Fibroadenooma:

heinä 26, 2021

admin

Tausta ja epidemiologia

Fibroadenooma on yleisin hyvänlaatuinen rintakasvain alle 30-vuotiailla naisilla. Ne ilmaantuvat yleisimmin 20-50 vuoden iässä, ja niiden ilmaantuvuuden huippu on raportoitu 20-24 vuoden iässä.1 Ne muodostavat 68 % kaikista rintakasvaimista ja suuren osan rintojen biopsioista.2

Fibroadenoomat esiintyvät tavallisimmin yksittäisenä, kivuttomana, kiinteänä, liikkuvana massana, mutta ne voivat olla moninkertaisia jopa 25 %:lla potilaista (kuva 1).2 Liitännäisoireiden kirjo on laaja, oireettomasta erittäin kivuliaaseen ja kosmeettisesti häiritsevään.

Fibroadenooman riskitekijöihin kuuluvat mm. iän < 35 vuotta, aiemmat hyvänlaatuiset rintataudit ja rintojen omatoiminen rintatutkimus.2 Fibroadenooman ilmaantuvuuden on myös osoitettu korreloivan suoraan painoindeksin (BMI) kanssa, ja ilmaantuvuus on suurimmillaan BMI:n ollessa 25-29,9 kg/m.2 Lisääntynyt pariteetti ja suun kautta otettavien ehkäisyvälineiden käyttö näyttävät pienentävän fibroadenoomariskiä.2

Patofysiologia ja luonnollinen taudinkulku

Fibroadenoomat syntyvät terminaalisen ductuksen lobulaarisen yksikkönsä lobulaarisesta stroomasta. Ne ovat epiteeli- ja stroomakomponenttien proliferaatiota, joka todennäköisesti liittyy estrogeeniin. Jos ne jätetään paikoilleen, ne ajan mittaan hyalinisoituvat stroomakomponentissa ja epiteelikomponentti regressoituu.1

Ne ovat hormoneihin reagoivia kasvaimia, ja niiden koko ja oireet voivat muuttua syklisesti kuukautisten yhteydessä. Näin ollen niiden koko kasvaa raskauden ja imetyksen aikana, ja ne ovat yleisin rintakasvain, joka diagnosoidaan raskauden ja synnytyksen aikana.3 Kun hormonit poistuvat käytöstä vaihdevuosien aikana, fibroadenoomat yleensä taantuvat.

Fibroadenoomien luonnollinen taudinkulku vaihtelee potilaskohtaisesti siten, että joillakin kasvaimet pysyvät stabiileina, joillakin ne kasvavat ja joillakin kasvaimet taantuvat. Yleisimmin fibroadenoomien koko pienenee ajan mittaan, kun ne menettävät solukkoa. Involvoituvien fibroadenoomien hyalinisoituneeseen tai nekroottiseen stroomaan voi muodostua kalkkeutumia, joita on kuvattu karkeina, ”popcornin kaltaisina” kalkkeumina.4 Fibroadenoomien pahanlaatuinen muutos on harvinaista, ja niitä esiintyy alle 0,3 prosentissa.2

Fibroadenooman klassiset kuvantamispiirteet

Mammografia

Fibroadenoomat ovat mammografiassa soikeita tai harvemmin pyöreitä, yhtä tiheitä massoja, joiden marginaali on rajattu tai peittynyt. Soikeissa fibroadenoomissa on usein lobulaatioita. Massan ympärillä voi näkyä tumma halo, joka johtuu optisesta harhasta, jota kutsutaan Machin efektiksi ja joka johtuu ihmisen verkkokalvon sisäänrakennetusta reunojen vahvistusmekanismista.5 Involvoituvan fibroadenooman sisälle voi muodostua kalkkeutumia, jotka ovat havaittavissa mammografiassa, tyypillisesti vaihdevuosien jälkeisessä iässä olevilla naisilla.4 Kalkkeutumat alkavat tyypillisesti massan periferiasta ja sulautuvat yhteen keskellä. Fibroadenooman kalkkikertymät voivat vaihdella morfologialtaan pyöreästä karkeaan, dystrofiseen ja pleomorfiseen (kuva 2B-C). Kun fibroadenoomat alkavat kalkkeutua, ne voivat vaikuttaa epäilyttäviltä, mikä edellyttää kuvantamisen lisäarviointia ja biopsiaa. Postmenopausaalisen potilaan kohdalla, kun kalkkeutumat ovat karkeat ja ”popcornmaiset”, voidaan mammografisesti tehdä diagnoosi involutoivasta fibroadenoomasta ilman lisätutkimuksia. Kalsifikaatioita sisältävää ympärysmittaista massaa ei kuitenkaan pidä hylätä involutiivisena fibroadenoomana premenopausaalisella naisella, sillä erotusdiagnostiikkaan kuuluu myös syöpä.6 Jos kalsifikaatioiden morfologia on epäilyttävä, biopsia voi olla aiheellinen (kuva 2D). Useimmiten fibroadenooman mammografiset piirteet ovat epäspesifisiä ja vaativat lisäarviointia ultraäänitutkimuksella ja mahdollisesti biopsiaa ultraäänilöydöksistä riippuen.

Kontrastia vahvistava digitaalinen mammografia (CEDM)

Fibroadenoomat voivat vahvistua tai olla vahvistumatta CEDM:ssä. Kun ne lisääntyvät, lisääntymisen taso vaihtelee. Lisääntyminen voi tukea biopsian tekemistä, koska pahanlaatuiset kasvaimet tyypillisesti lisääntyvät voimakkaasti CEDM:ssä (kuva 3). Lopullisen biopsiapäätöksen on kuitenkin perustuttava ultraäänimorfologiaan.

Ultraääni

Ultraäänitutkimuksessa fibroadenoomat näkyvät tyypillisesti soikeina, yhdensuuntaisina, rajattuina, tasaisesti hypoekoottisina kasvaimina, joilla on echogeenisiä, ohuita, kuitumaisia sisäisiä väliseinämiä (kuva 1B, 2A) ja vaihtelevia posteriorisia ominaisuuksia. Posterioriset piirteet riippuvat massan koostumuksesta, ja hyalinisoituneemmissa massoissa on posteriorinen akustinen varjostus ja epiteeliä hallitsevissa leesioissa posteriorinen tehostuminen. Liitännäisiä kalkkeutumia voidaan havaita noin 10 prosentissa, ja ne ovat paremmin tunnistettavissa mammografiassa.1 Massaa ympäröivä echogeeninen reunus tai pseudokapseli voi olla nähtävissä viereisen rintakehän strooman puristumisen seurauksena. Sisäistä verisuonitusta nähdään jopa 80 %:lla Doppler-kuvantamisessa (kuva 1B).1 Kun kuvantamisominaisuudet eivät ole klassisia (esim. epäsäännöllinen muoto tai epäselvät tai mikrolobuloituneet marginaalit), on harkittava biopsian ottamista (kuva 4).

MRI

Samoin kuin ultraäänen takapuoliset ominaispiirteet, myös magneettikuvantamisella fibroadenooman ulkoasu vaihtelee massan hyalinisoituneisuuden perusteella. Hyalinisoituneet tai skleroottiset fibroadenoomat näyttävät T2-hypointensiivisiltä. Sen sijaan solumaiset tai myksoidiset fibroadenoomat ovat hyperintensiivisiä T2:ssa ja hypointensiivisiä T1-painotteisissa sekvensseissä (kuva 5A-B). Fibroadenoomissa on vaihteleva paksuuntumiskuvio. Myksoidiset fibroadenoomat osoittavat nopeaa homogeenista kontrastin voimistumista, kun taas skleroottiset fibroadenoomat osoittavat vain vähän tai ei lainkaan voimistumista. Tyypilliset fibroadenoomat noudattavat tyypin 1 tehostumiskinetiikkaa: nopea alkuvaihe ja jatkuva viivästynyt vaihe (kuva 5C). Kuitenkin jopa kolmasosassa tapauksista fibroadenoomilla voi olla dynaaminen kontrastin voimistumiskuvio, joka viittaa pahanlaatuisuuteen.7 Klassisissa fibroadenoomissa on tummia kuitumaisia sisäisiä väliseiniä (kuva 5D). Näitä ei-energisoivia septaatioita nähdään 40-60 prosentissa fibroadenoomista.1 Vaikka nämä septaatiot viittaavat fibroadenoomaan, ne eivät ole spesifisiä, ja muut kuvantamisominaisuudet ja kliiniset tekijät on otettava huomioon.

Differentiaaliset näkökohdat ja epätyypilliset kuvantamisesiintymät

Fibroadenooman variantit on tärkeää ottaa huomioon, koska niiden hoito poikkeaa hieman tyypillisistä fibroadenoomista. Juveniili fibroadenooma on muunnos, jota nähdään pääasiassa nuoruusiässä. Potilaan iän, suuremman koon ja tyypillisen nopean kasvun (kuva 6) lisäksi näitä kasvaimia ei voida kuvantamalla erottaa tyypillisistä fibroadenoomista. Patologisessa tutkimuksessa ne erotetaan toisistaan juveniileille fibroadenoomille ominaisen lisääntyneen strooman liikasoluisuuden perusteella.1 Toisin kuin tyypilliset fibroadenoomat, ne hoidetaan yleensä poistolla nopean kasvun ja suuremman koon vuoksi.

Toinen muunnos on kompleksinen fibroadenooma. Vaikka näitä ei voida täysin erottaa fibroadenoomasta kuvantamalla, kompleksiseen fibroadenoomaan viittaavia sonografisia piirteitä ovat sisäinen heterogeenisuus, kystat ja pistemäiset echogeeniset pesäkkeet. Näiden piirteiden tiedostaminen on tärkeää, koska niiden esiintyminen voi motivoida biopsian ottamista rutiiniseurannan sijasta. Biopsiassa monimutkaisissa fibroadenoomissa voi esiintyä kystia, sklerosoivaa adenoosia, epiteelin kalkkeutumia tai papillaarisia apokriinimuutoksia.1 Monimutkaisen fibroadenooman diagnoosi on yhdistetty lisääntyneeseen invasiivisen rintasyövän riskiin molemmissa rinnoissa. Dupont ym. osoittivat, että invasiivisen rintasyövän suhteellinen riski on 3,10-kertainen naisilla, joilla on kompleksinen fibroadenooma, verrattuna 2,17-kertaiseen riskiin potilailla, joilla on tyypillinen fibroadenooma8 . Nassar et al:n hiljattain tekemässä tutkimuksessa todettiin kuitenkin, että kompleksiset fibroadenoomat eivät lisää rintasyövän riskiä vakiintuneiden histologisten piirteiden lisäksi, ja niitä olisi hoidettava niihin liittyvien histologisten löydösten perusteella.9

Toinen keskeinen erotus on fibroadenooman ja fyllodeksen kasvaimen välinen ero, joka on toinen rinnan fibroepiteelimuutos. Toisin kuin fibroadenoomat, fyllodekasvaimet, vaikka ne ovatkin harvinaisia, voivat olla paikallisesti aggressiivisia tai rehellisesti pahanlaatuisia, ja ne olisi hoidettava kirurgisesti.10 Näin ollen näiden kahden erotus on kliinisesti merkittävä. Fibroadenoomalla ja fyllodes-kasvaimella on monia yhteisiä kuvantamislöydöksiä, ja niitä on vaikea erottaa toisistaan kaikilla rintojen kuvantamismenetelmillä (kuva 7A). Ultraäänitutkimuksessa havaitut intralesionaliset halkeamat ja kystiset tilat voivat puoltaa fyllodesiokasvaimen esiintymistä (kuva 7B).11 Näiden piirteiden ei kuitenkaan ole todettu olevan luotettavasti käyttökelpoisia erottelun kannalta. Tutkimuksessa, joka koski näiden leesioiden erottelua magneettikuvauksessa, havaittiin merkityksetön ero heterogeenisen sisäisen rakenteen ja tehostumattoman septaation osalta, ja fyllodekasvaimissa esiintyi näitä piirteitä useammin kuin biopsiassa todetuissa fibroadenoomissa.7 Näistä hienovaraisista eroista huolimatta tutkimuksessa todettiin lopulta, että fyllodekasvaimia ja fibroadenoomeja ei voida tarkasti erottaa toisistaan rintojen magneettikuvauksessa. Diagnoosia vaikeuttaa entisestään samankaltainen kliininen taudinkuva; fyllodekasvaimet diagnosoidaan kuitenkin yleensä myöhemmällä iällä kuin fibroadenoomat, ja niiden mediaani-ikä on 42-45 vuotta.12,13

Fyllodekasvainten lisäksi fibroadenooman kuvantamispiirteet menevät päällekkäin myös muiden fibroepiteelimuutosten, kuten tubulaarisen adenooman ja laktatiivisen adenooman, kanssa. Tubulaariset adenoomat ovat harvinaisia ja niitä esiintyy pääasiassa nuoremmilla naisilla. Tubulaaristen adenoomien ulkonäkö voi vaihdella potilaan iän mukaan. Nuoremmilla potilailla ne näyttävät kalkitsemattomalta, rajatulta, kiinteältä massalta, joka muistuttaa fibroadenoomaa (kuva 8). Iäkkäämmillä potilailla ne voivat esiintyä epäilyttävinä, epäsäännöllisinä massoina, joissa on mikrokalkkiutumia, jotka vaativat ydinbiopsian, mutta tämä on harvinaisempaa.14

Laktatiiviset adenoomat ovat yleisiä raskauden aikana diagnosoituja kiinteitä rintamassoja, joiden uskotaan syntyvän raskauden ja imetyksen fysiologisten muutosten vuoksi. Jotkut pitävät tätä massaa fibroadenooman, tubulaarisen adenooman tai lobulaarisen hyperplasian muunnoksena, joka on läpikäynyt histologisia muutoksia raskauden aiheuttaman fysiologisen tilan seurauksena (kuva 9).3 Ne näkyvät ultraäänitutkimuksessa soikeina, rajattuina, homogeenisina, hypoekoottisina tai isoekoottisina kasvaimina, joita ei voida erottaa fibroadenoomista. Niissä voi olla hyperechoja alueita, jotka edustavat inspissoitunutta maitoa, ja nestekomponentista johtuvaa takapuolen vahvistumista, jotka voivat olla hyödyllisiä diagnostisia merkkejä ultraäänitutkimuksessa.1,3 Mammografiassa niissä voi olla säteilyn läpäiseviä alueita, jotka edustavat maidon rasvapitoisuutta, joka on sekundaarinen laktationaalisesta hyperplasiasta. Harvoin laktatiiviset adenoomat voivat näyttäytyä ultraäänessä epäilyttävinä epäsäännöllisillä ääriviivoilla ja takimmaisella akustisella varjostuksella.3 Laktatiiviset adenoomat edellyttävät kudosnäytteenottoa tai tarkkaa seurantaa, jossa kudosnäytteenottoa suositaan, kun kuvantaminen on epätyypillistä; tosin ydinbiopsian jälkeen on olemassa pieni maitorauhasen fistelin muodostumisen vaara.

Mikäli kuvantamisella on vaikea erottaa toisistaan erilaisia hyvänlaatuisia fibroepiteelimuotoja, voi olla haastavaa erottaa toisistaan fibroadenoomat ja pahanlaatuiset massat. BRCA-assosioituneiden rintasyöpien ultraääniominaisuudet voivat muistuttaa hyvänlaatuista massaa, kuten fibroadenoomaa. BRCA-assosioitunut rintasyöpä voi näkyä pyöreänä, rajattuna, hypoekaikuisena ja homogeenisena massana, jonka läpäisykyky on lisääntynyt (kuva 10A-B).15 Potilaan henkilökohtaisen ja perhehistorian sekä BRCA-statuksen tunteminen, jos se on testattu, on ratkaisevan tärkeää mammografiassa, ultraäänitutkimuksessa tai magneettikuvauksessa havaitun massan hoidon määrittämisessä. Se, mikä saattaa näyttää klassiselta fibroadenoomalta keskimääräisen riskin potilaalla, voi olla rintasyöpä BRCA-positiivisella tai muulla korkean riskin potilaalla (kuva 10C-F). Näin ollen hyvänlaatuisille tai todennäköisesti hyvänlaatuisille kasvaimille tehdään mieluummin biopsia kuin säännöllinen kuvantamisseuranta korkean riskin potilailla, koska heillä on lisääntynyt riski sairastua rintasyöpään koko elämänsä ajan.

MRI, joka on herkkyytensä vuoksi yksi tärkeimmistä seulontamenetelmistä BRCA-positiivisessa populaatiossa, ei pysty erottamaan hyvänlaatuisia kasvaimia luotettavasti pahanlaatuisista. Esimerkiksi fibroadenoomilla voi olla dynaaminen kontrastin voimistumiskuvio, joka viittaa pahanlaatuisuuteen jopa kolmasosassa tapauksista.7 Lisäksi mucinoottinen karsinooma, joka on tyypillisesti T2-hyperintensiivinen, jäljittelee usein todennäköisesti hyvänlaatuista leesiota.7 Korkea-asteisilla syövillä voi olla rajatut marginaalit, mikä on tyypillisesti hyvänlaatuinen piirre, koska solujen nopea kasvuvauhti antaa minimaalisen ajan reaktiivisille parenkyymimuutoksille, jotka vaikuttavat morfologisesti pahanlaatuisen, piikkimäisen massan syntyyn.

Rintasyöpäspesifinen gammakuvantaminen (BSGI) ja sen edeltäjä skintimammografia (scintimammografia) ovat muita menetelmiä, joita käytetään ensisijaisesti täydentävinä seulontatyökaluina suuririskisissä naisissa. Kun BSGI:tä käytetään mammografian ohella rintasyövän seulonnassa naisilla, joilla on kohonnut riski ja joilla on tiheä rinta, se parantaa merkittävästi herkkyyttä ja positiivista ennustearvoa. BSGI lisää myös havaittujen rintasyöpien määrää, sillä sen on osoitettu havaitsevan mammografiassa piilevän rintasyövän.16 BSGI:ssä käytetään radiotraseeria Tc-99m sestamibi pahanlaatuisen ja normaalin rintakudoksen välisten fysiologisten erojen havaitsemiseen.16 Pahanlaatuisen rintakudoksen tunnusmerkkinä BSGI:ssä käytetään paikallisesti lisääntynyttä radiotraseeriaineen hyväksikäyttöä (kuva 11). Fibroadenoomat voivat kuitenkin aiheuttaa diagnostisen pulman. Vaikka fibroadenoomat ja muut hyvänlaatuiset rintasairaudet ovat yleensä ”kylmiä” BSGI:ssä (kuva 12), fibroadenoomat ja muut hyvänlaatuiset rintasairaudet voivat näyttäytyä ”kuumina”, jolloin radiosädesäteilyn hyväksikäyttö on lisääntynyt taustaan nähden (kuva 13), mikä on samanlaista kuin muissa toiminnallisissa menetelmissä, kuten magneettikuvauksessa ja CEDM:ssä. Itse asiassa fibroadenoomia, fibrokystista tautia ja tulehdusleesioita pidetään hyvin tunnettuina syinä vääriin positiivisiin Tc-99m sestamibi-tuloksiin. Näissä tapauksissa kaksivaiheinen kuvantaminen BSGI:ssä voi auttaa erottamaan toisistaan hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset leesiot, koska oletuksena on, että syöpäsolujen Tc-99m sestamibin otto saattaa säilyä viiveellä otetuissa kuvissa verrattuna hyvänlaatuisiin tiloihin17. Tuore tutkimus osoitti, että 11 väärästä positiivisesta tapauksesta 9 potilaalla todettiin merkkiaineen huuhtoutuminen tunti merkkiaineen injektion jälkeen, mikä tukee tätä käsitystä.17

Fibroadenooman hoitovaihtoehdot

Jos fibroadenooman klassisia piirteitä esiintyy, leesiota voidaan seurata kuvantamalla kuuden kuukauden välein kahden vuoden ajan (tai kuuden-, kahdentoista- ja neljännen neljännen neljänneksen välein) ilman ydinnauhabiopsiaa. On yhä enemmän näyttöä siitä, että säännöllinen kuvantamisen seuranta on turvallinen hoitovaihtoehto todennäköisille fibroadenoomille. Gordonin ja muiden tekemässä pitkäaikaisseurantaa koskevassa tutkimuksessa raportoitiin, että fibroadenoomia voidaan turvallisesti seurata, kun tilavuuden kasvunopeus on enintään 16 % kuukaudessa < 50-vuotiailla potilailla ja enintään 13 % kuukaudessa > 50-vuotiailla potilailla.18 Tässä tutkimuksessa todettiin, että hyväksyttävä keskimääräinen koonmuutos kaikissa ikäryhmissä vastasi 20 %:n kasvua kaikissa kolmessa ulottuvuudessa kuuden kuukauden jakson aikana.18 Jos > 20 %:n kasvua havaitaan seuranta-aikana, on tehtävä biopsia.

Todennäköisen fibroadenooman biopsian ottamisen valinta on käytäntö- ja potilaskohtaista. Biopsiasta päätettäessä otetaan huomioon potilaan oma anamneesi, sukuhistoria ja ikä yhdessä massan kuvantamispiirteiden kanssa. Jos kuvantamisessa on muita kuin klassisia piirteitä tai jos kliininen oirekuva antaa aihetta epäillä pahanlaatuisuutta tai fyllodista kasvainta (nopea kasvu, uusi oirekuva vaihdevuosien jälkeen jne.), suositellaan biopsian ottamista. Fibroadenoomat, joissa on epiteelipoikkeavuuksia ja jotka on todettu ydinbiopsiassa, on poistettava kirurgisesti, vaikka pahanlaatuisen kasvaimen esiintyminen biopsiassa todetussa fibroadenoomassa tai sen vieressä on harvinaista.19 Fibroadenoomat, joissa ei ole epiteelipoikkeavuuksia ja jotka on todettu ydinbiopsiassa, eivät vaadi erityistä seurantaa, ja ne voidaan jättää rauhaan, jos ne ovat oireettomia. Oireisille potilaille, jotka haluavat fibroadenooman lopullisen hoidon, vaihtoehtoina ovat kirurginen poisto tai minimaalisesti invasiiviset tekniikat, kuten ablatiiviset toimenpiteet ja tyhjiöavusteinen ydinbiopsia. Yleensä naiset, joilla on > 3 cm:n fibroadenooma, lähetetään kirurgiseen konsultaatioon.

Kirurginen poisto

Kirurginen poisto on käytetyin strategia fibroadenooman lopullisessa hoidossa. Noin 500 000 fibroadenoomaa hoidetaan kirurgisella poistolla vuosittain.20 Leikkaus on paras vaihtoehto oireilevalle naiselle, ja konsultaatiota on harkittava. Jättimäiset fibroadenoomat, joita kutsutaan myös juveniileiksi fibroadenoomeiksi, on poistettava kirurgisesti, koska niihin liittyy komplikaatioita, kuten rintojen vääristyminen, mahdollinen psykologinen haitta ja nopea laajentuminen, joka voi aiheuttaa laskimotukoksia, rauhasten vääristymiä, painekroosia ja haavaumia.20 Vaikka leikkaus mahdollistaa täydellisen poiston, yleisanestesiaan liittyy riskejä sekä suurempi mahdollisuus huonoihin kosmeettisiin lopputuloksiin, jotka edellyttävät ylimääräistä rekonstruktiivista leikkausta. Koska fibroadenoomat eivät ole pahanlaatuisia, tärkeimpänä hoitotavoitteena olisi oltava kosmeettisuus. Cochranen ja muiden tekemässä tutkimuksessa todettiin, että parhaat kosmeettiset tulokset ja korkein potilastyytyväisyys saavutettiin, kun < 10 prosenttia rinnan tilavuudesta poistettiin.21 Kosmetiikan parantamiseksi on pyritty käyttämään minimaalisesti invasiivisia leikkaustekniikoita, kuten endoskooppista lumpektomiaa. Tässä toimenpiteessä tehdään kolme pientä viiltoa keskimmäiseen kainalolinjaan, trokari työnnetään kasvaimen alueelle ja hiilidioksidikaasua puhalletaan rintakehän seinämään kasvaimeen pääsyn helpottamiseksi. Tämän jälkeen kasvain leikataan ja otetaan talteen näytteenottopussin avulla joko ehjänä tai paloittain alkuperäisestä koosta riippuen.20 Endoskooppista poistoa tällä rinnan ulkopuolisella lähestymistavalla on ehdotettu parhaaksi vaihtoehdoksi hyvänlaatuisiin rintakasvaimiin, kuten fibroadenoomiin, kun otetaan huomioon potilasryhmän nuori ikä ja erinomaiset kosmeettiset tulokset.22 Avointa poistoa käytetään kuitenkin yhä useammin. Kosmetiikkaa pyritään parantamaan myös avointa rintaa säästävässä leikkauksessa tekemällä viiltoja circumareolaarialueelle tai inframammary creaseen.20

Minimaalisesti invasiiviset tekniikat

Minimaalisesti invasiivisten kirurgisten lähestymistapojen lisäksi fibroadenooman hoidossa on käytetty minimaalisesti invasiivisia toimistopohjaisia menetelmiä. Paikallispuudutuksessa suoritettavissa toimistopohjaisissa tekniikoissa ei ole yleisanestesian riskejä, ja ne ovat suhteellisen kivuttomia verrattuna avoleikkaukseen. Ne lupaavat myös parempia kosmeettisia tuloksia, sillä perkutaanisissa ablaatiomenetelmissä kudos häviää vain vähän tai ei lainkaan. Toimistopohjaiset menetelmät ovat myös kustannustehokkaampia. Kirurgisten tekniikoiden etuna on kuitenkin se, että ne mahdollistavat patologisen lisäanalyysin poiston yhteydessä.

Vakuuma-avusteinen rintabiopsia-Pienet (< 2-3 cm) fibroadenoomat voidaan poistaa kuvaohjauksen alaisena käyttäen tyhjiöavusteista laitetta, joka on samankaltainen kuin tyhjiöavusteisessa ydinneulabiopsiassa käytettävä laite. Neulalla otetaan useita näytteitä, kunnes massa vaikuttaa kokonaan poistetulta. Täydellistä poistoa ei voida taata, ja verenvuotoa ja hematoomaa voi syntyä, koska poistoon tarvitaan useita näytteitä, erityisesti jos fibroadenoomat ovat > 2 cm. Verenpurkaumia muodostuu 0-13 %:lla.20 Vaurion poistoaste on 22-98 % riippuen kuvantamistekniikan laadusta, neulan paksuudesta ja vaurion alkuperäisestä koosta.20 Tätä tekniikkaa ei käytetä pahanlaatuisiin vaurioihin epätäydellisen poiston riskin vuoksi. Epätäydellisestä poistosta ja siitä aiheutuvasta uusiutumisriskistä huolimatta potilaat ovat erittäin tyytyväisiä toimenpiteeseen ja pitävät sitä parempana kuin kirurgista poistoa.2 ASBrS on myös hyväksynyt kryoablaation vuonna 2008 antamassaan lausunnossa turvalliseksi ja tehokkaaksi fibroadenooman hoidoksi. Potilaat valitaan huolellisesti käyttäen ASBrS:n kriteerejä fibroadenooman kryoablaatiolle, mukaan lukien tarve näkyvyyteen ultraäänellä, lopullinen histologinen varmistus ydinbiopsialla ja koko < 4 cm. Vaikka se on hyvin hyväksytty hoitovaihtoehto lääketieteellisessä yhteisössä, kryoablaatiota ei hyödynnetä laajalti, koska monet vakuutusyhtiöt luokittelevat sen tutkittavaksi.

Kryoablaatiojärjestelmissä käytetään jäähdytyskaasua, joka on paineen alaisena suojatun koettimen sisällä ja jäädyttää viereisen kudoksen. Todelliset kaasut muuttavat lämpötilaa suhteessa paineeseen, kun ne pakotetaan venttiilin läpi, ja lämmönvaihto ympäristön kanssa estetään. Tämä periaate tunnetaan nimellä Joule-Thomson-ilmiö tai kuristusprosessi, ja se on kryoablaatiojärjestelmien perusta. Lämpötilan muutoksen määrä ja suunta riippuu kaasun Joule-Thomson-kertoimesta, joka kuvaa lämpötilan muutosnopeutta suhteessa paineeseen. Kryoablaatiojärjestelmissä käytetään tavallisimmin typpeä tai argonkaasua niiden suotuisten kertoimien vuoksi.

Toimenpiteen aikana 9- tai 10-millinen kryoablaatiosondi työnnetään rintakasvaimen keskelle reaaliaikaisessa ultraääniohjauksessa paikallispuudutuksen antamisen jälkeen. Korkeapaineinen kaasu pakotetaan kaksikammioisen anturin keskikammion läpi. Sondin kärjessä kaasu siirtyy paisuntakammioon, jossa paine laskee ja kaasu jäähtyy. Kylmä kaasu imee lämpöenergiaa ympäröivästä kudoksesta johtumalla, laskee kudoksen lämpötilaa ja jäädyttää viereisen kudoksen muodostaen ”jääpallon” (kuva 14). Kudoksen lämpötila on kylmimmillään näytteenottimen vieressä, -140 °C:sta -160 °C:een, ja se kasvaa etäisyyden kasvaessa näytteenottimesta. Jääpallon näkyvä reuna edustaa 0 °C:n isotermiä, joka ei ole kudokseen tappava. Tappava isotermi ei ole näkyvissä. Se sijaitsee tyypillisesti vähintään 5 mm keskellä ulkoreunaa, ja sen tappava lämpötila on -20 °C:sta -40 °C:een kudostyypistä riippuen.23 Jotta hoito olisi tehokasta, tappavan vyöhykkeen on katettava koko kohdevaurio vähintään 5 mm:n ablaatiomarginaalilla. Jääpallon halkaisija määräytyy kaasun virtauksen mukaan ja jääpallon pituus eristämättömän anturin pituuden mukaan. Tarvittaessa voidaan käyttää useita antureita tappavan vyöhykkeen laajentamiseksi. On noudatettava varovaisuutta sen varmistamiseksi, että ”jääpallo” ei ulotu muihin rakenteisiin. Eräässä rintasyövän kryoablaatiota koskevassa tutkimuksessa edellytettiin, että massa oli > 5 mm syvällä ihosta ja nännistä.24 Käytännössä ei kuitenkaan ole olemassa virallisia kriteerejä, jotka määrittelisivät hyväksyttävän etäisyyden muista rakenteista. Tekniikat, kuten suolaliuoksen ruiskuttaminen puskurin luomiseksi massan/hoitoalueen ja ihon väliin, voivat auttaa ehkäisemään tahattomia vaurioita.

Kryoablaatiomenetelmä koostuu jäädytys-sulatus-jäädytys-syklistä, ja se voi kestää jopa 25 minuuttia kasvaimen koosta riippuen. Tämä sykli tuhoaa kasvainsoluja suoran soluvaurion ja -kuoleman, verisuonivaurion ja iskemian sekä epäsuorien immunologisten mekanismien kautta.25 Jäädytyksen aikana muodostuu solunsisäistä, solunulkoista ja verisuonensisäistä jäätä. Solunsisäinen jää aiheuttaa huokosten muodostumista soluseinään. Solunulkoinen jää vähentää solunulkoista vapaata vettä ja lisää solunulkoista osmolaarisuutta. Tämän seurauksena vesi poistuu solunsisäisestä osastosta aiheuttaen solun kutistumista ja kuivumista.

Sulatuksen aikana ekstrasellulaarinen jää sulaa ennen intrasellulaarista jäätä aiheuttaen lisääntyneen vapaan ekstrasellulaarisen veden määrän. Verisuonensisäisen jään aiheuttama endoteelivaurio lisää verisuonten läpäisevyyttä ja edistää solunulkoisen veden lisääntymistä ja solunulkoisen osmolaarisuuden vähenemistä. Osmoottiset gradientit pakottavat veden solujen sisälle sulamisen aikana, jolloin solut turpoavat ja puhkeavat, mikä johtaa soluvaurioon ja kuolemaan.25 Viivästynyt immuunivaste johtaa sitten vaurioituneen kudoksen imeytymiseen, ja kestää jopa vuoden, ennen kuin fibroadenooma ja hoitovyöhyke eivät ole enää tunnusteltavissa. Fibroadenooman kryoablaation jälkeen potilaat eivät tarvitse rutiininomaista seurantakuvausta. Potilaita seurataan kliinisesti keskittyen fibroadenooman ja hoitovyöhykkeen tunnusteltavuuteen.

Monissa tutkimuksissa on arvioitu fibroadenoomien kryoablaation tuloksia. Esimerkiksi Littrup et al. havaitsivat, että 89 % kaikista fibroadenoomista oli alkuperäisestä koosta riippumatta ei-palpaatiokelpoisia 12 kuukauden kuluttua.26 Kaufman et al. havaitsivat vuonna 2004, että 75 % kaikista fibroadenoomista oli ei-palpaatiokelpoisia vuoden kuluttua, ja potilaiden tyytyväisyysaste oli 92 %.27 . Vuonna 2005 Kaufman ym. osoittivat, että 84 % aiemmin palpoitavissa olleista fibroadenoomista ja 94 % fibroadenoomista ≤ 2 cm ei ollut palpoitavissa keskimäärin 2,6 vuoden seurannassa, ja potilastyytyväisyysaste oli 97 %.28 He osoittivat myös, että hoitovyöhykkeen mediaanitilavuus pieneni 99 %:lla ultraäänitutkimuksen avulla kyseisellä seurantajaksolla.28 Hahn ym. osoittivat, että ablaatiovyöhykkeen keskimääräinen tilavuus pieneni 75 % yhden vuoden kohdalla, ja potilastyytyväisyysaste oli 96 %.29 Toisessa Golattan ym. tutkimuksessa arvioitiin kryoablaation tuloksia fibroadenoomien < 3 cm kohdalla, ja siinä todettiin, että 93 %:lla fibroadenoomista ei ollut palpoitavuutta yhden vuoden kohdalla, ja potilastyytyväisyysaste oli 97 %.30 Näissä tutkimuksissa raportoidut haittavaikutukset olivat vähäisiä, mukaan luettuina paikalliset ihomuutokset, induraatio, hematooma, ja rintakivun jatkuminen31 , 32

Radiotaajuusablaatio (RFA)-RFA:ssa käytetään suurtaajuista vaihtelevaa sähkövirtaa, joka annetaan kohde-elinvaurioon keskitetyn koettimen kautta, samoin kuin kryoablaatiossa. Sähkövirta kuumentaa viereisen kudoksen vesimolekyylejä, mikä aiheuttaa hyytymistä. Vesimolekyylejä on enemmän neoplastisessa kudoksessa kuin terveessä ympäröivässä kudoksessa.32 Lisäksi neoplastiset verisuonet ovat epänormaaleja ja alttiimpia koagulatiivisille vaikutuksille terveeseen verisuonistoon verrattuna. Näiden ominaisuuksien yhteisvaikutuksesta epänormaali kudos abloituu ensisijaisesti. RFA:ssa tarvitaan yhden senttimetrin kudosmarginaali leesion ympärille, mikä rajoittaa sen käyttöä ihon, rintakehän seinämän tai rintaimplanttien läheisyydessä oleviin leesioihin.32 Suurin osa RFA:ta koskevasta kirjallisuudesta keskittyy rintasyövän ympärille, ja monet pitävät sitä lupaavimpana ablaatiomenetelmänä rintasyövän hoidossa, ja sen pitkäaikaistulokset ovat hyvät.33 Tutkimuksia, joissa on tutkittu RFA:ta fibroadenooman hoidossa, on rajoitetusti.32 Pienet tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet menestystä. Teh ym. raportoivat RFA-hoidosta kahdella fibroadenoomapotilaalla, joilla molemmilla oli täydellinen kliininen ja tekninen onnistuminen kuuden kuukauden seurannassa.34 Tarvitaan lisätutkimuksia, jotta RFA:n rooli fibroadenooman hoidossa voidaan määritellä paremmin.

Laserablaatio Laserablaatiossa ohut kuitu työnnetään perkutaanisesti joko ultraääni- tai magneettikuvausohjauksessa. Kuidun kautta syötetään matalatehoista laservaloenergiaa, joka kuumentaa ympäröiviä kudoksia. Kasvaimen nekroosi riippuu altistusajasta ja kudoksen lämpötilasta.31 Kudoksen lämpötiloja voidaan seurata magneettikuvauslämpömittauksella tai sisäisillä lämpötilamittareilla.32 Nekroosin pinta-alaa ja muotoa on vaikea ennustaa biologisen vaihtelun, kuidun kärjen hiiltymisen ja kudoksen muuttuvien optisten ja lämpöominaisuuksien vuoksi laserfotokoagulaation aikana.31 Vain muutamissa tutkimuksissa tätä tekniikkaa on käytetty fibroadenooman hoitoon. Vaikka tämän tekniikan hoitoaika on nopea ja onnistumisprosentti on vertailukelpoinen fibroadenooman kryoablaatioon verrattuna muutamissa tehdyissä tutkimuksissa, komplikaatioita, erityisesti ihon rikkoutumista ja kipua, esiintyi useammin.31 Tämän vuoksi sitä ei käytetä laajalti kliinisessä käytännössä.

High-Intensity Focused Ultra-sonography (HIFU) – Tämä on suhteellisen uusi, täysin noninvasiivinen ablaatiomenetelmä, jossa pietsosähköisen muuntimen tuottama ultraäänisäde kohdistetaan kohdekudokseen joko magneettikuvausohjauksessa (MRgFUS) tai ultraääniohjauksessa.31,32 Ultraäänisäde etenee kudoksen läpi suurienergisenä paineaaltona, joka kuumentaa kohdekudoksen 60-95 °C:seen aiheuttaen proteiinien denaturoitumista ja koagulatiivista nekroosia vaikuttamatta ympäröivään terveeseen kudokseen.31 Tämä tekniikka on osoittautunut menestyksekkääksi rintasyövän hoidossa, ja vaiheen II kliiniset tutkimukset ovat parhaillaan käynnissä.32 HIFU:ta tutkitaan myös fibroadenooman hoitomuotona. Hynynen ja muut hoitivat 11 fibroadenoomaa MRgFUS-menetelmällä, ja tekninen onnistuminen oli 72 prosenttia, mikä määriteltiin osittaiseksi tai täydelliseksi poissaoloksi magneettikuvauksen seurannassa.35 Kovatchevan ja muiden tekemässä lisätutkimuksessa todettiin tilavuuden pienenevän 72,5 prosenttia 12 kuukauden seurannassa.36 Muut tutkimukset ovat meneillään, ja potilaiden seurantaa on jatkettava. Vaikka tämä tekniikka on lupaava, tarvitaan lisätutkimuksia tämän tekniikan sovelluksista fibroadenoomiin.

Johtopäätös

Fibroadenoomat ovat yleisiä rintakasvaimia, erityisesti alle 30-vuotiailla naisilla. Fibroadenooman kuvantamispiirteet ovat päällekkäisiä useiden muiden hyvän- ja pahanlaatuisten rintakasvainten kanssa. Näin ollen fibroadenoomat muodostavat suuren osan rintojen biopsioista. Kosmetiikka on keskeinen huolenaihe fibroadenoomien hoidossa, kun otetaan huomioon niiden hyvänlaatuisuus ja potilasryhmä. Avoin kirurginen poisto on edelleen yleisin hoitovaihtoehto. Useita minimaalisesti invasiivisia tekniikoita, erityisesti ultraääniohjattua perkutaanista kryoablaatiota, on kuitenkin hyödynnetty fibroadenooman tehokkaassa hoidossa, mikä on parantanut kosmeettista lopputulosta sekä tuonut muita etuja, kuten kustannustehokkuutta, yleisanestesiariskien puuttumista ja lisääntynyttä potilasmukavuutta.

Chu B, Crystal P. Imaging of fibroepithelial lesions: a pictorial essay. Can Assoc Radiol J 2012;63(2):135-145. doi:10.1016/j.carj.2010.08.004.
Soltanian H, Lee M. Breast fibroadenomas in adolescents: current perspectives. Adolesc Health Med Ther 2015;6:159-63. doi:10.2147/ahmt.s55833.
Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, et al. Radiologic evaluation of breast disorders related to pregnancy and lactation. Radiographics 2007;27(suppl_1). doi:10.1148/rg.27si075505.
Goel N, Knight T, Pandey S, et al. Fibrous lesions of the breast: imaging-pathologic correlation. Radiographics 2005;25(6):1547-1559.
Panikkath R, Panikkath D. Mach band sign: an optical illusion. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2014;27(4):364-365.
Nussbaum S, Feig S, Capuzzi D. Päivän rintakuvantamistapaus. Radiographics 1998;18:243-245.
Wurdinger S, Herzog AB, Fischer DR, et al. Differentiation of phyllodes breast tumors from fibroadenomas on MRI. Am J Roentgenol 2005;185(5): 1317-1321. doi:10.2214/ajr.04.1620.
Dupont WD, Page DL, Parl FF, et al. Long-term risk of breast cancer in women with fibroadenoma. N Engl J Med 1994;331(1):10-15. doi:10.1056/nejm199407073310103.
Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al. Complex fibroadenoma and breast cancer risk: Mayo Clinicin hyvänlaatuisten rintasairauksien kohorttitutkimus. Breast Cancer Res Treat 2015;153(2):397-405. doi:10.1007/s10549-015-353535-8.
Chaney AW, Pollack A, Mcneese MD, et al. primary treatment of cystosarcoma phyllodes of the breast. Cancer 2000;89(7):1502-1511. doi:10.1002/1097-0142(20001001)89:7<1502::aid-cncr13>3.0.co;2-p.
Wiratkapun C, Piyapan P, Lertsithichai P, Larbcharoensub N. Fibroadenooma vs. fyllodes-kasvain: erottelevat tekijät potilailla, joilla on diagnosoitu fibroepiteelimuutoksia ydinneulabiopsian jälkeen.Diagn Interv Radiol 2014;20(1)27-33. doi:10.5152/dir.2013.13133.
Barrio AV, Clark BD, Goldberg JI, et al. Clinicopathologic features and long-term outcomes of 293 phyllodes tumors of the breast. Ann Surg Oncol 2007;14(10):2961-2970. doi:10.1245/s10434-007-9439-z.
Bernstein L, Deapen D, Ross RK. Rintojen pahanlaatuisten kystosarkooma-fyllodekasvainten kuvaileva epidemiologia. Cancer 1993;71(10):3020-3024. doi:10.1002/10970142(19930515)71:10<3020::aid-cncr2820711022 >3.0.co;2-g.
Soo MS, Dash N, Bentley R ym. tubulaariset rintaadenoomat: kuvantamislöydökset ja histologinen korrelaatio. Am J Roentgenol 2000;174:757e61
Rhiem K, Flucke U, Schmutzler R. BRCA1-assosioituneilla rintakarsinoomilla on usein hyvänlaatuisia sonografisia piirteitä. Am J Roentgenol 2006;186(5):E11-E12.
Brem RF, Ruda RC, Yang JL, Coffey CM, Rapelyea JA. Rintaspesifinen kuvantaminen mammografisesti piilevän rintasyövän havaitsemiseksi naisilla, joilla on suurentunut riski. J Nucl Med 2016;57(5):678-684. doi:10.2967/jnumed.115.168385.
Park JS, Lee AY, Jung KP, Choi SJ, Lee SM, Bae SK. Rintasyöpäkohtaisen gammakuvantamisen (BSGI) diagnostinen suorituskyky rintasyövän varalta: 99mTc-sestamibi-kaksivaiheisen kuvantamisen hyödyllisyys. Nucl Med Mol Imaging 2012;47(1):18-26. doi:10.1007/s13139-012-0176-2.
Gordon PB, Gagnon FA, Lanzkowsky L. Solid breast masses diagnosed as fibroadenoma at fine-needle aspiration biopsy: acceptable rates of growth at long-term follow-up. Radiology 2003;229 (1):233-238. doi:10.1148/radiol.2291010282.
Sanders LM, Sara R. The growing fibroadenoma. Acta Radiologica Open 2015;4(4): 204798161557227. doi:10.1177/20479816155 72273.
Lakoma A, Kim ES. Hyvänlaatuisten rintamuutosten minimaalisesti invasiivinen kirurginen hoito. Gland Surg 2014;3(2):142-148.
Cochrane RA, Valasiadou P, Wilson AR, et al. Cosmesis and satisfaction after breast-conserving surgery correlates with the percentage of breast volume excised. Br J Surg 2003;90:1505-1509
Kitamura K, Inoue H, Ishida M, Kinoshita J, Hashizume M, Sugimachi K. Endoscopic extirpation of benign breast tumors using an extramammary approach. Am J Surg 2001;181(3):211-214. doi:10.1016/s0002-9610(01)00562-1.
Maria T, Georgiades C. Percutaneous cryoablation for renal cell carcinoma. J Kidney Cancer VHL 2015;2(3):105. doi:10.15586/jkcvhl.
Tomkovich K, Sevrukov A, Hicks R. Kryoablaatio matalan riskin rintasyövän primaarihoitona 65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla naisilla: kuvantamislöydökset ja Ice3-tutkimuksen välipäivitys. Paper presented at the RSNA Scientific Assembly and Annual Meeting, November 30, 2016; Chicago IL.
Erinjeri JP, Clark TW. Kryoablaatio: vaikutusmekanismi ja laitteet. J Vasc Interv Radiol 2010;21(8). doi:10.1016/j.
Littrup PJ, Freeman-Gibb L, Andea A, et al. (2005). Rintojen fibroadenoomien kylmähoito. Radiology 234(1),63-72.
Kaufman CS, Bachman B, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, White M, Carolin K. Cryoablation treatment of benign breast lesions with 12 month follow-up. Am J Surg 2004;188(4):340-348.
Kaufman CS, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, Smith JS, Francescatti D, Simmons R, et al. Office-based cryoablation of breast fibroadenomas with long-term follow-up. Breast J 2005;11(5):344-350.
Hahn M, Pavlista D, Danes J, et al. Ultrasound guided cryoablation of fibroadenomas. Ultraschall Med (Stuttgart, Saksa: 1980) 2013;34(1):64-68. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02011919. Accessed November 6, 2018.
Golatta M, Harcos A, Pavlista D, et al. Ultrasound-guided cryoablation of breast fibroadenoma: a pilot trial. Arch Gynecol Obstet 2015;291(6):1355-1360.
Peek MCL, Ahmed M, Pinder SE, Douek M. A review of ablative techniques in the treatment of breast fibroadenomata. J Ther Ultrasound 2016;4(1). doi:10.1186/s40349-016-0045-z.
Sag AA, Maybody M, Comstock C, Solomon SB. Rintakasvainten perkutaaninen kuvaohjattu ablaatio: yleiskatsaus. Sem Intervent Radiol 2014;31(02):193-202. doi:10.1055/s-0034-1376159.
Noguchi M, Motoyoshi A, Earashi M, Fujii H. Radiotaajuusablaatiolla hoidettujen rintasyöpäpotilaiden pitkäaikaistulokset. Eur J Surg Oncol 2012;38(11):1036-1042.
Teh HS, Tan S M. Radiofrekvenssiablaatio – uusi lähestymistapa hyvänlaatuisten rintakyhmyjen perkutaaniseen poistoon. Breast J 2010;16(3):334-336.
Hynynen K, Pomeroy O, Smith DN, et al. MR imaging-guided focused ultrasound surgery of fibroadenomas in the breast: a feasibility study. Radiology 2001;219(1):176-185.
Kovatcheva R, Guglielmina JN, Abehsera M, Boulanger L, Laurent N, Poncelet E. Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment of breast fibroadenoma-a multicenter experience. J Ther Ultrasound 2015;3(1):1. doi: 10.1186/s40349-014-0022-3.