Oraalista antikoagulaatiota harkitaan näillä potilailla heidän yleisten aivohalvauksen riskitekijöidensä perusteella, jotka yleisimmin tiivistetään CHADS-VASc-pistemäärään, vaikka myös muut riskitekijät on otettava huomioon. Kaikki potilaat eivät täytä antikoagulaation aloittamisen indikaatioita, ja osa näistä indikaatioista täyttävistä potilaista ei ole suuren verenvuotoriskin potilaita. Aivohalvausriskiä on punnittava verenvuotoriskiä vastaan, jota on vaikeampi määrittää. Verenvuotoriskin arvioimiseksi on olemassa useita pisteytysjärjestelmiä (esim. HAS-BLED-pisteytys), mutta niitä käytetään harvemmin. On myös otettava huomioon, miten todennäköisesti potilas noudattaa lääkkeen antoa ja seurantaa, sekä sellaisten elintarvikkeiden tai lääkkeiden käyttö, joilla tiedetään olevan yhteisvaikutuksia Coumadinin aineenvaihdunnan kanssa. Jos potilas katsotaan Coumadin-kandidaatiksi (eli jos hän täyttää käyttöaiheet eikä hänellä ole näyttöä vasta-aiheista), Coumadin voidaan aloittaa. Ihannetapauksessa potilasta olisi valistettava Coumadinin aiheuttamista verenvuotoriskeistä, lääkkeen annon ja seurannan noudattamisen tarpeesta sekä lääkkeiden tai ruokavalion mahdollisista yhteisvaikutuksista. Kannustan käyttämään virallista Coumadin-poliklinikkaa tai toimistokäytössä olevaa järjestelmää. Coumadinin alkuannostelussa on kaksi tyypillistä annosteluohjelmaa. Käyttämässäni järjestelmässä aloitetaan 5 mg:lla vuorokaudessa. Monet lääkärit aloittavat kuitenkin 10 mg:lla päivässä ensimmäisten päivien ajan ja pienentävät sitten annosta. On olemassa tietoja, jotka tukevat kumman tahansa järjestelmän käyttöä, vaikka siitä, kumpi järjestelmä on paras, on kiistaa. Lisäksi on olemassa useita lähestymistapoja INR-arvon seurannan tiheyteen kumadiinihoidon aloitusvaiheessa. Testaan INR-arvon yleensä 2-4 päivän kuluttua Coumadin-hoidon aloittamisesta ja sen jälkeen 3-5 päivän välein, kunnes INR-arvo on ollut terapeuttinen vähintään kahden peräkkäisen tarkastuksen ajan. En määrää rutiininomaisesti päivittäistä seurantaa avohoitopotilaille, koska siitä on vain vähän hyötyä ja se rasittaa potilaita ja heidän perheitään merkittävästi. Tämän sähköpostin liitteenä on useita viitteitä. Huomaatte varmaan, että suositellut seurantatiheydet vaihtelevat. Mitä tulee kumadiinin yliannostuksen mahdollisuuteen, mekanismeja, joilla keuhkojen toiminta voi heikentyä, ovat muun muassa keuhkojen sisäinen verenvuoto, keuhkojen puristumiseen johtava keuhkopussin verenvuoto, keuhkoihin puristumiseen johtava hematooma, joka johtaa rintakehän sisäisten tai ulkoisten hengitysteiden puristumiseen. Akuutin keuhkoverenvuodon aiheuttaman kuoleman todennäköisyys vaihtelee useiden muiden tekijöiden mukaan. Kumadiinin yliannostus voi vaikuttaa keuhkojen toiminnan heikkenemiseen ja kuolemaan useiden mekanismien kautta. Muutamia näistä kuoleman mekanismeista ovat muun muassa verenvuodon aiheuttama kuolema (jos kyseessä on vatsaontelon sisäinen, retroperitoneaalinen, ruuansulatuskanavan sisäinen tai ulkoinen verenvuoto), aivovaurio (jos kyseessä on aivonsisäinen verenvuoto), sydämen tamponaatio (jos kyseessä on sydänpussin sisäinen verenvuoto) tai tukehtuminen (jos kyseessä on keuhkojen sisäinen verenvuoto).