Abstract

Temporaalilohkoepilepsia (TLE) on yleisin lääketieteellisesti vaikeasti hoidettava epilepsian muoto. Elektrofysiologian ja neurokuvantamisen edistysaskeleet ovat johtaneet epileptogeenisen vyöhykkeen tarkempaan lokalisointiin ohimolohkon sisällä. Resektiivinen leikkaus on TLE:n tehokkain hoito. Vaikka leikkaustekniikat ja resektion laajuus vaihtelevat, eri TLE-leikkausten kokonaistulokset ovat samankaltaisia. Tässä tarkastelemme erilaisia kirurgisia toimenpiteitä TLE:n hoidossa.

1. Johdanto

Ensimmäisen kirurgisen toimenpiteen epilepsian parantamiseksi suoritti Horsley, ja siihen liittyi aivokuoren resektio potilaalle, joka kärsi posttraumaattisesta epilepsiasta . Muut kirurgit ovat sittemmin suorittaneet kortikaaliresektioita epilepsian hoitamiseksi . Bergerin vuonna 1929 tekemän sähköenkefalografian (EEG) ensimmäisen ihmissovelluksen jälkeen Penfield ja Jasper käyttivät EEG:tä ja sähkökortikografiaa (ECOG) epilepsian resektioleikkausten räätälöimiseen; he muokkasivat kortikaalisia resektioita eri kortikaalisten alueiden laajamittaisen kartoituksen perusteella. Epilepsian hoidossa käytettävien ohimolohkoleikkausten varhaisessa vaiheessa suositeltiin hippokampuksen säilyttämistä muistihäiriöiden välttämiseksi ; Penfield havaitsi kuitenkin, että mesiaalisten ohimorakenteiden resektioinnin laiminlyönti liittyi epilepsian huonoon hallintaan. Sittemmin ohimolohkoepilepsian (TLE) leikkaus on muodostanut suurimman osan resektiivisistä epilepsiakirurgisista toimenpiteistä.

Epilepsian hoidossa käytettäviin leikkaustekniikoihin ja -menetelmiin on tehty useita muutoksia viimeisten 50 vuoden aikana. Ohimolohkon resektiivisen kirurgian muutokset ovat perustuneet joko epileptogeenisen vyöhykkeen resektioon, jota on avustettu ECOG:n ja kortikaalisen kartoituksen avulla toiminnallisten puutteiden välttämiseksi, tai kohtauksen alkamisvyöhykkeen resektioon, kuten selektiivisessä amygdalohippokampektomiassa (SAH). Penfield ja Scoville havaitsivat jo varhain temporaalisten resektioleikkausten jälkeiset toiminnalliset puutteet. Siitä lähtien neuropsykologisesta arvioinnista on tullut tavanomainen osa epilepsian hoidon moniammatillista lähestymistapaa. Ohimolohkoleikkauksen ensisijaisena tavoitteena on saada aikaan kouristusvapaus aiheuttamatta neurologisia tai kognitiivisia toimintahäiriöitä. Tämän tavoitteen saavuttamisen pitäisi puolestaan parantaa psykososiaalista sopeutumista, koulutus- ja työllisyystilannetta ja elämänlaatua sekä vähentää merkittävästi potilaiden kokonaishoitokustannuksia . Vaikka leikkaus tehoaa suurimpaan osaan TLE:tä sairastavista potilaista, kaikki potilaat eivät kuitenkaan paranna tilannetta. Wiebe et al. osoittivat temporaalisen resektiivisen leikkauksen tehokkuuden verrattuna lääkehoitoon . TLE voidaan luokitella joko mesiaaliseksi ohimolohkoepilepsiaksi (mTLE) tai neokortikaaliseksi ohimolohkoepilepsiaksi (nTLE). Se voidaan luokitella myös vaurioiden esiintymisen tai puuttumisen perusteella. Termi ”ohimolohkoepilepsia” kuvaa lukuisia taustalla olevia patologisia substraatteja ja niiden kliinisiä piirteitä. Termi ”TLE” on myös epäspesifinen ja käsittää useita kirurgisia tekniikoita ja toimenpiteitä. Tässä artikkelissa kuvataan ohimolohkon kirurgisia tekniikoita. Yksityiskohtainen keskustelu leikkausta edeltävistä tutkimuksista tai ECOG-pohjaisesta räätälöidystä lähestymistavasta ei kuulu tämän artikkelin piiriin.

2. Kirurginen anatomia

Temporaalilohko koostuu kolmesta heterogeenisesta aivokuoresta: kuusikerroksisesta neokorteksista (jossa on ylempi, keskimmäinen, alempi, poikittainen, temporaalinen ja fusiforminen gyri), kolmikerroksisesta arkkikorteksista, joka käsittää hippokampuksen, prepiriformisen alueen, uncalin semilunaarisen gyruksen ja parahippokampuksen, joka on siirtymäkauden aluetta neokorteksin ja arkkikorteksin välillä . Ohimolohkon lateraalinen yläpinta on erotettu otsa- ja päälaenlohkoista sylvian halkion avulla. Takaosassa ohimolohko on erotettu takaraivo- ja päälaenlohkoista kuvitteellisilla viivoilla. Parietotemporaalinen viiva ulottuu parietooccipitaalisesta halkiosta sivupinnalla olevaan preoccipitaaliseen loveen. Temporooccipitaalinen linja kulkee kohtisuoraan parietooccipitaaliseen linjaan nähden ja alkaa sylvian fissuuren takaosasta. Temporaalilohkon tyvipinnan erottaa takaraivolohkosta basaalinen parietooccipitaalilinja, joka yhdistää preoccipitaalisen loven parietooccipitaalihalkeaman alempaan päähän. Temporaalilohko on superiorisesti ja mediaalisesti yhteydessä insulaan temporaalivarren kautta, anteromediaalisesti globus pallidukseen amygdalan kautta ja anterolateraalisesti otsalohkon tyviosaan limen insulaen kautta.

Seuraavat viisi gyriä sijaitsevat eri ohimolohkojen pinnoilla: ylempi (T1), keskimmäinen (T2) ja alempi (T3) gyri, fusiform gyrus (T4) ja parahippokampuksen gyrus (T5), kuva 1. Edellä mainittuja gyrijä erottaa toisistaan useita sulkeumia, kuten S1, S2, S3 ja S4. S1 on syvä sulcus, joka ulottuu kohti ohimosarvea ja toimii tärkeänä maamerkkinä ohimosarven tunnistamisessa. S4 on lateraalisen ohimosarven seinämän reunalla sijaitseva kollateraalinen halkeama, joka muodostaa kollateraalisen eminenssin. T1:n ylemmän pinnan mediaalipuolella sijaitsevat transversaaliset temporaaligyriitit, jotka tunnetaan myös nimellä Heschlin konvoluutiot, ulottuvat sylvian fissuuren syvyyteen ja merkitsevät primaarisen kuuloaivokuoren sijainnin. T1:n takaosa on planum temporale. Tämä rakenne on suurempi vasemmalla puolella miehillä (mutta ei naisilla), ja se osallistuu reseptiiviseen kielitoimintaan.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Parahippokampus päättyy anteriorisesti takimmaisen uncuksen tasolle, noin 2 cm:n etäisyydelle ohimolohkosta . Anteriorinen calcarine sulcus sijaitsee parahippocampuksen gyrusin takaosassa ja jakaa parahippocampuksen superioriseen ja inferioriseen alueeseen. Superior parahippocampus jatkuu cingulaarisen gyrusin isthmusia pitkin, kun taas inferiorinen alue sulautuu lingual gyrusiin lähellä takaraivolohkoa.

Uncus on kartiomainen rakenne, joka muodostuu osittain etummaisen parahippocampuksen gyrusin muodostamasta etuosasta. Uncus ulottuu mediaalisesti ja kaartuu sitten posteriorisesti muodostaen uncal notch sulcuksen; tämä polku inspiroi nimen ”uncus”, joka tarkoittaa ”koukkua”. Toinen uncuksen alue muodostuu hippokampuksen mediaalisesta jatkeesta ja hammasmaisesta gyruksesta. Uncusin pinnalla on useita gyrijä, kuten intralimbic gyrus (posteriorisesti), Giacominin kaistale, uncinate gyrus, ambient gyrus ja semilunar gyrus (superiorisesti). Uncus jatkuu globus pallidusta pitkin sen ylempänä pinnalla.

Rostraliittisesti uncukseen nähden amygdala sijaitsee mediaalisen ohimolohkon syvyydessä. Se liittyy striatumiin superiorisesti ilman selvää rajaa, kuva 2 . Amygdalan posteriorinen inferiorinen raja rajoittuu anterioriseen temporaalisarveen, kun taas anteriorinen inferiorinen raja liittyy entorinaaliseen alueeseen. Mediaalinen puoli rajoittuu uncukseen ja mesiaaliseen cisternaan. Rakenteellisesti amygdala koostuu 13 ytimestä, jotka on jaettu kolmeen pääryhmään: sentraaliseen, kortikomediaaliseen ja basolateraaliseen ryhmään. Karkeasti tarkasteltuna amygdala tunnistetaan suhteellisen ruskehtavasta väristä tai hasselpähkinäkudoksen ulkonäöstä, kuva 3.

(a)

(b)

(a)
(b)

Kuva 3

Kirurgiset näytekuvat hippokampuksesta ja amygdalasta. Amygdala-kudoksen ruskehtava väri on huomattava.

Hippokampus on kammion sisäinen rakenne. Sillä on merihevosta muistuttava C-muoto, ja se sijaitsee ohimosarven mediaalisella pinnalla ja pohjalla. Varsinainen hippokampus peittää molemmat pinnat hippokampuksen sulcusta, joka sisältää hippokampuksen syöttösuonet. Hippokampus jakautuu kolmeen alueeseen: päähän, runkoon ja häntään. Päässä on suurin alue, ja se ulottuu anteriorisesti ja mediaalisesti kohti uncal-syvennystä, joka on lateraalisen eminenssin jatke, kuva 3. (Kuva 3). Pää on hippokampuksen ainoa alue, jolla ei ole suonikalvopleksin peittoa. Posteriorisesti pää päättyy suonikalvon halkeamaan ja fimbrian alkuun, kuva 4(a). Hippokampuksen päätä luonnehtii yleensä se, että siinä on useita digitaatioita. Hippokampuksen runko alkaa choroidaalisen fissuuran ja fimbrian yhtymäkohdasta ja ulottuu posteriorisesti ja superiorisesti kohti lateraalikammion eteistä. Mediaalisen hippokampusrungon kohdalla choroidaalinen halkeama on yhteydessä thalamuksen pulvinarin alapuolella olevaan ympäröivään cisternaan. Hippokampuksen häntä muodostuu pulvinar-tasolla posteriorisen kammion sisäisen alueen tasolle ja sulautuu mediaalisesti calcar avikseen, joka on eteisen mediaaliseinämän inferiorinen pullistuma.

(a)

(b)

(a)
(b)

Kuva 4

Intraoperatiiviset valokuvat, joissa näkyy (a) fimbrian dissektio suonikalvon pisteen paljastamiseksi. (b) Uncuksen ja amygdalan postresektio, jossa näkyvät kolmas aivohermo, aivorunko, PCA (posteriorinen aivovaltimo) ja tentoriaalireuna.

Alveus, ohut kerros valkeaa ainetta, muodostaa fimbrian, rakenteen, joka kulkee vaakasuorassa pitkin mediaalista hippokampusta. Fimbria on erotettu dentate gyrusista matalalla fimbriodentate sulcuksella. Hammasmainen gyrus jatkuu anteriorisesti Giacominin kaistaa pitkin ja posteriorisesti fasciolaarista gyrusta pitkin. Corpus callosumin yläpuolella hammasmainen gyrus muuttuu indusium griseumiksi.

Entorinaalinen aivokuori muodostuu parahippokampuksen gyrusin etupuolisesta osasta, ja se yhdistää hippokampuksen ja neokorteksin. Hippokampuksen efferentti rata projisoituu fornixin ja entorinaalisen aivokuoren kautta. Sisäisesti hippokampus koostuu pyramidisolukerroksesta, jota kutsutaan cornu ammoniksi (CA). CA on jaettu neljään alueeseen: CA1-CA4. Trisynaptinen piiri yhdistää entorinaalisen aivokuoren, dentate gyrusin ja CA3:n mossy-kuitujen välityksellä. Shafferin kollateraalit yhdistävät sitten CA1:n takaisin entorinaaliseen aivokuoreen. Nämä rakenteet ovat tärkeitä mTLE:n patofysiologian kannalta. Mesiaalista temporaaliskleroosia (MTS) sairastavien potilaiden patologiset löydökset ovat viitanneet siihen, että pyramidisolukato tapahtuu pääasiassa CA1-alueella ja vähäisemmässä määrin CA3- ja CA4-alueilla. CA2-alueella solukato on vähäistä.

3. Yleiskatsaus kirurgisiin toimenpiteisiin

TLE:n kirurginen hoito kohdistuu pääasiassa mesiaalisiin rakenteisiin käyttäen vaihtelevassa määrin lateraalista neokortikaalista resektiota. Tässä jaksossa esitetään yhteenveto erilaisista temporaalilohkon kirurgisista (TLY) leikkaustekniikoista (taulukko 1).

4. Vakiomuotoinen anteriorinen temporaalilobektomia

Vakiomuotoisen anteriorisen temporaalilobektomian (ATL) suorittaminen koostuu lateraalisen temporaalirakenteen ja mesiaalisen temporaalirakenteen resektioinnista joko en bloc tai erikseen. Lateraalisten temporaalirakenteiden poistaminen mahdollistaa mesiaalisten rakenteiden paremman visualisoinnin, jolloin hippokampus voidaan poistaa en bloc. Toimenpide tehdään yleensä potilaan ollessa selinmakuulla, jolloin ipsilateraalista olkapäätä nostetaan rullalla ja päätä käännetään kontralateraaliselle puolelle. Päätä kallistetaan hieman sivusuunnassa, jotta zygoma on noin 10 asteen kulmassa leikkauspohjan vaakatasoon nähden. Ihon ja ohimolihaksen avaamiseen on useita tekniikoita. Jotkut kirurgit tekevät kysymysmerkkisen ihoviillon, jota seuraa myokutaanisen läpän heijastaminen. Toiset käyttävät kaarevia tai suoria ihoviiltoja. Kasvohermon frontalis-haaran loukkaantumisen välttämiseksi viilto aloitetaan 1 cm zygoman yläpuolelta ja 1 cm traguksen etupuolelta. Pinnallinen ohimovaltimo leikataan ja säilytetään, jos mahdollista. Lihas irrotetaan luusta subperiosteaalisella leikkauksella. Laajamittaista kauterisointia vältetään temporalis-lihaksen myöhemmän surkastumisen minimoimiseksi. Kraniotomia tehdään pieneen osaan otsaluuta pterionin takaosaan. Jotkut kirurgit pyrkivät paljastamaan pterionin otsaluun kohdalla. Keilaharjun laskimovuotoa voidaan yleensä hallita luuvahalla tai geelivaahdolla. Keskimmäisen aivokalvon valtimon haaroista tuleva verenvuoto hallitaan bipolaarisella koagulaatiolla. Usein tehdään U-muotoinen durotomia, jonka pohja heijastuu anteriorisesti. Myös ristikkäistä durotomiaa voidaan käyttää.

Lateraalisen temporaaligyriin kohdistuva posteriorinen kortikaalinen viilto alkaa noin 5,5 cm:n etäisyydeltä temporaalikärjestä ei-dominoivalla pallonpuoliskolla ja 4,5 cm:n etäisyydeltä temporaalikärjestä dominoivalla puolella T2:n tasolla, kuva 5. Pituuden mittaamiseen ohimokärjestä käytetään Penfield-dissektoria numero 1. Takimmainen resektio viistetään anteriorisesti T1:n poikki primaarisen kuuloaivokuoren välttämiseksi. T1:n ylärajalla oleva pia mater koaguloidaan ja jaetaan. T1:n nostamiseksi sylvian fissuurasta tehdään subpiaalinen dissektio käyttäen bipolaarista kauterisointia ja kontrolloitua imua, ultraääniimuria tai dissector-tekniikkaa. Pia ja keskimmäisen aivovaltimon (MCA) haarat suojataan. Vuoto pia-alueelta voidaan hillitä puuvillapakkauksella tai Surgicelilla. Insula paljastetaan, ja dissektio ulotetaan lateraaliseen uncusiin asti. Temporaalinen napa heijastetaan lateraalisesti anteriorisen leptomeningeksen hyytymisen ja jakamisen jälkeen. Posteriorinen resektiolinja ulotetaan T1:stä T2:n kautta T3:een. Tätä linjaa jatketaan sitten mediaalisesti fusiform gyrusin läpi kollateraaliseen sulcusiin. Temporaalisarveen mennään fusiform gyrusin yläpuolella olevan valkean aineen läpi. Temporaalisarven seinämä voidaan tunnistaa sinertävästä ependyymistä. Tämän jälkeen kammion avautuminen anteriorisesti paljastaa hippokampuksen pään. Temporaalivarsi leikataan inferior circular sulcusin kohdalta. Temporaalinen neokorteksi poistetaan jakamalla basaaliset leptomeningit lateraalisesti temporaalisarven paljastumisen jälkeen. Jos aiotaan tehdä en bloc temporaaliresektio, mesiaaliset rakenteet resekoidaan edelleen. Mesiaalirakenteiden resektion aikana käytetään ultraääniaspiraattoria matalalla asetuksella, jotta vältetään takimmaisen aivovaltimon (PCA), Rosenthalin tyvisuonen, kolmannen aivohermon ja keskiaivojen päällä olevan araknoidaalikudoksen vahingoittuminen.

(a)

(b)

(a)
(b)

Kuva 5

Intraoperatiiviset valokuvat, jotka havainnollistavat oikean ohimolohkon etulohkoleikkauksen resektiota edeltävää ja jälkeistä aikaa.

Mesiaalisten temporaalirakenteiden resektioon on käytetty erilaisia leikkaustekniikoita. Yleensä limen insulaen tasolle ulottuvat uncus-alueet ja MCA:n rinnakkainen M1-segmentti poistetaan ultraääniaspiraattorilla. Amygdala resekoidaan linjan kohdalta, joka yhdistää choroidaalipisteen ja limen insulae, kuva 4(b). Suonikalvopiste sijaitsee suonikalvopleksin etuosassa. On huolehdittava siitä, ettei resektio ulotu superiorisesti ja mediaalisesti globus pallidukseen. Koska amygdala ja globus pallidus eivät ole selkeästi erotettavissa toisistaan, amygdalan resektion anatomiset maamerkit vaihtelevat eri kirurgien välillä. Wieser ja Yazargil suosittelevat insular circular sulcuksen ja uncuksen käyttämistä globus pallidukseen pääsyn välttämiseksi. Anatomisen leikkelytutkimuksen perusteella Wen ym. totesivat, että alemman suonikalvopisteen ja proksimaalisen MCA:n yhdistävä viiva voi määritellä amygdalaresektion ylemmän rajan . Tubbs et al. tutkivat hiljattain etummaisen suonivaltimon ja MCA:n haarautumiskohdan yhdistävää linjaa 20 puolen ruumiissa . Tässä tutkimuksessa ei havaittu striatumin vaurioitumista, kun tätä linjaa käytettiin ylemmän amygdalan poistoon. Entorinaalinen aivokuori resekoitiin parahippokampuksen gyrusin etuosaan asti. Tässä vaiheessa fimbria voidaan irrottaa sivusuunnassa araknoidaalisesta kiinnikkeestä, jolloin paljastuu hippokampuksen sulcus, jossa kulkevat Ammonin sarvivaltimot, kuva 4(a). Seuraavaksi parahippokampuksen gyrusin subpiaalinen dissektio paljastaa hippokampuksen sulcusin. Tämä vaihe mahdollistaa hippokampuksen rungon lateraalisen heijastuksen. Hippokampuksen syöttöaineet koaguloidaan ja jaetaan hippokampuksen reunalla, ja hippokampuksen ja parahippokampuksen kudokset poistetaan en bloc. Hippokampuksen takaosa poistetaan ultraääniaspiraattorilla keskiaivojen tektumin tasolle, joka tunnistetaan kuvaohjauksen avulla. Seuraavaksi varmistetaan hemostaasi ja haava suljetaan tavanomaisella tavalla.

5. Anteromediaalinen temporaaliresektio

Anteromediaalinen temporaaliresektiotekniikka on Spencerin kehittämä tekniikka, jonka tarkoituksena on säilyttää lateraalisen temporaalikorteksin toiminta ja päästä käsiksi mesiaalisiin temporaalirakenteisiin temporaalipolin käytävän kautta . Noin 5-6 cm ohimolohkosta paljastuu tässä tekniikassa.

Kortikaalinen viilto alkaa T2:sta, 3-3,5 cm:n etäisyydeltä ohimolohkon kärjestä, ja kaartuu kohti T3:a ja ohimolohkon pohjaa. T1 säästyy yleensä. Temporaalikärki poistetaan lateraalisesti temporaalisarveen nähden. Tässä vaiheessa mesiaaliset temporaalirakenteet poistetaan ultraääniaspiraattorilla. Temporaalisarveen mennään sisään, minkä jälkeen resekoidaan uncus ja amygdala. Hippokampuksen ja parahippokampuksen gyrusin resektio suoritetaan etupuolelta taaksepäin. Parahippokampuksen gyrus poistetaan, kun se kaartuu mediaalisesti posteriorisesti aivorunkoon nähden. Hippokampus poistetaan posteriorisesti hännän alueelta. Mesiaalisen temporaaliresektion jälkeen saavutetaan hemostaasi ja haava suljetaan tavanomaisella tavalla.

6. Transkortikaalinen selektiivinen amygdalohippokamptomia

Transkortikaalisen SAH:n esitteli vuonna 1958 Niemeyer, ja siitä käytettiin alun perin nimitystä ”transventrikulaarinen amygdalohippokamptomia” . Niemeyer käytti kortikaalista viiltoa T2:n läpi päästäkseen mesiaalisiin temporaalirakenteisiin. Myöhemmin Olivier muutti tätä tekniikkaa sisällyttämällä siihen T1:n etuosan resektion .

Pään asento tässä toimenpiteessä on samanlainen kuin ATL:ssä. Lineaarinen tai hieman kaareva ihoviilto tehdään traguksen etupuolelle ja zygoman yläpuolelle. Neuronavigointi on hyödyllinen intraoperatiivinen apuväline kirurgisen lähestymistavan räätälöinnissä, kuva 6. Sitä käytetään optimaalisen luisen altistuksen navigoimiseksi kortikaalisen sisäänmenokohdan yli. Koko toimenpiteen ajan neuronavigointi auttaa ohjaamaan kirurgista reittiä ohimosarveen ja mesiaalisen ohimoresektion posterioriseen ulottuvuuteen. Van Roost et al. kuitenkin havaitsivat, että neuronavigation voi yliarvioida posteriorisen hippokampuksen resektion laajuuden, mikä liittyy pääasiassa aivojen siirtymiseen toimenpiteen aikana. Vaikka neuronavigointi on hyödyllinen apuväline, anatomian perusteellinen ymmärtäminen on välttämätöntä. Toisaalta intraoperatiivisen magneettikuvauksen todettiin auttavan varmistamaan hippokampuksen resektion täydellisyys .

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Kuva 6

Kuvaus neuronavigoinnista, jossa näkyy sisääntulokohta keskimmäisen temporaalisen gyrusin läpi ja liikerata kohti temporaalisarvea ((a) ja (b)). ((c) ja (d)) osoittivat mesiaalisten temporaalirakenteiden resektion posteriorisen laajuuden quadrigeminal plate -levyn tasolla.

Luun paljastamisen jälkeen neuronavigointi voi ohjata kraniotomian keskittämiseen keskimmäisen temporaalisen gyrusin päälle, kuvat 6 ja 7. Olivier käytti kuvaohjausta sijoittaakseen kortikaalisen viillon T2:n kohdalle, etupuolelle sentraalista sulcusta ei-dominantilla pallonpuoliskolla ja etupuolelle precentraalista sulcusta dominantilla puolella . Kammioon johtava reitti kulkee valkean aineen läpi. Kammion sivuseinämä sijaitsee yleensä 2 mm fusiform gyrusin yläpuolella. Kammion yläpuolella oleva valkea aine leikataan etupuolelta taaksepäin viiltomaisesti, kuva 8. Kammion sisäiset rakenteet paljastetaan käyttämällä retraktoria, joka nostaa kammion yläseinämää ja suonikalvopleksusta, kuva 7. Tämä liike paljastaa fimbriumin kiinnityskohdan ympäröivään sisäkorvan araknoidaaliin. Ultraääniaspiraattoria käytetään matalalla asetuksella parahippokampuksen gyrusin poistamiseksi endopiaalista tekniikkaa käyttäen. Hippokampus leikataan rungon ja hännän alueiden liitoskohdasta, minkä jälkeen fimbriat irrotetaan araknoideasta, jotta hippokampus voidaan nostaa sivusuunnassa. Tämä toimenpide paljastaa hippokampuksen sulcusin ja mahdollistaa hippokampuksen syöttöaukkojen koagulaation. Uncus poistetaan apexista alkaen ja sen jälkeen ne amygdalan alueet, jotka ovat MCA:n M1-segmentin takana. Jäljelle jäävä posteriorinen hippokampus leikataan tektaalilevyn tasolle asti. Tässä lähestymistavassa Meyerin silmukan kuituihin voi vaikuttaa temporaalisarven lateraalipuolella sijaitsevan valkean aineen poistaminen.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Kuva 7

(a) Intraoperatiivinen valokuva, jossa näkyy ihon viiltokohta selektiivistä amygdalohippokamptomiaa varten. (b) Minikraniotomia ja kovakalvon paljastaminen. (c) Kortikektomia keskimmäisessä ohimolohkossa (T2). (d) Transkortikaalinen pääsy temporaalisarveen. (e) Hippokampuksen paljastaminen. (f) Postoperatiivinen sagittaalinen T2 MRI, joka kuvaa transkortikaalista pääsyä keskimmäisen temporaaligyruksen kautta.

Kuva 8

Kuvio, joka kuvaa transkortikaalista valikoivaa amygddalohippokamptomia-menetelmää.

7. Transsylvialainen selektiivinen amygdalohippokampektomia

Wieser ja Yasargil esittelivät transsylvialaisen SAH-lähestymistavan, jolla mesiaaliset temporaalirakenteet voidaan resektioida sylvian fissuuran käytävän kautta vaarantamatta viereistä temporaalista neokorteksia . Potilaan asento on erilainen kuin muissa ohimoperäisissä toimenpiteissä: päätä kallistetaan siten, että malar eminence on korkein kohta. Kaareva ihoviilto paljastaa otsa- ja ohimoluut sylvian fissuurin ylä- ja alapuolella. Keilaharju litistetään clinoidin etulohkareeseen asti. Dura avataan kaarevalla tavalla ja heijastetaan sarvenniskaharjuun. Seuraavaksi sylvian fissura avataan kaulavaltimon haarautumiskohdan tasolta MCA:n haarautumiskohdan kautta, jolloin paljastuu anteriorinen saarekekuori, limen insulae, mesiaalinen uncus ja ohimolohko. Temporaalivarteen tehdään 15 mm:n viilto limen insulaen tasolle. Temporaalisarveen mennään sisään, ja uncus poistetaan ultraääniaspiraattorilla. Tämän jälkeen poistetaan amygdala, anteriorinen parahippokampus ja entorinaalinen aivokuori. Suonikalvopleksus ja suonikalvopiste tunnistetaan, ja hippokampus irrotetaan lateraalisista alueista etupuolelta taaksepäin käyttäen (mieluiten) ultraääniaspiraattoria, kunnes saavutetaan kollateraalinen sulcus. Fimbria irrotetaan mesiaalisesta araknoideasta dissektorilla. Hippokampus leikataan sivusuunnassa, jolloin hippokampuksen sulcus paljastuu, minkä jälkeen hippokampuksen syöttöaukot koaguloidaan. Lopuksi suoritetaan posteriorinen hippokampusresektio hippokampuskudoksen poistamiseksi, varmistetaan hemostaasi ja suoritetaan sulkeminen.

8. Subtemporaalinen selektiivinen amygdalohippokamptomia

Subtemporaalisen SAH:n kuvasivat ensimmäisen kerran vuonna 1993 Hori ym . Tähän tekniikkaan kuuluu fusiform gyrusin poistaminen, jotta päästään käsiksi temporaalisarveen, ja tentoriumin leikkaaminen, jotta minimoidaan retraktio temporaalilohkoon. Myöhemmin sama ryhmä muutti subtemporaalista lähestymistapaa ja valitsi retrolabyrinttisen presigmoidisen transpetrosaalisen pääsyn mesiaalisten temporaalirakenteiden resektioon. Shimizu et al. kuvasivat, että poskihammaskaari poistettiin ja T3:n minimaalinen resektio tehtiin mesiaalisten temporaalirakenteiden saavuttamiseksi poskihammaslähestymistavan avulla . Park ym. raportoivat subtemporaalisen lähestymistavan muunnoksesta, jossa käytettiin transparahippokampusta, jolloin fusiforminen gyrus säilyi . Miyamoto ja kollegat tekivät amygdalohippokamptomian käyttämällä yhdistettyä subtemporaalista ja transventrikulaarista-transchoroidaalista fissuurilähestymistapaa . Tätä lähestymistapaa käytetään yleensä siksi, että vältetään viilto ohimorunkoon ja säilytetään temporaalinen neokorteksi. Tämä lähestymistapa on kuitenkin vaarassa vahingoittaa Labben laskimoa temporaalisen vetäytymisen vuoksi. Lisäksi amygdalan ja uncuksen rajallinen paljastuminen rajoittaa resektiota.

9. Muut toimenpiteet

TLE:n hoitoon on käytetty useita muita kirurgisia toimenpiteitä. Temporaalista irrotusta on puollettu vaihtoehtoiseksi kirurgiseksi toimenpiteeksi, jolla voidaan välttää tietyt komplikaatiot ja samalla saavuttaa perinteiseen leikkaukseen verrattavissa oleva kohtausten hallinnan taso . Chabardesin ja muiden tekemässä tutkimuksessa kuvattiin 47 potilasta, joilla oli ei-lesioperäinen TLE ja joille tehtiin temporaalinen irrotusleikkaus . Heistä 85 prosenttia oli kohtauksettomia 2 vuotta leikkauksen jälkeen. Hippokampuksen läpileikkausta on suositeltu muistihäiriöiden minimoimiseksi hippokampuksen poiston jälkeen . Useat kirjoittajat ovat raportoineet hippokampuksen stereotaktisesta ablaatiosta ja resektiosta . Stereotaktista radiokirurgiaa on myös käytetty, ja siitä voi olla hyötyä epilepsiaan liittyvän MTS:n hoidossa. Toinen hoitomuoto, neuromodulaatio, sisältää neurostimulaation, lääkkeiden annostelun, hermokudossiirtojen ja geeniterapian yhdistelmän. FDA on hyväksynyt vagushermon neurostimulaation tulenkestävän epilepsian hoitoon; tämän tekniikan ainoa tehokas käyttö ohimolohkoepilepsiassa on kuitenkin edelleen palliatiivinen . Anteriorisen talamuksen stimulaatio on äskettäin osoittautunut lupaavaksi TLE:n hoidossa. Lontoon Ontariossa toimivan ryhmän suorittama hippokampuksen stimulaatio osoitti myös joitakin pitkäaikaisia hyötyjä, eikä sillä ollut merkittävää kielteistä vaikutusta muistiin . Äskettäin monikeskuksisessa, kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa osoitettiin, että responsiivinen aivokuoren stimulaatio vähentää kohtausten esiintymistiheyttä .

10 . Resektiivisen kirurgian tulokset ja komplikaatiot

Erilaisten kirurgisten tekniikoiden onnistumista on vaikea vertailla, koska standardoituja tuloskriteereitä ei ole. Kaiken kaikkiaan 50-70 % potilaista ilmoittaa, ettei heillä ole kohtauksia 5 vuoden kuluttua leikkauksesta . Taulukossa 2 esitetään yhteenveto eri leikkaustekniikoita hyödyntäneiden valikoitujen tutkimusten tuloksista. On esitetty, että leikatun mesiaalisen ohimokudoksen määrä korreloi leikkauksen onnistumisen kanssa. Jäljelle jäävä kudos on tunnettu riskitekijä kohtausten uusiutumiselle, ja toista leikkausta olisi harkittava potilailla, joilla esiintyy edelleen kohtauksia. Kohtausvapaan tilan saavuttaminen toisen leikkauksen jälkeen onnistuu noin 50 prosentilla . Jäännöshippokampuksen resektion tehokkuus ja SAH:n jälkeiset myönteiset tulokset viittaavat siihen, että hippokampuksen perusteellinen resektio saattaa olla tarpeen kohtausten optimaalisen hallinnan kannalta. Potilaiden neuropsykologinen tila ja elämänlaatu paranevat eniten, kun kohtauksettomuus saavutetaan .

Tekijä Julkaisuvuosi Seuraa-seuranta-aika (vuotta) Potilaiden lukumäärä Tulosmittari Leikkaustyyppi Prosenttiosuus parhaiden outcome Blume ja Girvin 1997 5 100 2-vuoden kohtausvapaus ATL 58% Spencer et al. 2005 5 339 Kohtausvapaus ± aurat 2 vuoden ajan AMTL 69% Jeong et al. 2005 5 227 Engel I ATL 75% Urbach ym. 2004 2 209 Engel IA SAH 73% Wiebe et al. 2001 1 80 Vapaus tajuntaa heikentävistä kohtauksista ATL 58% Mihara et al. 1996 5 132 Engel I ATL tai SAH 70% Zentner ym. 1995 3 178 Engel I ATL tai SAH 62% Sperling et al. 1996 5 89 Engel I ATL 70% Wieser et al. 2001 7 369 Engel I SAH 62% 5 vuoden seurannassa McIntosh ym. 2004 10 325 Engel I ATL 41% Paglioli ym. 2004 5 135 Engel IA ATL tai SAH 74% 5 vuoden seurannassa

ATL: anterior temporal lobectomy, AMTL: anteromedial temporal lobectomy, SAH: selektiivinen amygdalohippokamptomia, Engel: Engelin luokitus leikkauksen jälkeisestä kohtaustuloksesta.

Taulukko 2

Yhteenveto leikkaustuloksista valituista tutkimuksista.

Operatiiviset komplikaatiot ohimolohkoa resektioivissa toimenpiteissä ovat vaihtelevia, mutta harvinaisia. Näihin komplikaatioihin kuuluvat seuraavat: kuolema (<1 %) ; infektio ; lievä kontralateraalinen superior quadrantanopsia, joka johtuu Meyerin silmukan kuitujen resektiosta ohimosarven katossa ; hemianopsia, joka johtuu ATL:n aikana tapahtuneesta näköhermoradan vammoista tai valkean aineen (näköhermon säteilykuitujen) dissekoitumisen posteriorisesta laajenemisesta ; leikkauksenjälkeinen hematooma ; okulomotorinen- ja trakleaarinen hermopalpaatio ; harvoin kasvohermopalpaatio . Hemipareesi voi johtua anteriorisen suonikalvon, MCA:n tai PCA:n perforaattorien manipuloinnista tai tromboosista. Lisäksi hemipareesi voi johtua aivopunoksen ja aivorungon suorasta vammasta tai neuroparalyyttisestä turvotuksesta, kuten Penfield ym. kuvaavat. Girvin kuvasi vain yhden sisäisen kapselin infarktin aiheuttaman postoperatiivisen hemiplegian 300 ATL-tapauksen sarjassa. Dominoivan ohimolohkon resektio aiheuttaa harvoin pysyvää dysfasiaa; se aiheuttaa kuitenkin useammin ohimenevää dysfasiaa . Postoperatiivista dysnomiaa tai afasiaa havaitaan noin 30 prosentissa dominoivan ohimolohkon resektioleikkauksista; useimmat oireet kuitenkin häviävät yleensä vähitellen muutaman viikon kuluessa . Kielellisiä puutteita esiintyy myös kortikaalisen kielikartoituksen jälkeen . Ohimenevien kielihäiriöiden syyt eivät ole selvillä; ne ovat kuitenkin yleisempiä, kun resektio tehdään 1-2 cm:n sisällä kielialueesta . Muita mahdollisia syitä ovat aivojen retraktion aiheuttama turvotus, valkean aineen ratojen deafferentaatio ja iskemia .

Globaaliset muistihäiriöt ovat harvinaisia ohimolohkoresektion jälkeen, mutta verbaalisen muistin toimintahäiriöitä esiintyy useammin . Postoperatiivisia de novo -psykiatrisia häiriöitä on raportoitu joissakin tapauksissa. Erilaisten raporttien perusteella de novo -psykoosia esiintyy 0,5-21 %:lla potilaista . Kirjallisuudessa on kuvattu myös affektiivisia häiriöitä: ohimenevää mielialan kohoamista ja tunnemuutoksia voi esiintyä ensimmäisen vuoden aikana leikkauksen jälkeen, kun taas postoperatiivista masennusta esiintyy noin 10 prosentilla potilaista. Ei-dominoivan ohimolohkon resektio saattaa aiheuttaa suuremman masennusriskin . Viimeaikainen systeeminen katsaus osoittaa, että useimmissa tutkimuksissa psykiatrinen tulos parani tai ei muuttunut epilepsialeikkauksen jälkeen . Taulukossa 3 esitetään yhteenveto valituissa tutkimuksissa raportoiduista komplikaatioista.

Tekijä (vuosi) Potilaiden lukumäärä leikkaustyyppi (toimenpiteiden lukumäärä) komplikaatiot (%) Clusmann ym. (2002)ϕ 321 ATL (98) Meningiitti (1,5 %) Transsylvian SAH (138) Subduraalihematooma (0.6 %) Lesionektomia ja AH (27) Tromboosi (1,2 %) Lesionektomia/kortektomia (58) Neurologiset komplikaatiot (5.2 %) Rydenhag ja Silander (2001) 247 SAH (5) yksi kuolleisuus (0.4 %) ATL (168) Hemipareesi (2 %) Neokortikaalinen resektio (74) Trokkihermon halvaus (0.8 %) Okulomotorisen hermon halvaus (0,8 %) Acar ym. (2008) 39 Transkortikaalinen SAH (39) Näkökenttäpuutos (10 %) Neljännen hermon halvaus (2.5 %) Hemipareesi (2,5 %) Afasia (2,5 %) Hemotympanum (7,5 %) Muistivaikeus (5 %) Frontaalihermon lamaantuminen (2.5%) Jensen (1975)* 858 Kaikki ohimolohkon resektiiviset Pysyvä hemipareesi (2.4%) kirurgiset toimenpiteet (858) Transienttinen hemipareesi (4.2 %) Parittainen hemianopia (46 %) Täydellinen hemianopia (4 %) Kallohermopareesi (3.5 %) Dysfasia (5 %) Infektio (1.5%) Olivier (2000) 164 Transkortikaalinen SAH (164) Transienttinen dysfasia (1.8%) Haavan infektio (0.6 %) Aivojen turvotus (0,6 %) Subgaleaalinen effuusiotulehdus (0,6 %) Absessio (0.6 %) Kolmannehermopalpaatio (0,6 %) Otiitti (3,6 %) Sindou ym. (2006) 100 ATL (76) Motorinen vaje (2 %) TTL (18) Hydrokefalus (2 %) Transsylvian SAH (6) Postoperatiivinen hematooma (3 %) tilapäinen Kolmas aivohermo palsia (5%) bakteeriperäinen aivokalvontulehdus. (3 %) Keuhkoembolia (1 %)

ATL: Anteriorinen temporaalilobektomia; TTL: totaalinen temporaalilobektomia; AH: amygdalohippokampektomia; SAH: selektiivinen amygdalohippokampektomia. *Tämä tieto on peräisin tutkimuksesta, joka kattoi 2282 ohimolohkoleikkausta maailmanlaajuisesti vuosina 1928-1973. ϕTässä tutkimuksessa ei havaittu eroa komplikaatioiden esiintyvyydessä eri leikkaustekniikoiden välillä.

Taulukko 3

Yhteenveto raportoiduista ohimolohkon leikkauskomplikaatioista valituista tutkimuksista.

11. Johtopäätökset

Vaikutuslohkoepilepsian hoidossa käytetään erilaisia kirurgisia tekniikoita, jotka tarjoavat tehokkaan hoidon, jossa neurologinen toiminta säilyy merkittävästi ja kirurgiset riskit ovat hyväksyttäviä. Siitä huolimatta hyvin paikallinen epilepsiakeskittymä ennustaa parhaan leikkaustuloksen. Tulevassa tutkimuksessa tulisi arvioida myöhäisen epilepsian uusiutumisen etiologiaa ja patologiaa.

Kiitokset

Tekijät kiittävät Monirah Albloushia, RN, MSN, avusta kuvioissa ja paperin valmistelussa.

Kirjoittajat kiittävät Monirah Albloushia, RN, MSN.