Misoprostolin käyttö epätäydellisen raskaudenkeskeytyksen hoitoon tulisi rajoittaa 12 viikkoon asti kestäneisiin raskausviikoihin, vaikka käytettäisiinkin suhteellisen suurta annosta, ilmenee Beninissä tehdystä tutkimuksesta.1 Viiden vuoden aikana niiden epätäydellisten raskaudenkeskeytystapausten prosenttiosuus, jotka hoidettiin onnistuneesti 800 mcg misoprostolilla (eli jotka eivät vaatineet manuaalista alipaineimua kohdun tyhjennyksen loppuunsaattamiseksi), oli 99 % naisilla, joiden raskaus oli kestänyt enintään 12 viikkoa, verrattuna 26 %:iin naisilla, joiden raskaus oli kestänyt 13-14 viikkoa, ja 28 %:iin naisilla, joiden raskaus oli kestänyt 15-18 viikkoa. Lisäksi misoprostolin haittavaikutusten riski oli huomattavasti pienempi raskauden ensimmäisten 12 viikon aikana kuin raskauden myöhemmillä viikoilla.

Vuonna 2006 Beninin hallitus toteutti maan korkeaa äitiyskuolleisuuslukua vähentääkseen toimintalinjan, jonka tarkoituksena oli parantaa abortin jälkeistä hoitoa naisille, jotka olivat tehneet spontaanin tai indusoidun abortin. Terävä kaavinta korvattiin manuaalisella tyhjiöimurilla, ja vuonna 2008 otettiin käyttöön misoprostolin käyttö. Vaikka huomattava määrä kirjallisuutta on dokumentoinut misoprostolin tehokkuuden varhaisen epätäydellisen raskaudenkeskeytyksen hoidossa, missään tutkimuksessa ei ole tutkittu misoprostolin onnistumista suurempina annoksina epätäydellisten raskaudenkeskeytysten hoidossa 12 raskausviikon jälkeen. Täyttääkseen tämän puutteen ja antaakseen kuvan misoprostolin käytöstä matalien resurssien ympäristössä, jossa abortin jälkeisen hoidon kysyntä on suurta, tutkijat tekivät kuvailevan, prospektiivisen tutkimuksen vuosina 2008-2012 kolmessa synnytyssairaalassa Cotonoussa.

Naiset kelpuutettiin tutkimukseen, jos heidät otettiin johonkin sairaalaan diagnoosilla epätäydellinen raskaudenkeskeytys (joka määritettiin ultraäänitutkimuksen ja kliinisen tutkimuksen perusteella), jos heillä ei ollut välitöntä hoitoa vaativia vakavia komplikaatioita, ja jos heillä oli arviolta korkeintaan 18 viikon raskausikä. Niille, joiden verenkierto oli vakaa ja kohdun sisältö alle 20 millimetriä, annettiin vaihtoehtoina lääkehoito, manuaalinen tyhjiöimuri, terävä kaavinta tai ei hoitoa, ja heitä neuvottiin mahdollisista haittavaikutuksista ja seurantakäyntien tärkeydestä. Lääkehoidon valinneille naisille annettiin 800 mcg misoprostolia sublingvaalisesti; seurantakäynnit sovittiin kolme päivää myöhemmin (edistymisen arvioimiseksi) ja 15 päivää myöhemmin (ultraäänitutkimuksen suorittamiseksi). Jälkimmäisellä käynnillä hoitoa pidettiin onnistuneena, jos kohtu oli tyhjä tai jos kohdun sisältö oli minimaalinen ja nainen oli oireeton. Hoito katsottiin epäonnistuneeksi, jos naisella oli edelleen verenvuotoa tai kouristuksia eikä kohtu ollut tyhjä; tällöin suoritettiin manuaalinen tyhjiöimurointi, ellei nainen ollut vakaa ja halunnut toista 800 mikrogramman misoprostoliannosta. Jos nainen valitsi misoprostolin, hänet tutkittiin uudelleen 10-15 päivää myöhemmin; jos kohtu ei vieläkään ollut tyhjä, tehtiin manuaalinen tyhjiöimurointi. Tietoja kerättiin hoidon valinnasta, raskausajasta raskaudenkeskeytyksessä, haittavaikutuksista, ultraäänituloksista ja tyhjiöimurin tarpeesta misoprostolin jälkeen. Khiin neliö -testiä käytettiin arvioitaessa eroja onnistumisprosentissa ja haittavaikutusten esiintyvyydessä raskauden iän mukaan.

Kaiken kaikkiaan 3139 naista otettiin sisään epätäydellisen raskaudenkeskeytyksen vuoksi tutkimusjakson aikana; 630 ei tarvinnut jatkohoitoa. Jäljelle jääneistä 2 509 naisesta 21 % valitsi hoidoksi misoprostolin. Kaikissa kolmessa paikassa misoprostolia valinneiden naisten osuus kasvoi vuosina 2008-2011 (8-12 prosentista 25-28 prosenttiin), mutta laski vuonna 2012 (21-27 prosenttiin). Misoprostolilla hoidetuista naisista noin 64 prosenttia oli enintään 10 raskausviikolla, 15 prosenttia 11-12 viikolla, 13 prosenttia 13-14 viikolla ja 8 prosenttia 15-18 viikolla. Viisikymmentäkuusi prosenttia misoprostolia valinneista naisista sai yhden 800 mikrogramman annoksen, ja 44 prosenttia tarvitsi kaksi annosta. Kuusikymmentäkuusi prosenttia naisista, joiden raskausviikko oli enintään 12 viikkoa, tarvitsi vain yhden annoksen misoprostolia; tämä koski 34 prosenttia naisista, joiden raskausviikko oli 13-14 viikkoa, ja 23 prosenttia naisista, joiden raskausviikko oli 15-18 viikkoa. Vain 6 prosenttia misoprostolia saaneista naisista otettiin sairaalaan; loput naiset hoidettiin avohoidossa.

Epätäydellisen raskaudenkeskeytyksen hoidon onnistumisprosentti misoprostolilla vaihteli huomattavasti raskausajan mukaan: Yhdeksänkymmentäyhdeksän prosenttia raskausviikoilla 12 tai vähemmän olleista raskauksista ei tarvinnut manuaalista tyhjiöimua misoprostolin jälkeen, kun taas raskausviikoilla 13-14 olleista 26 prosenttia ja raskausviikoilla 15-18 olleista 28 prosenttia. Näihin onnistuneisiin tapauksiin kuuluivat myös ne, joissa ultraäänitutkimuksessa 15 päivän seurannassa havaittiin jäännös, joka ei vaatinut toimenpidettä (4 % naisista, jotka olivat raskaana enintään 12 raskausviikolla, 10 % naisista, jotka olivat raskaana 13-14 raskausviikolla, ja 14 % naisista, jotka olivat raskaana 15-18 raskausviikolla). Kahdeksan prosenttia naisista, joiden raskaus oli kestänyt 12 tai vähemmän viikkoa, ja 3 prosenttia naisista, joiden raskaus oli kestänyt 13-14 viikkoa, jäi pois seurannasta, ja heidän oletettiin jääneen vaille komplikaatioita; yksikään nainen, jonka raskaus oli kestänyt yli 14 viikkoa, ei jäänyt palaamatta seurantaan.

Misoprostolin antamisen jälkeen 27 prosenttia naisista ilmoitti kovasta kivusta, 18 prosenttia koki vilunväristyksiä, 11 prosenttia tunsi itsensä hypertermiseksi, ja viidellä prosentilla esiintyi runsasta verenvuotoa. Haittavaikutuksista ilmoittaneiden naisten osuus oli alhaisempi 12 tai alle raskausviikon ikäisillä kuin pidemmälle edenneissä raskauksissa. Esimerkiksi 8 prosenttia naisista, joiden raskausviikko oli enintään 12 viikkoa, koki voimakasta kipua, kun taas pidempään raskaana olleista naisista 93-100 prosenttia. Voimakasta verenvuotoa esiintyi vain naisilla, joiden raskaus oli kestänyt yli 12 viikkoa; 7 % naisista, joiden raskaus oli kestänyt 13-14 viikkoa, ja 44 % naisista, joiden raskaus oli kestänyt 15-18 viikkoa, raportoivat tästä lopputuloksesta.

Puolustaessaan olettamusta, jonka mukaan seurannassa kadonneet naiset eivät todennäköisesti olisi tarvinneet kirurgista poistoa, tutkijat totesivat, että näiden naisten sosioekonominen asema viittaa siihen, että he olisivat luultavasti hakeutuneet maksuttomiin hoitoihin jossakin kolmesta tutkimuksen toimipisteestä, jos lisähoito olisi ollut tarpeen. Lisäksi he toteavat, että vaikka arviointi ”osoittaa, että sekä palveluntarjoajat että asiakkaat ovat hyväksyneet lääkkeen erittäin hyvin”, tutkimuksen tulokset osoittavat, että lääke ”ei toiminut… lähes 75 prosentissa tapauksista, joissa raskausikä oli yli 12 viikkoa”. Nykyisissä ohjeissa suositellaan 600 mcg misoprostolin käyttöä ja käytön rajoittamista potilaisiin, joiden raskaus on enintään 12 viikkoa; nykyinen tutkimus vahvistaa nämä suositukset, tutkijat päättelevät, ja osoittaa, että suurempi annos ei rutiininomaisesti ole tehokas pidemmälle edenneissä raskauksissa.-L. Melhado