On kulunut 25 vuotta siitä, kun Hilton ja Grizzard1 Yhdysvalloissa ja Dominguez2 Espanjassa esittivät pneumaattisen retinopexian. Vaikka tekniikka ja toimenpiteen indikaatiot ovat muuttuneet näiden vuosien aikana, pneumaattinen retinopexia on edelleen kustannustehokas, leikkaukseen perustumaton vaihtoehto kirurgisille toimenpiteille, joka tarjoaa paremmat visuaaliset tulokset verkkokalvon irtoamisen jälkeen.

Pneumaattisen retinopeeksian syntymän 25-vuotispäivän kunniaksi tässä artikkelissa käydään läpi jotakin siitä, mitä tiedämme tästä toimistopohjaisesta menettelystä, sen tehokkuudesta ja kustannustehokkuudesta verrattuna invasiivisempiin vaihtoehtoihin.

TAUSTAA
Pneumaattinen retinopeeksiatoimenpide on ei-viiltävä menettely verkkokalvon uudelleenkiinnittämiseksi ruiskuttamalla laajenevaa kaasukuplaa ja soveltamalla laser- ja/tai kryopeeksiaa. Alun perin kuvattu operaatio tehtiin yhdessä istunnossa.Kryopexia sovellettiin verkkokalvon rikkoutuneeseen kohtaan tai rikkoutuneisiin kohtiin, kaasukupla ruiskutettiin ja joskus tehtiin paracentesis.

Kokemuksen myötä tekniikka on kehittynyt asteittaiseksi operaatioksi.3 Ensin, jos irtauma ei ole laaja, hajavalokokoagulaatio kohdistetaan kiinnittyneeseen verkkokalvoon lasiaispohjan takaosan ja ora serratan väliin laserilla epäsuoraa oftalmoskooppia käyttäen.Varovaisuutta on noudatettava siten, että irronneen verkkokalvon reunan ja laserpisteiden väliin jätetään yhden tunnin marginaali. Näin vältetään mahdollisten katkosten syntyminen, jos kaasukuplat syrjäyttävät subretinaalista nestettä tuoreiden lasersovellusten alle.Kryopeksiaa voidaan sitten käyttää irronneen verkkokalvon katkoksiin, jos ne eivät ole voimakkaasti koholla. Tämän jälkeen tehdään aparasentoosi (tavallisesti voidaan poistaa 0,25 ml) käyttäen 27- tai 30-neulaa mäntättömässä 1 ml:n ruiskussa ja ruiskutetaan 0,5 kuutiosenttimetriä SF6-kaasua pars planan läpi, poispäin suurista repeämistä (kuva 1).

Tämän ensimmäisen vaiheen jälkeen potilasta ohjeistetaan pitämään asentoa siten, että kupla on repeämää vasten 24-48 tunnin ajan. Ennen leikkausta annetaan huolellista opastusta sen varmistamiseksi, että potilas ymmärtää oikean asennon merkityksen. Potilaan silmälappuun kiinnitetään visuaalinen apuväline, Tornambe Pneumo Level, pyöreä taso, johon on merkitty kellonajat (Escalon/Trek Medical, New Berlin, WI), ja potilaalle ja hänen perheelleen näytetään, miten haluttu asento saavutetaan (kuva 2).

Toisessa vaiheessa 1-3 vuorokautta myöhemmin hajalaserfotokoagulaatio saatetaan loppuun 360°:n laajuisesti perifeerisen verkkokalvon ympärillä (kuva 3). Tämän jälkeen paikannusta jatketaan vielä 3-5 päivän ajan, 16 tuntia päivässä. Potilasta ohjeistetaan rajoittamaan toimintaa, myös lukemista, kunnes kupla resorboituu.

360°:n laserfotokoagulaatio lasiaispohjan ja ora serratan asettamisen välissä parantaa yhden operaation onnistumisprosenttia 5-10 %, ja se on elintärkeä pneumaattisen retinopeeksiaoperaation onnistumisen kannalta. Tätä tekniikkaa käytettäessä odotettavissa oleva yhden operaation onnistumisprosentti lähestyy 97:ää prosenttia (kuva 4).

VALINTAKRITEERIT
Pneumaattisen retinopeeksiapotilaan valinta on kehittynyt ajan myötä. Hiltonin jaGrizzardin1 alkuperäiset sisäänottokriteerit, joita käytettiin satunnaistetussa, prospektiivisessa pneumaattisessa retinopexian kliinisessä tutkimuksessa4,5 , sisälsivät silmät, joilla oli verkkokalvon irtaumia, joihin ei liittynyt PVR:ää, clearmedia ja yksi tai useampi katkos, joka ei ollut suurempi kuin yksi kellonaika. Kyyneleet sijaitsivat kahdessa ylemmässä kolmanneksessa sidekudosta. Silmissä saattoi olla ristikkodegeneraatio, joka ei ylittänyt 3 kellonaikatuntia, pseudofakia ja minkä tahansa kokoinen verkkokalvon irtauma. Subretinaalisen nesteen määrää ei otettu huomioon, mutta irtauman oli ulotuttava vähintään kolmen kiekkohalkaisijan päähän repeämästä tai repeämistä.

Pneumaattisen retinopeeksian onnistuminen riippuu oikeasta potilasvalinnasta sekä leikkaustekniikasta.Yhden kirurgin suorittaman 302 peräkkäisen pneumaattisen retinopeeksia-tapauksen katsauksessa tunnistettiin kolme ennustetekijää. Suotuisia valintakriteerejä olivat muun muassa fakiset silmät, vähemmän laaja verkkokalvon irtauma, irtaumat, jotka olivat seurausta ylemmän verkkokalvon rikkoutumisesta, joka oli kooltaan alle 1 tunnin mittainen, eikä proliferatiivista lasiaisreoretinopatiaa (PVR). Negatiivisia ennusteindikaattoreita ovat mm. samea verkkokalvo, alemman verkkokalvon katkeamat, monet katkeamat, laajahkon verkkokalvon rappeutuminen, runsas verenkierto ja tähtipoimu, joka aiheuttaa vetovoimaa katkeamaan tai katkeamiin.

Monimutkaisemmat irtaumat voidaan korjata pneumaattisella retinopeksialla, mutta näiden tapausten mukaan ottamisen myötä yksittäisen operaation onnistumisprosentti laskee. Yhden leikkauksen anatomiseen onnistumiseen negatiivisesti vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa pseudofakia, verkkokalvokatkosten suurempi määrä ja irronneen verkkokalvon suurempi pinta-ala. Tekijöitä, joiden ei ole todettu vaikuttavan tulokseen, ovat muun muassa alle kolmen tunnin pituinen ristikkäisrappeuma, verkkokalvon rikkoutumisen tyyppi, käytetyn kaasun tyyppi tai määrä, käytetyn retinopexian tyyppi (laser- tai kylmähoito), kaasun lisäämisen ja retinopexian soveltamisen järjestys, takakapselin tila ja potilaan sukupuoli.

Päättäessään pneumaattisen retinopexian tekemisestä kirurgilla on oltava aikaa tutkia verkkokalvo perusteellisesti ennen toimenpidettä, riittävästi kokemusta liiallisen kryopexian välttämiseksi, sitoumus tutkia potilas usein postoperatiivisesti ja kykyoperoida muutaman päivän kuluessa, jos toimenpide epäonnistuu. Potilas ei ole hyvä ehdokas, jos häntä ei voida tutkia, jos hänellä ei ole henkistä kykyä ymmärtää toimenpidettä, jos hän on fyysisesti kykenemätön saavuttamaan toimenpiteen jälkeistä asentoa, jos hän ei pääse seurantakäynneille tai jos hänen on lennettävä yhden viikon kuluessa.

Silmiin, joihin ei pitäisi tehdä pneumaattista retinopexiaa, kuuluvat silmät, joiden toisen silmän pneumaattisesta retinopexiasta on saatu huono tulos tai joissa on ollut jättimäinen repeämä, ja silmät, joissa verkkokalvon yksityiskohtainen tutkiminen ei ole mahdollista (harmaakaihi, kapselin samentuma, lasiaisverenvuoto, pieni pupilli). Pseudofakia ei ole vasta-aihe.

EHDOLLISUUDEN MÄÄRITTELY
Pneumaattisen retinopeeksian onnistuminen yhdellä toimenpiteellä on toivottavaa, koska näillä silmillä saavutetaan parhaat näöntarkkuustulokset. On kuitenkin korostettava, että verkkokalvon irtaumaleikkauksen tavoitteena ei ole verkkokalvon uudelleen kiinnittäminen, vaan irtaumaa edeltävän näön palauttaminen riippumatta yhden leikkauksen onnistumisprosentista. Kokemukseni mukaan pneumaattisella retinopeksialla menestyksekkäästi hoidetut silmät saavuttavat parhaan irtauman jälkeisen näön, minkä vuoksi kannatan toimenpidettä.

Jos pneumaattinen retinopeksiatoimenpide tehdään kunnolla, mutta se ei onnistu, ja jos nopeasti tehdään pelastusleikkaus, pneumaattisesta toimenpiteestä ei aiheudu silmälle haittaa. Epäonnistunut pneumaattinen toimenpide ei vaikuta epäedullisesti visuaaliseen tulokseen verrattuna skleraaliseen soljen kiinnitykseen.6,7 Toisin sanoen pneumaattisen retinopexian kokeilemisesta ensimmäisenä ei ole haittaa silmissä, jotka täyttävät valintakriteerit.Silmät voivat olla alttiita PVR:n kehittymiselle, jos liiallista kryokäsittelyä käytetään hyvin kohonneen katkeaman hoitamiseen eikä pelastusleikkausta suoriteta muutamassa päivässä.

Käytännössäni kaiken kaikkiaan suunnilleen seitsemälle kymmenestä potilasta, jotka sairastavat verkkokalvolla tapahtuvaa irtaumaa, käytetään ensimmäisenä pneumaattista retinopexiaa. Näistä yksi tai kaksi epäonnistuu. Näin ollen yli puolet verkkokalvon irtaumapotilaista voidaan hoitaa onnistuneesti pneumaattisella retinopeksialla eikä heitä koskaan tarvitse leikata.

TALOUDELLISET VAIKUTUKSET
Taloudelliset vaikutukset, jotka aiheutuvat siitä, että yli 50 prosenttia kaikista verkkokalvon irtaumista hoidetaan leikkaussalin ulkopuolella, ovat valtavat. Sen lisäksi, että toimistopohjainen toimenpide on edullisempi kuin viiltoleikkausmenetelmät, säästöpotentiaalia on myös, jos leikkausten määrää vähennetään huolellisella potilasvalinnalla ja oikean tekniikan käytöllä.

Pneumaattisen verkkokalvonpoistokokeen3 tietojen taloudellisessa analyysissä havaitsin, että pneumaattisen verkkokalvonpoistokokeen käyttäminen silmälasiryhmässä aluksi pienensi melkein puoleen kustannuksista, jotka aiheutuivat samalle silmälasiryhmälle, joka oli hoidettu skleraalisen kiinnityksen avulla, mukaan luettuina uusintaleikkaukset. Kun potilaat oli valittu ihanteellisesti ja leikkaustekniikka oli optimaalinen, pneumaattinen retinopexia ensin oli noin neljänneksen edullisempi kuin skleraalisoljen kiinnitys ensin. Näissä laskelmissa oletettiin, että pneumaattinen retinopexia, laser ja kryopexia tehdään toimistolla ja kaikki viiltotoimenpiteet ambulatorisessa kirurgiakeskuksessa.

Valitettavasti pneumaattisen retinopexian tekemiselle on tällä hetkellä taloudellisia esteitä. Hiljattain pneumaattisen retinopeeksian korvausta vähennettiin lähes puoleen, kun kaasuinjektio yhdistettiin retinopeeksian hoitoon. Kirurgille maksetaan nyt huomattavasti enemmän korvausta skleraalisoljen kiinnityksestä ja vitrektomiasta kuin pneumaattisesta retinopeksiasta. Tämä rohkaisee epäilemättä joitakin kirurgeja palaamaan takaisin leikkaussaliin perustuvaan verkkokalvokirurgiaan, mikä kaiken kaikkiaan maksaa terveydenhuoltojärjestelmälle huomattavasti enemmän kuin se vähennys, joka saavutetaan vähentämällä kirurgin palkkiota pneumaattisesta retinopeksiasta. On sanottava, että tämä oli hyvin ”pennin viisas, mutta punnan tyhmä” päätös, joka toivottavasti otetaan huomioon tulevissa korvausten mukautuksissa.

yhteenvetoja
Pneumaattisen retinopexian onnistuminen yhdellä toimenpiteellä on toivottavaa, koska siihen liittyy paras näöntarkkuus. Epäonnistunut pneumaattinen retinopexia ei kuitenkaan vaikuta epäedullisesti visuaaliseen lopputulokseen verrattuna skleraalisoljen kiinnitykseen. Huolellisella tapausten valinnalla ja asianmukaisella leikkaustekniikalla pneumaattisella retinopeksialla hoidettujen silmien anatominen ja visuaalinen onnistumisprosentti on korkea. Lisäksi pneumaattinen retinopexia voi olla kustannustehokkain tapa korjata verkkokalvon irtauma. Huolellisella potilasvalinnalla ja 360°-retinopexialla pneumaattinen retinopexia voi vähentää kustannuksia jopa 75 prosenttia skleraalisoljen kiinnitykseen verrattuna.

Tohtori Paul E. Tornambe toimii yksityispraktiikkana Retina Consultants San Diegossa ja on Kalifornian yliopiston San Diegon silmälääketieteen ja perhelääketieteen laitosten opettajana. Tohtori Tornambe ilmoittaa, että hänellä ei ole omistusoikeudellisia intressejä tässä artikkelissa käsiteltyihin tuotteisiin.Hänet tavoittaa numerosta 858-451-1911; tai sähköpostitse [email protected].

1. Hilton GF, Grizzard WS. Pneumaattinen retinopexia. Kaksivaiheinen avohoito-operaatio ilman sidekalvon viiltoa. Ophthalmology. 1986;93(5):626-641.
2. Dominguez DA. Cirugia precoz y ambulatoria del desprendimento de retina. Arch Soc EspOttalmol. 1985;48:47-54.
3. Tornambe PE. Pneumaattinen retinopexia: tapausvalinnan ja leikkaustekniikan kehitys. 12 vuoden tutkimus 302 silmästä. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997;95:551-578.
4. Tornambe PE, Hilton GF, The Retinal Detachment Study Group: Pneumaattinen retinopexia. Amulticenter satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus, jossa verrataan pneumaattista retinopexiaa ja skleraalisoljen kiinnitystä. Ophthalmology. 1989;96:772-783.
5. Tornambe PE, Hilton GF, The Pneumatic Retinopexy Study Group. Pneumatic retinopexy. Kahden vuoden seurantatutkimus monikeskuksisesta kliinisestä tutkimuksesta, jossa verrattiin pneumaattista retinopexiaa ja skleraalisoljen kiinnitystä. Ophthalmology. 1991;98:1115-1123.
6. Boker T, Schmitt C, Mougharbel M. Results and prognostic factors in pneumaticretinopexy. Ger J Ophthalmol. 1994;3(2):73-78.
7. Ambler JS, Meyers SM, Zegarra H, et al. Reoperations and visual results after failed pneumaticretinopexy. Ophthalmology. 1990;97:786-790.