Jerome M. Hershman

Kilpirauhasen kyhmyjä esiintyy 20 %:lla 70 %:lla väestöstä, ja niiden ilmaantuvuus lisääntyy iän myötä. On useita kysymyksiä, jotka ovat nykyisin tärkeitä määritettäessä, onko kilpirauhaskyhmy kilpirauhassyöpä. Yksittäinen paras testi kilpirauhassyövän diagnosoimiseksi on kyhmyn ohutneula-aspiraatiobiopsia. Pitäisikö kaikista kyhmyistä ottaa koepala?

Vuonna 2005 Society of Radiologists in Ultrasound julkaisi konsensuslausuman kilpirauhaskyhmyjen biopsian indikaatioista.

Lausunnossa huomautettiin, että mikään pahanlaatuisuutta epäilevistä kriteereistä ei ole riittävän herkkä ollakseen vahva indikaatio biopsian ottamiselle ottamatta huomioon kyhmyn kokoa. He suosittelevat jopa 1 cm:n kokoisten kyhmyjen biopsiaa, jos niissä on mikrokalkkeumia, koska ne todennäköisesti edustavat papillaarisen karsinooman psammoomakappaleita.

Muita FNA-biopsian kriteerejä ovat yli 1,5 cm:n kokoiset kiinteät kyhmyt, yli 2 cm:n kokoiset sekamuotoiset kiinteät ja kystiset kyhmyt tai kyhmyn huomattava kasvu edellisen tutkimuksen jälkeen (aikaväliä ei ole määritelty).

Hypoekogeenisuutta, epäsäännöllisiä reunoja ja lisääntynyttä verisuonitusta kyhmyn sisällä koskevia sonografisia kriteerejä ei pidetty riittävän herkkinä, jotta ne olisivat vahvoja indikaattoreita biopsian ottamiseksi.

ATA-ohjeet

Amerikkalaisen kilpirauhasyhdistyksen hiljattain antamissa kilpirauhaskyhmyjen ja -syövän hoitoa koskevissa ohjeissa suositellaan sitä vastoin yli 1 cm:n kokoisten kyhmyjen biopsiaa samalla kun otetaan huomioon monia muita tekijöitä, jotka vaikuttavat huolenaiheeseen hyvänlaatuisesta vs. pahanlaatuisesta. Koska kilpirauhasen sivulöydöksiä esiintyy paljon, on oltava varovainen arvioitaessa, mitkä kyhmyt otetaan biopsiaksi.

Pidän enemmän Society of Radiologists in Ultrasound -järjestön konservatiivisesta lähestymistavasta, toisin kuin yleisestä suosituksesta kaikkien yli 1 cm:n kokoisten kyhmyjen biopsiasta. Käytän muita sonografisia kriteerejä sen määrittämiseksi, ansaitsevatko 1 cm-1,5 cm:n kokoiset kyhmyt biopsian. Monilla potilailla on useita kyhmyjä. Jotkut asiantuntijat suosittelevat kaikkien kyhmyjen biopsiaa. Toiset taas suosittelevat biopsian ottamista vain niistä kyhmyistä, joita pidetään edellä mainittujen kriteerien perusteella kaikkein epäilyttävimpinä pahanlaatuisuuden kannalta, vaikka ne ovatkin herkkyyden kannalta puutteellisia.

Uudemmat tiedot osoittavat, että kilpirauhassyöpä on lisääntynyt 2,4-kertaiseksi kolmen viime vuosikymmenen aikana. Näiden tietojen analyysi osoittaa, että lisääntynyt ilmaantuvuus johtuu yksinomaan papillaaristen kilpirauhassyöpien, pääasiassa alle 2 cm:n kokoisten syöpien, lisääntymisestä. Tämä puolestaan johtuu todennäköisesti siitä, että näiden pienten kasvainten löytämiseen käytettävät välineet ovat paljon herkempiä. Kilpirauhasen satunnaisia kasvaimia löydetään kaulan ultraäänitutkimuksessa, joka tehdään muita tarkoituksia varten, tietokonetomografiassa, magneettikuvauksessa ja jopa PET-kuvauksessa, joka taas tehdään muita tarkoituksia varten.

Kilpirauhasen jopa 2 mm:n kokoiset kyhmyt voidaan havaita erittäin tehokkaasti nykyisellä korkearesoluutioisella ultraäänitutkimuksella, jossa käytetään 12-16 MHz:n luotainta. Niinkin pienet kuin 5 mm:n kyhmyt voidaan ottaa biopsiaksi FNA:lla.

Mitä tehdä?

Tästä seuraa kysymys siitä, mitä tällaisille kyhmyille voidaan tehdä. Tuoreessa italialaisessa tutkimuksessa, jossa tutkittiin 243 papillaarista kilpirauhasen mikrokarsinoomaa, jotka oli määritelty alle 10 mm:n kokoisiksi, todettiin, että yhdelläkään alle 8 mm:n kokoisista kyhmyistä ei ollut etäpesäkkeitä 5,1 vuoden mediaaniseurannan aikana.

Yhdelläkään potilaalla ei ollut syöpään liittyvää kuolleisuutta. Kirjoittajat suosittelivat totaalista tai lähes totaalista tyreoidektomiaa, jota seurasi 131-I-ablaatio, sama hoito, jota käytetään suurempiin kasvaimiin. Onko se perusteltua?

Yksi tutkimus, johon osallistui 211 japanilaista potilasta, joilla oli papillaarinen mikrokarsinooma, osoitti, että alle 7 mm:n kokoisilla kasvaimilla ei ollut taipumusta suurentua tai levitä imusolmukkeisiin neljän vuoden ultraääniseurannan aikana. Siksi vaikuttaa järkevältä välttää alle 7 mm:n kyhmyn biopsiaa, vaikka se olisikin papillaarinen mikrokarsinooma. Kaikkiin kliinisiin sääntöihin on poikkeuksia; ottaisin biopsian pienestä kyhmystä, jos suvussa on esiintynyt kilpirauhassyöpää.

Kun biopsia tehdään, noin 20-30 % kyhmyistä ilmoitetaan olevan ”follikulaarinen leesio”. Tämä voi olla follikulaarinen adenooma, hyperplastinen kyhmy kolloidisessa struumassa, follikulaarinen syöpä tai papillaarisen karsinooman follikulaarinen muunnos. Vain kymmenesosasta neljäsosaan kirurgisesti poistetuista follikulaarisista leesioista on syöpä.

Follikulaarisen leesion diagnoosin perusteella tehdään lähes puolet kyhmyjen kilpirauhasleikkauksista. Tarvitaan parempi menetelmä hyvänlaatuisten ja pahanlaatuisten follikulaaristen leesioiden erottamiseksi toisistaan tarpeettomien leikkausten vähentämiseksi.

Papillaarisista kilpirauhassyövistä on raportoitu monia merkkiaineita, mutta yhdenkään ei ole osoitettu olevan täysin luotettava, kun sitä sovelletaan joko FNA-näytteeseen tai resekoituun kilpirauhaskudokseen. Follikulaarisen kilpirauhassyövän biomarkkerien havaitseminen on tutkimuksessa jäljessä, mutta tämä on aktiivinen tutkimusalue.

Ensi vuosikymmenellä on todennäköistä, että FNA-näytteeseen sovelletaan molekulaarista biomarkkeria tai biomarkkeripatteristoa sen määrittämiseksi, onko kyhmy pahanlaatuinen vai hyvänlaatuinen. Siihen asti on käytettävä kliinisiä näkökohtia sen määrittämiseksi, mitkä follikulaariset leesiot olisi poistettava.

Lisätietoja:

• Jerome M. Hershman, MD, on Länsi-Los Angelesin VA Medical Centerin endokrinologian ja diabeteksen osaston apulaisylilääkäri ja UCLA:n David Geffen School of Medicinein lääketieteen professori. Hän on myös Endocrine Todayn toimitusneuvoston jäsen.
• Frates MC, Benson CB, Charboneau JW et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound konsensuskonferenssin lausunto. Radiology. 2005;237:794-800.
• Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006;16:109-142.
• Davies L, Welch HG. Kilpirauhassyövän lisääntyvä ilmaantuvuus Yhdysvalloissa 1973-2002. JAMA. 2006; 295:2164-2167.
• Roti E, Rossi R, Trasforini G, ym. papillaarisen kilpirauhasen mikrokarsinooman kliiniset ja histologiset ominaisuudet: 243 potilaan retrospektiivisen tutkimuksen tulokset. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2171-2178.
• Ito Y, Tomada C, Uronon T, et al. Papillaarinen kilpirauhasen mikrokarsinooma: Miten sitä tulisi hoitaa? World J Surg. 2 2004;8:1115-1121.