”Henkilökohtaiset terveyspalvelut” ovat palveluja, joita yksilö saa muilta terveysongelmien ratkaisemiseksi tai terveyden edistämiseksi ja sairauksien ehkäisemiseksi. On hyödyllistä pohtia kunkin sanan merkitystä ja vaikutuksia. ”Henkilökohtaisella” tarkoitetaan huomion kiinnittämistä yksilön terveydentilan parantamiseen tai ylläpitämiseen, vaikka tämä terveydentila voi vaikuttaa suoraan muihin joko perheessä tai yhteisössä – sairaisiin henkilöihin liittyy tunnesiteitä; yksilön sairaus voi vähentää perheen voimavaroja ja kapasiteettia; ja sairauksilla on suoria vaikutuksia yhteisöihin, kuten tartuntatautien leviäminen tai niukkojen kliinisen hoidon resurssien vaihtoehtoinen käyttö. Henkilökohtaisella sairaudella voi siis olla syvällinen vaikutus muihin ihmisiin ja suuren yleisön terveyteen ja hyvinvointiin.

”Terveyttä” ei ole helppo määritellä (ks. keskustelu muualla tässä teoksessa), mutta terveyspalvelujen yhteydessä on tärkeitä käsitteellisiä kysymyksiä. Yksi niistä, kuten edellä todettiin, on terveyden edistämisen ja sairauksien ehkäisyn rooli henkilökohtaisissa terveyspalveluissa. Koska monet ennaltaehkäisyn tärkeät ulottuvuudet liittyvät sosiaaliseen käyttäytymiseen tai ympäristön muutoksiin, ne ovat usein tavanomaisen terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolella. Toinen kysymys on terveydenhuollon rajojen määritteleminen sopivien teemojen osalta. Ainakin aiemmin erilaiset kunnalliset terveyskeskukset ja muut sairaanhoidon organisaatiot tarjosivat apua asumiseen, vaatetukseen ja henkilökohtaisiin oikeudellisiin asioihin liittyvissä kysymyksissä sekä ohjasivat ihmisiä uskonnollisiin voimavaroihin. Tässä ei ole kyse arvokkuuskysymyksestä, vaan tässä on pikemminkin kyse siitä, että terveyspalvelujen sisältö vaihtelee ja että se on nimenomaisesti käsiteltävä ja määriteltävä.

Termi ”palvelut” vaatii myös keskustelua. Vaikka ne usein viittaavat virallisiin ammatillisiin palveluihin, sairaaseen yksilöön kohdistuvat hoitomallit ja -sisällöt tulevat monista eri lähteistä, joista monet eivät ole ammatillisia eivätkä kuulu mihinkään järjestäytyneeseen parantamisjärjestelmään. Samaa voidaan sanoa termin ”palvelut” hallinnollisesta merkityssisällöstä, sillä se ei tarkoita ainoastaan yksittäistä terveydenhuollon ammattilaista vaan myös hoitoa, jota saadaan useista epävirallisista lähteistä sekä hyvin kehittyneiltä organisaatioilta ja virastoilta. Itse asiassa terveyspalvelujen historia ja sosiologia viittaavat siihen, että useimmat sairaat henkilöt saavat terveydenhuoltoa monista eri lähteistä. Antropologisten ja muiden tutkimusten perusteella on todisteita siitä, että kaikissa kulttuureissa on nimetty parantajia hoitamaan sairauksia. Joissakin yhteiskunnissa näiden parantajien saatetaan ajatella käyttävän kansanomaisia, uskonnollisia tai maagisia menetelmiä, eivätkä heidän perimätietonsa lähteet ja sisältö ole aina selvillä. Näissä tapauksissa parantaminen tapahtuu suurelta osin yhteisössä ja yleensä klinikoiden tai laitosten ulkopuolella. Mielenkiintoista on, että perinteisten parantamisjärjestelmien perimätiedon ja käytäntöjen tutkimisesta, yleensä kehitysmaissa, on tullut tärkeää toimintaa etsittäessä uusia lääkinnällisiä tai muita ennaltaehkäiseviä tai terapeuttisia kokonaisuuksia, joilla voisi olla sovelluksia länsimaisissa yhteiskunnissa.

Muissa yhteiskunnissa parantajat ovat paljon paremmin järjestäytyneitä, ja he ovat yleisesti ottaen käyneet läpi vaihtelevan asteisen ammattimaistumisen ja hallinnollisen organisoitumisen. Tällöin parantamista harjoitetaan usein erityyppisissä monimutkaisissa klinikoissa ja laitoksissa, joissa on tavallisesti paljon alaspesialisoitumista. Mikään parantava järjestelmä ei kuitenkaan hallitse täysin tiettyä kulttuuria tai yhteiskuntaa, ja vaihtoehtoiset parantavat järjestelmät asettavat aina haasteita. Monissa maissa on osoitettu, että monet yksilöt hakevat ja saavat terveydenhuoltoa samanaikaisesti hyvin erityyppisistä parantavista järjestelmistä.

HENKILÖKOHTAISEN TERVEYDENHUOLLON TASOT JA DIMENSIOT

Henkilökohtaisten terveyspalveluiden elementeille ei ole laajalti käytettyä taksonomiaa, mutta on olemassa tavanomaisia termejä, joilla kuvataan virallisten terveyspalveluiden hierarkian elementtejä. Yksi esimerkki, jossa viitataan monimutkaisuuteen tai ammatinharjoittajien tieteenalaan tai koulutukseen, on se, että hoidon tasoa pidetään luonteeltaan joko yleisenä, erikoisalana tai alaerikoisalana. Toinen yleinen lähestymistapa hoitotasoihin on perusterveydenhuollon, toissijaisen hoidon ja korkea-asteen hoidon jatkumo. ”Perusterveydenhuolto” tarkoittaa yleensä henkilökohtaista hoitoa, joka on laaja-alaista ja jossa ei yleensä käsitellä monimutkaisia, harvinaisia sairauksia. Perusterveydenhuolto on yleensä tarkoitettu ensimmäiseksi kontaktipisteeksi, kun potilas epäilee sairautta, ja se tarjoaa kokonaisvaltaisen näkemyksen potilaasta, täydellisen kliinisen ja korjaavan hoidon monenlaisissa yleisissä sairauksissa, täydellisen terveyden edistämisen ja sairauksien ennaltaehkäisyn ohjelman sekä hoidon jatkuvuuden ja integraation silloin, kun kyseessä on vakava tai monimutkainen sairaus. Perusterveydenhuolto voi tapahtua useissa eri paikoissa, mutta se painottuu selvästi yhteisöön.

”Toissijainen hoito” tarkoittaa yleensä akuuttia yleissairaalahoitoa ja siihen liittyviä laitos- ja erikoissairaanhoitoympäristöjä yhteisössä, joissa tällaista hoitoa annetaan; se on monimutkaisuudeltaan ja intensiteetiltään keskitason hoitoa. Sitä tarjoavat todennäköisemmin erikoislääkärit, se on kalliimpaa kuin perusterveydenhuolto, ja sillä on vain vähän edellä mainittuja perusterveydenhuollon ominaisuuksia. Perusterveydenhuollon ammattihenkilöt voivat osallistua toissijaisen hoidon antamiseen tietyissä järjestelmissä.

”Tertiäärinen hoito” on hoidon monimutkaisinta, kalleinta ja teknologisesti intensiivisintä tasoa. Sitä on yleensä saatavilla harvemmissa paikoissa, se on erittäin resurssi-intensiivistä ja sitä toteuttavat useimmiten erikoislääkärit. Esimerkkeinä voidaan mainita kehittynein traumahoito, palovammojen hoitoyksiköt, luuydin- ja elinsiirtoyksiköt sekä monimutkaiset kirurgiset toimenpiteet. Tertiääriseen hoitoon kuuluvat yleensä myös kuntouttava ja korjaava hoito, jotka ovat myös tärkeä osa tertiääristä ennaltaehkäisyä.

Toinen akseli henkilökohtaisen terveydenhuollon ymmärtämisessä on käsite ”perusterveydenhuolto” verrattuna muihin ”muihin kuin perusterveydenhuollon” palveluihin. Perusterveydenhuolto ei ole sama kuin perusterveydenhuolto, koska lähes kaikki perusterveydenhuollon määritelmät teollisuusmaissa sisältävät pääsyn sairaala- ja kuntoutushoitoon sekä tiettyihin tertiäärisiin palveluihin. Perusterveydenhuolto on monimutkainen käsite, josta käydään usein huomattavia kiistoja. Kiistat johtuvat erilaisista moraalisista, sosiaalisista ja taloudellisista arvoista, jotka koskevat sellaisia hoitopalveluja, jotka olisivat tai joiden pitäisi olla kaikkien henkilöiden saatavilla tietyssä yhteiskunnassa, jos niitä ylipäätään pitäisi tarjota. Perusterveydenhuollon määrittelyn monimutkaisuus kuvaa henkilökohtaisen terveydenhuollon luonnetta yleensä.

Aluksi peruspalvelut voitaisiin määritellä yksilöiden ja yhteiskuntien kohtuuhintaisuuden perusteella. Verotuksellisista, kulttuurisista ja historiallisista syistä peruspalvelujen sisältö vaihtelee eri yhteiskunnissa ja maissa. Perusterveydenhuollon sisältö olisi hyvin erilainen Kiinan maaseudulla kuin Yhdysvaltojen suurkaupunkien lähiöissä. Jopa tietyn maan sisällä on usein vaikeaa päästä poliittiseen ja taloudelliseen yhteisymmärrykseen siitä, pitäisikö yhteiskunnan yhteisistä resursseista tarjota peruspalveluja ja kuinka paljon. Osa ongelmista liittyy erilaisiin näkemyksiin verotuksesta ja avustusohjelmien tarkoituksenmukaisuudesta, osa liittyy moraalisiin tai arvokysymyksiin, jotka koskevat tiettyjä ”perushyötypaketin” osia. Esimerkiksi terapeuttisen abortin tekemisestä ja kantasolujen käyttämisestä organogeneesiin on suuria erimielisyyksiä.

Vaihtelevia näkemyksiä perusterveydenhuollon ja palvelupaketin sisällöstä voi esiintyä myös siksi, että on olemassa arvostuseroja siitä, mitkä palvelut ovat peruspalveluja ja mitkä ovat harkinnanvaraisia. Osa tästä johtuu ammattihenkilöiden ja potilaiden kilpailusta suhteellisen kiinteästä resurssimäärästä, ja tietyn terveydenhuoltojärjestelmän sisällä tämä on usein perushoidon sisältöä koskevien ristiriitojen ytimessä. Esimerkiksi kauneusleikkauksia pidetään usein harkinnanvaraisina, mutta kaikki tietyn yhteiskunnan kansalaiset eivät ole samaa mieltä. Ristiriitoja syntyy yleensä myös siitä, pitäisikö resursseja käyttää erittäin kalliiden palvelujen, kuten luuydinsiirron, tarjoamiseen muutamalle henkilölle vai pitäisikö resursseja käyttää kattavan perusterveydenhuollon tarjoamiseen monille ihmisille. Riippumatta siitä, kuinka kalliita tai harvinaisia tietyt lääketieteelliset toimenpiteet ovat, on usein poliittisesti ja moraalisesti vaikeaa kieltää kriittisesti sairaalta henkilöltä nimenomaisesti tällainen palvelu, erityisesti vauraammassa yhteiskunnassa. Todellisuudessa on kuitenkin niin, että tarjottavan hoidon määrälle on taloudellisia ja yhteiskunnallisia rajoja, ja henkilökohtaisen terveydenhuollon säännöstely- ja jakojärjestelmä on aina olemassa, vaikka se on joskus epäjohdonmukainen, implisiittinen ja epävirallinen.

Joskus on erilaisia mielipiteitä siitä, pitäisikö ennaltaehkäiseviä ja terveyttä edistäviä palveluja tarjota osana perusterveydenhuoltopalvelujen kokonaisuutta. Ennaltaehkäisy on erittäin tärkeä osa kliinistä hoitoa, mutta ennaltaehkäisevät palvelut voivat olla kalliita, joten ne kilpailevat väistämättä sairauspalvelujen kanssa kiinteistä resursseista.

HENKILÖKOHTAISEN TERVEYDENHUOLLON LÄHTEET

Yksilön henkilökohtaisen terveydenhuollon lähteitä on monia. Näihin kuuluvat laitosympäristöt, päivystysosastot, lääkäreiden vastaanotot, erityiset kliiniset tilat, kuten ambulatoriset kirurgiset keskukset, ja vähemmän muodolliset kliiniset tilat kouluissa, työpaikoilla ja vapaa-ajanviettopaikoissa. Virallisia terveyspalveluja, riippuen siitä, miten ne määritellään, voi saada lähes missä tahansa, kuten joidenkin kehitysmaiden vaatimattomissa kunnallisissa tiloissa, paikoissa, joissa tarjotaan ravitsemusneuvontaa tai psykologista neuvontaa, pitkäaikaishoitolaitoksissa, vähittäisapteekeissa sekä ambulansseissa ja muissa sairaankuljetusyksiköissä. Avohoitoympäristössä tapahtuu nykyään enemmän henkilökohtaisia terveydenhuoltokohtaamisia kuin kaikissa muissa ympäristöissä yhteensä. Itse asiassa laitosympäristöissä, kuten sairaaloissa, hoitokodeissa, kroonisen hoidon laitoksissa, kuntoutusyksiköissä ja joissakin saattohoito-ohjelmissa tapahtuvien kohtaamisten osuus on yleisesti ottaen laskussa. Tähän on useita syitä, kuten niiden lisääntynyt maantieteellinen etäisyys useimmista henkilöistä, niiden yleensä korkeammat kustannukset, vaaditun työvoiman ja tekniikan suuri määrä sekä niiden vähäisempi haluttavuus potilaiden kannalta.

Kotiin tuodaan yhä enemmän henkilökohtaista terveydenhuoltoa, ja joskus tämä hoito voi olla yhtä monimutkaista kuin monissa avohoito- tai laitoshoitoympäristöissä tapahtuva hoito. Monimutkaiset hoidot, erilaiset lääkkeet, fysio- tai toimintaterapia ja kodinhoitopalvelut on tuotu kotiin tehokkuuden, elämänlaadun ja mukavuuden vuoksi. Sähköinen teknologia on myös tuonut henkilökohtaisen terveydenhuollon kotiin telelääketieteen muodossa. Tämä voi edustaa monia hoitomuotoja, kuten rutiinikeskusteluja terveydenhuollon ammattilaisten kanssa, koulutustoimintaa terveyskasvattajien tai muiden ammattilaisten kanssa, automaattisia koulutustoimia tai kyselyjä terveydentilasta, muistutuksia sairauden hallinnasta, videokonferensseja sekä lääketieteellisen käytännön kannalta merkityksellisten fysiologisten ja biokemiallisten tietojen välittämistä. Telelääketiedettä on käytetty myös henkilökohtaisen terveydenhuollon tarjoamiseen erityisissä etäympäristöissä, kuten työpaikoilla tai armeijassa.

Yksittäisten sairauksien hoidon tai ennaltaehkäisyn ja terveyden edistämisen yhteyteen kuuluu myös vähemmän muodollista terveydenhuoltoa ja parantavaa toimintaa, jota terveydenhuollon ammattilaiset eivät toteuta. Kaksi tärkeintä epävirallisen hoidon tyyppiä ovat maallikoiden sosiaalisten verkostojen ja järjestöjen tarjoama hoiva ja omaishoito. Tärkeimpiä maallikkohoitajia ovat perheet, mutta hoitoa voivat antaa myös muut sukulaiset, ystävät, työtoverit, papisto tai hyväntekeväisyysjärjestöjen edustajat. Tätä hoivan lähdettä ei voi aliarvioida määrällisesti eikä merkitykseltään, ja se täydentää olennaisesti virallista hoivaa kotona tai kodin ulkopuolella erityisesti kroonisesti sairaille ja vammaisille henkilöille. Omaishoitajat avustavat henkilökohtaisen hoidon tärkeimmissä tai vähäisemmissä tehtävissä, kuten: (a) lääkkeiden ja muiden hoitojen antaminen, b) asianmukaisen ravitsemuksen ja liikuntaohjelmien tarjoaminen, c) avustaminen henkilökohtaisessa hygieniassa, d) lasten, vanhusten ja erityistarpeita omaavien yleinen hoito, e) kuljetukset hoitolaitoksiin tai muihin paikkoihin, f) fysiologinen seuranta ja g) emotionaalinen tuki monimutkaisten sairauksien aikana. Omaishoito voi olla erittäin kuormittavaa omaishoitajalle, ja se voi haitata hänen tunne-elämänsä ja terveydentilaansa.

Omaishoito on myös välttämätön ja olennainen osa henkilökohtaista terveydenhoitoa. Sillä on monia muotoja, ja se on usein peräisin yleisessä hoitojärjestelmässä saaduista kokemuksista ja koulutuksesta. Useimpien akuutteja ja kroonisia sairauksia sairastavien henkilöiden on osallistuttava omaan hoitoonsa. Siihen voi kuulua fysiologista ja biokemiallista seurantaa, kuten verenpaineen tai diabetes mellituksen verensokerin tarkkailua, terveydentilan muutoksista ja oireiden ilmenemisestä tiedottamista, hoito-ohjelmien aktiivista noudattamista ja jopa erityishoitojen mukauttamista merkkien, oireiden ja muiden henkilökohtaisten tietojen mukaan. Omahoitoon kuuluu myös terveyden edistäminen ja sairauksien ennaltaehkäisy. Suuri osa terveellisen käyttäytymisen ylläpitämiseen liittyvästä taakasta lankeaa yksilöille itselleen, ja vaikka koulutus- ja tiedotusresursseja, mukaan lukien terveydenhuollon ammattilaisten antamaa neuvontaa, pitäisi olla riittävästi, henkilökohtainen huomio sairauden riskin minimoimiseen ja terveydentilan maksimoimiseen on edelleen kriittisen tärkeää.

Kuten johdannossa todettiin, riippumatta siitä, miten valtavirtainen parantava terveydenhuoltojärjestelmä muodostuu, on usein olemassa vaihtoehtoisia parantavia järjestelmiä ja käytäntöjä. Useimmissa länsimaisissa yhteiskunnissa huomattava osa ”parantumisesta” ja koetusta ennaltaehkäisystä tulee vaihtoehtoisilta tai täydentäviltä parantajilta ja henkilökohtaisista itsehoitokäytännöistä. Esimerkiksi länsimaissa on monia vaihtoehtoisia ennaltaehkäiseviä tai parantavia toimintamuotoja, jotka ovat ortodoksisen allopaattisen terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolella, ja niitä käytetään usein samanaikaisesti valtavirtaisen terveydenhuollon yhteydessä. Huomattava osa ihmisistä käyttää erilaisia yrttejä, ravintolisiä ja muita tuotteita terveystarkoituksiin ilman valtavirran ohjeistusta. On todennäköistä, että kaikissa kulttuureissa harrastetaan vaihtelevassa määrin useita parantamisjärjestelmiä ja -käytäntöjä, ja niiden väliset ristiriidat vallitsevaksi tulemisesta ovat usein kiistanalaisia.

TERVEYSPALVELUJEN SAATAVUUS

Mitä tahansa henkilökohtaisten terveyspalveluiden sisältö ja luonne yhteiskunnassa onkin, tärkeä ulottuvuus on niiden saatavuus. ”Saatavuus” ei tarkoita ainoastaan sitä, että yksilöt ja perheet voivat helposti käyttää ennaltaehkäisevistä ja parantavista syistä tarvittavia palveluja, vaan myös sitä, että näitä palveluja käytetään asianmukaisesti, eikä niitä käytetä liikaa. Henkilökohtaisella terveydenhuollolla voi olla monia esteitä. Tärkeimpiä ovat taloudelliset esteet, ja useimmat maat ovat pyrkineet minimoimaan niitä. On kuitenkin olemassa monia muita todellisia tai mahdollisia esteitä, kuten huono maantieteellinen saavutettavuus erityisesti maaseudulla ja kaupunkien keskusta-alueilla, kulttuuriset esteet potilaiden ja ammattihenkilöstön välisessä kommunikaatiossa ja hoitokäsityksissä, riittämättömät kuljetukset hoitopaikkoihin ja pitkät viiveet hoidon saannissa, kun hoito on saatu hoitoympäristössä.

HENKILÖKOHTAISTEN TERVEYSPALVELUJEN JATKUVA KEHITYS

Henkilökohtaisten terveydenhuoltopalveluiden luonne ja organisointi kehittyy jatkuvasti, kuten muukin sosiaalinen toiminta. Vaikka monet palvelutyypit on mainittu edellä, on historian ja retoriikan kannalta hyödyllistä kuvata niiden jatkuvaa kehitystä alkaen 1800-luvun puolivälin peruskaudesta ja huomioiden suuntaukset ja voimat, jotka ovat muokanneet nykyistä terveydenhuoltojärjestelmää. Henkilökohtaisia terveyspalveluja muokkaavat monet voimat, ja niiden suhteellista roolia on joskus vaikea erottaa. Yleisesti ottaen 1800-luvun prototyyppistä länsimaista lääketiedettä voidaan pitää löyhästi sidottuna joukkona yksittäisiä lääkäreitä, jotka hoitivat yksittäisiä potilaita ”vähittäismyynnin” pohjalta. Tämän ajanjakson lääketiedettä on kuvattu ”kotiteollisuudeksi”. Hoidosta maksaminen oli lähes kokonaan potilaan ja hänen perheensä vastuulla. Laitoshoitoa oli olemassa, mutta lähinnä pienelle määrälle potilaita, joilla oli mielisairauksia tai tartuntatauteja. Sairaalat olivat usein kirkon ylläpitämiä, ja ne olivat suurelta osin omistettu parantumattomia, eteneviä ja kuolemaan johtavia sairauksia sairastaville henkilöille. Lähes kaikki syntymät ja kuolemat tapahtuivat kuitenkin kotona. Terveydenhuolto alkoi sitten kehittyä useiden tärkeiden voimien ansiosta.

Tiede ja teknologia. Tieteellisten keksintöjen ja teknologisten innovaatioiden jatkuva injektio on muuttanut terveydenhuoltoa dramaattisesti. Se on mahdollistanut monien sairauksien ja tilojen syiden ja patogeneesin paljon yksityiskohtaisemman ymmärtämisen sekä sairauksien parantamisen ja korjaamisen huomattavan lisääntymisen – 1900-luvun suuri voitto. Nämä edistysaskeleet ovat myös edistäneet valtavia muutoksia henkilökohtaisten terveyspalvelujen luonteessa. Esimerkiksi nopeasti kehittyvä lääketieteellinen tietämys on johtanut tarpeeseen erikoistua ammatillisesti ja kehittää ja laajentaa ammatillisia koulutusohjelmia, jotta voidaan saavuttaa valistuneempia lähestymistapoja erityisten ja monimutkaisten terveysongelmien hoitoon. Tieteen ja teknologian käyttöönotolla on kuitenkin ollut monien mielestä kielteisiä vaikutuksia, kuten erikoistumisen rooli terveyspalvelujen tarjonnan pirstaloitumisessa, joidenkin hoitomuotojen uudet ja vakavat haittavaikutukset, kuten diagnostisen ja terapeuttisen säteilyn aiheuttamat pahanlaatuiset kasvaimet, sekä henkilökohtaisten terveydenhuoltokustannusten suuri kasvu joskus marginaalisina pidetyistä hyödyistä. Myös ympäristöön on kohdistunut uhkia, jotka johtuvat esimerkiksi riittämättömästä lääketieteellisen jätteen hävittämisestä. Jotkut uudet terveydenhuollon teknologiat, kuten edellä todettiin, ovat myös aiheuttaneet moraalisia ja eettisiä pulmia, joihin ei ole helppo löytää ratkaisua.

Tieteen ja teknologian jatkuva soveltaminen on itsessään virallistunut. Vaikka tieteellisiä tutkimustuloksia on aina siirretty kliiniseen käytäntöön, viime aikoina kiinnostus ja uudet menetelmät julkaistun tieteellisen kirjallisuuden tiivistämiseen ovat lisääntyneet. Näihin tekniikoihin kuuluu muun muassa meta-analyysi, joka on muodollinen analyyttinen yhdistelmä useista tiettyä aihetta koskevista tutkimuksista saaduista tiedoista. Lisääntynyt huomio julkaistuihin, vertaisarvioituihin tieteellisiin tuloksiin on johtanut näyttöön perustuvaan lääketieteeseen, filosofiaan ja toimintatapaan, jossa korostetaan tiivistettyjen tieteellisten tulosten siirtämistä kliiniseen päätöksentekoon.

Vakuutus- ja muut kliinisen hoidon maksujärjestelmät. Ennen 1800-luvun loppua potilaat ja heidän perheensä maksoivat yleensä henkilökohtaisen terveydenhuollon, jota täydennettiin jossain määrin uskonnollisten ja muiden hyväntekeväisyysjärjestöjen hyväntekeväisyyshoidolla. Hallitukset tarjosivat vain vähän terveydenhuoltoa lukuun ottamatta sotilaita ja niiden vastuulla olevia erityisryhmiä. Kun lupaus sairaanhoidosta kasvoi, yksityiset järjestöt, alkaen killoista ja työväenyhdistyksistä, ottivat käyttöön sairausvakuutuksen maksaakseen monimutkaisemman ja kalliimman hoidon, joka usein liittyi sairaaloihin. Näistä ohjelmista kasvoi lopulta nykyisin olemassa oleva laaja sairausvakuutusala. Samanaikaisesti hallitukset alkoivat rahoittaa henkilökohtaisempia terveyspalveluja, ja usein aluksi kiinnitettiin huomiota äitien ja lasten terveyspalveluihin ja tarvehoitoon. Useimmat länsimaiset hallitukset alkoivat myös tarjota suoria terveyspalveluja käyttämällä sellaisia mekanismeja kuin kunnallisia terveyskeskuksia, julkisten terveysvirastojen hallinnoimia klinikoita ja terveydenhuollon ammattilaisten lähettämistä yhteisöihin, joilla ei ollut mahdollisuutta saada terveyspalveluja. Länsimaiden hallitukset rahoittavat nykyisin monenlaisia henkilökohtaisia terveyspalveluja, jotka vaihtelevat siitä, että ne tarjoavat lähes kaiken terveydenhuollon, kuten Yhdistyneessä kuningaskunnassa, ja siitä, että ne tarjoavat terveydenhuoltopalveluja vain tietyille väestöryhmille, kuten Yhdysvalloissa, jossa kaikki hallintotasot maksavat yli 40 prosenttia kansallisista terveydenhuoltokustannuksista. Kaikissa tapauksissa nämä varat tulevat suurelta osin yleisestä verotuksesta ja työnantajien ja työntekijöiden välisistä veroista. Näiden käytäntöjen taustalla on moraalinen välttämättömyys tarjota perusterveydenhuolto kaikille kansalaisille.

The Increasing Organizational Complexity of Personal Health Care Delivery. Samanaikaisesti hoidon etenevien ja monipuolisten maksujärjestelmien kanssa ovat kasvaneet myös henkilökohtaisen terveydenhuollon laajemmat ja monimutkaisemmat organisaatiomuodot. Pienistä lääkäriryhmistä ja muista yhteisiin hallinnollisiin yksiköihin liittyneistä ryhmistä (ryhmäkäytännöt) on vähitellen kehittynyt suuria, monimutkaisia lääketieteellisen hoidon tarjoamisen organisaatioita, jotka vaihtelevat voittoa tavoittelemattomista osuuskunnista voittoa tavoitteleviin kansallisiin ja monikansallisiin yrityksiin. Nämä kasvavat hallinnolliset yksiköt voivat omistaa kaikki palvelujen tarjoamiseen liittyvät osat ja työllistää terveydenhuollon ammattilaisia, tai ne voivat työskennellä monimutkaisten sopimusjärjestelyjen kautta lääkäreiden, potilasryhmien, vakuutuksenantajien, työntekijä-/työnantajaorganisaatioiden ja valtion virastojen kanssa. Näillä yksiköillä on yleensä selkeä palvelukokonaisuus (”etuuspaketti”), joka maksetaan ennakkoon eri lähteistä, ja ne voivat väittää painottavansa ennaltaehkäiseviä palveluja (”terveyden ylläpito-organisaatio”), mutta useimmat järjestelmät ovat tulleet ”terveyssuunnitelmien” tai ”hallinnoidun hoidon” nimikkeen alle. Joissakin tilanteissa hoidetun hoidon organisaatiot ovat rakenteeltaan tai sääntelyltään sellaisia, että ne kilpailevat keskenään ja pyrkivät käyttämään markkinavoimia terveydenhuollon kustannusten hallitsemiseksi. Hyvin harvat kliiniset vastaanotot ovat vapaita jonkinlaisesta hallinnoidusta hoidosta tai päällekkäisestä hallinnollisesta ja sääntelystä.

Yhtiöittämisen vaikutuksia henkilökohtaiseen terveydenhuoltoon on vaikea tiivistää, ja kaikki terveydenhuollon organisaatiot uudistuvat jatkuvasti. Suurilla, tiukasti hallinnoiduilla hoitojärjestelmillä on ajateltavissa useita merkittäviä vahvuuksia. Hoitokustannuksia voidaan valvoa, järkeistää ja säädellä paremmin, ja joitakin mittakaavaetuja voi syntyä. Laadunvarmistuksen seuranta – suurten tietojärjestelmien avulla ja sen jälkeen toteutettavien toimenpiteiden avulla – olisi helpompaa kuin useissa pienissä hoitoyksiköissä. Samoin näyttöön perustuvien käytännön ohjeiden ja ammatillisen täydennyskoulutuksen ohjelmien levittäminen todennäköisesti tehostuu. Tiiviit yhteydet kansanterveysohjelmiin, kuten seurantaan, tartuntatautien valvontaan ja yleissivistykseen, voisivat mahdollisesti tehostaa näitä toimintoja verrattuna perinteisiin ohjelmiin, jotka toimivat kokonaan henkilökohtaisten hoitojärjestelmien ulkopuolella. Näitä järjestelmiä on kuitenkin arvosteltu myös seuraavista syistä: lääkärin ja potilaan kohtaamisen epäasianmukaiset rajoitukset, yhteisön erityistarpeiden puutteellinen huomioon ottaminen, terveydenhuoltojärjestelmän toimeksisaajien toistuvat vaihtumiset, mikä edistää hoidon epäjatkuvuutta, suunnitelmien välisen kilpailun puute monilla alueilla, vähävaraisten ja muiden sairausvakuutusta vailla olevien henkilöiden riittämätön huomioiminen sekä sellaisten henkilöiden välttäminen, joilla on monitahoisia ja kalliita sairauksia, kuten tietyt syöpätaudit, aids-potilaat (aids = hankittu immuunipuutos), munuaisten vajaatoiminta tai monitahoisen hoidon tarve. Suuret, konsolidoidut terveydenhuoltojärjestelmät näyttävät kuitenkin kasvavan ja kypsyvän, ja paluu pieniin, itsenäisiin hoitoyksiköihin on epätodennäköistä. Näin ollen kaikkien terveydenhuoltojärjestelmien on edistettävä jatkuvaa hienosäätöä ja tehokkuutta, jotta henkilökohtaista terveydenhuoltoa koskevat yhteiskunnalliset tavoitteet voidaan saavuttaa.

Consumerism in Personal Health Care. Kuten muillakin kaupallisilla aloilla, terveydenhuollon kuluttajat ovat vaikuttaneet merkittävästi henkilökohtaisen terveydenhuollon tarjoamiseen. Tämä ei ole uutta, mutta kuluttajien osallistuminen hoitoprosessiin on lisääntymässä. Terveydenhuolto-organisaatiot ovat esimerkiksi reagoineet herkemmin kuluttajien valituksiin ja huolenaiheisiin, ja monissa laitoksissa on oikeusasiamiehiä, jotka auttavat potilaita havaituissa palveluongelmissa. Lääketieteen kuluttajat ovat usein mukana ohjauskomiteoissa tai johtokunnissa sekä lautakunnissa ja komiteoissa, jotka tarkastelevat tutkimusehdotuksia eettisten kysymysten kannalta. Potilaat ja muut tahot ovat vaikuttaneet myös osallistumalla erilaisiin yhteisöpohjaisiin järjestöihin ja yhdistyksiin, joissa on usein keskitytty tiettyä sairautta tai terveyspalvelutyyppiä koskevaan huoleen. Nämä järjestöt työskentelevät potilashoidon määrän ja laadun parantamiseksi ja osallistuvat myös poliittiseen prosessiin tiettyjen tavoitteiden saavuttamiseksi. Lisäksi monilla valtiollisilla lainkäyttöalueilla on lakeja ja asetuksia, joilla suojellaan kuluttajien oikeuksia terveydenhuollon järjestöihin osallistuttaessa. Siitä, missä määrin kuluttajien osallistuminen on muokannut terveydenhuoltoa, voidaan kiistellä, mutta on selvää, että jonkinasteista parannusta ja reagointia on tapahtunut.

Quality Assurance in the Health Care Setting. Vaikka on todennäköistä, että useimmat terveydenhuollon ammattilaiset ovat aina pyrkineet korkeimpaan mahdolliseen palvelun laatuun, nykyaikaiset organisaatiouudistukset ovat lisänneet hoidon laadun selkeämpää valvontaa. Sitä suorittavat monet eri tahot, kuten valtion rahoittamat organisaatiot ja niiden laitostarkastajat, terveydenhuollon vakuutusyhtiöt, vapaaehtoiset ammatilliset järjestöt sekä terveydenhuoltojärjestelmät ja -organisaatiot itse. Laadunvarmistus ilmenee monissa eri muodoissa, kuten hoitoprosessin suorassa seurannassa, johon kuuluu hoitokertomusten poiminta, terveydenhuoltojärjestelmän hallinnollisten toimintojen arviointi, hoitoprosessin eri osatekijöiden käyttöasteiden normien johtaminen, erilaisten indeksisairauksien ja -menettelyjen valitseminen yksityiskohtaista tulosmittausta varten, terveydenhuollon ammattilaisten terveydellisten ja sosiaalisten ongelmien seuranta, hoitoprosessista johtuvien haitallisten terveystapahtumien seuraaminen sekä joissakin tapauksissa sairaaloiden ja terveydenhuoltojärjestelmien suorituskyvyn eri näkökohtien julkaiseminen. Laadunvarmistusohjelmat johtavat yleensä sekä organisatorisiin että teknisten käytäntöjen muutoksiin, mikä olisi yleensä toivotuin tulos.

An Emphasis on Prevention. Kaikkien henkilökohtaisten terveyspalvelujen tarjoamiseen liittyvien ammatillisten, teknisten ja hallinnollisten muutosten myötä myös näyttöön perustuvien kliinisten ennaltaehkäisevien palvelujen tarjoaminen on herättänyt uutta kiinnostusta. Monissa terveydenhuollon paikoissa kerätään yksityiskohtaista tietoa potilaiden ennaltaehkäisyhistoriasta ja -tarpeista, ja joissakin paikoissa manuaaliset tai automaattiset muistutukset auttavat ammattilaisia ennaltaehkäisevän hoidon oikea-aikaisessa toteuttamisessa. Monissa laadunvarmistuskriteeristöissä on asetettu vähimmäistavoitteet niiden potilaiden osuudelle, joiden olisi saatava näyttöön perustuvia ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä. Ennaltaehkäisevistä ja terveyttä edistävistä palveluista voi kuitenkin aiheutua huomattavia kustannuksia, ja terveyskasvatukseen ja -neuvontaan voi kulua paljon ammattilaisten aikaa. Näin ollen kaikkien terveydenhuollon organisaatioiden on täytynyt löytää tehokkaita ja vaikuttavia tapoja tarjota ennaltaehkäisevää hoitoa ammattikäytäntöjensä puitteissa, ja tämä on usein ollut haastavaa.

YHTEENVETO

Suuret organisatoriset, tekniset, tieteelliset, taloudelliset ja kulttuuriset voimat ovat muokanneet yksilöllisen terveydenhuollon luonnetta ja sisältöä, ja sairaiden ja vammaisten yksilöiden kannalta hoidon lähteet ovat kasvaneet laajuudeltaan ja monimutkaisuudeltaan. Kliinisen hoidon ytimessä on kuitenkin edelleen vakiintunut prosessi, joka ei ole olennaisesti muuttunut ja jolle on ominaista viestintä, koulutus, myötätunto, empatia ja ihmisarvo. Menestyksekkäiden terveydenhuoltojärjestelmien on säilytettävä nämä elementit kehittyessään ja kasvaessaan.

Robert B. Wallace

(ks. myös: Terveydenhuoltopalvelujen saatavuus; Vaihtoehtoinen, täydentävä ja integroiva lääketiede; Terveyden taloustiede; Näyttöön perustuva lääketiede; Terveys; Terveydenhuollon rahoitus; Terveyden eriarvoisuus; Hallinnoitu hoito; Medicaid; Medicare; Kansallinen sairausvakuutus; Kansalliset terveydenhuoltojärjestelmät; Terveydenhoitaja; Sairaanhoitaja; Lääkäri; Ennaltaehkäisevä lääketiede; Ensisijainen sairaanhoito; Psykologia, terveys; Terveydenhoidon teoriat; Varattomuus )

Kirjallisuustietoa

Jonas, S. (1998). An Introduction to the U.S. Health Care System, 4. painos. New York: Springer Publishing Co.

Jonas, S., and Kovner, A. R., eds. (1999). Jonas and Kovner’s Health Care Delivery in the United States, 6. painos. New York: Springer Publishing Co.

Kohn, L. T.; Corrigan, J. M.; and Donaldson, M. S., eds. (2001). To Err Is Human. Turvallisemman terveydenhuoltojärjestelmän rakentaminen. Washington, DC: National Academy Press.

Lighter, D. E. (2000). Terveydenhuollon laadunhallinnan periaatteet ja menetelmät. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers.

Lowe, N. K., ja Ryan-Wenger, N. M. (1999). ”Käsikauppalääkkeet ja itsehoito”. Nurse Practitioner 24(12):34-44.

Roemer, M. I. (1991-1993). Maailman kansalliset terveydenhuoltojärjestelmät. New York: Oxford University Press.