Tapauksen esittely

28-vuotias, aiemmin terve nainen tuotiin sairaalaan sen jälkeen, kun hän oli saanut sydänpysähdyksen, joka johtui kammiovärinästä. Perheenjäsenet olivat löytäneet hänet esittelyiltana tajuttomana kotoa. Kardiopulmonaalinen elvytys (CPR) aloitettiin välittömästi. Hätäkeskuslääkärit defibrilloivat potilaan kentällä, ja spontaani verenkierto palautui. Hän aspiroitui intubaation aikana kentällä, ja hän saapui sairaalaan sokissa, verenpaine 88/71 mmHg noradrenaliinilla 20 μg/min ja vasopressiinilla 0,04 U/min. Hänellä ei ollut tarkoituksellisia liikkeitä, ja terapeuttinen hypotermia aloitettiin päivystysosastolla. Hänellä oli metabolinen asidoosi ja samanaikainen tyypin I akuutti hengitysvajaus, jonka PaO2 oli 66 mmHg tilavuuskierrolla avustus-/kontrollitilassa, kun hengitystilavuudet olivat 400 kuutiosenttimetriä, FiO2 1,0, positiivinen uloshengityspaine 10 cm H2O ja hengitystaajuus 26 henkeä/min. EKG:ssä ei näkynyt iskemian tai infarktin merkkejä. Ennen jäähdytystä todettiin kuitenkin tyypin I Brugada-kuvio johtimissa V1 ja V2.

Seuraavien tuntien aikana vasopressoritarve kasvoi. Swan-Ganz-katetri osoitti vakavasti alentuneen sydänindeksin ja kohonneen keuhkokapillaarikiilan paineen. Hän pysyi vakavasti hypoksisena maksimaalisesta ventilaattorituesta huolimatta. Rintakehän röntgenkuvassa näkyi diffuuseja molemminpuolisia keuhkoinfiltraatteja, jotka sopivat vakavaan aspiraatiopneumoniittiin. PaO2 laski 49 mmHg:iin huolimatta kohonneesta positiivisesta uloshengityspaineesta ja kemiallisesta halvauksesta, mikä täytti vaikean akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän Berliinin kriteerit.1 Vaihtoehtoja perkutaaniseen hemodynaamiseen tukeen harkittiin (mukaan lukien kehonulkoinen kalvohapenotto tai perkutaaninen kammiolisäke, kuten Impella ja TandemHeart), ja potilaalle asetettiin laskimo-arteriaalinen ECMO (VA ECMO) sekä hemodynaamista että hengitystiepelastusta varten 6 tuntia esittelyn jälkeen.

Sydän-keuhkoverenkierron ohitusleikkaus kehitettiin ensimmäisen kerran vuonna 1954 helpottamaan avosydänleikkausta, ja sitä käytettiin menestyksekkäästi vuotta myöhemmin.2,3,3 Vaikka ECMO eroaa merkittävästi varhaisista kardiopulmonaalisista ohitusjärjestelmistä, se on kehittynyt kardiopulmonaalisesta ohitusleikkauksesta ja tarjoaa pitkäkestoista kardiopulmonaalista tukea leikkaussalin ulkopuolella. Teknologisen kehityksen ja turvallisuuden lisääntyessä ECMO:n käyttötarkoitukset ovat laajentuneet, ja yhä suurempi kiinnostus kohdistuu yhdistettyyn lyhytaikaiseen verenkierto- ja hengitystukeen potilailla, joilla on kardiogeeninen sokki.4 Vaikka ECMO voi olla hengenpelastava, se on invasiivinen, monimutkainen ja resursseja vaativa, ja siihen voi liittyä vakavia komplikaatioita. Tässä klinikkapäivityksessä esitellään ECMO-teknologia, käydään läpi indikaatiot ja vasta-aiheet, keskustellaan hoidosta, mukaan lukien tuen ylläpito ja vieroittaminen, ja korostetaan mahdollisia komplikaatioita.

Edukkaan ECMO:n käyttöönotto ja seuranta edellyttävät hyvin koulutettua moniammatillista työryhmää, jolla on asiantuntemusta tästä teknologiasta ja jossa on tyypillisesti asiantuntijoita sydän- ja rintakehäkirurgiasta, sydän- ja keuhkokirurgiasta, kardiologiasta, perfuusiokirurgiasta, teho-olosuhteisiin perustuvasta teho-osastolääketiede-ohjelmasta, anestesiologian alalta ja keuhkojen hengitysosastolta. ECMO-peruspiiri koostuu verisuonikanyyleista, pumpusta, ulkoisesta kalvohapettimesta ja verenlämmittimestä (kuva). Piiri voidaan konfiguroida joko kahdella laskimokanyylillä (venovenous ECMO) tai sekä laskimo- että valtimokanyylillä (VA ECMO). VV-ECMO:ssa veri tyhjennetään tyypillisesti elimistöstä sisääntulokanyylin kautta (pumppuun/happeutuslaitteeseen), joka on laskimokammiossa, ja palautetaan ulosvirtauskanyylin kautta, joka on lähellä oikeaa eteistä. VV ECMO on riippuvainen potilaan omasta sydämen omasta tehosta (CO) ja hemodynamiikasta, ja siksi sitä käytetään eristettyyn hengitysvajaukseen. Tätä menetelmää käytettiin menestyksekkäästi vakavissa hengitysvajaustapauksissa H1N1-influenssa A -pandemian aikana.5

Va ECMO:ssa veri otetaan laskimokanyylistä laskimoon ja palautetaan ulosvirtauskanyylin kautta valtimoverkostoon, jolloin sydän ja keuhkot ohitetaan. VA ECMO ei ole riippuvainen natiivista CO:sta, ja siksi sitä käytetään potilailla, joilla on kardiogeeninen sokki. VA ECMO:n kanylointi voi olla sentraalinen tai perifeerinen. Sentraalisessa kanyloinnissa laskimokanyyli istutetaan oikeaan eteiseen ja valtimokanyyli istutetaan nousevaan aorttaan. Perifeerinen kanylointi tapahtuu reisilaskimon tai sisemmän kaulalaskimon ja reisilaskimon tai kainalovaltimon kautta. Jos valitaan reisivaltimon kanylointi, valtimokanyylin virtaus on tarpeen, jotta ekstrakorporaalisesti hapekasta verta voidaan perfusoida retrogradisesti laskevaa aorttaa pitkin ylöspäin ja nousevaan aorttaan, jotta voidaan varmistaa verenkierto sepelvaltimoihin ja aivojen suuriin verisuoniin. Jos vasemman kammion hiilidioksidipitoisuus on vähäinen, tarvittava kehon ulkopuolinen virtaus on pieni. Kun sydämen natiivitoiminta kuitenkin palautuu ja sydämen ejektio lisääntyy, anterogradinen aorttavirtaus kilpailee reisikanyylistä tulevan retrogradisen virtauksen kanssa, ja syntyy anterogradisen hapettoman (hengitysvajauspotilailla) ja retrogradisen hapetetun veren virtauksen sekoittumisalue. Virtaus, joka tarvitaan varmistamaan, että tämä sekoittumisvyöhyke pysyy nousevassa aortassa, kasvaa, kun natiivin hiilidioksidin määrä kasvaa. Oikeasta yläraajasta mitattavan pulssin happisaturaation tai oikeasta säteittäisvaltimosta mitattavien valtimokaasujen seuranta antaa tehohoitotiimille tietoa siitä, onko ECMO:n avulla saatu aikaan riittävä aivojen (vaikkakaan ei välttämättä sydämen) hapetus. Aivo-oksimetrian seuranta voi myös olla rauhoittavaa. Koska tarvitaan suuria reisivaltimokanyyleja (koko 16-21 Fr), distaalinen jalkojen iskemia voi kehittyä. Tätä riskiä voidaan vähentää asettamalla ennaltaehkäisevästi pieni (6 Fr) anterogradinen perfuusiokanyyli pinnalliseen reisivaltimoon, jotta jalka voidaan perfusoida primaarisen valtimokanyylin distaalisesti.

Kiertopiirin ekstrakorporaalisiin komponentteihin kuuluvat happeutumislaite ja virtauspumppu. Vaikka kaupallisesti saatavilla oleviin kardiopulmonaaliseen ohitusleikkaukseen käytettäviin hapettimiin kuuluu kupla-, kalvo- tai onttokuitulaitteita, vain polymetyylipenteeni-ontelokuitulaitteet on hyväksytty pitkäaikaiseen tukeen. Hiilidioksidi poistuu helposti gradienttivälitteisten mekanismien avulla. Hapen lisääminen on hitaampaa, mikä johtuu liukoisuus- ja diffuusio-ominaisuuksien eroista, ja se on verrannollinen pyyhkäisykaasun happipitoisuuteen. Kaasun kokonaisvirtaus hapettimen tai pyyhkäisyn läpi säädetään hiilidioksidin poistamiseksi, ja ilma/happi-sekoitinta käytetään halutun FiO2:n saavuttamiseksi, alkaen 1,0:sta. Mitattuna litroina minuutissa pyyhkäisy käynnistetään yleensä vastaamaan verenkiertoa piirin läpi, ja sen jälkeen sitä titrataan valtimoverikaasujen perusteella. Veren virtausta piirin läpi ohjaa ulkoinen pumppu, joka on joko rajoitetun pyörteen keskipakopumppu (yleisin) tai yksinkertainen rullapumppu. Nämä pumput voivat tuottaa jopa 8-10 L/min virtauksen, jota yleensä rajoittaa laskimon esikuormitus ja kanyylin koko.

Indikaatiot

VA-ECMO:lla on potentiaalinen rooli potilailla, joilla on tulenkestävä kardiogeeninen sokki. Tulenkestävä kardiogeeninen sokki määritellään elinten toimintahäiriöksi, joka johtuu alentuneesta ja riittämättömästä sydämen minuuttitilavuudesta huolimatta suurten inotrooppi- ja vasopressoriannosten antamisesta. Sokin mahdollisia aiheuttajia ovat muun muassa sydäninfarkti, fulminantti sydänlihastulehdus, kroonisen sydämen vajaatoiminnan akuutti paheneminen, akuutti verenkierron vajaatoiminta, joka johtuu vaikeasti hoidettavista rytmihäiriöistä, kardiotomian jälkeinen sydämen vajaatoiminta ja akuutti sydämen vajaatoiminta, joka johtuu muun muassa lääkeaineen aiheuttamasta myrkytyksestä. Vaikka edellä esitetty potilas on ihanteellinen ehdokas VA ECMO:lle – hänellä on sekä refraktorinen kardiogeeninen sokki että vaikea hengitysvajaus – hengitysvajausta ei tarvitse esiintyä, jotta VA ECMO:n käyttöä voidaan harkita. Jos potilaalla on samanaikaisesti hengitysoireita, usein esiintyviä hengitysindikaatioita, jotka voivat pakottaa valitsemaan VA ECMO:n pelkkien mekaanisten verenkiertoa tukevien laitteiden sijaan, ovat hypoksinen hengitysvajaus (PaO2:FiO2-suhde < 100), hyperkapninen hengitysvajaus, jonka yhteydessä valtimon pH on <7,20, komplianssi < 0,5 ml/cmH2O/kg, merkittävä tai oireinen keuhkoverenpainetauti ja keuhkojen shunttifraktio >30 %. Kliinisiä syitä voivat olla akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, vakava bakteeri- tai viruspneumonia tai pneumoniitti, status asthmaticus, dekompensoitunut loppuvaiheen keuhkofibroosi, melkein hukkuminen ja akuutti savuhengitys. VA ECMO:ta voidaan harkita myös sydänpysähdyksestä kärsiville potilaille, jotka eivät reagoi ensimmäisiin elvytystoimiin (ns. eCPR). Useat työryhmät, kuten Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) ja European Extracorporeal Life Support (ECLS) Working Group, ovat kehittäneet suosituksia ECMO:n käytöstä kriittisesti sairaille potilaille.6,7Taulukossa 1 luetellaan VA ECMO:n yleiset käyttöaiheet.

Tärkeää on, että ECMO ei ole pitkäaikaishoito, ja sitä olisi harkittava siltana odotettavissa olevaan varhaiseen toipumiseen, sydän- tai keuhkonsiirtoon tai pitkäaikaiseen VAD:hen. Potilaan ennuste ja odotukset on otettava huomioon ennen ECMO-istutusta. Potilaita, joiden sydämen toimintahäiriö ei ole palautuva ja jotka eivät ole ehdolla VAD- tai elinsiirtopotilaiksi, ei pitäisi valita ECMO:hon.

Vasta-aiheet

Potilaiden huolellisen valinnan lisäksi, jota ohjaavat odotettavissa oleva kliininen ennuste ja liitännäissairaudet, ECMO:ta käyttävien potilaiden valinnassa on otettava huomioon useita tärkeitä kliinisiä tekijöitä. ECMO:sta saatava hyöty useiden elinten vajaatoiminnan yhteydessä heikkenee dramaattisesti, ja ECMO liittyy huonoihin tuloksiin potilailla, jotka ovat olleet kanylointihetkellä jo >10-14 vuorokautta mekaanisesti ventiloituna.8,9

EcMO-potilaat tarvitsevat terapeuttista antikoagulaatiota tromboosin ehkäisemiseksi, kun kyseessä on kiinteästi asennettava proteesiletku ja kehonulkoinen verenkierto. Näin ollen ECMO on yleensä vasta-aiheinen potilaille, joilla on vasta-aiheita antikoagulaatiolle, kuten aktiivinen verenvuoto, äskettäinen muu kuin sydän- ja rintaleikkaus tai kallonsisäinen verenvuototapahtuma. VA ECMO on myös vasta-aiheinen potilaille, joilla on vaikea aortan regurgitaatio tai aortan dissekaatio. Taulukossa 2 luetellaan VA ECMO:n yleiset vasta-aiheet.

Titraus ja ECMO:n ylläpito

Kun VA ECMO -tuki on aloitettu, titrauksen kliinisiä tavoitteita ovat valtimoveren oksyhemoglobiinikyllästeisyys >90 %, laskimoveren oksyhemoglobiinikyllästeisyys >70 % – 80 % ja riittävä kudosperfuusio (mukaan lukien loppuelintoimintojen ja veren laktaattipitoisuuksien seuranta). Koulutetun ECMO-asiantuntijan suorittama tiivis valvonta on välttämätöntä piirin toiminnan määrittämiseksi ja seuraamiseksi. Jos laskimoiden oksyhemoglobiinikyllästeisyys on tavoitetason alapuolella, verenvirtausnopeutta voidaan lisätä, intravaskulaarista tilavuuden laajentamista voidaan toteuttaa, hemoglobiinipitoisuutta voidaan lisätä verensiirrolla ja kuumetta/pyreksiaa voidaan hoitaa hapenottokyvyn vähentämiseksi. Fraktioimatonta hepariini-infuusiota pidetään yllä, kunnes aktivoitu hyytymisaika (ACT) on 180-210 sekuntia tai plasman osittainen tromboplastiiniaika (PTT) on ≥1,5 kertaa normaali. Matalaa hengitystilavuutta, keuhkoja suojaavia hengitysstrategioita on käytettävä barotrauman ja volutrauman minimoimiseksi. Näihin kuuluvat positiivisen uloshengityspaineen käyttö alveolaarisen rekrytoinnin ylläpitämiseksi, vuorokausitilavuuksien rajoittaminen enintään 6 kuutiosenttimetriin ihannepainokiloa kohti ja hengitysteiden tasopaineiden rajoittaminen ≤30 cm H2O:iin sekä FiO2:n minimointi. ECMO:n mahdollistama keuhkojen lepostrategia johtaa yleensä siihen, että ventilaattorin asetuksia pienennetään edelleen siten, että vuorokausivolyymit ovat 1-2 cc/kg ja tasopaineet noin 20 cm H2O, kunnes ECMO:sta vieroittamista harkitaan. Ventilaattorituen vähentämiseen liittyy usein laskimopaluun ja sydämen tehon lisääntyminen. Positiivisen uloshengityspaineen muutosten vaikutuksia hemodynamiikkaan on seurattava tarkasti. Yksi VA ECMO:n erityispiirre on tarve varmistaa, että vasen eteinen ja kammio eivät laajene, mikä voi johtaa sydänlihasvaurioon. Säännöllisillä kaikukardiografiakuvauksilla voidaan seurata sydämen täyttymistä, ja toisinaan ventilaatiokanyylin tai vaihtoehtoisten tukimuotojen (kuten perkutaanisen VAD:n, mukaan lukien Impella) lisäämistä on käytetty kammion dekompressioimiseksi. Hengityskoneriippuvuutta odotettaessa trakeostomia voidaan tehdä potilaan viihtyvyyden parantamiseksi ja hengitysteiden kuolleen tilan vähentämiseksi. ECMO-potilaat eivät välttämättä tarvitse rauhoittavia lääkkeitä, kun he ovat ECMO:ssa, mutta VA ECMO:n piirit ovat laajat, eikä liikkuminen VA ECMO:ssa ole yleensä mahdollista. Ultrasuodatusta tai muita munuaisten korvaushoitomuotoja voidaan lisätä sarjaan ECMO-piiriin, mikä vähentää perkutaanisten lisäkanyylien asettamiseen liittyvää infektioriskiä, mutta lisää tromboosin, ilmaembolian tai muiden piirin häiriöiden riskiä.

Weaning ECMO

Vasemman kammion systolisen toiminnan mahdollista palautumista on seurattava tiiviisti tutkimalla valtimolinjan aaltomuodon pulsatiliteettia ja kaikututkimuksella VA ECMO:ta saavien potilaiden osalta. Samanaikaisesti valtimoiden oksyhemoglobiinikyllästeisyyden paraneminen, keuhkojen komplianssimittaukset ja rintakehän röntgenkuvaus voivat viitata hengityksen palautumiseen VV ECMO:ta saavilla potilailla. Kun sydämen tai hengityksen palautumisesta on kestävää näyttöä, ECMO:n lopettamista voidaan kokeilla. VA ECMO:n lopettamista voidaan kokeilla kiristämällä väliaikaisesti valtimo- ja laskimokanyyli ja antamalla veren kiertää edelleen ulkoisen letkusillan kautta sisäänvirtaus- ja ulosvirtausraajojen välillä. Jos piirissä ei ole siltaa puristamista varten, virtausta piirin läpi voidaan vähentää minimaaliseen tilavuuteen pienentämällä pyyhkäisykaasua ja seuraamalla tarkasti verenpainetta, happisaturaatiota ja valtimoveren kaasuja. Tällaisiin kokeiluihin olisi ryhdyttävä vain, kun terapeuttinen antikoagulaatio on saavutettu, ja niiden kesto olisi minimoitava, koska tromboosin riski tänä aikana on suuri, jopa täydellä annoksella antikoagulaatiota käytettäessä.

VV-ECMO:n heikentäminen edellyttää kaiken vastavirtaisen pyyhkäisykaasun poistamista happeuttimen läpi, jotta verenvirtaus pysyy vakiona, mutta kaasunvaihtoa ei tapahdu. Ventilaatioparametrit säädetään riittävän hapetuksen ja ventilaation ylläpitämiseksi ECMO:n ulkopuolella useiden tuntien ajan, ja määritetään arvio dekanulaation onnistumisen todennäköisyydestä. Jos hengitysvajaus jatkuu, mutta sydämen toiminta alkaa elpyä, on huolehdittava siitä, että hapetetun ja hapettoman veren sekoittuminen pysyy riittävän tyydyttyneenä nousevassa aortassa; vaihtoehtoisesti tällaiset potilaat voidaan muuntaa VV-ECMO:hon.

ECMO:n komplikaatiot

Yleisimpiä ECMO:n komplikaatioita ovat verenvuoto (jopa 34 %) ja tromboosi (jopa 17 %).4 Systeemisen antikoagulaation tarve tromboosin estämiseksi veren ja katetrin rajapinnassa on tasapainotettava verenvuodon kohonneen riskin kanssa. Disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio, leikkaushemolyysi ja trombosytopenia voivat kehittyä salakavalasti tai äkillisesti, ja hyytymistekijöitä ja verihiutaleiden määrää on seurattava tarkasti. Potilailla on kohonnut embolisen, hypoksisen ja hemorragisen aivohalvauksen riski. Tapaussarjoissa, joissa on käytetty VA ECMO:ta, aivohalvausten osuudeksi on raportoitu ≈8 %.10

Kliininen näyttö

Todisteet, jotka tukevat VA ECMO:n käyttöä lyhytaikaisena elintoimintojen tukena kriittisesti sairailla potilailla, ovat rajalliset, ja ne ovat peräisin pääasiassa tapaussarjoista, kohorttitutkimuksista ja rekisteritiedoista, ja satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia on vain vähän. Yhdessä tapaussarjassa 10 potilasta hoidettiin ECMO:lla akuutin sydäninfarktin (20 %), fulminantin sydänlihastulehduksen (20 %), dilatoivan kardiomyopatian (22 %), kardiotomian jälkeisen sokin (20 %), elinsiirron jälkeisen shokin (12 %) ja erilaisten syiden (6 %) vuoksi. Suurin osa potilaista hoidettiin reisikanyylin kautta. Viidelletoista potilaalle asetettiin ECMO eCPR:ää varten (vain yksi heistä selvisi hengissä). Viidelletoista prosentilla potilaista oli ennen ECMO:n aloittamista käytetty aortan sisäistä ilmapallon vastapulssia. Yli puolella ECMO-potilaista ilmeni vakava komplikaatio, kuten vakava verenvuoto (32 % kaikista potilaista), reisilaskimotromboosi (10 %), valtimoiden iskemia (19 %), laskimotromboosi (7 %), leikkaushaavainfektio (17 %) tai avoin keuhkoödeema (6 %). Aivohalvaus sattui 8 prosentilla ECMO-potilaista. Alun perin mukana olleista 81 potilaasta 34 (42 %) selvisi teho-osastolta kotiutumiseen asti, ja 29 (36 %) selvisi pitkäaikaisesti.

Rastan ja muut11 raportoivat kokemuksistaan ECMO:sta pelastushoitona potilailla, joilla oli refraktorinen kardiotomian jälkeinen kardiogeeninen sokki. Tästä kriittisesti sairaasta populaatiosta (joista lähes kolme neljäsosaa oli edelleen sokissa aortansisäisestä pallopulssin vastapulssista huolimatta ennen ECMO-istutusta) ECMO:sta onnistuttiin vieroittamaan 63 %:lla, ja 25 % potilaista selvisi kotiutukseen asti. Aivohalvausta esiintyi 17 %:lla, ruoansulatuskanavan komplikaatioita 19 %:lla ja munuaisten korvaushoitoa 65 %:lla.

Monikeskuksisen ELSO-rekisterin tietojen perusteella Thiagarajan ym.12 raportoivat, että niiden potilaiden, joilla ECMO:ta käytettiin sydänpysähdyksen yhteydessä elvytyksen tukemiseen, eloonjääminen sairaalasta kotiutumiseen oli 27 %. Sitä vastoin sairaalan ulkopuolella todetun sydänpysähdyksen saaneilla potilailla, joiden sydänpysähdys on edelleen refraktorinen, yhden keskuksen tutkimuksessa raportoitiin erittäin huonoista tuloksista, vaikka ECMO aloitettiin hyvin varhaisessa vaiheessa (mediaani 120 minuuttia), ja vain 4 prosenttia potilaista selviytyi sairaalasta kotiutumiseen asti suotuisan neurologisen ennusteen vallitessa13 .

Johtopäätökset

VA ECMO on potentiaalinen hoito potilaille, joilla on refraktorinen kardiogeeninen sokki, erityisesti niille, joilla on vaikea kardiogeeninen sokki ja yhdistetty hengitysvajaus. VA ECMO kardiogeenisen sokin hoidossa on silta toipumiseen, kestävään VAD-istutukseen tai elinsiirtoon, ja kliinisen kehityksen ja ennusteen on oltava keskeisellä sijalla arvioitaessa potilaan soveltuvuutta ECMO:hon. VA ECMO:n käyttö kriittisesti sairailla potilailla edellyttää moniammatillista hoitotiimiä.

Edellä esitelty potilas oli VA ECMO:ssa kahdeksan päivää, mutta hänet poistettiin onnistuneesti kardiopulmonaalisen palautumisen jälkeen. Kuudentena ECMO-päivänä hän valitti homonyymistä hemianopiaa, ja hänellä todettiin takaraivohalvaus, mutta onneksi hän toipui neurologisesti täysin. Hänelle asennettiin sekundaaripreventiivinen implantoitava kardioverteri-defibrillaattori. Geenitutkimus osoitti mutaation sydämen natriumkanavageenissä SCN5A, mikä vahvisti EKG:ssä havaitun Brugada-kuvion. Asianmukainen neuvonta ja perheseulonta toteutettiin, ja potilas on pärjännyt hyvin seurannassa.

Jalkaesimerkit