sappirakon fossaan. Potilaalla oli infektion merkkejä, ja tätä pidettiin aluksi infektoituneena postoperatiivisena keräyksenä.

Katso isompi versio (149K)

Kuva 12B -CT-kuvaus, ultraäänitutkimus ja ERCP-kuvaus 71-vuotiaalla miehellä, jolla oli sappivuotoa sappirakon poiston jälkeen. Ultraäänikuvassa näkyy echogeeninen kokoelma (nuoli) subhepaattisessa tilassa. Tällöin asetettiin tyhjennyskatetri.

Katso isompi versio (127K)

Kuva 12C -CT-kuvaus, ultraäänitutkimus ja ERCP-kuvaus 71-vuotiaalla miehellä, jolla oli sappitietulehdus sappirakon poiston jälkeen. ERCP-kuvassa näkyy perkutaaninen dreeni (nuolen kärki) ja kontrastin ekstravasaatio (nuoli), joka vastaa sappivuotoa.

Katso isompi versio (170K)

KUVA 13A -Konventionaalinen röntgenkuvaus ja tietokonetomografia 82-vuotiaalla naisella, jolla oli sappikivi-ileus. Vatsan röntgenkuvassa näkyy useita laajentuneita ohutsuolen silmukoita (nuoli) keskellä vatsaa.

Katso isompi versio (181K)

KUVA 13B -Konventionaalinen röntgenkuvaus ja tietokonekerroskuvaus 82-vuotiaalla naisella, jolla on sappikivi-ileus. CT-kuva vahvistaa ohutsuolen laajentuman (nuoli) siirtymäkohtaan, jonka kohdalla sappikivi sijaitsi. Sappikivi sisältää kaasua, jossa näkyy Mercedes-Benz-merkki (nuolenkärki).

Katso isompi versio (138K)

KUVA 14A -ERCP- ja koronaaliset maksimi-intensiteettiprojektio-CT-kuvaukset 77-vuotiaalla naisella, jolla oli Mirizzin oireyhtymästä johtuva sekundaarinen keltaisuus. ERCP-kuvassa näkyy proksimaalisen yleisen sappitiehyen (nuoli) sileä eksternaalinen puristus, johon liittyy luumenin ahtauma ja intrahepaattinen sappitiehyen laajentuma.

Katso isompi versio (187K)

Kuva. 14B -ERCP- ja koronaaliset maksimi-intensiteettiprojektio-CT-kuvat 77-vuotiaalta naiselta, jolla oli Mirizzin oireyhtymään liittyvä keltaisuus. CT-kuva osoittaa, että sappitiehyen tukos johtui sappirakon kaulassa olevasta sappikivestä (nuolenkärki). Sappitiehyeeseen on asetettu stentti (musta nuoli), ja myös porttilaskimo näkyy (valkoinen nuoli).

Katso isompi versio (194K)

Kuva 15A -Ultraääni- ja tietokonetomografiakuvaus 60-vuotiaalla naisella, jolla oli C-keuhkohepatiitti ja sappirakon hematooma maksan biopsian jälkeen. Tehostamaton CT-kuva, joka on otettu 8 päivää maksabiopsian ottamisen jälkeen, osoittaa sappirakossa hypertensiivisen vaurion (nuoli), joka viittaa hematoomaan.

Katso suurempi versio (133K)

Kuva 15B -Ultraäänitutkimus ja tietokonetomografia 60-vuotiaalla naisella, jolla oli C-hepatiitti ja sappirakon hematooma maksabiopsian jälkeen. Ultraäänikuvassa, joka on otettu 9 päivää maksabiopsian jälkeen, näkyy echogeeninen verenvuoto (nuoli) sappirakossa.

Katso isompi versio (130K)

Kuva 15C -Ultraääni- ja CT-kuva 60-vuotiaalla naisella, jolla oli hepatiitti C ja maksabiopsian jälkeinen sapen virtsarakon hematooma. Ultraäänikuva, joka on otettu 5 viikkoa maksabiopsian jälkeen, osoittaa täydellistä paranemista.

Katso isompi versio (46K)

Kuva 16A -Koleskintigrafia 80-vuotiaalla naisella, jolla oli krooninen kolekystiitti. Tavanomaisen kolekystosintigrafian jälkeen infusoitiin 0,01 μg/kg kolekystokiniiniä 3 minuutin ajan, ja sappirakon (nuoli) kuvantaminen suoritettiin 30 minuuttia injektion jälkeen.

Katso suurempi versio (68K)

Kuva 16B -Kolekystigrafia 80-vuotiaalla naisella, jolla oli krooninen kolekystiitti. Ejektiofraktio laskettiin vähentämällä maksimilukemat minimilukemista ja jakamalla se sappirakon ympärille piirretyn kiinnostavan alueen maksimilukumäärällä. Ejektiofraktio oli tässä tapauksessa 6 %, mikä vastaa kroonista kolekystiittiä.

Krooniselle kolekystiitille on ominaista sappirakon seinämän paksuuntuminen sappikivien läsnä ollessa, jolloin seinämässä on fibroosia, mikä häiritsee normaalia liikkuvuutta ja voi johtaa supistuneeseen ulkonäköön . Kroonisen kolekystiitin ultraääni- ja CT-piirteet voivat olla epäspesifisiä. Koleketsintigrafia on hyödyllinen kroonisen kolekystiitin diagnosoinnissa ja akuutin ja kroonisen kolekystiitin erottamisessa toisistaan. Koleksintigrafiassa havaittavia kroonisen kolekystiitin merkkejä ovat viivästynyt sappirakon isotooppikertymä, epäsäännöllinen sappirakon täyttö tai fotopeniset alueet ja septaatiot. Jos sappirakon ejektiofraktio on alle 35 % kolekystokiniinin antamisen jälkeen, se viittaa krooniseen kiveen tai krooniseen akalkulaariseen kolekystiittiin (kuvat 16A ja 16B).

Porcellan sappirakko on harvinainen kroonisen kolekystiitin ilmentymä (kuvat 7A ja 7B). Se näkyy parhaiten tietokonetomografiassa plakkeina tai pistemäisinä muraalisen kalkkeutumisen keskittyminä. Näissä olosuhteissa voidaan tehdä profylaktinen kolekystektomia, koska posliinisen sappirakon ja sappirakon karsinooman välillä on yhteys, jonka arvioidaan olevan 11-33 prosenttia. Krooninen kolekystiitti voi jäljitellä sappirakon karsinoomaa, erityisesti ksantogranulomatoottisen kolekystiitin yhteydessä, joka voi aiheuttaa sappirakon seinämän epäsymmetristä paksuuntumista, sappirakon massaa tai infiltroivaa massaa ilman etäpesäkkeitä . Tämä diagnoosi tehdään harvoin preoperatiivisesti, mutta hypoattenuoituvien muraalikyhmyjen esiintyminen on hyödyllinen merkki . Diffuusi subserosaalinen hypoattenuaatio, joka johtuu rasvan proliferaatiosta, voidaan havaita CT:ssä kolesteroloosissa ja adenomyomatoosissa, jotka ovat hyvänlaatuisia hyperplastisia ei-tulehduksellisia sappirakon tiloja. Adenomyomatoosissa esiintyvät intramuraaliset divertikkelit aiheuttavat yleensä sappirakon seinämän paksuuntumista CT:ssä . Adenomyomatoosiin ultraäänitutkimuksessa viittaavat liikkumattomat echogeeniset kolesterolikiteet, joilla on komeetan pyrstö ring-down-artefaktan vuoksi, ja paksuuntunut sappirakon seinämä (kuva 17).

.