FENYTOIINI ENSIMMÄISENÄ VAIHTOEHTONA NAISPUOLISILLA EPILEPSIAPOTILAILLA?

PAULO CÉSAR TREVISOL-BITTENCOURT*, VICTOR REIS DA SILVA**, MÁRCIO ALCIDES MOLINARI***, ANDRÉ RIBEIRO TROIANO***

ABSTRACT ¾ Objective: Fenytoiini (PHT) on yksi ensisijaisista lääkkeistä useissa epileptisissä oireyhtymissä, enimmäkseen osittaisissa epilepsioissa, jolloin se on yhtä tehokas kuin karbamatsepiini ja fenobarbitaali. Kuten kaikilla muillakin epilepsialääkkeillä (AED), epämiellyttävät sivuvaikutukset eivät kuitenkaan ole harvinaisia. Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida krooniseen PHT:n käyttöön liittyviä dermatologisia ongelmia naispotilailla. Menetelmä: Vuosina 1990-93 731 uutta potilasta tutkittiin epilepsian vuoksi osavaltiomme epilepsian monialaisessa klinikassa. Tässä otoksessa 283 oli AED:n käyttäjiä ensimmäisen arvioinnin aikaan. PHT:tä käyttäviä naispotilaita tunnistettiin 61. He käyttivät PHT:tä annoksina 100-300 mg vuorokaudessa mono- tai monoterapiahoitona 1-5 edellisen vuoden aikana. Tulokset: Yli 50 prosentilla otoksesta oli karkeat kasvonpiirteet, jotka muodostuivat usean asteen aknen, hirsutismin ja ientaskun liikakasvun yhdistelmästä. Päätelmät: Hätätilanteita lukuun ottamatta PHT:tä ei pitäisi määrätä ensimmäisenä hoitovaihtoehtona naispuolisille epilepsiapotilaille, koska kosmeettiset sivuvaikutukset eivät ole harvoin sosiaalisesti haitallisempia kuin epileptinen oireyhtymä itsessään.

KESKEISET SANAT: epilepsia, fenytoiini, gingivaalinen hyperplasia, hirsutismi.

Fenitoína como primeira opção em mulheres com epilepsia ?

RESUMO ¾ Objetivo: Fenitoína (PHT) é uma das principais drogas no tratamento de epilepsias diversas, principalmente as parciais, para a qual ela é tão eficaz quanto carbamazepina e fenobarbital. Entretanto, kuten muillakin nykyisillä epilepsialääkkeillä (DAE), efeitos desagradáveis ei ole harvinaista. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida PHT:n pitkäaikaiseen käyttöön liittyviä ihovaikutuksia naispotilailla. Menetelmä: Vuosina 1990-1993 731 uutta potilasta otettiin arvioitavaksi Florianópolisin monitieteelliseen epilepsiaklinikkaan (SUS, Florianópolis/SC). Heistä 238 käytti jo AED-lääkkeitä, ja 61 oli naispuolisia fenytoiinin käyttäjiä, jotka käyttivät fenytoiinia annoksina 100-300 mg/vrk mono- tai monoterapiana 1-5 vuoden ajan. Tulokset: Yli 50 %:lla potilaista esiintyi törkeitä kasvomuutoksia, jotka johtuivat aknen, hirsutismin ja ienten liikakasvun yhdistelmästä eri vaikeusasteilla. Johtopäätökset: Hätätilanteita lukuun ottamatta PHT:tä ei pitäisi käyttää ensimmäisenä vaihtoehtona epilepsiaa sairastavien naisten hoidossa, sillä sen usein ilmenevät dermatologiset haittavaikutukset aiheuttavat enemmän lääketieteellisiä ja sosiaalisia ongelmia kuin itse epilepsia.

KESKEISET SANAT: epilepsia, fenytoiini, gingivaalinen hyperplasia, hirsutismi.

Kaiken kaikkiaan fenytoiinin (PHT) tiedetään olevan tehokas useiden epileptisten oireyhtymien hoidossa, erityisesti osittaisissa epilepsioissa1. Siihen on kuitenkin liittynyt paljon ei-toivottuja haittavaikutuksia, ja kosmeettis-dermatologiset vaivat ovat varsin yleisiä. Sen jälkeen, kun Kimball vuonna 1939 raportoi ensimmäisen kerran gingivaalihiperplasiasta (GH) PHT:n sivuvaikutuksena, tätä ilmiötä on pyritty lähestymään monin tavoin. GH:n patogeneesi on edelleen kiistanalainen, ja useita teorioita on kehitetty asian selvittämiseksi. Perustelluimpia ovat IgA:n puute seerumissa ja syljessä, joka johtaa paikallisiin immuunireaktioihin 2, seerumin alentunut foolihappopitoisuus, joka aiheuttaa ientaskun epiteliumin heikkenemistä3 , ja alhainen Ca+ -pitoisuus ientaskun fibroblasteissa4.

Myös PHT voi aiheuttaa huomattavan määrän epämiellyttäviä sivuvaikutuksia, kuten teratogeenejä, kognitiivisia häiriöitä, iho-oireyhtymiä, metabolisia ja hematologisia häiriöitä; kosmeettiset sivuvaikutukset ovat kuitenkin eräitä sosiaalisesti epätoivotuimpia5-7. Esimerkiksi hirsutismi on yleinen PHT:n pitkäaikaiskäytön peittämätön piirre, ja ensimmäisen kritiikin siitä esitti Kerr vuonna 19758. Sen jälkeen hyvin harvat neurologit ovat kommentoineet tätä tärkeää kielteistä näkökohtaa, ja paradoksaalista kyllä, sitä ei ole koskaan otettu huomioon arvioitaessa epilepsiapotilaan elämänlaatua.

Toivomme, että lisäämme muutamia läpimurtoja nykyaikaisen epileptologian aikakauteen ja sallimme ajatuksen sosiaalisesti leimaavista seurannaisvaikutuksista PHT:n käytön seurauksena.

MENETELMÄ

Kohorttitutkimuksessa, jossa oli kolmen vuoden pitkittäisseuranta, 1990-93, 731 uutta potilasta arvioitiin Brasilian kansallisen terveyspalvelun epilepsian monitieteisessä epilepsiapoliklinikassa (MCE) kohtausten tutkimista varten. Neurologian, psykiatrian, psykologian, hoitotyön ja sosiaalityöntekijöiden muodostama moniammatillinen työryhmä tutki koko otoksen. Kaikki aiemmin epilepsialääkkeitä käyttäneet potilaat tunnistettiin. Ne naispotilaat, joilla oli yksiselitteisiä dermatologisia ongelmia, erotettiin toisistaan ja korreloitiin aiempaan hoitoon. Tärkeimpänä sisäänottokriteerinä oli PHT:n esiintyminen ainoana syynä dermatologisten haittavaikutusten ryhmään sekä kliinisten löydösten tarkka arviointi moniammatillisen ryhmän toimesta.

TULOKSET

Potilaista 283:sta AED-lääkkeitä käyttäneestä potilaasta 61 oli naispuolisia PHT:n käyttäjiä, jotka käyttivät PHT:tä mono- tai monoterapiana annoksella, joka vaihteli 100 ja 300 mg:n välillä päivittäin. Keskimääräinen aika PHT:n käytöstä ennen ensimmäistä arviointia oli 3 vuotta ja 7 kuukautta. Keski-ikä oli 32 vuotta (14-56 vuotta). Suurimmalla osalla otoksesta, 52,46 %:lla (32 potilasta), oli outoja kasvonpiirteitä, joiden vakavuusaste vaihteli. Pohjimmiltaan ne olivat yhdistelmä aknea, hirsutismia ja ienhyperplasiaa (kuva 1). Ikenien verenvuodon aiheuttama suulakihalkio oli huomattava suurimmalla osalla tästä ryhmästä.

KESKUSTELU

Aluksi haluamme korostaa yksimielisyyttämme siitä, että PHT on merkittävä ja helposti saatavilla oleva epilepsialääke. Itse asiassa meillä on tapana määrätä PHT:tä ensisijaisena lääkkeenä monille epilepsiapotilaille MCE:ssä. Valitettavasti ei ole olemassa turvallista puolta, sillä PHT:n, kuten kaikkien muidenkin AED-lääkkeiden, sivuvaikutusten luettelo on moninainen. PHT:n käytön yleisinä pitkäaikaiskomplikaatioina on raportoitu rampauttavaa hirsutismia ja kasvojen karheutumista sekä ihonalaisen kudoksen paksuuntumista. GH:lla on myös taipumus liittyä korkeisiin seerumin lääkepitoisuuksiin ja hoidon kestoon9. On kuitenkin huomionarvoista, että tästä tärkeästä aiheesta on hyvin vähän raportteja. Esimerkiksi tutkimuksessamme yli 50 prosentilla epilepsiaa sairastavista naispuolisista käyttäjistä oli epätoivottuja piirteitä hoidon valitettavana seurauksena. Toisin kuin usein havaitut muutokset, nämä epämiellyttävät sivuvaikutukset eivät palanneet normaaliksi, vaan potilaat jäivät elämään tämän elinikäisen arven kanssa. Nyt nämä jo leimautuneet potilaat joutuvat elämään aivojensa epänormaalien ilmiöiden lisäksi myös näiden iatrogeenisten ja sosiaalisesti rajoittavien sivuvaikutusten kanssa. Monilla onnettomilla potilailla oli ”ruma-ihmisen” ulkonäkö, jonka määrittelimme rasputinilaisiksi kasvoiksi. Useimmat heistä yrittivät epäonnistuneesti säilyttää viehättävän naisellisen ulkonäön loputtomalla ajelehtimisella, mikä johtui karkeasti epämuodostuneista karvaisista kasvoista. Oudon ulkonäön tekivät karkeat kasvonpiirteet, joissa GH oli selvä syy useisiin pureskelun tai hampaiden harjauksen laukaisemiin verenvuotokohtauksiin. Näin ollen hajuhaitoista tuli luonnollinen tuoksu, jota suurin osa näistä potilaista osoitti. Oli myös jotain surrealistista huomata, että kukaan, lääkärit mukaan lukien, ei ollut kiinnittänyt huomiota näihin oireisiin. Huomattava osa tästä näytteestä altistui kroonisille ja valtavan kalliille psykologisille, hammaslääketieteellisille ja ihotautilääketieteellisille hoidoille, mikä on osoitus vallitsevasta tietämättömyydestämme ja siitä johtuvasta kyvyttömyydestämme tunnistaa tällainen ilmeinen etiologia. Ehkäpä monille lääkäreille, potilaille ja myös heidän omaisilleen epilepsia on yhä tunnistettu kauheaksi elinikäiseksi sairaudeksi. Niinpä nämä vulgaarit sivuvaikutukset jätetään yleensä huomiotta tai ne tulkitaan väärin eräänlaisena luonnollisena kunnianosoituksena, joka epilepsiapotilaiden on maksettava saadakseen vapauden kohtauksista10.

Yhteys näiden kosmeettisten vaikutusten ja epilepsiaa koskevan tiedon puutteen välillä pahensi entisestään epilepsiapotilaiden psykologista maisemaa ja heidän vuorovaikutustaan yhteiskunnassa. Lääketieteellinen ja sosiaalinen merkitys, joka näille muutoksille annetaan, vaihtelee paikasta toiseen, ja lääkärit ovat taipuvaisia kiinnittämään tai olla kiinnittämättä huomiota näihin sivuvaikutuksiin sen mukaan, missä ympäristössä he ovat kasvaneet ja oppineet lääketieteelliset taitonsa. Emme siis voi odottaa, että eri linjoista tulevilla lääkäreillä olisi sama asenne ja mielipide tällaisessa tilanteessa.

Lukijoidemme tulisi lopuksi huomata, että brasilialaisina kuulumme latinalaisheimoon, jossa hyvä ulkonäkö on tärkeää aktiivisen sosiaalisen elämän saamiseksi. Ehkä tämä näkökohta edustaa tutkimuksemme puolueellista puolta. Epäilemme kuitenkin, että keinotekoinen rumuus ei auta epilepsiaa sairastavia ihmisiä saamaan parempaa elämänlaatua riippumatta siitä, missä yhteiskunnassa he elävät. Näistä syistä uskomme, että PHT:tä ei pitäisi käyttää hätätilanteita lukuun ottamatta ensimmäisenä vaihtoehtona naispuolisten epilepsiapotilaiden hoidossa, koska yleensä dermatologiset sivuvaikutukset ovat sosiaalisesti haitallisempia kuin epileptinen oireyhtymä itsessään.

1. Treiman DM. Epilepsialääkkeiden teho ja turvallisuus: katsaus kontrolloituihin tutkimuksiin. Epilepsia 1987;28(Suppl 3):S1-S8.

2. Fontana A, Sauter R, Grob PJ. IgA-puutosepilepsia ja hydantoiinilääkitys. Lancet 1976;2:228-231.

3. Poppell TD, Kelling SD, Collins JF, Hassel TM. Foolihapon vaikutus fenytoiinin aiheuttaman ientulehduksen uusiutumiseen gengivectomian jälkeen. J Clin Periodontol 1991;18:134-139.

4. Modeer T, Brunius G, Mendez C, Juntti Berggren L, Berggren PO. Fenytoiinin vaikutus ihmisen ientaskun fibroblastien sytoplasman vapaan Ca+:n tasoon. Scand J Dent Res 1991;99:310-315.

5. Dahllöf G, Preber H, Eliasson S, et al. Pitkäaikaisesti fenytoiinilla tai karbamatsepiinilla hoidettujen epilepsiaa sairastavien aikuisten parodontiitin tila. Epilepsia 1993;34:960-964.

6. Reynolds EH. Krooninen epilepsialääkkeiden toksisuus: katsaus. Epilepsia 1975;16:319-352.

7. Trevisol-Bittencourt PC, Pozzi CM, Becker N, Sander JWAS. Epilepsia em uma instituição psiquiátrica. Arq Neuropsiquiatr 1990;48:261-269.

8. Kerr WC: Fenytoiini: uudelleenarviointi tarpeen (kirje). Med J Aust 1975;13:2:918.

9. Perlik F, Kolinova M, Zvarova J, Patzelova V. Fenytoiini ientulehduksen riskitekijänä. Ther Drug Mon 1995;17:445-448.

10. Trevisol-Bittencourt PC, Silva VR. Vaihtoehtoinen lääketiede epilepsiapotilailla Santa Catarinassa, Etelä-Brasiliassa. Epicadec News 1998;12:12-16.