• Care for Your Mind
• 29.11.2016

Daniel D. Sewell, MD, Director, Senior Behavioral Health, UC San Diego Medical Center

Care For Your Mind kiittää ja arvostaa National Network of Depression Centersin ja American Association for Geriatric Psychiatryn yhteistyötä tämän postauksen kehittämisessä.

Kemiallinen rajoittaminen on vakava ongelma hoitokodeissa. Historia on osoittanut, että psykotrooppisia lääkkeitä käytetään yleensä liikaa, jotta asukkaat, joilla on ongelmakäyttäytymistä, kuten vaeltelua tai taistelutahtoa, saadaan pidettyä aisoissa tai ”hallinnassa”.

Toisin sanoen on dokumentoituja tapauksia, joissa vakavia psykiatrisia lääkkeitä on annettu henkilöille, jotka eivät ehkä olisi tarvinneet niitä.

Tämän ja muiden hoitokotien laatukysymysten käsittelemiseksi Centers for Medicare- & Medicaid Services -virasto (CMS) loi Viiden tähden laatuluokitusjärjestelmän. Yksi luokituskriteereistä on niiden asukkaiden määrä, jotka saavat psykoosilääkkeitä: mitä suurempi määrä, sitä huonomman pistemäärän laitos saa.

Vaikka tämä järjestelmä luotiin hyvillä aikomuksilla, vanhuspsykiatrina näen omakohtaisesti sen kielteiset seuraukset.

Pitäessään luokituksensa korkealla tasolla hoitokodit lähipiirissäni käännyttävät pois potilaita, jotka vaativat lääkkeitä mielenterveysongelmiensa hoitamiseksi. Jopa potilaat, joilla on pitkäaikaisia, hyvin dokumentoituja kroonisia mielisairauksia, kuten toistuva masennus, hylätään. Valitettavasti tämä johtaa siihen, että monilla apua tarvitsevilla ikääntyneillä aikuisilla ei ole paikkaa, jonne mennä.

Kysymykseni kollegoille ja potilaille: Tapahtuuko näin koko maassa? Jos näin on, mitä voimme tehdä järjestelmän korjaamiseksi ja paremman mielenterveyshuollon takaamiseksi ikääntyneille kansalaisillemme?

Vahingoitetaan ihmisiä, joita yritetään auttaa
San Diegossa, yli kolmen miljoonan asukkaan metropolissa, on satoja hoitokoteja, mutta voin tällä hetkellä luottaa siihen, että vain muutama niistä ottaa vastaan ihmisiä, joilla on krooninen psyykkinen sairaus. Kun siis iäkkäät kroonisesti mielenterveyspotilaat lähtevät vuodeosastoltani, minne heidän pitäisi mennä?

Ongelma on luokitusjärjestelmän taustalla olevissa säännöksissä ja politiikoissa. Se on aivan liian mustavalkoinen, eikä siinä ole tilaa vivahteille tai poikkeuksille. Tässä on syy: luokituksen laskemiseksi järjestelmä laskee psykiatrisia lääkkeitä käyttävien potilaiden määrän ottamatta huomioon yksilöllisiä olosuhteita. Järjestelmä ei tunnista eroa niiden ihmisten välillä, jotka todella tarvitsevat lääkkeitä, ja niiden välillä, jotka saavat lääkkeitä tarpeettomasti. Järjestelmän arvioinnissa kaikki psykiatriset lääkkeet leimataan pohjimmiltaan huonoiksi.

Käytännössä tämä prosessi on syrjivä ja asettaa lääkkeitä tarvitsevat ihmiset vaaraan.

Nykymuotoinen järjestelmä on myös taloudellisesti lyhytnäköinen. Monet potilaat, jotka eivät saa psykiatrisia lääkkeitään, päätyvät takaisin sairaalaan, mikä on paitsi äärimmäisen kallis prosessi myös julma potilaille ja heidän perheilleen. Masennuslääkkeiden tai muiden psykiatristen lääkkeiden jatkuvan käytön hinta on paljon, paljon pienempi. Pitkällä aikavälillä luokitusjärjestelmä ei säästä rahaa, koska se ei pidä ihmisiä poissa sairaalasta ja vakiintuneina.

Todelliset seuraukset
Päivittäisessä työssäni psykiatrina olen nähnyt tämän järjestelmän todelliset seuraukset. Valitettavasti poliittiset päättäjät ja byrokraatit eivät näytä ymmärtävän, miten hyvää tarkoittava konsepti voi johtaa vakaviin ongelmiin todellisten potilaiden kohdalla.

Tässä on esimerkki. Eräs nainen on joutunut sairaalani vanhuspsykiatrian vuodeosastolle yhteensä kolme kertaa. Ensimmäinen kerta oli ymmärrettävä: hän kärsi hoitoresistentistä masennuksesta. Hoidimme häntä menestyksekkäästi lääkkeillä ja ECT:llä. Sen jälkeen hänet kotiutettiin hoitokotiin, jossa häntä ohjeistettiin jatkamaan masennuslääkitystä. Jonkin ajan kuluttua hoitokoti kuitenkin pienensi huomattavasti hänen masennuslääkeannostustaan. Tämän jälkeen hänet kotiutettiin perheenjäsenen kotiin, mutta hänen perheenjäsenilleen ei ilmoitettu annoksen pienentämisestä. Tämän seurauksena hän sairastui uudelleen ja hänet otettiin uudelleen laitoshoitoyksikköön.

Kun hän oli jälleen tarpeeksi hyvässä kunnossa kotiutuakseen laitoshoitoyksiköstämme, järjestimme hänen perheensä pyynnöstä hänen kotiuttamisensa samaan hoitokotiin, jossa potilas oli ollut aiemmin, koska se oli niin lähellä perheenjäsenten asuinpaikkaa. Tällä kertaa puhuimme kuitenkin suoraan hoitokodin kliinikon kanssa ja selitimme, että oli erittäin todennäköistä, että potilas sairastuisi uudelleen, jos hän ei saisi edelleen tätä lääkitystä annoksella, jonka olimme määritelleet optimaaliseksi. Koska hänellä oli aiemmin ollut toistuvia jaksoja, selitimme, että hänen oli käytettävä masennuslääkettä loppuelämänsä ajan. Luulimme, että olimme luoneet luottamuksellisen suhteen laitokseen, joten lähetimme hänet takaisin.

Valitettavasti hän päätyi jälleen kerran psykiatriseen laitoshoitoyksikköömme masennusoireiden vuoksi. Varoituksestamme ja perheenjäsenten seurannasta huolimatta hoitokodin lääkäri oli lopettanut hänen masennuslääkityksensä, koska oli huolissaan viiden tähden luokituksen alentamisesta.

Tämä on aivan liian yleinen skenaario, ja sillä on tuhoisia inhimillisiä – ja järjestelmätason – seurauksia.

Edistyminen ja parannusten tekeminen
Vaikka tiedän, että luokitusjärjestelmä on aiheuttanut ongelman omassa yhteisössäni, en voi puhua siitä, mitä muualla tapahtuu.

Siten esitän kysymyksen kollegoille, potilaille, perheenjäsenille ja hoitajille muilla alueilla: onko tämä ongelma koko maassa? Jos on, mitä me voimme tehdä? Miten voimme parantaa luokitusjärjestelmää tavalla, joka mahdollistaa psykotrooppisten lääkkeiden laillisen käytön?

Tässä on yksi ajatus: sallikaa hoitokodeille mahdollisuus toimittaa enemmän tietoja kunkin potilaan mielenterveyshistoriasta. Näin lääkkeiden käyttöä voidaan arvioida tapauskohtaisesti ilman, että se vaikuttaa kielteisesti laitoksen kokonaisluokitukseen. Jos henkilöllä on esimerkiksi pitkäaikainen masennushistoria ja hän tarvitsee lääkkeitä pysyäkseen vakaana, nämä tiedot voidaan toimittaa osana luokitusprosessia, eikä laitos menetä pisteitä.

Kaiken kaikkiaan luokitusjärjestelmä on jalo ajatus, mutta se kaipaa hienosäätöä. Meillä on velvollisuus palvella ikääntynyttä väestöä parhaamme mukaan. Monille siihen kuuluu psykiatristen lääkkeiden ottaminen. Yhtäkään laitosta tai lääkäriä ei pitäisi rangaista siitä, että hän antaa reseptejä niitä tarvitseville ihmisille.

Sinun vuorosi

• Mitä ongelmia olette havainneet hoitokotien asukkaiden psykiatristen lääkkeiden säätämisessä?
• Miten CMS:n tulisi ottaa huomioon hoitokotien asukkaat, jotka käyttävät psykiatrisia lääkkeitä perustelluista mielenterveydellisistä syistä?

Bio
Daniel D. Sewell, MD, on kliinisen psykiatrian professori UC San Diegon psykiatrian osastolla. Tohtori Sewell toimii tällä hetkellä UC San Diegossa useissa eri tehtävissä, joihin kuuluu mm: Senior Behavioral Health -ohjelman lääketieteellinen johtaja, Geropsykiatrian apurahaohjelman emeritusjohtaja, Memory Aging and Resilience -klinikan apulaisjohtaja ja neljännen vuoden lääketieteen opiskelijoiden geropsykiatrian valinnaiskurssin johtaja. Dr. Sewellin kunniamainintoja, palkintoja ja panosta alalle ovat muun muassa seuraavat: Sewell Sewell on saanut UC San Diegon Leonard Tow 2005 Humanism in Medicine Award -palkinnon ja hänet on tunnustettu American Psychiatric Associationin arvostetuksi jäseneksi (Distinguished Fellow); American Association for Geriatric Psychiatry -yhdistyksen ACROSS-edustajana American Psychiatric Associationin yleiskokouksessa, American Association for Geriatric Psychiatry -yhdistyksen johtokunnan jäsenenä vuosina 2010-2013, American Association for Geriatric Psychiatry -yhdistyksen vuoden 2014 vuoden pedagogi -palkinnon saaminen ja UC San Diegon lääketieteellisen tiedekunnan kolmannen vuosikurssin 2016 Kaiser Excellence in Teaching Award -palkinnon saajaksi valitseminen. Lisäksi tohtori Sewell toimii tällä hetkellä American Association for Geriatric Psychiatry -yhdistyksen puheenjohtajana ja on kirjoittanut yli neljä tusinaa vertaisarvioitua tieteellistä julkaisua.