Introduction

Endometriumin merkitys raskauden kehittymiselle ja ylläpitämiselle on selvästi osoitettu. On kuitenkin epäselvää, mitkä endometriumin tekijät ovat merkityksellisiä (1). Histologinen tutkimus raskautta haluavilla pariskunnilla ei ole kovin järkevää, koska biopsia olisi välttämätön. Transvaginaalisessa ultraäänitutkimuksessa arvioidaan kohdun limakalvon paksuus, kaikukuva ja kohdun limakalvon perfuusio (2). Endometriumin paksuuden ultraäänitutkimus (EMT) tehdään yleisimmin, koska se on helpoin ja parhaiten toistettavissa oleva tekniikka.

Endometriumin paksuuden merkitystä on tutkittu lukuisissa tutkimuksissa ja meta-analyyseissä. Tutkimukset rajoittuvat pääasiassa koeputkihedelmöityshoitoihin (IVF), joissa on käytetty korkea-annoksista stimulaatiohoitoa, ja kohdunsisäiseen inseminaatiohoitoon (IUI), jossa on käytetty erilaisia munasarjojen stimulaatio-ohjelmia.

Intensiivisissä hedelmöityshoidoissa ohut kohdun limakalvo liittyy alhaisempiin raskauslukuihin. Kliininen raskausprosentti on yhteydessä pienempään raskauden todennäköisyyteen, jos kohdun limakalvon paksuus on ≤7 mm (OR 0,42, 95 % CI: 0,27, 0,67) (3). Paksua kohdun limakalvoa koskevat tiedot eivät ole yhtä selkeitä. Aiemmassa tutkimuksessa kuvattiin alentuneita raskausmääriä naisilla, joiden kohdun limakalvon paksuus oli >14 mm (4), kun taas muissa tutkimuksissa ei havaittu alentuneita tai jopa lisääntyneitä raskausmääriä (5-7).

Naisilla, joille tehdään IUI matala-annoksisella stimulaatiolla, tällaista suhdetta ei näytä olevan. Tuoreessa meta-analyysissä, jossa IUI-hoidot yhdistettiin gonadotropiini-, klomifeenisitraatti- tai aromataasi-inhibiittoristimulaatioon, ei ollut näyttöä EMT:n erosta hedelmöittyneiden ja hedelmöittymättömien naisten välillä (MDrandom: 0,51, 95 %:n CI: -0,05, 1,07) (8) (

Koska käytettiin munasarjojen stimulaatiokäsittelyjä, näiden tutkimusten tuloksia ei voida siirtää stimulaatiosta vapaaseen tilanteeseen. Tämän vuoksi tutkimustuloksilla on vain rajoitetusti käyttöä lapsettomuuden hedelmällisyystutkimuksessa, jossa arvioidaan kohdun limakalvon merkitystä steriiliyden syynä.

Tämän perusteella tutkimme raskausprosenttia kohdun limakalvon paksuuden funktiona käyttäen luonnollisen syklin IVF-mallia (Natural Cycle IVF, NC-IVF), jossa ei annettu mitään munasarjojen stimulaatiota lukuun ottamatta munasolujen induktiota ihmisen koriongonadotropiinilla, hCG:llä, ja k keltarauhasen vaiheen progesteronilisäystä.

Koska tiukat sisäänotto- ja poissulkukriteerit, kuten vain yhden alkion siirto, määriteltiin ja näin voitiin sulkea pois lukuisat raskausprosenttiin vaikuttavat häiriötekijät, tämä saattaa olla ensimmäinen tutkimus, joka mahdollistaa myös varovaisen arvion kohdun limakalvon paksuuden merkityksestä raskaustapahtumalle spontaanissa syklissä.

Menetelmät

Tutkimusjoukko ja osallistujat

Retrospektiivinen havainnointitutkimus, joka koski yhtä ainoaa tutkimuskeskusta ja joka suoritettiin vuosien 2011 ja 2016 välillä. Seulontaan osallistui yhteensä 225 18-42-vuotiasta naista, joilla oli säännölliset kuukautiskierrot (24-32 päivää) ja FSH:n peruspitoisuus <10 IU/L ja joille tehtiin ensimmäinen IVF-syklihoito, jossa siirrettiin yksi alkio. Naisille oli tarjottu sekä NC-IVF:ää että tavanomaista IVF:ää, mutta he päättivät itse, kumpaa hoitoa he suosivat. Naiset, joille ei ollut tehty siirtoa, joilla oli endometrioosi >rAFS II° (revised American Fertility Society) (diagnosoitu laparoskopian tai kliinisen ja ultraäänitutkimuksen avulla), joilla oli ultraäänitutkimuksen avulla diagnosoitu kohdun limakalvo, tai jos ultraäänitutkimus ei ollut yksiselitteinen, hysteroskopian avulla diagnosoitu kohdun limakalvo, sekä naiset, joilla oli siemennesteen keräys kiveksen siemennesteen poistolla (TESE), jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle.

NC-IVF:n potilaita seurattiin ultraäänitutkimuksen ja luteinisoivan hormonin (LH) pitoisuussuhteiden (LH) analyysin avulla. Kun follikkelin halkaisija oli vähintään 18 mm ja E2-pitoisuuden odotettiin olevan ≥800 pmol/l, annettiin 5000 IU hCG:tä (Pregnyl®, MSD Merck Sharp & Dohme GmbH, Lucerne, Sveitsi) ja potilaille varattiin 36 tuntia myöhemmin aika munasolujen talteenottoon. EMT mitattiin munasolunäytteenoton yhteydessä eri lääkäreillä ja eri ultraäänilaitteilla. Endometriumin paksuus mitattiin millimetreinä ilman desimaalilukuja kliinisessä rutiinissamme, koska yksilön sisäiset ja yksilöiden väliset vaihtelut eivät oikeuttaneet tarkempaan mittaukseen. Follikkelit imettiin ilman anestesiaa ja analgesiaa 19G:n yksiluumenisilla neuloilla (220 mmHg), kuten muualla on kuvattu (9). Aspiraation jälkeen follikkelit huuhdeltiin ja aspiroitiin 3 kertaa kukin 2-5 ml:lla hepariinia sisältävää huuhteluainetta (SynVitro® Flush, Origio, Berliini, Saksa). Huuhtelumäärää mukautettiin follikkelien koon mukaan. Hedelmöitys saavutettiin kaikissa tapauksissa tavanomaisella ICSI:llä. Alkiot siirrettiin 2. tai 3. päivänä aspiraation jälkeen, koska pitkäaikaista viljelyä ei tarvittu vain yhden alkion kohdalla. Naiset saivat luteaalivaiheen tukea emättimen kautta annettavalla mikronoidulla progesteronilla. EMT follikkelin aspiraatiohetkellä sekä biokemialliset ja kliiniset (määritelty lapsivesipussin havaitsemisena ultraäänellä) raskausmäärät ja elävänä syntyneiden määrä analysoitiin alkionsiirtoa kohden.

Tutkimus toteutettiin paikallisen eettisen komitean suositusten mukaisesti IRB Internal Review Board, Inselspital Bern 12. lokakuuta 2012 (IRB 12-223). Kaikki tutkittavat antoivat tietoon perustuvan kirjallisen suostumuksen Helsingin julistuksen mukaisesti.

Statistinen analyysi

Kohdun limakalvon paksuutta pidettiin ensin kategorisena muuttujana, ja siksi naiset jaettiin kahteen kohdun limakalvon paksuusryhmään (≤7 mm vs. >7 mm). Potilaiden perusominaisuuksia verrattiin kvantitatiivisten muuttujien osalta t-testillä tai, jos normaalisuusoletus ei täyttynyt, ei-parametrisella Wilcoxonin testillä. Laadullisten muuttujien (lapsettomuuden syy) osalta käytettiin Khiin neliö -testiä tai Fisherin tarkkaa testiä, jos otoskoko oli pieni.

Kliinistä raskautta ja elävänä syntyneiden määrää verrattiin logistisen regression avulla. Kunkin lopputuloksen osalta arvioitiin ensin EMT-luokkien ja lopputuloksen välinen karkea (korjaamaton) yhteys. Tämän jälkeen mukautimme mallia mahdollisten sekoittavien tekijöiden osalta ottamalla malliin mukaan naisten iän, follikkelin imupäivän ja BMI:n. Lapsettomuuden syytä ei otettu huomioon, koska toisessa, vielä julkaisemattomassa tutkimuksessa oli osoitettu, että lapsettomuuden syy ei ole ennustava tekijä NC-IVF:ssä. Endometriumin paksuutta pidettiin tämän jälkeen jatkuvana muuttujana, ja sen vaikutusta raskauteen ja elävänä syntymiseen analysoitiin edelleen logistisen regression avulla. Kunkin lopputuloksen osalta arvioimme ensin EMT:n ja lopputuloksen välisen karkean (oikaisemattoman) ja oikaistun yhteyden käyttäen endometriumin paksuutta lineaarisena terminä. Tämän jälkeen tarkasteltiin EMT:n vaikutuksen lineaarisuutta lopputuloksiin sovittamalla karkea ja mukautettu kvadraattinen regressiomalli ja testaamalla, parantaako kvadraattisen termin lisääminen merkittävästi mallin sopivuutta. Malleja verrattiin likelihood ratio -testien avulla. Mallien parametrien P-arvo ja luottamusväli estimoitiin normaalin approksimaation avulla.

Tulokset

Keskimääräiset AMH-pitoisuudet olivat 12,0 pmol/l . Kliininen raskaustiheys ja elävänä syntyneiden määrä endometriumin paksuuden funktiona on esitetty kuvioissa 1, 2. Endometriumin paksuus oli 6 naisella 6 mm, 7 mm 21:llä, 8 mm 31:llä, 9 mm 17:llä, 10 mm 15:llä, 11 mm 9:llä, 12 mm 5:llä ja 16 mm yhdellä naisella.

Trendinä oli myös, että malli sopi paremmin, kun mallinnettiin endometriumin paksuuden ja elävänä syntymisen välinen kvadraattinen yhteys (p-arvo mallivertailusta = 0,08). Karkeat ja oikaistut kvadraattiset mallit osoittavat raskauden todennäköisyyden pienentyneen ohuemmalla mutta myös erittäin paksulla kohdun limakalvolla (p-arvo kvadraattisesta suhteesta: karkea p = 0,066; oikaistu p = 0,093).

Keskustelu

Päällimmäiset havainnot

Tässä tutkimuksessa kuvattiin ensimmäistä kertaa raskauden todennäköisyyden ja kohdun limakalvon paksuuden välistä yhteyttä stimuloimattomissa kuukautiskierroissa, joihin liittyi tuoresiirtoalkion siirto. Arviointi oikaistiin tärkeimpien raskausmahdollisuuksiin mahdollisesti vaikuttavien tekijöiden (ikä) (10) ja EMT:n (aspiraatiopäivä ja BMI) (11) osalta.

Vahvuudet ja rajoitukset

Mahdollisten vaikuttavien muuttujien vaikutuksen minimoimiseksi tutkimuksessa käytettiin 105:tä NC-IVF-sykliä, joissa – kuten lähes kaikissa NC-IVF-sykleissä – siirrettiin vain yksi alkio. Eri alkioiden lukumäärät eivät olisi mahdollistaneet raskausprosenttien vertailua. On kuitenkin huomattava, että ensinnäkin suoritimme retrospektiivisen analyysin ja toiseksi tiukat sisäänotto- ja poissulkukriteerit johtivat siihen, että osallistujien määrä oli rajallinen. Tämä saattaa olla syy siihen, miksi merkitsevyys saavutettiin vain raskauden mutta ei elävänä syntyneiden määrän osalta.

Kohdun limakalvon paksuutta analysoivat useat lääkärit eri ultraäänilaitteilla. Tämän vuoksi ja endometriumin mittausten intra- ja interindividuaalisten vaihteluiden vuoksi EMT analysoitiin ilman desimaalilukuja, mikä olisi voinut vaikuttaa analyysin tarkkuuteen.

Määrittelimme kliiniseksi raskaudeksi lapsivesipussin havaitsemisen ultraäänellä, mikä saattaa selittää korkean keskenmenoluvun. Keskenmenoprosenttia ei kuitenkaan voitu kohdistaa tiettyyn kohdun limakalvon paksuuteen.

Tulkinta

Kaikissa tähän mennessä julkaistuissa tutkimuksissa kohdun limakalvon paksuuden yhteys raskaustiheyteen tehtiin vain korkea-annoksisilla IVF-stimulaatioilla, kryosäilytetyillä alkioilla (12) tai matala-annoksisilla IUI-stimulaatioilla. IVF-tutkimukset viittasivat siihen, että raskaustiheys kasvoi, kun kohdun limakalvon paksuus oli >7 mm (3), kun taas IUI-tutkimukset eivät osoittaneet tällaista yhteyttä (8). Tutkimuksemme vahvisti gonadotropiinistimuloitujen IVF-hoitojen heikentyneen raskausasteen kohdun limakalvon paksuuden ollessa ≤7 mm. Erityisen paksun kohdun limakalvon (>11 mm (6), >13 mm (5) tai >14 mm (7)) raskaustiheyden lisääntymistä, kuten gonadotropiinistimuloitujen IVF-hoitojen yhteydessä osoitettiin, ei kuitenkaan voitu vahvistaa. Sitä vastoin havaitsimme jopa taipumuksen alhaisempiin raskauslukuihin naisilla, joilla oli erityisen paksu kohdun limakalvo. Pieniannoksisella gonadotropiinistimulaatiolla tehdyissä IUI-hoidoissa ei havaittu lisääntynyttä eikä vähentynyttä raskausprosenttia (8).

Syy alhaisempiin raskausprosentteihin gonadotropiinistimuloituja IVF-hoitoja saavilla potilailla, joiden kohdun limakalvon paksuus oli ≤ 7 mm verrattuna kohdun limakalvon paksuuteen >7 mm, on epäselvä. On arveltu, että endometriumin tyvikerroksen happipitoisuudet ovat suurentuneet potilailla, joilla on ohut kohdun limakalvo, mikä saattaa olla haitallista alkion implantoitumisen kannalta (13). Lisäksi on spekuloitu, että in vitro kehittyvät alkiot ovat erityisen alttiita tälle korkeammalle happialtistukselle (8).

Hormonistimuloitujen IUI-hoitojen yhteydessä kohdun limakalvon paksuuden ja raskausmäärän välillä ei ole merkittävää korrelaatiota (8). Mahdollisena syynä tähän on keskusteltu siitä, että alkiot kehittyvät in vivo kestävämmin ja ovat vähemmän alttiita korkealle happialtistukselle (8). Tämä selitys on kuitenkin puhtaasti hypoteettinen. Näin ollen voitaisiin spekuloida, että hormonistimuloitujen IUI-hoitojen yhteydessä ohut kohdun limakalvo on yhteydessä alhaisempaan raskausmäärään, mutta tätä yhteyttä ei ole voitu havaita. Weissin ym. meta-analyysissä (8) ensisijainen analyysi osoitti, että kohdun limakalvo oli merkitsevästi ohuempi naisilla, jotka eivät tulleet raskaaksi (MD: 0,48, 95 % CI: 0,18, 0,77). Merkitsevyys hävisi vasta, kun laskenta suoritettiin satunnaisvaikutusmallilla (MD random: 0,51, 95 % CI: -0,05, 1,07), joka valittiin tutkimusten heterogeenisuuden vuoksi. Tämä herättää kysymyksen siitä, liittyykö ohut kohdun limakalvo myös alhaisempaan raskaustiheyteen stimuloiduissa IUI-hoidoissa; tätä yhteyttä ei kuitenkaan voitu havaita tutkimusten heterogeenisuuden vuoksi.

Raskaustiheyttä on tutkittu myös modifioiduissa luonnollisissa sykleissä, joissa on käytetty pakastettuja, sulatettuja alkionsiirtoja (12). Keskimääräinen kohdun limakalvon paksuus ei eronnut niiden potilaiden välillä, jotka saavuttivat jatkuvan raskauden, ja niiden välillä, jotka eivät saavuttaneet. Raskausluvut naisilla, joiden kohdun limakalvon paksuus oli <7 mm (n = 41), olivat kuitenkin vain 9,8 %, kun taas naisilla, joiden kohdun limakalvon paksuus oli ≥7 mm, se oli 21,0 % (12). Vaikka erot eivät eronneet tilastollisesti toisistaan, nämä tiedot tukevat hypoteesia, jonka mukaan raskaustiheys on alhaisempi naisilla, joilla on ohut kohdun limakalvo, myös stimuloimattomissa sykleissä.

Matalammat raskaustiheydet, joilla on ohut kohdun limakalvo stimuloimattomissa sykleissä, eivät todennäköisesti ole biologisesti uskottavia. On epätodennäköistä, että taipumus ohueen kohdun limakalvoon voisi periytyä, jos se vaikuttaisi merkittävästi hedelmällisyyteen. On tietenkin olemassa lukuisia tekijöitä, jotka johtavat ohueen kohdun limakalvoon tai jotka ovat yhteydessä ohueen kohdun limakalvoon ja heikentävät raskauden mahdollisuutta. Merkittävimpiä tekijöitä ovat useat kaavinnat (14) ja kohdun altistuminen säteilylle (15). Nämä tekijät ovat kuitenkin joko iatrogeenisia tai johtuvat hankitusta patologiasta, eivätkä ne näin ollen voi selittää muissa tutkimuksissa kuvattua ohuen kohdun limakalvon aiheuttamaa heikentynyttä raskautta. Tutkimuksessamme vain 1/6 (16,7 %) naisista, joiden kohdun limakalvon paksuus oli 6 millimetriä, ja 4/21 (19,0 %) naisista, joiden kohdun limakalvon paksuus oli 7 millimetriä, oli tehty kaavinta eikä yksikään nainen ollut saanut kohdun sädehoitoa. Näin ollen kaavinta voi olla syynä ohueen kohdun limakalvoon muutamilla naisilla, mutta ei suurimmalla osalla.

Toisaalta herää kysymys siitä, kuinka merkityksellinen ohuen kohdun limakalvon aiheuttama alentunut raskaustiheys todella on. Tutkimuksemme kuudesta ei-raskaana olevasta naisesta, joiden kohdun limakalvon paksuus oli 6 mm, kolme naista tuli myöhemmin raskaaksi. Näin ollen ohuen kohdun limakalvon kliininen merkitys on kyseenalainen, jos siihen ei ole tunnistettavaa syytä, kuten useita kaavintoja jne.

Jos potilaan kohdun limakalvo on hyvin ohut ja jos tämä voi olla mahdollinen lapsettomuuden syy, herää kysymys mahdollisista hoitovaihtoehdoista. Stimulaatiota estrogeeneillä tuskin voidaan toteuttaa spontaanissa kierrossa, sillä korkeat estrogeenipitoisuudet vähentävät FSH:n vapautumista ja estävät follikulogeneesiä ja heikentävät myös endometriumin toimintaa (16). Santamaria ja muut (17) kehittivät luuytimestä peräisin olevilla kantasoluilla tehtävän hoidon, joka näyttää lisäävän raskauden mahdollisuutta tulenkestävässä Ashermanin oireyhtymässä ja endometriumin surkastumisessa. On kyseenalaista, onko tällaisesta monimutkaisesta ja vielä kokeellisessa vaiheessa olevasta hoidosta hyötyä tapauksissa, joissa kohdun limakalvo on fysiologisesti ohut, sillä tällaisissa tapauksissa kohdun limakalvo on ohuempi, mutta oletettavasti toiminnallisesti ehjä.

Tutkimusten erot paksun kohdun limakalvon vaikutuksesta raskausprosenttiin ovat ristiriitaisia. Gonadotropiinia stimuloivissa IVF-tutkimuksissa paksu kohdun limakalvo näyttää liittyvän korkeampaan raskausprosenttiin (5-7). Tällaista riippuvuutta ei kuitenkaan voitu osoittaa hormonistimuloitujen IUI-hoitojen yhteydessä (8). Havaitsimme jopa taipumuksen pienempään raskaustiheyteen. On kuitenkin huomattava, että tämä havainto perustuu tilastolliseen malliin, joka antaa vain hyvin epämääräisen taipumuksen pienempään raskaustiheyteen erittäin paksulla kohdun limakalvolla. Lisäksi ei voida määritellä sitä paksuutta, joka johtaa alentuneeseen raskausmäärään.

Tutkimusten erot ovat tuskin selitettävissä. Kyse on mahdollisesti fysiologisesti erilaisesta kohdun limakalvon toiminnasta ja IVF:n toimintatiloista, jotka eivät mahdollista eri hoitomuotojen vertailua, koska kohdun limakalvo on todennäköisesti proliferoituneempi ja ödeemaisempi gonadotropiinistimulaation yhteydessä. On myös mahdollista, että erot johtuvat tutkimuksemme vähäisestä potilasmäärästä, mitä voidaan pitää tutkimuksemme heikkoutena. Koska sisäänotto- ja poissulkukriteerit olivat hyvin tiukat, jotta potilaspopulaatiota voitiin tutkia mahdollisimman homogeenisesti, potilasmäärät ovat rajalliset.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tutkimus vahvisti, että ohut kohdun limakalvo liittyy myös alhaisempiin raskauslukuihin stimuloimattomissa sykleissä. Siksi ohutta kohdun limakalvoa olisi pidettävä itsenäisenä ennustetekijänä raskauden saavuttamisen kannalta. Koska raskaustiheys naisilla, joilla on ohut kohdun limakalvo, ei kuitenkaan ole nolla vaan ainoastaan alentunut, ohutta kohdun limakalvoa ei tulisi pitää hedelmättömyystekijänä vaan pikemminkin hedelmällisyyttä vähentävänä tekijänä.

Author Contributions

MvW suunnitteli tutkimuksen, analysoi aineiston ja laati käsikirjoituksen. MvW, MF, VM, PS ja AK keräsivät tiedot. MF valmisteli tiedot. MR ja GG suorittivat tilastot. Kaikki kirjoittajat osallistuivat tietojen keräämiseen, tulosten tulkintaan ja lopullisen käsikirjoituksen tarkistamiseen.

Rahoitus

Tutkimusta tuettiin IBSA Institut Biochimique SA:n rajoittamattomalla tutkimusapurahalla.

Erittely eturistiriidoista

GG on saanut konsulttipalkkioita MSD:ltä, Merck Seronolta, Glycotopelta, Ferringiltä, IBSA:lta, VitroLife:lta, Finoxilta, ReprodWissen GmBH:lta ja TEVA GmBH:lta, ZIVA:lta, Abbott:lta ja NMC Healthcare:ltä; on saanut puhujapalkkioita Merck Seronolta, MSD:ltä, IBSA:lta, VitroLife:lta, ReprodWissen GmBH:lta ja Abbott:lta.

Muut kirjoittajat ilmoittavat, että tutkimus tehtiin ilman kaupallisia tai taloudellisia suhteita, jotka voitaisiin tulkita mahdolliseksi eturistiriidaksi.

Kiitokset

Haluamme kiittää tohtori Elizabeth Kraemeria käsikirjoituksen kielellisestä tarkistuksesta ja korjauksesta.