ORIGINAL ARTICLE

Hickmanin katetrin poiston perusteet potilaille, joille tehdään hematopoieettisia kantasolusiirtoja*

Motivo del retiro del catéter de Hickman en pacientes sometidos al transplante de células-tronco hematopoéticas

Lais Carvalho CastanhoI; Renata Cristina Campos Pereira SilveiraII; Fernanda Titareli Merizio Martins BragaIII; Silvia Rita Marin da Silva CaniniII; Paula Elaine Diniz ReisIV; Júlio César VoltarelliV

IRN, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasilia
IIPh.D., Tiedekunta, yleissairaanhoidon ja erikoissairaanhoidon osasto, São Paulon yliopisto Ribeirão Pretossa – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasilia
IIIHematologian erikoislääkäri, laboratorio-erikoislääkäri, São Paulon yliopisto Ribeirão Pretossa – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasilia
IVLisäprofessori, Brasílian yliopisto, Universidade de Brasília – UNB – Brasília (Df.), Brasilia
MMMD. Luuydinsiirtoyksikön koordinaattori, São Paulon yliopiston Ribeirão Preton lääketieteellisen korkeakoulun Hospital das Clínicas – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasilia; varsinainen professori, sisätautien laitos, São Paulon yliopiston Ribeirão Preton lääketieteellisen korkeakoulun Hospital das Clínicasin sairaala – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasilia

Vastaava kirjoittaja

ABSTRACT

OBJECTIVE: Selvittää allogeenisen hematopoieettisen kantasolusiirron läpikäyville potilaille ensimmäisen istutetun Hickman-katetrin poistamisen perusteet, infektion esiintymiseen osallistuneet mikro-organismit ja katetrin paikallaan oloajan pituus.
MENETELMÄT: Suoritettiin retrospektiivinen poikkileikkaustutkimus. Otokseen kuului 57 elinsiirron saanutta potilasta. Kaavakarttatarkastelua varten kehitettiin instrumentti, joka sisälsi muuttujia, jotka liittyivät potilaan tunnistamiseen, katetrin käyttöaikaan, poiston syyhyn ja eristettyihin mikro-organismeihin.
TULOKSET: Katetrin poiston syistä yleisin oli usein esiintyvä infektio (49 %); Stenotrophomonas maltophilia -mikro-organismi (25 %) oli yleisin eristetty mikro-organismi.
YHTEENVETO: Hickman-katetrin poistoon johtavien infektiokomplikaatioiden suuren esiintyvyyden vuoksi on tärkeää standardoida katetrin hoito terveydenhuoltoryhmän, potilaiden ja heidän hoitajiensa kannalta.

Keywords: Luuydinsiirto; Hematopoieettisten kantasolujen siirto; Keskuslaskimokatetrointi; Hoitotyö

YHTEENVETO

TAVOITE: Selvittää syyt ensimmäisen istutetun Hickman-katetrin poistamiseen potilailla, joille on tehty allogeeninen hematopoieettinen kantasolusiirto, infektioon osallistuneet mikro-organismit ja katetrin paikallaan pysymisen kesto.
MENETELMÄ: Retrospektiivinen poikkileikkaustutkimus. Otos koostui 57 elinsiirtopotilaan sairauskertomuksesta. Tietojen saamiseksi kehitettiin mittari, joka sisälsi muuttujia, jotka liittyivät potilaan tunnistamiseen, katetrin käyttöaikaan, poiston syyhyn ja eristettyyn mikro-organismiin.
TULOKSET: Katetrin poiston syistä infektio oli yleisin (49 %). Stenotrophomonas maltophilia (25 %) oli yleisin tunnistettu mikro-organismi.
Johtopäätökset: Koska Hickmanin katetrin poistoon johtavien infektiokomplikaatioiden esiintyvyys on suuri, tähän katetriin liittyvä hoitomalli on välttämätön sekä hoitotiimin että potilaan ja hoitajan kannalta.

Descriptors: Luuydinsiirto; Hematopoieettisten kantasolujen siirto; Keskuslaskimokatetrointi; Hoitotyö

TOIMENPITEET

Hematopoieettisten kantasolujen siirto (HSCT) on nykyään tarkoitettu hematopoieettisten solujen muodostuksen palauttamiseksi tai pahanlaatuisten sairauksien hoitamiseksi laskimonsisäisen kantasolujen infuusion avulla(1).

Vaikka tämä hoitomuoto tarjoaa mahdollisuuden pidentää potilaan elinaikaa tai jopa parantaa taudin, sitä pidetään riskialttiina toimenpiteenä komplikaatioiden vuoksi, joiden esiintymistiheys riippuu elinsiirtotyypistä, potilaan iästä ja kliinisestä tilasta(2).

HSCT voi olla allogeeninen, jolloin siirteen luovuttaja on sukulainen tai ei, autologinen, jolloin luovuttaja on potilas itse, tai syngeeninen, jolloin luovuttaja on monotsygoottinen kaksosveli. On korostettava, että allogeeniseen HSCT:hen liittyy suurempi infektioriski, joka johtuu pitkittyneestä neutropeniasta, joka johtuu suurista annoksista kemoterapiaa ja/tai kokovartalosädehoitoa, immunosuppressorien käytöstä siirteen hylkimisen välttämiseksi ja siirteen ja isännän vastaisesta taudista(1).

Riippumatta siitä, minkä tyyppinen HSCT on tarkoitettu – autologinen, allogeeninen tai syngeeninen – potilaille asennetaan ennen hoitohoidon aloittamista kiinteä katetri, yleensä Hickman-katetri. Tämä laite on muunnos yhden luumenin katetrista(3) , jota käytetään pitkäkestoiseen parenteraaliseen ravitsemusinfuusioon ja jonka kaliiperia ja luumenien lukumäärää lisättiin vastauksena HSCT:lle altistuvien potilaiden terapeuttisiin tarpeisiin(4).

Se on tarkoitettu, koska sen avulla voidaan välttää perkutaaninen punktion tekeminen, mahdollistaa keskuslaskimopaineen seuranta, suurten nestemäärien samanaikainen infuusio, veren kerääminen laboratoriokokeita varten sekä taata kantasolujen infuusio ilman, että siirre vaarantuu(5).

Erilaisista eduista huolimatta tälle laitteelle voidaan kuvailla joitain implantoinnin jälkeisiä komplikaatioita, kuten infektio, okkluusio, embolia ja tromboosi(6). On havaittu, että noin 30 % näistä komplikaatioista voi johtaa ennenaikaiseen katetrin poistoon(7). Lisäksi tiedetään, että Hickman-katetriin liittyvä infektio voi pahentaa HSCT-potilaiden tilaa(5). On korostettu, että kun tämä laite poistetaan varhain eli ennen luuydinsiirtoa, uusi katetri voi olla tarpeen.

Hickman-katetrin päivittäisestä käsittelystä vastaavien hoitajien on erittäin tärkeää tietää tärkeimmät syyt, jotka johtavat tämän laitteen poistamiseen, jotta he voivat suunnitella ja toteuttaa käytännössä toimia, joilla taataan katetrin käyttöaika ja minimoidaan potilasriskit.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli siis selvittää syyt, joiden vuoksi ensimmäinen allogeenisiin HSCT-potilaisiin istutettu Hickman-katetri vedetään pois, ja infektiotapauksissa selvittää infektioon liittyvät mikro-organismit ja katetrin viipymäaika paikan päällä.

MENETELMÄT

Retrospektiivinen poikkileikkaustutkimus tehtiin São Paulon osavaltion sisäosissa sijaitsevan yleisen julkisen sairaalan allogeeniseen HSCT:hen erikoistuneessa yksikössä, jolla on hallussaan standardivaatimukset, joita yhdistetty terveydenhuoltojärjestelmä (SUS) ehdottaa HSCT-palvelujen rekisteröintiä varten.

Tutkimusnäyte koostui sellaisten allogeenisten HSCT-potilaiden tiedostoista, jotka täyttivät seuraavat sisäänottokriteerit: ikä 18 vuotta tai vanhempi, joille tehtiin allogeeninen HSCT ensimmäistä kertaa vuosien 2003 ja 2007 välisenä aikana ja joiden Hickman-katetri oli istutettu aseptisissa olosuhteissa kirurgisessa keskuksessa. Viisi tiedostoa, joissa oli epätäydellisiä tai lukukelvottomia tietoja, jätettiin pois.

Tammikuun 2003 ja joulukuun 2007 välisenä aikana allogeeniseen HSCT:hen lähetettiin 62 potilasta, joista 57 täytti sisäänottokriteerit.

Tutkimukselle saatiin hyväksyntä tutkimussairaalan institutionaaliselta arviointilautakunnalta (protokolla nro 3797/2007). Tietojen keräämiseen käytettiin potilasasiakirjoihin tutustumalla kolmen HSCT-asiantuntijasairaanhoitajan validoimaa mittaria, johon sisältyi muuttujia, jotka koskivat potilaan tunnistamista, katetrin viipymisaikaa, katetrin poiston syytä (ulostulokohdan infektio, tunnelin infektio, katetriin liittyvä verenkiertoinfektio, jatkuva kuume ilman infektiokeskittymää, huono asentoaika, hoidon päättyminen, tapaturmainen katastrofikatetrin veto ja kuolema) ja eristettyä mikro-organismia, jos kyseessä oli katastrofi-infektio katetrin yhteydessä.

Tietokanta jäsennettiin ja analysoitiin käyttämällä SPSS-ohjelmiston (Statistical Package for the Social Sciences) versiota 10.0 for Windows. Kuvaileva data-analyysi suoritettiin absoluuttisten ja suhteellisten frekvenssien, keskeisen suuntauksen (keskiarvo ja mediaani) ja hajontamittojen (keskihajonta, minimi ja maksimi) avulla.

TULOKSET

Kuten taulukossa 1 on esitetty, miespuolinen sukupuoli oli vallitsevassa asemassa (63 %). Keski-ikä oli 36 vuotta (SD ± 12,36). Yleisin lähtöpatologia (30 %) oli akuutti myelooinen leukemia (AML).

Lyhin katetrin viipymäaika oli 1 päivä ja pisin 203 päivää. Suurin osa ensimmäisen Hickman-katetrin poistoista (76 %) tapahtui 60 päivän kuluessa implantoinnista, ja keskimääräinen viipymäaika oli 45,16 päivää.

Yleisin poiston syy oli katetriin liittyvä infektio (49 %), 7 % liittyi poistokohdan infektioon, 14 % tunnelin infektioon ja 28 % verenkiertoinfektioon.

Potilaiden, joiden Hickman-katetri poistettiin katetriin liittyvän verenkiertoinfektion (BSI) vuoksi, veriviljelyssä tunnistetuista mikro-organismeista 100 % oli gramnegatiivisia bakteereja, joista Stenotrophomonas maltophilia (25 %) oli yleisin (taulukko 2). Kaikki BSI-tapaukset diagnosoitiin 90 päivän kuluessa HSCT:stä.

KESKUSTELU

Nykyään akuutti myelooinen leukemia (AML) on perussairaus, joka on enemmän indikoitu allogeeniseen HSCT:hen aikuisilla. Tämä hoito on tehokkain tapa torjua tätä tautia(8). Nämä tiedot ovat linjassa tämän tutkimuksen tulosten kanssa, joissa allogeenisen HSCT:n pääindikaatio oli AML, jonka katetriin liittyvien BSI:iden määrä on korkeampi kuin kiinteiden kasvainten potilailla, koska näillä potilailla keskuslaskimokatetriin liittyy tarve useampaan katetrin manipulointiin(9).

Tässä tutkimuksessa infektio oli pääasiallinen syy katetrin poistoon, mikä on osoitettu myös muissa tutkimuksissa, joihin on osallistunut onkohematologisia potilaita tai ei(7,10-13).

Allogeeninen HSCT, jonka hoitomenetelmään liittyy suuria kemoterapia-annoksia, erottuu niistä tekijöistä, jotka edistävät Hickmanin katetriin liittyvien infektioiden ilmaantuvuusastetta(11). Lisäksi laitteen manipulointi on nimetty tärkeäksi riskitekijäksi katetriin liittyvän infektion kehittymiselle lähinnä potilailla, joilla on tunneloitu keskuslaskimokatetri, kuten Hickmanin katetri(12). On korostettava, että infektiot, jotka ilmenevät myöhäisessä vaiheessa katetrin asettamisen jälkeen, eivät voi liittyä pelkästään leikkaukseen. Sen sijaan moniammatillisen työryhmän suorittama katetrin huolto ja käsittely olisi myös otettava huomioon(11-12). Tämä osoittaa, että on tärkeää kouluttaa henkilöitä, jotka käsittelevät katetria sekä sairaalassa että kotona, ja että Hickmanin katetria on hoidettava huolellisesti infektioiden ehkäisemiseksi.

Kirjallisuuskatsaus katetriin liittyvästä hoitotyöstä HSCT:hen lähetetyillä potilailla osoitti infektioiden torjuntastrategioita, kuten: mikrobilääkkeillä infusoitujen katetrien käyttö, intraluminaaliset läpäisyprotokollat verihyytymien ja biokalvojen muodostumisen vähentämiseksi ja aseptisten tekniikoiden käyttö käsittelyssä(13).

Toisissa tutkimuksissa(12-13) arvioitiin Hickmanin katetriin liittyvän infektion (CRI) esiintyvyyttä potilailla, joille annettiin suuria kemoterapia-annoksia ja jotka saivat allogeenisen HSCT:n. Niissä todettiin, että CRI:n esiintyvyys oli 9,7 %:n ja 3,1 %:n luokkaa, ja niiden episodit lyhensivät katetrin viipymisaikaa. Kirjoittajat korostivat Hickman-katetrin ylläpidon ja manipuloinnin harkitun hoidon tärkeyttä infektioiden hallinnan ja ehkäisyn kannalta. Pysyvien koulutusohjelmien kautta tapahtuvan tiimikoulutuksen merkitystä olisi korostettava.

Vaikka ammattilaisten katetrinhoitokoulutuksen tehokkuus ennaltaehkäisevänä menetelmänä on kyseenalaistettu(14), investoinneista sellaisten ennaltaehkäisevien toimenpiteiden käyttöönottoon, jotka edistävät CVC-infektioiden määrän vähentämistä, ei voida luopua. Tässä mielessä tutkimukset vahvistavat, että syöpäpotilaiden infektioiden ehkäisyyn tähtäävät hoitotoimenpiteet eivät ole vakio ammatillisissa käytännöissä(13,15), ja puolustavat sitä, että potilaiden hoitoon osallistuvien eri ammattiryhmien koulutuspohjaisia toimenpiteitä voidaan menestyksekkäästi toteuttaa käytännössä infektioiden määrän vähentämiseksi(15).

Hickmanin katetria HSCT:ssä käsittelevässä integratiivisessa kirjallisuuskatsauksessa otettiin mukaan erityinen kategoria, joka koski HSCT:hen toimitetuilla potilailla tapahtuvaa manipulointia, käsittelyä, infektioiden ehkäisemistä ja valvontaa HICKMANin katetriin liittyen. Useimmissa (n=7) analysoiduissa tutkimuksissa pyrittiin vähentämään manipulaatioiden määrää tai luumenin avautumista ulkoiseen ympäristöön ja nimettiin terveydenhuoltohenkilöstön koulutus katetrin manipuloinnista tehokkaaksi infektioiden ehkäisytoimenpiteeksi(5).

Kirjallisuudessa(6) Hickmanin katetrin keskimääräisen käyttöajan on havaittu olevan keskimäärin 371 vuorokautta paikan päällä ilman komplikaatioita. Tässä tutkimuksessa katetrin keskimääräinen viipymäaika oli 45,54 päivää, vaikka komplikaatioita ei suljettu pois.

Tapaustutkimuksessa, johon osallistui 52 potilasta(16), keskimääräinen aika katetrin asettamisesta S. Maltophilia -bakteerin aiheuttaman bakteerivaurion kehittymiseen oli 60 päivää, lyhimmillään 11 päivää ja pisimmillään 325 päivää. On korostettava, että tämä oli yleisin mikro-organismi, mikä voisi oikeuttaa katetrin 60 päivää lyhyemmät viipymäajat.

Tässä tutkimuksessa havaittiin myös, että laitteen ensimmäisen ja kolmannenkymmenennen viipymäpäivän välinen aika oli hallitseva sellaisten komplikaatioiden kehittymiselle, jotka edellyttivät katetrin poistamista, riski, joka jatkuu kuudennellekymmenennelle vuorokaudelle asti, ja verenkiertoinfektio (BSI) oli tärkein syy. Kun näitä tuloksia verrattiin kirjallisuuteen, havaittiin, että jotkut tutkijat havaitsivat, että BSI:n ilmaantuminen tapahtui ensimmäisten 30 päivän aikana HSCT:n jälkeen, mikä merkitsi 20 prosenttia korkeampaa kuolleisuutta kuin potilailla, joille ei kehittynyt BSI:tä, vaikka tutkimuksessa ei pyritty tunnistamaan infektion alkuperää(17). Toisaalta toiset kirjoittajat päättelevät, että osittain istutettuun CVC-kanavaan liittyvät infektiot ovat harvinaisia ensimmäisten 30 päivän aikana asettamisen jälkeen(18). Tämä taso antaa kuitenkin aihetta huoleen, kun otetaan huomioon, että HSCT:n jälkeen olisi suotavaa olla vähintään 60 vuorokautta, koska tämä on pääasiallinen ajanjakso, jolloin esiintyy elinsiirtoon liittyviä komplikaatioita.

Tässä tutkimuksessa veriviljelystä eristettyjen mikro-organismien tunnistamisessa havaittiin, että vaikka kirjallisuudessa grampositiiviset bakteerit nimetään tärkeimmiksi CVC:hen liittyvien infektioiden aiheuttajiksi, kerätyissä tiedoissa tätä tosiasiaa ei voitu vahvistaa. Grampositiiviset bakteerit ovat näiden komplikaatioiden yleisimpiä eristettyjä aiheuttajia, erityisesti Staphylococcus-kannat, jotka ovat potilaan endogeenisen mikrobiston mikro-organismeja(13,18-19). Toinen mielenkiintoinen tieto on se, että yli 80 prosenttia immuunipuutteisten potilaiden infektioista johtuu potilaan itsensä kolonisoivasta mikrobistosta(18).

Kuten edellä mainittiin, nämä havainnot eroavat arvioiduista potilaista saaduista tuloksista, joissa vallitsevana mikro-organismina oli gramnegatiivinen bakteeri, Stenotrophomonas maltophilia, jolla on erityisominaisuuksia, jotka mahdollistavat sen kiinnittymisen ja biokalvon muodostamisen katetreihin, mistä aiheutuu katetri-infektio(16). Takautuvassa tutkimuksessa, johon osallistui ei-neutropeenisessa vaiheessa olevia hematologisia potilaita ja jonka tarkoituksena oli tutkia Hickmanin katetriin liittyviä infektioita aiheuttavien mikro-organismien esiintymistiheyttä ja esiintyvyyttä, korostettiin gramnegatiivisten bakteerien (68 %) esiintyvyyttä näillä asiakkailla, joista Stenotrophomonas maltoplilia oli yleisin(20).

Johtopäätökset

Tässä tutkimuksessa 28 potilaan infektiokomplikaatiot olivat syynä lyhyeen Hickman-katetrin käyttöaikaan ja myös tärkein syy katetrin poistamiseen. On korostettu, että Stenotrophomonas maltophilia (25 %) oli yleisin veriviljelyssä eristetty mikro-organismi ja että keskimääräinen viipymäaika oli 45,16 vuorokautta.

Tämän tutkimuksen tulokset voivat auttaa ymmärtämään Hickman-katetrin poistamisen syitä allogeeniseen HSCT:hen lähetetyillä potilailla. Tämä seikka antaa hoitajille uusia elementtejä hoidon suunnitteluun. Siten ehdotetuilla toimenpiteillä pyritään erityisesti minimoimaan ennenaikainen katetrin poisto.

Yksi mahdollinen tutkimuksen rajoitus johtuu siitä, että tutkimuspaikassa on kolme elinsiirtosänkyä ja yksi uudelleensijoituspaikkaa, minkä vuoksi koehenkilöiden määrä on pieni tutkimusjakson aikana. Lisäksi se, että elinsiirtoyksikkö on osa suurta tertiääristä opetussairaalaa, voi rajoittaa näiden tulosten vertailua muiden terveydenhuollon laitosten tuloksiin.

Rajoituksista huolimatta tämä tutkimus mahdollisti katetrin poistamisen syiden ja veriviljelystä eristettyjen yleisimpien mikro-organismien tunnistamisen, mikä voi edistää infektioiden ennaltaehkäisytoimenpiteiden käyttöönottoa.

1. Bishop MR. Hematopoieettisten kantasolusiirtojen periaatteet hematologisten pahanlaatuisten sairauksien hoidossa. In: Sekeres MA, Kalaycio ME, Bolwell BJ. Kliininen pahanlaatuinen hematologia. New Delhi: McGraw-Hill; 2007. s. 975-84.

2. Booth-Jones M, Jacobsen PB, Ransom S, Soety E. Characteristics and correlates of cognitive functioning following bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 2005;36(8):695-702.

3. Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH. Silikonikumista valmistettu eteiskatetri pitkäaikaiseen parenteraaliseen ravitsemukseen. Surg Gynecol Obstet. 1973;136(4):602-6.

4. Hickman RO, Buckner CD, Clift RA, Sanders JE, Stewart P, Thomas ED. Muokattu oikea eteiskatetri laskimoon pääsyä varten luuydinsiirron saaneilla potilailla. Surg Gynecol Obstet. 1979;148(6):871-5.

5. Silveira RCCP, Galvão CM. O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de evidências. Acta Paul Enferm. 2005;18(3):276-84.

6. Carvalho RM, Joviliano EE, Kawano MY, Gomes CAP, Souza AC, Cherri J, et al. Acesso venoso central de longa duração. Experiência com 79 cateteres em 66 pacientes. Medicina (Ribeirão Preto). 1999;32(1):97-101.

7. Ray S, Stacey R, Imrie M, Filshie J. A review of 560 Hickman catheter insertions. Anaesthesia. 1996;51(10):981-5. Comment in: Anaesthesia. 1997;52(2):189-90.

8. Craddock CF. Täysi-intensiivinen ja vähennetty-intensiivinen allogeeninen kantasolusiirto AML:ssä. Bone Marrow Transplant. 2008;41(5):415-23. Katsaus.

9. Chernecky C. Tyytyväisyys vs. tyytymättömyys laskimoyhteyslaitteisiin onkologian avohoidossa: pilottitutkimus. Oncol Nurs Forum. 2001;28(10):1613-6. Comment in: Oncol Nurs Forum. 2002;29(7):1029-30.

10. Velasco E, Thuler LC, Martins CA, Dias LM, Gonçalves VM. Nosokomiaaliset infektiot onkologian teho-osastolla. Am J Infect Control. 1997;25(6):458-62.

11. Kim DH, Bae NY, Sung WJ, Kim JG, Kim SW, Baek JH, et al. Hickman-katetrin paikan infektiot allogeenisen kantasolusiirron jälkeen: yhden keskuksen kokemus. Transplant Proc. 2004;36(5):1569-73.

12. Castagnola E, Molinari AC, Fratino G, Viscoli C. Syöpäpotilaiden pysyvien keskuslaskimokatetrien infektioihin liittyvät olosuhteet: yhteenveto. Br J Haematol. 2003;121(2):233-9.

13. Zitella L. Central venous catheter site care for blood and marrow transplant recipients. Clin J Oncol Nurs. 2003;7(3):289-98.

14. Marshall C, Black J. Koulutukseen perustuva interventio katetriin liittyvien verenkiertoinfektioiden ehkäisemiseksi. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28(3):370; author reply 370-1.

15. Warren DK, Cosgrove SE, Diekema DJ, Zuccotti G, Climo MW, Bolon MK, Tokars JI, Noskin GA, Wong ES, Sepkowitz KA, Herwaldt LA, Perl TM, Solomon SL, Fraser VJ; Prevention Epicenter Program. Monikeskustoimenpide katetriin liittyvien verenkiertoinfektioiden ehkäisemiseksi. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27(7):662-9.

16. Apisarnthanarak A, Mayfield JL, Garison T, McLendon PM, DiPersio JF, Fraser VJ, Polish LB. Stenotrophomonas maltophilia -bakteremian riskitekijät onkologisilla potilailla: tapaus-kontrollitutkimus. Infect Control and Hosp Epidemiol. 2003;24(4):269-74.

17. Poutsiaka DD, Price LL, Ucuzian A, Chan GW, Miller KB, Snydman DR. Verenkiertoinfektio hematopoieettisen kantasolusiirron jälkeen liittyy lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Bone Marrow Transplant. 2007;40(1):63-70.

18. Castagnola E, Molinari AC, Giacchino M, Chiapello N, Moroni C, Caviglia I, et al. Katetriin liittyvien infektioiden esiintyvyys 30 päivän kuluessa Hickman-Broviac-katetrien asettamisesta. Pediatr Blood Cancer. 2007;48(1):35-8.

19. Kuter DJ. Keskuslaskimokatetrien tromboottiset komplikaatiot syöpäpotilailla. Onkologi. 2004;9(2):207-16. Comment in: Oncologist. 2004;9(5):594-5; kirjoittajan vastaus 596.

20. Chee L, Brown M, Sasadeusz J, MacGregor L, Grigg AP. Gramnegatiiviset organismit vallitsevat Hickman-linjaan liittyvissä infektioissa ei-neutropeenisilla potilailla, joilla on hematologisia pahanlaatuisia kasvaimia. J Infect. 2008;56(4):227-33.