Abstract

Aortokavaalinen kompressio (ACC) syntyy, kun gravidinen kohtu puristaa äidin vatsa-aorttaa ja alempaa laskimokammiota. IVC:n kompressio vaikeuttaa laskimopaluuta, mikä vähentää sydämen minuuttitilavuutta (CO), ja aortan kompressio voi vähentää uteroplacentaalista perfuusiota, mikä voi johtaa sikiön asidoosiin.1-3 ACC:tä suositellaan vältettäväksi soveltamalla kohdun lateraalista siirtoa. Tämä voidaan saavuttaa kallistamalla leikkauspöytää, vaikka tämän manööverin tehokkuus on epäselvä ja optimaalista kallistusastetta ei tunneta.

Vähemmistö potilaista, joilla on ACC, on kliinisesti oireettomia,4,5 ja selinmakuulla hypotensio kehittyy vain, jos ACC on vakava, ∼8 %:lla potilaista.6 Potilaat, jotka ovat oireettomia ja joilla on ”piilevä” ACC, pystyvät ylläpitämään valtimopaineensa (AP) CO:n alenemisesta huolimatta kompensoivien mekanismien, kuten lisääntyneen systeemisen verisuoniresistanssin (SVR), avulla.7 Näille potilaille voi kuitenkin kehittyä vakava hypotensio selkäydinpuudutuksen aikana tapahtuvan sympaattisen salpauksen seurauksena.

Aiemmin ACC:n esiintyminen osoitettiin synnyttäjillä, joille tehtiin keisarileikkaus, radiologisten angiografiatutkimusten avulla.8,9,9 Tämän tekniikan invasiivinen luonne tekee siitä kuitenkin epäkäytännöllisen rutiinikäytössä, joten yksinkertainen ei-invasiivinen menetelmä ACC-potilaiden tunnistamiseksi olisi hyödyllinen. Perinteinen AP:n tai sykemuutosten seuranta ei ole riittävän spesifistä. Koska IVC-kompression suora vaikutus on CO:n lasku10 , oletimme, että CO:n sarjamittaukset leikkauspöydän eri kallistusasteilla mahdollistaisivat IVC-kompression tunnistamisen.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli mitata ja analysoida CO:n ja muiden hemodynaamisten parametrien muutoksia ACC:n esiintymisen indikaattoreina, kun synnyttäjät asetetaan eriasteiseen sivukallistukseen.

Menetelmät

Tälle tutkimukselle saatiin hyväksyntä Hongkongin kiinalaisen yliopiston kliinisen tutkimuksen eettiseltä toimikunnalta (CREC-numero CRE-2005.053), ja kaikki potilaat antoivat kirjallisen suostumuksen. Tutkimus toteutettiin 20 kuukauden ajan kesäkuusta 2006 helmikuuhun 2008. Raskaana olevat synnyttäjät, joiden fyysinen status oli ASA I-II ja jotka eivät olleet synnyttäjiä ja joille tehtiin keisarinleikkaus, seulottiin synnytystä edeltävällä osastolla, ja heidät rekrytoitiin leikkausta edeltävänä päivänä tehdyn anestesia-arvioinnin jälkeen. Tutkimus suoritettiin täysin varustetussa huoneessa, joka sijaitsi synnytysosastolla ennen leikkausta. Saapuessaan potilaat asetettiin leikkauspöydälle, joka oli kallistettu 15° vasemmalle. Käytössä oli tavanomainen seuranta, mukaan lukien ei-invasiivinen AP (NIAP) 1 minuutin välein vasemmassa käsivarressa, elektrokardiografia, pulssioksimetria ja jatkuva kardiotokografia. 16 G:n kanyyli asetettiin kyynärvarren laskimoon paikallispuudutuksessa. Kätilö oli läsnä koko tutkimuksen ajan seuratakseen sikiön hyvinvointia, ja synnytyslääkäri oli välittömästi käytettävissä konsultaatiota tai hätätoimenpiteitä varten. Aortan puristuksen havaitsemiseksi potilaan vasempaan vasikkaan asetettiin toinen NIAP-mansetti alaraajan AP:n mittaamista varten. CO:n, aivohalvaustilavuuden (SV) ja SVR:n ajoittaiset mittaukset tehtiin suprasternaalisella Doppler-ultraäänellä (USCOM® cardiac output monitor, USCOM PTY. Ltd, Sydney, NSW, Australia). Tällä menetelmällä mitataan aorttaläpän läpivirtausnopeutta lyönnistä lyöntiin jatkuvan aallon Doppler-ultraäänen avulla. Validoidun sisäisen algoritmin avulla arvioidaan aortan poikkipinta-ala potilaan pituuden, painon ja sukupuolen perusteella ja lasketaan hemodynaamiset parametrit, kuten CO ja SV. Kaikki mittaukset suoritti yksi kokenut tutkija (S.W.Y.L.).

Kerratut hemodynaamiset mittaukset tehtiin potilaiden ollessa leikkauspöydällä siten, että potilaat asetettiin leikkauspöydälle, jossa käytettiin peräkkäin neljää vasemmanpuoleisen kallistuksen tasoa: 0° (täysin selinmakuulla), 7,5°, 15° ja 90° (täydellinen vasen kylkiasento lonkat ja polvet hieman taivutettuina). Kutakin kallistustasoa varten käytettiin erityisesti tätä tutkimusta varten muunnettua vesivaakaa, jolla varmistettiin kallistuksen tarkka soveltaminen. Toinen modifioitu tekninen vesivaaka asetettiin etummaisen ylemmän suoliluun selkärangan poikki sen varmistamiseksi, että jokainen potilas makasi leikkauspöydällä vaakatasossa. Toistetut hemodynaamiset mittaukset tehtiin potilaiden ollessa leikkauspöydällä yhdessä neljästä vasemmanpuoleisen kallistuksen tasosta 0° (täysin selinmakuulla), 7,5°, 15° ja 90° (täysin vasemmanpuoleinen kallistus lonkat ja polvet hieman taivutettuina) ennalta määrätyssä puolisatunnaisessa järjestyksessä. Tämä järjestys oli rakennettu siten, että kussakin kallistusasennossa oli sama määrä potilaita, jotka oli sijoitettu satunnaisessa järjestyksessä. Järjestys säilytettiin läpinäkymättömissä kirjekuorissa, jotka sekoitettiin ja arvottiin kunkin potilaan osalta juuri ennen tutkimuksen aloittamista. Potilaita pidettiin kussakin kallistusasennossa vähintään 5 minuutin ajan hemodynaamisten parametrien vakauttamiseksi ennen virallisten hemodynaamisten mittausten tekemistä. Mittaukset, mukaan lukien brachiaalinen AP, alaraajojen AP ja HR, mitattiin automaattisesti ja tiedot tallennettiin osastomme suunnitteleman tietokoneohjelman avulla. CO, SV ja SVR, jotka laskettiin suprasternaalisella Doppler-laitteella, tallennettiin automaattisesti koneella. Tutkimuksen lopussa potilaat siirrettiin leikkaussaliin elektiivistä keisarinleikkausta varten tavanomaisessa anestesiassa.

Tilastollinen analyysi

Pilottitutkimukseen perustuen 30 synnyttäjää, joilla CO:n keskiarvo (sd) oli 5 %.5 (1,5) litraa min-1 ja systolisen AP:n keskiarvo oli 110 (12) mm Hg, arvioimme, että 141 potilaan otoskoolla olisi >80 %:n teho havaita 10 %:n ero ryhmien välisessä CO-tuotossa tyypin I virhetodennäköisyydellä 0,05. Tämä otoskoko antaisi myös 95 %:n tehon havaita 10 %:n muutos AP:ssä tyypin I virhetodennäköisyydellä 0,001. Tilastolliset vertailut suoritettiin käyttämällä Studentin t-testiä tai yksisuuntaista toistettujen mittausten varianssianalyysia, jonka jälkeen tehtiin pareittaisia vertailuja Bonferronin testin avulla. AP:n ja CO:n välisen yhteyden tutkimiseksi suoritettiin Pearsonin kaksimuuttujainen korrelaatio. Tulokset esitetään tarvittaessa keskiarvona ja sd:nä tai mediaanina ja vaihteluvälinä. Arvo P<0,05 katsottiin merkitseväksi.

Tietojen yhteenvedon ja analyysin suoritti ei-kliininen tutkija, joka oli sokea kallistusasentojen järjestykselle. Tässä tutkimuksessa tehdyssä analyysissä katsoimme, että ≥ 20 %:n ero CO:ssa tai systolisessa AP:ssä kallistusasennon muutoksen jälkeen oli kliinisesti merkitsevä ja johtui IVC-kompression seurauksesta. Aortan puristusta pidettiin olemassa olevana, jos ylä- ja alaraajoista mitatun systolisen AP:n välillä havaittiin >20 mm Hg11 ero.12,13 Varasuunnitelmamme potilaille, joita huimasi tai joille kehittyi hypotensio, joka määriteltiin kahdeksi peräkkäiseksi systolisen AP:n mittaukseksi <90 mm Hg, oli asettaa potilas täysin vasempaan kylkiasentoon ja palauttaa AP i.v. 0,1 mg:n fenyyliefriinin bolusinjektioilla yhdessä 250 ml:n Hartmannin liuoksen i.v. bolusinjektion kanssa.

Tulokset

Kokonaisuudessaan 170 potilasta antoi suostumuksensa osallistua tutkimukseen. Näistä 13 potilaan tiedot suljettiin pois teknisten laitteiden toimintahäiriöiden tai mittausartefaktien vuoksi. Kaksi potilasta vedettiin pois tutkimuksesta sen jälkeen, kun he olivat valittaneet leikkauspöydällä makaamisesta johtuvaa voimakasta selkävaivaa, johon ei liittynyt pahoinvointia, hypotensiota tai hemodynaamisia häiriöitä. Varautumissuunnitelmaa ei toteutettu yhdenkään potilaan kohdalla, koska hypotensiota tai sikiön sydämen sykkeen poikkeavuuksia ei esiintynyt. Kaikki potilaat synnytettiin keisarileikkauksella ilman vaaratilanteita. Tietojen analysointi saatiin päätökseen 157 potilaan osalta. Taulukossa 1 esitetään yhteenveto potilaiden ominaisuustiedoista.

Taulukoissa 2 ja 3 on esitetty yhteenveto hemodynaamisten parametrien analyyseistä potilailla, joilla oli pöydän kallistuksen eri asteet. Kaiken kaikkiaan CO oli keskimäärin 5 % korkeampi, kun potilaat asetettiin 15°:n ja 90°:n (täysin lateraaliseen) kallistukseen verrattuna 0°:n (selinmakuulla) ja 7,5°:n kallistukseen. Potilaiden CO-arvoissa ei ollut eroja 0°:n ja 7,5°:n sekä 15°:n ja 90°:n kallistusasennoissa. Näistä arvoista on yhteenveto taulukossa 2 ja kuvassa 1.

Tutkimme aineistoa tarkemmin analysoimalla CO:n yksilöllisten erojen jakaumaa kullakin kallistusasteella (taulukko 4). Tunnistettiin niiden potilaiden alaryhmä (n=11), joilla CO:n ero kallistusasentojen välillä oli ≥ 20 % (kuvat 2 ja 3). Näillä potilailla keskimääräinen CO oli 24,4 % (1,9 litraa min-1 ) suurempi 15°:n kallistusasennossa verrattuna 7,5°:n kallistusasentoon ja 24,5 % (2,0 litraa min-1 ) suurempi 15°:n kallistusasennossa verrattuna 0°:n kallistusasentoon; katsomme tämän osoittavan, että kyseessä on vaikea ACC. Muilla potilailla (n=146) ryhmien väliset CO-erot olivat huomattavasti pienempiä, mikä viittaa lievään tai puuttuvaan ACC:hen.

Systolic AP was similar between different tilt positions. Diastolinen ja keskimääräinen AP olivat kuitenkin matalammat 15° kallistusasennossa verrattuna 7,5° kallistusasentoon. Kun kallistuskulma oli 15° tai täysin sivusuunnassa, havaittiin korkeampi pulssipaine, joka johtui diastolisen ja keskimääräisen AP:n laskusta ja korkeammasta CO:sta. Nämä pulssipaineen muutokset korreloivat heikosti mutta tilastollisesti merkitsevästi CO:n muutosten kanssa (r=0,154, P<0,0001), vaikka keskimääräisen eron suuruusluokka (5 mmHg) oli pieni. SVR oli pienempi suuremmilla kallistusasteilla, mikä saattaa viitata sympaattisen tonuksen vähenemiseen CO:n kasvaessa.

Yleisesti alaraajasta mitatut AP:n muutokset heijastivat yläraajasta mitattuja muutoksia. Ainoastaan yhdellä synnyttäjällä oli suuri, >25 mmHg:n ero systolisessa AP:ssä ylä- ja alaraajojen välillä makuuasennossa, mikä viittaa mahdolliseen aortan puristukseen. Kaikista kallistusasennoista HR oli korkein selinmakuulla.

Keskustelu

Tässä tutkimuksessa osoitimme, että CO:ssa ja SVR:ssä esiintyi merkittäviä eroja, kun synnyttäjät, jotka eivät olleet synnyttäjiä, asetettiin leikkauspöydällä eri kallistuskulmiin. Katsomme, että nämä erot edustavat ACC:n vaikutuksia, jotka eivät muuten näkyneet tavanomaisesta seurannasta, kuten NIAP:stä ja sydämen sykkeestä. CO ja pulssipaine olivat korkeimmat 15°:n kallistuksessa tai 90°:n kallistuksessa täysin vasemmalle sivulle verrattuna muihin asentoihin. CO:ssa tai pulssipaineessa ei kuitenkaan ollut eroa 0°:n ja 7,5°:n kallistusasentojen välillä, mikä viittaa siihen, että 7,5°:n kallistus ei lievittänyt ACC:tä. Huolimatta siitä, että ACC aiheutti CO:n ja pulssipaineen laskua, kaikki synnyttäjät pysyivät oireettomina, eikä systolisessa AP:ssä tai sydämen sykkeessä ollut siihen liittyviä muutoksia.

Bamber ja Dresner5 mittasivat aiemmin ACC:n aiheuttamia CO:n muutoksia tranthorakaalisen sähköisen bioimpedanssin avulla ja päättelivät, että enintään 12,5°:n kallistus pöydän ollessa 12,5°:n kallistus oli tehoton ACC:n välttämiseksi. Tutkimuksessamme havaitsimme, että hiilidioksidipitoisuus oli suurempi potilailla, joita kallistettiin ≥15°, verrattuna potilaisiin, jotka makasivat selinmakuulla tai jotka olivat kallistettu 7,5°:een; katsomme, että tämä viittaa lisääntyneeseen laskimopalautukseen sydämeen, kun ACC:tä vältettiin suuremmilla kallistusasteilla. Lisäksi CO:ssa ei ollut eroa 15°:n kallistuksessa olleiden potilaiden ja täysin kylkiasennossa olleiden potilaiden välillä, mikä viittaa siihen, että leikkauspöydän asettaminen 15°:n kallistukseen oli maksimaalisen tehokasta ACC:n välttämiseksi.

Olemme käyttäneet tutkimuksessamme erilaista lähestymistapaa tietojen analysoinnissa kuin muissa tutkimuksissa. Aiemmissa tutkimuksissa kaikkien potilaiden CO-muutokset, jotka koostuivat lievää ja vaikeaa ACC:tä sairastavien potilaiden sekä potilaiden, joilla ei ollut ACC:tä, tiedoista, otettiin huomioon yhdessä.5,14 Näin ollen CO-muutokset potilailla, joilla oli vaikea ACC, ovat saattaneet laimentua tai peittyä potilailla, joilla ei ollut ACC:tä. Tässä tutkimuksessa sen lisäksi, että havaitsimme 5 prosentin kokonaiseron CO:ssa, jonka tulkitsemme todisteeksi ACC:n olemassaolosta, analysoimme kunkin potilaan CO:n yksilöllisten erojen jakautumista eri kallistusasennoissa. Käyttämällä tätä analyysimenetelmää pystyimme tunnistamaan potilaat, joilla oli suuri, ≥ 20 %:n ero CO:ssa eri kallistuskulmien välillä, mikä mielestämme viittaa vakavaan ACC:hen.

Havaintomme viittaa siihen, että ACC:n aste vaihtelee yksilöiden välillä, mikä luultavasti heijastaa riippuvuutta useista tekijöistä. Kliinisesti voi olla hyödyllistä tunnistaa synnyttäjät, jotka ovat alttiita suuremmalle ACC:n asteelle, koska näillä potilailla voi olla voimakkaampia hemodynaamisia häiriöitä, jotka johtuvat sympaattisesta salpauksesta spinaalipuudutuksen aikana. Odottamaton havainto 11 potilaan kohdalla oli kuitenkin se, että vaikka CO-arvo kasvoi yli 20 prosenttia kylkiasennossa verrattuna selinmakuulla olevaan asentoon (mikä viittaa vakavaan IVC:n puristukseen selinmakuulla), näitä potilaita ei voitu tunnistaa selinmakuulla olevan CO-arvon yksittäisen mittauksen perusteella, koska CO-arvo ei pienentynyt merkitsevästi muihin potilaisiin verrattuna. Potilaat, joilla oli vaikea IVC:n kompressio, voitiin tunnistaa CO:n sarjamittausten avulla vain silloin, kun heidän CO:nsa todettiin olevan merkittävästi korkeampi, kun IVC:n kompressio lievittyi ≥15° kallistuksessa.

Vaikka potilailla, joilla oli vaikea IVC:n kompressio, odotettiin alentunutta CO:n arvoa, on todennäköistä, että he pystyivät ylläpitämään normaalia CO:n arvoa vastatakseen aineenvaihdunnan vaatimuksiin kompensoivan laskimoiden venokonstriktion seurauksena alaraajoissa. Tämä kompensoiva mekanismi nostaa laskimopaineita, mikä työntää verta nopeammin sivukiertojen, kuten paraspinaalisten laskimoiden ja azygous-laskimoiden, läpi helpottaakseen laskimopaluuta sydämeen. Näin ollen hiilidioksidi pysyy samalla tasolla kuin potilailla, joilla ei ole ACC:tä, vaikka IVC:n kompressio olisikin olemassa. Kallistuksen ollessa ≥15°, kun IVC-kompressio lievittyy, veren paluu sydämeen kuitenkin tehostuu, mikä johtaa CO:n lisääntymiseen. Havaitsimme myös, että vastauksena CO:n lisääntymiseen ≥15°:n kallistuksessa SVR laskee, jolloin AP pysyy suhteellisen muuttumattomana korkeampaa pulssipaineita lukuun ottamatta.

Lisätutkimukset olisivat kiinnostavia tämän vahvistamiseksi. Lisäksi havaintojemme viittaama IVC:n eriasteinen kompressio voi osittain selittää sekä kliinisesti että tutkimuksissa havaitun vaihtelevan hemodynaamisen vasteen spinaalipuudutukseen ja vasteen hypotension hoitoon.

Havaintomme, jonka mukaan AP-mittaus on epäherkkä ACC:n havaitsemisessa, heijastelee aiemmin raportoituja havaintoja.15-17 Huomionarvoista on se, ettemme havainneet eroa systolisessa AP:ssä, vaikka CO:ssa havaittiin huomattavia eroja. Havaitsimme pieniä muutoksia pulssipaineessa, jotka korreloivat CO:n muutosten kanssa, mikä todennäköisesti heijastaa muutoksia SV:ssä, kun IVC:n puristusta lievennettiin kallistamalla. Pulssipaineen muutos oli kuitenkin pieni, ja tämän muutoksen mittaaminen on todennäköisesti epäkäytännöllistä kliinisessä käytössä ACC:n havaitsemiseksi.

Yksinkertaisuutensa vuoksi NIAP:iin luotetaan yleisesti kliinisessä käytännössä sydän- ja verisuonijärjestelmän seurannassa. NIAP:n rajoituksia osoittaa kuitenkin osoittamamme osoitus siitä, että AP-mittauksissa ei tapahdu sellaisia muutoksia ACC:n läsnä ollessa, jotka riittäisivät aiheuttamaan muutoksia CO:ssa; tämä heijastaa todennäköisesti SVR:n kompensoivaa kasvua (taulukko 2). Aikaisemmin Ellington ja kollegat18 raportoivat, että vain potilaille, joilla oli oireinen ACC ja jotka valittivat huimausta makuuasennossa, kehittyi hypotensio. Merkittäviä muutoksia AP:ssä ei havaittu, kun oireettomia potilaita asetettiin selinmakuulle tai eri kallistusasentoihin, vaikka ACC oli todennäköisesti läsnä joillakin näistä potilaista.

Kuvantamistekniikoita on myös käytetty osoittamaan ACC:n olemassaolo. Varhaisissa tutkimuksissa käytettiin angiografiaa8,9 ja IVC-paineen mittauksia3,19,20 osoittamaan aortan ja IVC:n tukkeutuminen. Kuvantamismenetelmien kehittymisen myötä ei-invasiivisia tekniikoita, kuten magneettikuvausta, on käytetty osoittamaan täydellinen IVC:n kompressio ja epiduraalisen laskimopleksuksen ahtautuminen synnyttäjillä, jotka ovat lähellä synnytystä ja makaavat selinmakuulla.21 Nämä tekniikat ovat kuitenkin todennäköisesti liian epäkäytännöllisiä ja kalliita rutiininomaisiin kliinisiin seulontatutkimuksiin.

Invasiivinen CO:n mittaus synnyttäjillä väriaineella tai lämpölaimennusmenetelmillä on kuvattu aikaisemmin.2,17,22. Näiden invasiivisten menetelmien aiheuttamien komplikaatioriskien vuoksi viime aikoina on kuitenkin ollut paljon kiinnostusta ei-invasiivisiin verenkierron seurantamenetelmiin, kuten tranthorakaaliseen kaikukardiografiaan,23 suprasternaaliseen Doppler-mittaukseen,14,24,24-27 ja tranthorakaaliseen sähköiseen bioimpedanssiin.28,29 Tässä tutkimuksessa käytimme suprasternaalista Doppler-mittaustekniikkaa, joka mittaa jatkuva-aaltoisella ultraäänitutkimuksella verenkiertoa nousevassa aortassa CO:n arviointiin. Viimeaikaiset raportit, mukaan luettuna oma laboratorioeläintutkimuksemme, ovat vahvistaneet sen sydämen toiminnan mittaustarkkuuden30-32 ja sen kyvyn havaita eroja CO:ssa synnyttäjillä, jotka ovat olleet eri asennoissa alueellisen anestesian14 ja i.v.-nesteen esikuormituksen yhteydessä.26

Potilaita, joilla katsoimme pystyvämme havaitsemaan aortan puristumisen, oli vain yksi, mikä viittaa siihen, että tämä on harvinaista ei-raskaudenaikaisilla synnyttäjillä. Vastaavasti Kinsella ja kollegat15 raportoivat, että aortan kompressiota ei havaittu 20:llä synnyttämättömällä synnyttäjällä raskauden loppuvaiheessa. Sitä vastoin he havaitsivat aortan puristuman 44 prosentissa 32:lla synnyttäneellä potilaalla samanlaisella menetelmällä11 .

Yhteenvetona voidaan todeta, että CO oli merkitsevästi korkeampi, kun potilaat asettuivat 15° ja 90° kallistusasentoon verrattuna 0° ja 7,5° kallistusasentoihin, mikä osoittaa, että ACC lievittyy parhaiten, kun kallistusaste on ≥15°.

Potilaiden alaryhmässä CO:ssa tapahtui sarjamittausten perusteella merkitsevä ≥20 %:n muutos, mikä viittaa siihen, että vakavaa, piilevää IVC:n kompressiota esiintyy vähemmistössä potilaista, kun potilaat asettuivat kallistusasentoon <15°. On tärkeää huomauttaa, että tämän potilasryhmän selinmakuuasennossa mitattu CO oli normaalialueella; kun potilaita kuitenkin kallistettiin, IVC:n kompressio helpottui, mikä johti laskimopaluun ja siten CO:n lisääntymiseen. Tämä havainto viittaa siihen, että pelkkä CO:n mittaaminen yhdessä asennossa ei havaitse IVC:n puristusta. Sen sijaan tämä voidaan saavuttaa havaitsemalla CO:n muutokset sarjamittauksista kahdessa eri kallistusasennossa, joista toinen on suurempi ja toinen pienempi kuin 15°. Tämä yksinkertainen vuodeosastomenetelmä ACC:n havaitsemiseksi mahdollistaa optimaalisen pöydän kallistuksen määrittämisen synnyttäjän asentoa varten leikkauksen aikana.

Eriintyneiden etujen ilmoittaminen

Ei ole ilmoitettu.

Rahoitus

Tutkimusta tuettiin ainoastaan osaston ja laitoksen varoin.

Kiitokset

Tekijät ovat kiitollisia Prince of Wales Hospitalin synnytysosaston kätilöille, Prince of Wales Hospital, Shatin, Hongkongin erityishallintoalue, Kiina, avusta ja yhteistyöstä tutkimusjakson aikana.