Abstract

Introduction. Alaleuan kondyyli on yleisin alaleuan murtumakohta. Kondylaarimurtumien kirurginen hoito avoimella repositiolla ja sisäisellä fiksaatiolla (ORIF) edellyttää murtuman suoraa visualisointia. Tämän hankkeen tarkoituksena oli tutkia traguksen anatomista suhdetta kasvohermoon ja kondylaariseen processukseen. Aineisto ja menetelmät. Käytettiin kahtatoista tuoretta hemikadaverin päätä. Käytettiin laajennettua retromandibulaarista/preaurikulaarista lähestymistapaa, jossa viilto tehtiin ramusin takareunan suuntaisesti. Mittaukset suoritettiin traguksesta kasvohermoon ja kondylaariseen ulokkeeseen. Tulokset. Kasvohermon temporozygomaattinen haara kulki kummallakin lähestymistavalla ja ylitti alaleuan kondylaarisen kaulan kohdalla. Keskimääräinen kudossyvyys, joka erotti kasvohermon kondylaarikaulasta, oli 5,5 mm (vaihteluväli: 3,5 mm-7 mm, SD 1,2 mm). Kasvohermon ylempi jako ylitti kondylaarisen processuksen posteriorisen rajan keskimäärin 2,31 cm (SD 0,10 cm) traguksen etupuolella. Päätelmät. Tämä tutkimus viittaa siihen, että kasvohermon temporozygomaattinen jakauma tulee vastaan useimmissa kondyloosin lähestymisissä. Koska kasvohermon ja kondyylin välisen suhteen visualisointi on usein rajallista, sen tunnustaminen, että keskimäärin 5,5 mm kudosta erottaa kondyloosin ja hermon toisistaan, auttaisi vähentämään kasvohermon loukkaantumista tämän toimenpiteen aikana.

1. Johdanto

Kondylaarinen processus on raportoitu mandibulaaristen murtumien yleisimmäksi paikaksi, jonka osuus kaikista mandibulaarisista murtumista on 29 % . Kondylaarimurtumien kirurginen hoito avoimella repositiolla ja sisäisellä fiksaatiolla (ORIF) edellyttää, että sisäinen fiksaatio ja anatominen repositio tehdään murtuman suorassa näkyvyydessä. Kondylaariproteesin murtumien avokirurgian haasteena on navigoida viereisten elintärkeiden rakenteiden, erityisesti kasvohermon, anatomisessa monimutkaisuudessa.

Useat kirjoittajat ovat kuvanneet kasvohermon sijainnin preaurikulaarialueella. Tästä huolimatta yksi yleisimmistä subkondylaaristen murtumien avoimen reponoinnin ja sisäisen fiksaation komplikaatioista on edelleen kasvohermon pareesi ja halvaus.

Meistä tuntuu, että aloitteleva kirurgi voi hyötyä viitejärjestelmästä, jonka avulla kriittiset anatomiset rakenteet voidaan ennustaa. Tämän järjestelmän on perustuttava anatomisiin maamerkkeihin, jotka (1) ovat helposti tunnistettavissa, (2) pysyvät paikallaan toimenpiteen aikana ja (3) ovat riippumattomia potilaan asennosta .

Tässä hankkeessa pyrittiin kuvaamaan kasvohermon asiaankuuluvat anatomiset suhteet preaurikulaarisella alueella ja suhteuttamaan nämä havainnot subkondylaarisen alueen ORIF-menetelmiin. Erityisesti kuvaamme hermon anatomista suhdetta subkondylaariseen alaleukaan ja helposti tunnusteltaviin topografisiin maamerkkeihin, kuten tragukseen. Mielestämme nämä suhteet ovat erityisen olennaisia vähemmän kokeneelle kirurgille, joka suorittaa ORIF-operaation kondylaarisen processuksen murtumien yhteydessä.

2. Materiaalit ja menetelmät

Käytettiin kahtatoista hemikadaverin päätä. Laajennettua preaurikulaarista/retromandibulaarista lähestymistapaa käytettiin kasvohermon ja subkondylaarisen alueen laajan paljastumisen varmistamiseksi. Viilto tehtiin ramusin posteriorisen reunan suuntaisesti. Kun parotis-kudos saavutettiin, tehtiin tylppä dissektio kasvohermohaaroihin.

Koska subkondylaarisen alueen tunnustelu oli helppoa ja koska se oli ORIF:n aikana paikallaan, mittausten vertailupisteinä käytettiin traguksen posteriorista kärkeä ja kondyylin lateraalista napaa.

Mittaukset tehtiin seuraavasti (kuva 1(a)):(1)Kasvohermon ja sen alla olevan kondyloidun kaulan erottavan kudoksen syvyys.(2)Traguksesta (posteriorinen apex) kondyylin lateraaliseen napaan.(3)Tragus (posteriorinen apex) kohtaan, jossa kasvohermo ylitti kondylaarisen kaulan posteriorisen rajan.(4)Tragus (posteriorinen apex) pes anserinukseen.Kaikki leikkeet suoritti toinen kahdesta kirjoittajasta (H. P. Barham tai A. M. Terella). Mittaukset suoritti toinen kirjoittajista ja toinen tarkisti ne riippumattomasti.

(a)

(b)

(a)
(a)

Kuva 1

Kuvassa on esitetty kasvohermon (FN) temporozygomaattisen (ylemmän) jaon suhteet tragukseen (T), kondyylin lateraalinen napa (C) ja pes anserinus (P).

3. Tulokset

Kasvojännehermon temporozygomaattinen (ylempi) jako tavattiin jokaisessa leikkauksessamme subkondylaariselle alueelle. Tämä kasvohermon jakautuma lähti johdonmukaisesti kondylaarisen kaulan taka- ja mediaalipuolelta ja kulki vinossa tasossa. Kaikissa tapauksissa tämä jakautuma ylitti alaleuan kondylaarisen kaulan kohdalla. Keskisyvyys kasvohermosta alla olevaan kondylaarikaulaan oli 5,5 mm (keskihajonta: 1,2 mm).

Keskimääräinen etäisyys traguksesta (posteriorinen kärki) kondyylin (lateraalinen napa) oli 2,20 cm (keskihajonta: 0,04 cm), traguksesta (posteriorinen kärki) pisteeseen, jossa kasvohermo ylitti kondylaarikaulan kaulan posteriorisen rajan, 2,31 cm (keskihajonta: 0,04 cm).10 cm), ja traguksesta pes anserinukseen se oli 2,25 cm (keskihajonta: 0,10 cm) (kuva 1(b)).

4. Pohdinta

Kondylaarimurtumien hoidossa avoimesta lähestymistavasta on tullut yhä yleisempi, ja useita kirurgisia viiltoja, mukaan lukien preaurikulaarinen, rhytidektomia-, retromandibulaarinen, submandibulaarinen ja postaurikulaarinen viilto, on kuvattu. ORIF:n mahdollinen ja tuhoisa komplikaatio tällä alueella on kasvojen halvaus tai halvaantuminen. Kasvohermon lamaantumisen raportoitu esiintyvyys vaihtelee suuresti, sillä raportoitu esiintyvyys on 0 %, kun käytetään submandibulaarista lähestymistapaa, ja jopa 30 %, kun käytetään retromandibulaarista lähestymistapaa (taulukko 1). Tuloksemme tukevat aiempien kirjoittajien havaintoja, joiden mukaan kasvohermon temporozygomaattisella jaolla on läheinen anatominen suhde kondylaariseen processukseen. Pyrimme laajentamaan tätä työtä tuomalla esiin kudoksen syvyyden, joka erottaa hermon sen alla olevasta kondylaarisesta prosessista. Kun kondyloosin aluetta lähestytään retromandibulaarisesta lähestymistavasta tai preaurikulaarisesta lähestymistavasta, kasvohermon ja kondyloosin välinen suhde on vain rajoitetusti nähtävissä, ja riittävän näkökentän ja työskentelytilan saamiseksi osteosynteesiä varten tarvitaan usein kohtalaisen voimakasta vetäytymistä. Vaikka kasvohermon temporozygomaattiseen (ylempään) jakoon ei pitäisi törmätä submandibulaarisen tai korkean submandibulaarisen lähestymistavan aikana, hermo on vetäytynyt sivusuunnassa ja venyy helposti, kun yritetään saada aikaan riittävä työskentelytila ja näkökenttä. Keskimäärin vain 5,5 millimetriä kudosta erottaa kondylaarisen ulokkeen hermosta. Kirurgin on ymmärrettävä, että sokea ja aggressiivinen lateraalinen tai ylempi pehmytkudoksen vetäytyminen tällä alueella voi helposti johtaa venytysvammaan ja neuropraksiaan. Tämän läheisen suhteen ymmärtämisen pitäisi auttaa vähentämään kasvohermon vammojen esiintymistä kondylooman alueen ORIF:n aikana.

Tutkija Menetelmä Otoksen koko Kasvohermon vaurioitumisnopeus Pereira ym. Preaurikulaarinen 21 30% Hammer ym. Preaurikulaarinen 31 3.2% MacArthur ym. Preauricular 13 15.4% Meyer et al. Korkea submandibulaarinen 64 0%

Taulukko 1

Raportoitu kasvohermon vaurioitumisaste.

Lisäksi kasvohermon pes anserinus sijaitsi keskimäärin noin 2,25 cm anterior-inferiorisesti traguksesta, kun taas kasvohermo ylitti alaleuan posteriorisen rajan keskimäärin 2,31 cm anterior-inferiorisesti traguksesta. Tässä tutkimuksessa saatujen mittausten ja kasvohermon suhteen perusteella pitäisi voida arvioida hermon sijaintia käyttämällä tragusta ja alaleuan takarajaa, joka on tunnusteltu.

Katsomme, että tunnusteltavan kiintopisteen käytöstä on eniten hyötyä aloittelevalle kirurgille, jolla on vähemmän kokemusta tällä alueella. Tekniikat ja mittaukset hermon sijainnin ennustamiseksi ovat vain arvioita, eivätkä ne voi korvata tarkan anatomisen ymmärryksen ja varovaisen leikkelyn tarvetta kondylaarialueella. Lisäksi niitä on tulkittava ymmärtäen kasvohermon luontainen, hyvin dokumentoitu anatominen vaihtelu.

Monissa tutkimuksissa on osoitettu kasvohermon paikannustekniikoiden tehokkuus, joista de Ru ym. työ on kattavin ja osoittaa, että paras yksittäinen anatominen kiintopiste kasvohermon rungon paikannukseen on tympanomastoideaalinen halkeama (TMF), joka on tavallisesti 3 mm:n etäisyydellä tästä kiintopisteestä . Pather ja Osman vahvistivat nämä havainnot. Pather ja Osman totesivat kuitenkin, että TMF ei ollut ihanteellinen kiintopiste, koska se sijaitsi usein sternocleidomastoideus -lihaksen tukevan jänteen takana, mikä edellytti monimutkaista leikkausta. Nämä tekniikat ovat erinomaisia hermon paikallistamisessa dissektion aikana, mutta ne eivät auta antamaan preoperatiivista arviota hermon sijainnista kondylaarialueella.

Tämän tutkimuksen rajoituksiin kuuluvat ne rajoitukset, jotka ovat yhteisiä mille tahansa ruumiin anatomiselle tutkimukselle. Traumaattisen loukkauksen jälkeen leikattuihin kudoksiin voi tulla vääristymiä turvotuksen tai pehmytkudosten rikkoutumisen vuoksi. Oletettavasti turvotusprosessi kasvattaisi rakenteiden välisiä etäisyyksiä, jos ne jakautuisivat tasaisesti, joten se ei välttämättä muuta merkittävästi kirurgin leikkausstrategiaa. Lisäksi on myönnettävä, että jopa huolellinen anatominen leikkely voi johtaa näytteissämme kudosten vääristymiseen, mikä vaikuttaa mittauksiin. Lopuksi, rajallinen otoskokomme mahdollisti standardipoikkeamien laskemisen, mutta ei anatomisen vaihtelun arviointia.

5. Johtopäätökset

Kasvojännehermon temporozygomaattisella (ylemmällä) jaolla on läheinen suhde kondylaariseen processukseen. Se on ratkaisevan tärkeää sekä hermon kulun että sen kondylaarikaulasta erottavan kudoksen syvyyden ymmärtämisen kannalta. Pehmytkudoksen vetäytyminen optisen kentän optimoimiseksi voi helposti venyttää hermoa, mikä johtaa neuropraksiaan. Tämän läheisen suhteen ymmärtämisen pitäisi auttaa vähentämään kasvohermon loukkaantumista kondylaarisen alueen ORIF:n aikana.

Lisäksi aloitteleva kirurgi, jolla on vähemmän kokemusta subkondylaarisesta alueesta, voi hyötyä kasvohermon sijainnin arvioinnista helposti tunnusteltavien topografisten maamerkkien avulla. Ehdotamme, että tragus ja kondyylin lateraalinen napa voivat palvella tätä tehtävää.

Eettinen hyväksyntä

Tämä tutkimus on vapautettu IRB:n myöntämästä hyväksynnästä.

Interesseiden ristiriita

Tekijät ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ei ole eturistiriitaa.