Tutkimusasetelma

Ruotsin kohdunkaulan syövän seulontaohjelmassa 23-50-vuotiaita naisia kutsutaan kohdunkaulan syövän seulontaan kolmen vuoden välein ja 51-60-vuotiaita naisia viiden vuoden välein. Seulontaan kutsutut naiset valitaan väestörekisteristä, jossa on luettelo kaikista Ruotsin naisista; seulontaohjelmaan ei kutsuta naisia, jotka on merkitty sytologisten testien rekistereihin siten, että heille on tehty äskettäinen papa-koe seulontaohjelman ulkopuolella.

Kelpoisuusehdot täyttivät kaikki 32-38-vuotiaat naiset, jotka osallistuivat seulontaohjelmaan toukokuun 1997 ja marraskuun 2000 välisenä aikana viidessä ruotsalaisessa kaupungissa (Göteborgissa, Malmössä, Uppsalassa, Uumajassa ja Tukholmassa).Ainoa poissulkemiskriteeri oli, että he eivät olleet suostuvaisia suostumuksellaan osallistumaan tutkimukseen. Osallistumisesta kieltäytyneiden naisten määrää ei tiedetä, mutta seulontakeskuksissa tehdyissä kyselyissä havaittiin hyvin vähän naisia, jotka eivät antaneet suostumustaan.

Kuva 1. Seulontakeskuksissa tehdyt tutkimukset.Kuvio 1. Ilmoittautuminen ja tulokset.

Luetteloita HPV-positiivisista naisista verrattiin sytologisten rekistereiden luetteloihin, ja naisille, joiden todettiin jo tulleen lähetetyiksi epänormaalin näytteen vuoksi, ei olisi pitänyt tarjota toista HPV- tai sytologista testiä. Protokollaa on saatettu rikkoa inhimillisen erehdyksen vuoksi tai siksi, että rekisterit sisälsivät tuolloin alustavia tai epätäydellisiä tietoja. Vireillä olevilla testeillä tarkoitetaan testejä, joita ei ole vielä tehty, tai kolposkopioita, joita ei ole vielä tehty, kun tämän tutkimuksen seuranta lopetettiin. Tutkimuksen sokkoutus lopetettiin 4 kuukautta sen jälkeen, kun ensimmäinen kolposkopiakierros oli suoritettu, jolloin 22 naista 80:stä interventioryhmän naisesta ja 24 naista 74:stä kontrolliryhmän naisesta oli jo käynyt seurantatutkimuksessa HPV-testissä tai papa-koepalassa. HPV tarkoittaa ihmisen papilloomavirusta.

Yhteensä 12 527 suostumuksensa antanutta naista jaettiin satunnaisesti suhteessa 1:1 interventioryhmään (Pap-testi ja HPV-infektiotesti; 6257 naista) tai kontrolliryhmään (pelkkä Pap-testi; 6270 naista) (kuva 1). Satunnaistamisen suoritti riippumaton laitos (Tukholman syöpärekisteri) käyttäen tietokoneella luotuja satunnaislukuja. Naiset ja kliininen henkilökunta eivät tienneet naisten testijakoa, eikä HPV-testit suorittaneilla laboratorioteknikoilla ollut henkilökohtaisia tietoja naisista. Viruslaboratorioon luovutettiin koodinumeroilla varustetut luettelot, joissa määritettiin, mitkä näytteet tulisi testata, vasta näytteiden saapumisen jälkeen. Koska niiden positiivisen HPV-testin saaneiden naisten osuus, joilla todettiin 2. tai 3. asteen kohdunkaulan sisäistä epiteelin sisäistä neoplasiaa tai syöpää, oli paljon odotettua suurempi, ohjausryhmä päätti lopettaa tutkimuksen sokkouttamisen ja ilmoittaa naisille HPV-testiensä tulokset 11. elokuuta 2003 (3 vuotta ilmoittautumisen päättymisen jälkeen ja 4 kuukautta sen jälkeen, kun molemmissa ryhmissä oli suoritettu tutkimuksen ensimmäinen kolposkopiakierros). HPV-seurantatestin tehneiden naisten suhteellinen määrä interventio- ja kontrolliryhmissä ei muuttunut merkittävästi sokkoutuksen lopettamisen jälkeen: kun tutkimus oli vielä sokkoutettu, 22 naista interventioryhmässä ja 24 naista kontrolliryhmässä teki seurantatestin; sokkoutuksen lopettamisen jälkeen 58 naista interventioryhmässä ja 50 naista kontrolliryhmässä teki seurantatestin.

Kohdunkaulan sisä- ja kohdunkaulan näytteet otettiin sytologisella harjalla. Kun tavanomainen preparaatti oli valmistettu, harja pyöräytettiin 1 ml:ssa steriiliä 0,9-prosenttista natriumkloridia, jotta jäljellä olevat solut vapautuisivat HPV-DNA:n analysointia varten. Näytteet kuljetettiin pakastettuina -20 °C:ssa HPV-DNA:n testausta varten.

Sytologisen perustutkimuksen tuloksena tehtyjen toimenpiteiden luonne perustui alueelliseen rutiinikäytäntöön. Tukholmassa kaikki naiset, joilla oli epänormaali Papa-koe (joka oli määritelty sellaiseksi, jossa oli epätyypillisiä levyepiteelisoluja, joiden merkitys on määrittelemätön, tai vakavampi sytologinen diagnoosi ), ohjattiin välittömästi kolposkopiaan, kun taas muissa kaupungeissa toistettu Papa-koe oli vaihtoehto ASCUS- tai 1. asteen kohdunkaulan sisäisen epiteelin neoplasiatapauksissa. Vain kahdessa kaupungissa (Uumaja ja Göteborg) pidettiin normaalissa näytteessä esiintyvää koilosytoosia epänormaalina sytologisena löydöksenä. Ruotsissa käytetään vanhaa yhdysvaltalaista sytologista nimikkeistöä21 , jossa koilosytoosidiagnoosi voidaan tehdä minkä tahansa muun diagnoosin lisäksi. Vain 0,2 prosenttia näytteistä ilmoitettiin normaaleiksi, ja koilosytoosi oli lisädiagnoosi. Lähetekäytäntöjen alueellisella vaihtelulla ei siis todennäköisesti ole ollut vaikutusta tutkimuksen tuloksiin.

Interventioryhmässä naisille, joiden HPV-testi oli positiivinen ja joilla ei ollut merkintöjä lähetteestä epänormaalin Papa-testin tuloksen vuoksi, tarjottiin toista HPV- ja Papa-testikierrosta vähintään 12 kuukautta myöhemmin (kuva 1). Tämän toisen testikierroksen jälkeen naisille, joilla oli edelleen sama korkean riskin HPV-tyyppi, tarjottiin kolposkopiaa. Määritysharhan välttämiseksi vastaavalle määrälle satunnaisesti valittuja naisia kontrolliryhmästä tarjottiin myös toista Pap-testiä ja kolposkopiaa. Sekä naiset että lääkärit eivät tienneet HPV-testin tuloksista eivätkä naisten satunnaistamisstatuksesta.

Ektokervikaalibiopsianäytteet otettiin kaikista leesioista, jotka muuttuivat valkoisiksi, kun niitä käsiteltiin etikkahapolla, ja leesioista, jotka eivät värjäytyneet Lugolin jodiliuoksella. Jos tällaisia leesioita ei havaittu, otettiin kaksi näytettä ektokerviksestä kello 12:n ja kello 6:n kohdalta, läheltä squamocolumnar-solujen liittymäkohtaa.22 Näiden ektokervikaalinäytteiden lisäksi kaikilta naisilta otettiin endokervikaalinen solunäyte.

Protokollan seurannassa edellytettiin vuotuisia papa-koepaloja ja HPV-testejä sekä kolposkopiaa tapauksissa, joissa HPV-infektio oli pysyvää korkean riskin HPV-infektiota, sen lisäksi, että seurattiin rutiininomaista kliinistä käytäntöä epänormaalien sytologisten, kolposkooppisten tai histopatologisten löydösten osalta. Korkea-asteinen (2. tai 3. asteen) kohdunkaulan epiteelin kasvain hoidetaan aina konisaatiolla, yleensä silmukan poistolla. Naisia seurattiin henkilötunnusten ja alueellisten sytologisten, alueellisten patologisten ja kansallisten sytologisten rekisterien välisten yhteyksien avulla. Näissä rekistereissä on tiedot kaikista Ruotsissa tehdyistä Pap-näytteistä ja kohdunkaulan koepaloista, ei ainoastaan seulontaohjelmassa tehdyistä. Viimeisen seurannan päivämäärä oli Tukholman ja Uppsalan osalta 31. elokuuta 2005 ja muiden kaupunkien osalta 31. joulukuuta 2004.

Histologiset näytteet, joissa oli epänormaali diagnoosi, ja kaikki tutkimuksessa tehdyissä kolposkopioissa saadut biopsianäytteet arvioi uudelleen asiantuntijapatologi, joka ei tiennyt tutkittavan satunnaistamisstatuksesta. Jos toinen diagnoosi erosi alkuperäisestä diagnoosista enemmän kuin yhden vaikeusasteen verran, toinen asiantuntijapatologi, joka ei tiennyt tutkittavan satunnaistamisstatuksesta, arvioi diagnoosin. Jos näytettä ei voitu löytää, käytettiin alkuperäistä diagnoosia. Uudelleenarvioinnin perusteella tehtiin 218 diagnoosia 258:sta kohdunkaulan intraepiteelin sisäisen neoplasian tai syövän 2. tai 3. asteen diagnoosista.

Tutkimuksen ensisijainen lopputulos oli kohdunkaulan intraepiteelin sisäisen neoplasian 2. tai 3. asteen vaurioiden tai syöpien (joihin kuuluvat invasiiviset syövät ja in situ -adenokarsinoomat) ilmaantuvuus, joka todettiin seulonnassa, joka tapahtui ilmoittautumisseulonnan jälkeen. Toissijaiset päätetapahtumat olivat 2. tai 3. asteen leesioiden tai syöpien ilmaantuvuus ilmoittautumisseulonnassa ja päätetapahtumat, jotka oli ositettu vain 2. asteen leesioiden ja 3. asteen leesioiden tai syöpien mukaan. Karoliinisen instituutin eettinen arviointilautakunta hyväksyi tutkimuksen, ja se määritteli suostumusmenettelyn, jossa kaikki osallistujat antoivat suullisen suostumuksen saatuaan ensin kirjalliset tiedot.

HPV-DNA:n testaus

HPV-DNA:n testaus suoritettiin käyttämällä polymeraasiketjureaktio (PCR)-entsyymi-immunomääritystä, jossa käytettiin yleisiä alukkeita GP5+ ja GP6+, jotka havaitsevat 14 korkean riskin HPV-tyyppiä (tyypit 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 ja 68).23,24 Näytteen DNA-laadun testaamiseen käytettiin ihmisen β-globiinin monistusta.24 PCR-positiiviset näytteet tyypitettiin käyttämällä käänteistä dot blot -hybridisaatiota rekombinanttien HPV-tyyppispesifisten plasmidien kanssa.25 Jos käänteisen dot blot -hybridisaation tulos oli negatiivinen, amplimeerit kloonattiin ja sekvensoitiin. Ainoastaan PCR-positiiviset näytteet, jotka vahvistettiin käänteisellä dot blot -hybridisaatiolla tai sekvensoinnilla, luokiteltiin HPV-positiivisiksi.

Statistinen analyysi

Analyyseihin otettiin mukaan vain ne naiset, jotka olivat ottaneet vähintään yhden papa-koepalan tai joille oli tehty vähintään yksi biopsia peruskäynnin jälkeen. Seurantanäytteitä ei ollut saatavilla 1568 naisesta; väestörekisteritietojen mukaan 8 näistä naisista oli kuollut ja 82 oli lähtenyt maasta. Keskimääräinen seuranta-aika oli 4,1 vuotta (vaihteluväli <0,1-7,7), eikä se eronnut merkitsevästi näiden kahden ryhmän välillä.

Kaikkien naisten tiedot sensuroitiin viimeisen testauksen päivämäärän kohdalla, lukuun ottamatta naisia, joiden tiedot sensuroitiin 2. tai 3. asteen kohdunkaulan sisäisen epiteelin sisäisen kasvaimen tai syövän diagnoosin päivämääränä. Kun luokan 3 leesiota tai syöpää käytettiin ositetun analyysin päätepisteenä, tiedot sensuroitiin diagnoosipäivänä riippumatta siitä, oliko aiemmin todettu luokan 2 leesio.

Leesiot katsottiin kuuluvan seulontaan ilmoittautumisen yhteydessä ja siihen liittyvään seurantaan (prevalenssiseulontaan), jos ilmoittautumisen yhteydessä otettu Papa-koe käynnisti välittömän lähetteen kolposkopiaan alueellisen kliinisen käytännön mukaisesti; jos ilmoittautumisen yhteydessä otettu Papa-koe johti seurantaan, jossa otettiin lisää Papa-koepaloja; jos kohdunkaulan koepaloja oli tehty enintään 18 kuukauden välein; tai jos vaurio löydettiin protokollan mukaisten toimenpiteiden tuloksena naiselta, jolla oli HPV-positiivinen testi (interventioryhmä), tai vastaavien, satunnaisesti määrättyjen toimenpiteiden tuloksena kontrolliryhmän osaotoksessa, jota seurattiin verifikaatioharhan estämiseksi. Seuraaviksi (insidenssi)seulonnoiksi katsottiin 3 vuotta myöhemmin suunniteltujen seulontakierrosten tulokset ja kaikkien muiden kuin näiden määritelmien mukaisten (eli tutkimuksen ulkopuolisissa seulonnoissa tehtyjen) Pap-mallikokeiden tulokset.

Tulokset analysoitiin sen jälkeen, kun seulontakierros seuraavalla kolmen vuoden välein oli suoritettu. Tutkimuksella oli teho havaita vähintään 50 %:n suoja 2. tai 3. asteen kohdunkaulan sisäistä epiteelin sisäistä kasvainleesiota tai syöpää vastaan ilmaantuvuusseulonnassa tavanomaisella merkitsevyystasolla (α=0,05) ja teholla (1-β=0.80) olettaen, että kohdunkaulan intraepiteelin 2. tai 3. asteen neoplasian tai syövän kumulatiivinen 3 vuoden ilmaantuvuus tässä ikäryhmässä oli 1,0 %.

Relatiiviset osuudet ja 95 %:n luottamusvälit laskettiin Poissonin regressioanalyysin avulla. Koska tutkimuksen ensisijaisena tarkoituksena oli kuvastaa todellista seulontaohjelmaa, protokollarikkomuksia ei suljettu pois analyysistä, ja kaikki analyysit raportoidaan intention-to-treat -analyyseinä.