Keratoconjunctivitis Sicca, joka tunnetaan yleisesti nimellä ”kuivasilmäisyys” (dry eye), on tila, jossa eläin ei tuota tarpeeksi kyyneleitä eikä pysty siten voitelemaan silmiä riittävästi.

Tämä tila voi olla potilaalle hyvin epämiellyttävä, altistaa sarveiskalvon haavaumille sekä sarveiskalvovaurioille ja aiheuttaa näköhäiriöitä. KCS:n kliinisiä oireita ovat paksu, ”köysimainen” limaneritys, karsastus, sarveiskalvon tylsän näköinen sarveiskalvo, punoitus, ja joskus se voi vaikuttaa sieraimeen, mikä johtaa kseromyktoriaan tai ”kuivaan sieraimeen”. KCS:tä ei usein pidetä infektiona paksun limanerityksen vuoksi, joten on tärkeää varata aika kattavaan silmätutkimukseen. Ymmärräthän, että jos lemmikkisi saa KCS-diagnoosin, se tarvitsee todennäköisesti jatkuvaa ajankohtaista lääkehoitoa loppuelämänsä ajan. Näihin lääkkeisiin voi kuulua kyyneleitä stimuloivia lääkkeitä, tulehduskipulääkkeitä ja/tai korkealaatuisia keinokyyneleitä mukavuuden parantamiseksi. Jos sitä ei hoideta, on mahdollista, että lemmikkisi voi menettää kaiken toiminnallisen näön, joten suosittelemme säännöllisiä silmätutkimuksia, jotta lemmikkisi silmät pysyisivät miellyttävinä, kosmeettisina ja näkevinä.

Lisää resursseja:

American College of Veterinary Ophthalmologists:

Tacrolimus for the Treatment of Keratoconjunctivitis Sicca (Dry Eye)

Steve Dugan, DVM, MS, Diplomate of the ACVO

Keratoconjunctivitis sicca (KCS tai kuivasilmäisyys) on koirien yleinen ongelma, joka tyypillisesti aiheuttaa sidekalvon tulehduksen, keratiitin, johon liittyy verisuonten infiltraatio, fibroosi ja pigmenttikerrostumat sarveiskalvossa, epämukavuutta ja limakalvomaista vuotoa. KCS:n tunnusmerkkinä on todettu kyynelrauhasen akiinien ja kanavien lymfosyyttinen infiltraatio. Paikallinen siklosporiini A (CsA) on hyväksytty käytettäväksi, sen teho on hyvin dokumentoitu ja se on tällä hetkellä ensisijainen hoitomuoto koirille, joilla on immuunivälitteinen KCS, mutta muita samankaltaisia lääkkeitä on alkanut ilmaantua tehokkaiksi terapeuttisiksi vaihtoehdoiksi.

Vähemmistössä KCS-tapauksista ei tunnisteta taustalla olevaa etiologiaa, ja näissä tapauksissa uskotaan, että immuunivälitteinen ilmiö saa aikaan tulehduksen ja tuhoaa kyynelrauhaset. Immuunivälitteisessä kyynelsairaudessa T-suppressori- ja T- auttajasolujen välisellä tasapainolla on tärkeä rooli kyynelrauhasten säätelyssä. T-suppressorisolut ovat normaalisti vallitsevia, mutta immuunivälitteisessä KCS:ssä T- auttajasoluista tulee vallitsevia T-lymfosyyttejä. Uskotaan, että estämällä T-helper-soluja KCS:ssä CsA antaa T-suppressorisoluille mahdollisuuden ylläpitää normaalia kyynelnesteen toimintaa.

CsA on Tolypocladium inflatum -sienen johdannainen, kun taas takrolimuusi on makrolidiantibiootti, jota tuottaa Streptomyces tsukubaensis. Sekä CsA että takrolimuusi ovat T-solujen aktivaation estäjiä, jotka on alun perin kehitetty niiden systeemiseen käyttöön elinsiirron jälkeisen siirteen hylkimisen estämiseksi. CsA:n ja takrolimuusin vaikutusmekanismi on samankaltainen siinä mielessä, että T-solujen proliferaatio ja aktivaatio muuttuvat estämällä interleukiini-2:n (IL-2) geeniekspressiota CD 4+ -helper-lymfosyyteissä. IL-2:n transkription esto johtaa heikentyneeseen T-helper- ja T-sytotoksiseen proliferaatioon. Sen lisäksi, että nämä lääkkeet vähentävät IL-2:n vapautumista lymfosyyteistä, ne häiritsevät lymfosyyttien pinnoilla olevia IL-2-reseptoreita. CsA:n ja takrolimuusin on myös raportoitu vähentävän eosinofiilien tuotantoa, estävän syöttösolujen degranulaatiota ja tukahduttavan tuumorinekroositekijäsoluja. Muita terapeuttisia vaikutuksia voidaan saavuttaa CsA:n ja takrolimuusin anti-inflammatorisilla vaikutuksilla, stimuloivalla vaikutuksella kyynelrauhasiin, proliferatiivisella vaikutuksella musiinia tuottaviin sidekalvon pikarisoluihin ja estävällä vaikutuksella kyynelrauhassolujen apoptoosiin. Vaikka CsA:n ja takrolimuusin vaikutusmekanismit ovat samankaltaiset, takrolimuusin on osoitettu olevan 10-100 kertaa voimakkaampi kuin CsA:n kyky estää sytotoksisia T-lymfosyyttejä ja IL-2:n, IL-3:n ja gammainterferonin tuotantoa in vitro.

Kahdessa kliinisessä tutkimuksessa on osoitettu, että takrolimuusin teho koirien KCS:n hoidossa on samankaltainen kuin paikallisesti annetun CsA:n. Lisäksi takrolimuusi oli tehokas myös joillakin koirilla, joilla CsA-hoito oli epäonnistunut. Ensimmäisessä tutkimuksessa, jonka Chambers et al. raportoivat vuonna 2002, 0,02-prosenttista takrolimuusia öljyssä tai voiteessa annosteltiin 26 koiran 50 silmään, joilla oli KCS. Kliiniset oireet paranivat merkittävästi 48 silmässä 50:stä (96 %), ja Schirmerin kyyneltestin tulokset paranivat 46 silmässä 50:stä (92 %). Toisessa tutkimuksessa, jonka Berdoulay ja muut raportoivat vuonna 2005, 0,02-prosenttista takrolimuusisuspensiota annosteltiin 105 koiran 164 silmään kahdesti vuorokaudessa, ja se osoitti, että paikallisesti annettava takrolimuus on lupaava vaihtoehto paikallisesti annosteltavalle CsA:lle KCS:n hoidossa ja että se voi olla hyödyksi potilailla, joiden vaste paikallisesti annosteltavaan CsA:han ei ole paras mahdollinen. Kaikki koirat, joilla oli aiemmin diagnosoitu KCS ja joita oli hoidettu paikallisella CsA:lla, siirrettiin onnistuneesti takrolimuusihoitoon. Lisäksi 51 % koirista, jotka vastasivat huonosti aiempaan CsA-hoitoon, reagoi positiivisesti paikallisesti käytettävään takrolimuusiin, mikä saattoi johtua lääkkeiden biologisen hyötyosuuden eroista.

Topikaalisen CsA:n on raportoitu parantavan kyynelneritystä 71-86 %:lla KCS-koirista. Berdoulayn ym. raportoimassa tutkimuksessa 83 % koirista, joilla oletettavasti oli immuunivälitteinen KCS, hoidettiin onnistuneesti paikallisesti 0,02 %:lla takrolimuusilla perustuen kyyneltuotannon lisääntymiseen > 5 mm/min. Näin ollen Berdoulayn ym. tutkimuksessa pääteltiin, että paikallisesti annettava takrolimuusi voi olla vaihtoehtoinen hoitomuoto CsA:ta saaville koirien KCS-potilaille silloin, kun ärsytys estää CsA:n käytön (paikallisesti annettavan CsA:n ensisijainen haittavaikutus on silmän ärsytys) tai kun CsA:n vaste on riittämätön. Lisäksi takrolimuusin ja CsA:n yhdistäminen tapauksissa, joissa kumpikaan aine ei tehoa kummallekaan yksinään annetulle aineelle, voi auttaa parantamaan kokonaisvastetta, sillä takrolimuusin on osoitettu vaikuttavan synergisesti CsA:n kanssa tukahduttaessaan T-solujen lisääntymistä in vitro.

Takrolimuusin annokset 0,03 %-0,03 %.Koska takrolimuusi on osoittautunut menestyksekkääksi koirien KCS:n hoidossa, eläinlääkärit määräävät sitä yhä useammin silmälääkäreille. Tällä hetkellä on kuitenkin paljon anekdoottista kliinistä tietoa, joka tukee takrolimuusin tehoa CsA:ta vastaavana tai parempana, ja tarvitaan lisää näyttöön perustuvaa tutkimusta. Lisäksi systeemisen annostelun suuri toksisuus on estänyt takrolimuusin käytön koirilla useimmissa eläinlääketieteellisissä tilanteissa, ja viime aikoina on esitetty huolenaiheita iholle annetun takrolimuusin karsinogeenisesta potentiaalista. Näin ollen katson, että meidän on aloitettava oletetun immuunivälitteisen koiran KCS:n hoito CsA:lla, koska sen käyttö on hyväksytty ja koska lukuisat tiedot ovat osoittaneet sen olevan turvallista ja yleensä tehokasta. Jos potilas ei reagoi positiivisesti tai riittävällä tavalla 6-12 viikkoa kestäneen CsA-hoitokokeilun jälkeen, takrolimuusihoidon aloittaminen voi olla aiheellista.

Pimecrolimus, uusi askomysiinijohdannainen, vaikuttaa myös selektiivisesti T-solujen ja syöttösolujen aktivoitumiseen ja estää tulehdussytokiinien tuotantoa. Nell et al. vuonna 2005 julkaisemassa tuoreessa alustavassa raportissa osoitettiin, että 1 %:n pitoisuus pimekrolimuusia maissiöljyssä, jota annosteltiin TID kahdeksalle KCS:ää sairastavalle koiralle, lisäsi positiivisesti kyyneltuotantoa kuudella koiralla kahdeksasta (75 %). Teoriassa pimekrolimuusin voidaan todeta olevan CsA:han verrattuna parempi, koska sen teho on suurempi ja koska sen kudosläpäisevyys on suurempi sen pienemmän molekyylipainon vuoksi (811 pimecrolimus vs. 1202 CsA). Kuten takrolimuusin kohdalla, myös pimekrolimuusin karsinogeenisesta potentiaalista on kuitenkin viime aikoina esitetty huolenaiheita.

1. Berdoulay A, English RV, Nadelstein B. Effect of topical 0.02% tacrolimus aqueous suspension on tear production in dogs with keratoconjunctivitis sicca. Vet Ophthal 2005; 8: 225-232.
2. Regnier A. Clinical pharmacology and therapeutics. In: Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology. Ames, Iowa: Blackwell Publishing, 2007: 339-340.
3. Giuliano EA, Moore CP. Kyynelkanavan eritysjärjestelmän sairaudet ja kirurgia. In: Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology Ames, Iowa: Blackwell Publishing, 2007: 633-661.
4. Nell B, Walde I, Billich A, Vit P, Meingassner JG. Paikallisesti käytettävän pimekrolimuusin vaikutus keratoconjunctivitis siccaan ja krooniseen pinnalliseen keratiittiin koirilla: tuloksia kartoittavasta tutkimuksesta. Vet Ophthal 2005; 8: 39-46.
5. Chambers L, Fischer C, McCalla T, Parshall C, Slatter D, Yakley Wm. Topical tacrolimus in treatment of canine keratoconjunctivitis sicca: a multi-center preliminary clinical trial (poster). 33rd Annual Meeting of the American College of Veterinary Ophthalmologists, 2002.

.