– Artifacts. Vaikka OCT on hyödyllinen glaukooman etenemisen seurannassa, meidän on oltava tietoisia artefakteista, jotka voivat johtaa väärintulkintoihin.

Yksi artefaktityypiksi, joka voi vaikuttaa merkittävästi RNFL-mittaukseen, on segmentointivirhe, jossa kuvantamisohjelmisto tunnistaa virheellisesti RNFL:n etu- ja takareunan rajat tai rajaa RNFL-kerroksen epätäydellisesti. Erään tutkimuksen mukaan (tosin vain yhdessä laitteessa) tätä artefaktia esiintyy 11,46 prosentissa RNFL-kuvauksista.10 Lisäksi silmän patologiset muutokset voivat vaikuttaa RNFL-mittauksiin. Sarveiskalvon samentumat, harmaakaihi ja lasiaisen roskat voivat johtaa RNFL:n paksuuden väärään pienenemiseen, kun taas myelinisoitunut RNFL, epiretinaalinen kalvo, ONH:n ja peripapillaarisen verkkokalvon turvotus voivat virheellisesti suurentaa RNFL-mittauksia.

Muuten yleisenä artefaktana voidaan pitää desentraatiota, jota raportoitiin 27,8 prosentissa Spectralis-skannauksista.10 Jos skannaus ei ole keskitetty näköhermon päähän, RNFL näyttää joillakin sektoreilla ohuemmalta ja toisilla paksummalta. Tämä ja muut artefaktat voivat olla yleisempiä likinäköisissä silmissä, jotka ovat pitkänomaisia ja joissa on usein peripapillaarista atrofiaa (kuva 1). Siksi on tärkeää, että kliinikko tarkastelee todellisia skannauksia yhdessä signaalin voimakkuuden kanssa (taulukko 1), ennen kuin hän arvioi etenemistä sektorien perusteella tai tukeutuu etenemisen analysointiohjelmistoon. Onneksi OCT-laitteiden artefaktat ovat ajan myötä vähentyneet tekniikan kehittyessä.

Makulaskannaus

Noin puolet verkkokalvon gangliosoluista sijaitsee makulan alueella. Glaukooma voi aiheuttaa taudin alkuvaiheessa makulan ohenemista, erityisesti inferiorisen makulan, josta verkkokalvon gangliosolut projisoituvat kiekon inferotemporaaliselle alueelle. Aiemmat histologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että glaukoomassa esiintyy makulan ohenemista, joka johtuu verkkokalvon gangliosolujen selektiivisestä häviämisestä. Tutkimuksissa on todettu, että verkkokalvon paksuushäviön kuvantaminen makulassa on herkkä toimenpide varhaisen glaukooman havaitsemiseksi.11

– Diagnoosi ja skannausprotokolla makulan OCT:tä varten. Kukin kolmesta OCT-laitteesta tuottaa erilaisen makulan skannauksen (esimerkkejä on taulukossa 1). Cirrus käyttää gangliosolujen analyysia (Ganglion Cell Analysis, GCA) mittaamaan gangliosolujen sisäisen plexiformisen kerroksen (GCIPL, gangliosolukerros + sisäinen plexiforminen kerros) paksuutta; GCIPL:llä ja alemmalla GCIPL:llä on paras diagnostinen arvo glaukooman suhteen. Spectralis tekee makulan tilavuuskuvauksen, esittää paksuuden 8 x 8 mm:n ruudukkona, joka on suunnattu foveasta kiekkoon -akselille, ja tarjoaa epäsymmetria-analyysin molempien silmien välillä, mikä on osoittautunut hyödylliseksi glaukooman diagnosoinnissa.12 RTVue mittaa GCC:n skannauksessa, jonka keskipiste ei ole fovea, vaan se on siirretty siten, että se käsittää suuremman osan temporaalisesta makulasta. Potilailla, joilla on peripapillaarisen RNFL:n fokaalinen oheneminen, makulakuvauksella on samanlaiset diagnostiset ominaisuudet kuin RNFL:n paksuudella glaukoomavaurion havaitsemisessa ja glaukooman diagnosoinnissa.13

Toisin kuin näköhermon ja peripapillaarisen alueen kohdalla, jossa verisuonet ovat runsaat, makulassa ei ole suuria verisuonia. Samoin kiekon koko voi vaihdella, kun taas makulan alue on verrattain yhtenäinen eri potilailla. Näin ollen henkilöillä, joilla on laajoja peripapillaarisia atrofia-alueita tai korkea likinäköisyys, makulan sisäinen verkkokalvokerros on vähemmän vaurioitunut kuin RNFL. Myooppisilla potilailla voi esiintyä epäsymmetriaa ylemmän ja alemman GCIPL:n paksuuden välillä varhaisessa glaukoomassa, ja 5 µm:n eroa pidetään epäilyttävänä glaukoomasta. Parhaillaan pyritään kehittämään normatiivisia tietokantoja likinäköisille henkilöille, jotta makulan OCT:n diagnostista kykyä voitaisiin parantaa.

– Progression seuranta makulan OCT:llä. GCIPL:n keskimääräisen paksuuden on normaaleilla henkilöillä raportoitu olevan 82,1 ±6,2 µm, ja superonasaalinen sektori on paksuin ja inferiorinen sektori ohuin.14 Kuten RNFL:ssä, myös makulan GCIPL:ssä tapahtuu kulumista ikääntymisen myötä noin -0,31 µm/vuosi.15 Iän lisäksi muita tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa makulan verkkokalvon paksuuteen, ovat sukupuoli, sarveiskalvon keskipaksuus, aksiaalinen pituus ja RNFL:n paksuus.

Keskimääräinen GCIPL-paksuus on noin 75,2 ±6,8 µm varhaisessa glaukoomassa; se ohenee 64,4 ±8,4 µm:iin keskivaikeassa glaukoomassa ja 55,6 ±7,6 µm:iin pitkälle edenneessä glaukoomassa.16 Keskimääräinen GCIPL-paksuuden muuttuminen yli 4 µm:iin viittaa glaukomatoosin etenemiseen. Glaukooman etenemisessä makulan paksuuden muutos näkyy kaarevana vikana paksuus- ja etenemismuutoskartoissa. Makulaparametreihin voi vaikuttaa myös lattiavaikutus, joskin tämä tapahtuu taudin myöhemmässä vaiheessa kuin RNFL:ssä. Itse asiassa tutkimukset ovat osoittaneet, että pitkälle edenneessä glaukoomassa, kun RNFL:n paksuus on alle 55 µm, GCIPL:n paksuuden muutos voi silti korreloida 10-2 VF:llä mitatun toiminnallisen vaurion kanssa. Lattiavaikutus makulan GCIPL-mittauksissa havaitaan keskimääräisen paksuuden ollessa noin 45 µm.

Makulaarisen GCIPL:n paksuus on osoittanut merkittävää korrelaatiota toimintakyvyn kanssa, kun VF-vaurio mitataan 10-2:lla eikä 24-2:lla Humphrey Standard Automated Perimetry (SAP) -menetelmällä. Tämä pätee erityisesti keskimääräiseen GCIPL:ään ja inferior-sektoriin. Lisäksi sisäänrakennettu ohjelmisto voi auttaa lääkäreitä seuraamaan makulan OCT:n etenemistä. Cirrus-HD OCT:ssä on ohjattu etenemisanalyysi, joka perustuu sekä tapahtumaan että trendiin. Tämä analyysi edellyttää vähintään neljää korkealaatuista makulakuvausta (kaksi lähtötilanteen ja kaksi seurantatutkimusta). Jos ensimmäisessä seurantakuvauksessa havaitaan paksuuden vähenemistä, pikseli koodataan keltaiseksi. Jos pikseli havaitaan myöhemmin, se koodataan punaiseksi. RTVue OCT antaa GCC-kartalle lisäparametreja, kuten GLV (global loss volume) ja FLV (focal loss volume), joilla voidaan havaita rakenteellinen eteneminen glaukooman alkuvaiheessa.

Makulaarisissa OCT-skannauksissa voi esiintyä myös artefakteja, samoin kuin RNFL OCT:ssä. Yksi yleinen artefakti on segmentointivirheet. GCIPL:n tapauksessa nämä voivat näkyä pyörän muotoisina sinisinä segmentteinä paksuuskartassa, jota joskus kutsutaan potkurimerkiksi. Toinen yleinen artefakti on skannauksen keskittäminen, mikä voi johtaa siihen, että makula mitataan virheellisesti liian paksuksi tai liian ohueksi. Kaikkien alle 40 µm:n mittausten pitäisi varoittaa lääkäriä artefaktista. Potilaalla, jolla on merkittävää verkkokalvon patologiaa, kuten makuladegeneraatio, kystoidinen makulaödeema tai epiretinaalinen kalvo, makulan paksuutta ei pitäisi käyttää glaukooman seurantaan. Näin ollen makulan yksityiskohtainen tutkiminen on tarpeen tällaisen patologian poissulkemiseksi.

RNFL + makulakuvaukset

Makulakuvaukset ovat osoittaneet kliinistä hyötyä varhaisen glaukooman havaitsemisessa, mutta RNFL:n paksuusmuutokset havaitaan helpommin, koska RNFL:n katoaminen nopeutuu nopeammassa tahdissa glaukooman edetessä. On myös syytä olla tietoinen siitä, että paksuusarvoissa voi esiintyä ”vaihtelua” skannauksesta toiseen, ja on syytä tarkistaa sarja OCT-kuvia ennen etenemisen varmistamista (kuva 1).

Pitkälle edenneessä glaukoomassa, kun RNFL saavuttaa pohjan (taulukko 1, Cirrus RNFL OCT -esimerkki), makulaarinen OCT voi olla hyödyllisempi. Tämä voi päteä myös likinäköisiin potilaisiin, joilla on vaihtelua kiekon morfologiassa ja peripapillaarista atrofiaa. Molemmissa tilanteissa on varmistettava, ettei makulaan vaikuta muita patologioita, ennen kuin luotetaan siihen etenemisen seurannassa. Uudemmilla OCT-laitteilla, kuten pyyhkäisylähteellä varustetuilla OCT-laitteilla, voidaan yhdistää makulan ja RNFL:n analyysi, vaikka sen kliinistä hyötyä ei ole vielä täysin osoitettu.

Optisen hermopään skannaus

OCT:llä mitattuja kiekkoparametrejä ei ole hyväksytty laajalti, luultavasti kiekon koon, kallistuksen, vääntymisen, peripapillaarisen atrofian ja muiden mahdollisten artefaktien vaihtelun vuoksi. Cirrus ja RTVue käyttävät mielivaltaista viitetasoa; Spectralis sen sijaan mittaa ONH:n pienimmällä reunan leveydellä Bruchin kalvon aukon kohdalla (BMO-MRW), joka ei riipu mielivaltaisesta viitetasosta. BMO-MRW mittaa neuroretinaalisen reunuksen vähimmäispaksuutta Bruchin kalvon päättymiskohdassa. Lisäksi Spectraliksen Glaucoma Module Premium Edition -moduuli sijoittaa skannaukset foveaalisen-BMO-akselin mukaisesti, jotta kiekon sijainnin vaihtelu on mahdollisimman vähäistä. Keskimääräisen ja inferotemporaalisen BMO-MRW:n diagnostiset ominaisuudet ovat verrattavissa RNFL:n ja makulan OCT:n diagnostisiin ominaisuuksiin. BMO-MRW:n käyttökelpoisuutta etenemisen seurannassa ei ole vielä osoitettu laajoissa tutkimuksissa.

Toisena huomionarvoisena seikkana on se, että nykyisellä OCT-tekniikalla ei voida kuvata kiekon verenvuotoa, joka on todettu glaukooman etenemisen kliiniseksi merkiksi. OCT:llä mitattu RNFL:n fokaalinen oheneminen ja näkökenttäherkkyyden heikkeneminen – usein paracentralisella alueella – seuraavat DH:n ilmaantumista yhden tai kahden vuoden kuluessa (kuva 2). Siksi on tärkeää tutkia näkökenttä yksityiskohtaisesti jokaisella käyntikerralla.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että etenemisen seuranta on olennainen osa glaukooman hoitoa, ja OCT on osoittautunut kvantitatiiviseksi ja luotettavaksi seurantavälineeksi. Sitä olisi kuitenkin käytettävä yhdessä kliinisen arvioinnin ja näkökenttätestien kanssa. Lisäksi glaukooman eri vaiheet saattavat vaatia erilaisia seurantavälineitä. Varhaisessa glaukoomassa RNFL:n ja makulan OCT voi olla tärkeä potilaille, joiden näkökenttätestit ovat normaalit tai epäluotettavat. Keskivaikeassa glaukoomassa OCT-mittausten ja näkökenttätestien välinen korrelaatio auttaa vahvistamaan etenemisen. Pitkälle edenneessä glaukoomassa meidän on oltava tietoisia RNFL:n OCT-mittausten lattiavaikutuksesta ja harkittava makulan OCT:n ja 10-2-näkökenttätestien käyttöä etenemisen havaitsemiseksi. On todennäköistä, että uudemman tekniikan ja parempien ohjelmistojen kehittyessä käytämme OCT:tä glaukooman seurannan lisäksi myös parempaan ymmärrykseen siitä, miksi glaukoomaa esiintyy ja miten tämä tautiprosessi voi vaihdella yksilöiden välillä, ja OCT-angiografia saattaa aloittaa tämän uuden aikakauden. Toistaiseksi glaukooman etenemisen seurannassa on yhdistettävä kliininen arviointi – kiinnittäen erityistä huomiota kiekkoverenvuotoon – näkökenttäarviointiin ja hyvä ymmärrys OCT:stä ja sen rajoituksista. KATSAUS

Tohtori Saini on glaukoomatutkija Massachusetts Eye and Ear -laitoksessa. Tohtori Shen on Harvard Medical Schoolin silmätautien apulaisprofessori ja Massachusetts Eye and Earin glaukooma-apurahaohjelman johtaja.

Tohtori Shen saa tutkimustukea Topconilta. Tohtori Sainilla ei ole taloudellisia intressejä missään käsiteltävässä tuotteessa.

1. Quigley HA, Green WR. Ihmisen glaukooman kuppauksen ja näköhermovaurion histologia: Kliinipatologinen korrelaatio 21 silmässä. Ophthalmology 1979;86:10:1803-1827.

2. Burgoyne CF, Downs JC, Bellezza AJ, Hart RT. Kolmiulotteinen rekonstruktio normaalin ja varhaisen glaukooman apinan näköhermon pään sidekudoksesta. Investig Ophthalmol Vis Sci 2004;45:12:4388-4399.

3. Strouthidis NG, Grimm J, Williams GA, Cull GA, Wilson DJ, Burgoyne CF. Vertailu näköhermon pään morfologiasta spektrialueen optisella koherenssitomografialla ja sarjahistologialla tarkasteltuna. Investig Ophthalmol Vis Sci 2010;51:3:1464.

4. Leite M, Rao H, Weinreb R, Zangwill L, Bowd C, Sample P, Tafreshi A, Medeiros F. Agreement among spectral-domain optical coherence tomography instruments for assessing retinal nerve fiber layer thickness. Am J Ophthalmol 2011;151:1: 85-92.

5. Kanamori A, Nakamura M, Escano MFT, et al. Glaukoomavaurion arviointi verkkokalvon hermokuitukerroksen paksuudesta optisella koherenssitomografialla mitattuna. Am J Ophthalmol 2003;135:4:513-520.

6. Sayed MS, Margolis M, Lee RK. Vihreä tauti glaukooman optisessa koherenssitomografiadiagnostiikassa. Curr Opin Ophthalmol 2017;28:2:139-153.

7. Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL. Silmien välinen symmetria peripapillaarisen verkkokalvon hermokuitukerroksen paksuudessa mitattuna cirrus HD-OCT:llä terveissä silmissä. Am J Ophthalmol 2011;151:3:514-521.e1.

8. Banegas SA, Anton A, Morilla A, et al. Verkkokalvon NFL-paksuuden, keskimääräisen poikkeaman ja näkökenttäindeksin arviointi etenevässä glaukoomassa. J Glaucoma 2016;25:3:e229-e235.

9. Lavinsky F, Wu M, Schuman JS, et al. Can macula and optic nerve head parameters detect glaucoma progression in eyes with advanced circumpapillary retinal nerve fiber layer damage? Ophthalmology 2018;125:12:1907.

10. Liu Y, Simavli H, Que CJ, et al. Potilaan ominaisuudet, jotka liittyvät artefakteihin verkkokalvon hermokuitukerroksen optisen koherenssitomografian Spectralis-kuvantamisessa glaukoomassa. Am J Ophthalmol 2015;159:3:565-76.

11. Zeimer R, Asrani S, Zou S, et al. Glaukoomavaurion kvantitatiivinen havaitseminen takapuolella verkkokalvon paksuuskartoituksella: Pilottitutkimus. Ophthalmology.1998;105:2:224-231.

12. Asrani S. Uusi ohjelmistostrategia glaukooman diagnosointiin. Arch Ophthalmol 2011;129:9:1205.

13. Kim MJ, Park KH, Yoo BW, et al. Makulaaristen GCIPL- ja peripapillaaristen RNFL-poikkeamakarttojen vertailu sellaisen glaukoomasilmän havaitsemiseksi, jossa on paikallinen RNFL-vika. Acta Ophthalmol 2015;93:1:e22-e28.

14. Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL, et al. Frequency-domain optisella koherenssitomografialla mitatun normaalin gangliosolujen sisäisen plexiformisen kerroksen paksuuden profiili ja ennustetekijät. Investig Ophthalmol Vis Sci 2011;52:11:7872-7879.

15. Lee WJ, Baek SU, Kim YK, et al. Gangliosolujen sisäisen plexiformisen kerroksen ohenemisen nopeudet normaaleissa, avokulmaglaukooman ja pseudoexfoliaatio-glaukooman silmissä: A trend-based analysis. Investig Ophthalmol Vis Sci 2019;60:2:599-604.

16. Xu X, Xiao H, Guo X, et al. Makulaaristen gangliosolujen sisäisen plexiformisen kerroksen paksuuden diagnostinen kyky glaukoomaepäilyissä. Med (Yhdysvallat) 2017;96:51:e9182.