45-vuotias latinalaisamerikkalainen mieslääkäri, tupakoimaton, sairasti rampauttavaa, ei-erosiivista, seropositiivista, symmetristä polyartikulaarista niveltulehdusta, joka koski ranteita, käsiä, kyynärpäitä, polvia ja jalkoja. Löydökset sisälsivät 114 mm/h:n erytrosyyttien laskeutumisnopeuden (ESR) (normaali, alle 23 mm/h) ja heikosti positiivisen antisyklisen sitrullinoituneen peptidin vasta-ainetuloksen. Potilaalla oli aiemmin ollut migreeniä ja tinnitusta. Hänellä oli aiemmin diagnosoitu seroosinen välikorvatulehdus, johon liittyi CT-kuvauksessa välikorvan ja mastoidin effuusioita; hän reagoi aluksi antibiootti- ja kortikosteroidihoitoon.

Potilaalle diagnosoitiin nivelreuma, ja häntä hoidettiin suun kautta otettavalla metotreksaatilla ja itse pistettävällä etanerseptillä. Hänen tulehduksellinen niveltulehduksensa, johon liittyi invalidisoivia tuki- ja liikuntaelimistön oireita, hävisi. Huolimatta matala-annoksisen prednisonin nopeasta vähentämisestä taudin kulun alkuvaiheessa potilas kuitenkin jatkoi itse määräämäänsä eri annoksia kortikosteroideja pahenevaan päänsärkyyn ja tinnitukseen; kaikki oireet lievittyivät.

Potilas palasi poliklinikalle ja kertoi toistuvasta silmäkivusta, näön hämärtymisestä, oikeanpuoleisesta ja sykkivästä kasvokivusta jakaumissa V2 ja V3, poskiontelotulehdusta muistuttavasta paineesta ja seroosisesta korvatyhjennyksestä, johon liittyi kuulon heikkenemistä, tinnitusta ja pyörrytystaipumusta. Fysikaalisessa tutkimuksessa todettiin poskionteloiden arkuus, johon liittyi seerumiviemäröintiä, ei lymfadenopatiaa, normaalit keuhkoäänet, ei päänahan arkuutta tai synoviittia ja normaali voima. Kynsinauhakapillaaroskopia osoitti epäsäännöllisesti mutkittelevia kapillaareja, mutta ei pudonneita tai laajentuneita silmukoita. Potilaan aivo-selkäydinnesteessä (CSF) todettiin lymfosytoosia ja normaalit glukoosi- ja proteiinipitoisuudet. Rintakehän röntgenkuvaus ja virtsan analyysitulokset olivat normaalit. Seerumin antineutrofiilisten sytoplasmavasta-aineiden (c-ANCA) mittaus osoitti proteinaasi 3 -vasta-aineiden (anti-PR3) pitoisuudeksi 86 U/ml ja antimyeloperoksidaasivasta-aineiden tulokseksi negatiivisen tuloksen.

Potilaan päästä otettiin gadoliniumilla tehostetut koronaaliset (ylhäällä vasemmalla ja oikealla) ja aksiaaliset (alhaalla oikealla ja vasemmalla) T1-painotteiset magneettikuvaukset.

Mikä on diagnoosisi?
(Etsi vastaus seuraavalta sivulta.)

Gadoliniumilla tehostetuissa koronaalisissa ja aksiaalisissa T1-painotteisissa kuvissa näkyy diffuusin duraalisen paksuuntumisen laajuus falx cerebriä pitkin oikean lavan ympärillä ja ulottuen tentorium cerebelliin molemmin puolin. Nämä löydökset yhdessä potilaan kliinisten oireiden kanssa sopivat yhteen hypertrofisen pachymeningiitin kanssa.

Harvinainen ilmentymä, joka liittyy useisiin reumatologisiin sairauksiin, pachymeningiitille on ominaista krooninen, tulehduksellinen kovakalvon paksuuntuminen. Myös pia- ja araknoidaalikalvo ovat osallisina, jolloin syntyy paksu kalvo, jota pitävät kasassa kuitumaiset kiinnikkeet.1

Pachymeningiitin kliinisiin piirteisiin kuuluvat päänsärky, näön menetys, diplopia, papilledema, aivohermojen vaurioituminen, ataksia ja kouristukset. ESR voi olla koholla, ja aivoselkäydinnesteen proteiinipitoisuudet ja lymfosytoosi voivat olla koholla.2

Pachymeningiitin erotusdiagnostiikka on laaja, mukaan lukien hematologinen sairaus, infektio, migreeni, maligniteetti ja iatrogeeninen lääkkeiden aiheuttama sairaus. Kun otetaan huomioon potilaan serologiset testitulokset akuutin tulehduksellisen symmetrisen polyartikulaarisen niveltulehduksen ja pachymeningiitin yhteydessä, kaksi johtavaa diagnoosia olivat RA ja Wegenerin granulomatoosi (WG).

Kahdestakymmenestä reumaattisen pachymeningiitin tapauksesta on raportoitu, ja niihin on tyypillisesti liittynyt pitkään jatkunut tauti, seropositiivisuus, eroosio-oireet nivelten ulkopuolelta ja kovakalvolla esiintyvät nivelrakkulakyhmyjä.3 Kaikissa tapauksissa reumatekijä ja ESR olivat koholla. Tyypillisiin oireisiin kuului kallohermojen vaurioituminen tai päänsärky. Kaikissa ruumiinavausdiagnooseissa todettiin kovakalvon reumakyhmyjä, mutta vain harvoin duraalibiopsiassa; jos niitä esiintyi, ne näkyivät magneettikuvauksessa.

Pachymeningiittiä todetaan jopa 7 %:lla WG:tä sairastavista potilaista.4 Tyypillisesti kyseessä on miespuolisten potilaiden enemmistö, osallistuminen on rajoittunutta ja aktiivista tautia on esiintynyt vain kuusi kuukautta ennen diagnoosia. Kliininen oirekuva on krooninen päänsärky, joka ei näy fysiologisessa tutkimuksessa. Sekä positiiviset magneettikuvauslöydökset että positiiviset duraalibiopsiatulokset ovat 100-prosenttisen herkkiä diagnoosille. WG ja RA voivat esiintyä samanaikaisesti, vaikka tämä tilanne on kuvattu vain kuudessa tapauksessa vuosina 1966-2003.5

Potilaamme kovakalvon biopsia osoitti perivaskulaarista lymfoplasmasyyttistä infiltraatiota ja granulomatoottista tulehdusta, johon liittyi leukosytoklastisia jäänteitä ja nekroosia (valokuvaus, hematoksyliini- ja eosiinivärjäys), jotka sopivat parhaiten yhteen pienten verisuonten vaskuliitin kanssa. Ainoa primaarinen systeeminen vaskuliitti, jolla on ekstravaskulaarinen tulehduskomponentti, on WG. Viimeaikaiset tiedot osoittavat, että WG:n granulomatoottisissa leesioissa on viitteitä imusolmukkeista, jotka voivat johtaa tulehdusmerkkiaineiden, kuten anti-PR3:n, kohonneisiin pitoisuuksiin.6 Kun otetaan huomioon biopsiatulokset ja potilaan esitys, taudin kesto kortikosteroideihin reagoivan kroonisen päänsäryn yhteydessä ja kohonneet anti-PR3-vasta-ainepitoisuudet, lopullinen diagnoosimme oli WG, johon liittyi pachymeningiitti.

Potilaamme sai induktiohoitoa, johon kuului kolmen kuukauden oraalinen syklofosfamidihoito, johon liittyi hitaasti vähennettäviä suurikokoisia annosteltuja kortikosteroideja. Lisäksi annettiin päivittäistä yksivahvuista trimetopriimia/sulfametoksatsolia.

Potilas ilmoitti tämän hoidon myötä oireidensa, myös päänsäryn, hävinneen; hänen ESR-arvonsa oli 17 mm/h ja c-ANCA-taso oli alle 6 U/ml. Potilas on pysynyt vakaana metotreksaattihoitoa ylläpitävällä metotreksaattihoidolla, 25 mg/vk, joka pistetään ihon alle.

Tapauksen esittelivät Jefferson Roberts, MD, hoitava reumatologi Walter Reedin armeijan lääketieteellisessä keskuksessa Washingtonissa, DC:ssä, ja Alana Wade, kolmannen vuoden lääketieteen opiskelija Uniformed Services University of Health Sciences -yliopistossa Bethesdassa, Marylandissa.

1. Ropper AH, Samuels MA. Aivo-selkäydinnesteen ja sen kierron häiriöt, mukaan lukien hydrokefalia, pseudotumor cerebri ja matalapaineoireyhtymät. In: Ropper AH, Samuels MA. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2009:591-611.

2. Kupersmith MJ, Martin V, Heller G, et al. Idiopathic hypertrophic pachymeningitis. Neurology. 2004;62:686-694.

3. Thompson MA, Mayer DF. Reumaattinen pachymeningiitti, jossa esiintyy vasemmanpuoleista heikkoutta. Mayo Clin Proc. 2005;80:500.

4. Di Comite G, Bozzolo EP, Praderio L, et al. Meningeal involvement in Wegenerin granulomatosis is associated with localized disease. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(2 suppl 41):S60-S64.

5. Douglas G, Bird K, Flume P, et al. Wegenerin granulomatoosi nivelreumapotilailla. J Rheumatol. 2003;30:2064-2069.

6. Mueller A, Holl-Ulrich K, Lamprecht P, Gross WL. Sukukeskuksen kaltaiset rakenteet Wegenerin granuloomassa: autoimmuniteetin morfologinen perusta? Rheumatology (Oxford). 2008;47:1111-1113.