TAPAUSRAPORTTI

Vuosi : 2019 | Volume : 6 | Issue : 1 | Page : 26-29

Radikulaarinen kysta yläleuan etuosassa: An insight into the most common inflammatory cyst of the lews
Sushmit Koju1, Nitesh Kumar Chaurasia2, Vinay Marla3, Deepa Niroula1, Pratibha Poudel4
1 Department of Oral Medicine and Radiology, Dhulikhel Hospital, Nepal
2 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Dhulikhel Hospital, Nepal
3 Suupatologian osasto, Penang International Dental College, Malesia
4 Suupatologian osasto, Dhulikhel Hospital, Nepal

Kirjeenvaihto Osoite:
Sushmit Koju
Department of Oral Medicine and Radiology, Dhulikhel Hospital, Dhulikhel-45210, Kavre
Nepal

Tukilähde: Ei ole, eturistiriita: None

Check

DOI: 10.4103/jdrr.jdrrr_64_18

Radikulaarisen kystan uskotaan juontuvan Malassezin epiteelisolujen jäännöksistä. Siihen liittyvä hammas ei ole elinvoimainen, yleensä oireeton, ja se voi aiheuttaa turvotusta, arkuutta, hampaan liikkuvuutta tai muita ongelmia, ja harvoin on mahdollista, että sen epiteelivuori muuttuu neoplastiseksi. Hoitovaihtoehtoja ovat endodonttinen toimenpide, loukkaavan hampaan poisto, enukleaatio primaarisella sulkemisella ja marsupialisaatio. Tässä raportissa kuvataan 31-vuotiaalla miespotilaalla esiintynyt yläleuan etualueen radikulaarinen kysta ja kuvataan yksityiskohtaisesti kliiniset, radiologiset ja histopatologiset piirteet, patogeneesi ja sen kirurginen hoito.

Sanoja: Enukleaatio, yläleuka, patogeneesi, radikulaarinen kysta

How to cite this article:
Koju S, Chaurasia NK, Marla V, Niroula D, Poudel P. Radikulaarinen kysta yläleuan etupuolella: näkemys leukojen yleisimmästä tulehduksellisesta kystasta. J Dent Res Rev 2019;6:26-9

How to cite this URL:
Koju S, Chaurasia NK, Marla V, Niroula D, Poudel P. Radicular cyst of the anterior maxilla: An insight into the most common inflammatory cyst of the lews. J Dent Res Rev 2019 ;6:26-9. Saatavissa: https://www.jdrr.org/text.asp?2019/6/1/26/256809

Johdanto

Radikulaarikysta on yleisin leuan tulehduksellinen kysta, joka on odontogeenistä alkuperää. Kystan uskotaan saaneen alkunsa Malassezin epiteelisolulevystä. Se liittyy yleensä hampaaseen, jossa on kuolioitunut massa. Vaurio esiintyy useimmiten miehillä kolmannen ja viidennen elinvuosikymmenen aikana. Radikulaarikystan hoito riippuu vaurion koosta, ja sitä voidaan hoitaa yksinkertaisella tavanomaisella hoidolla tai se voi vaatia kirurgista toimenpidettä. Tässä raportissa käsitellään kirjallisuuskatsausta radikulaarikystan kaikista näkökohdista painottaen sen patogeneesiä.

Tapausselostus

31-vuotias miespotilas esiteltiin suulääketieteen ja radiologian osastolle päävaivana ylempien etuhampaiden värimuutokset neljän vuoden ajan. Potilas muisteli, että hänellä oli ollut trauma kyseisessä hampaassa 4 vuotta sitten. Vaikka hammas oli oireeton, siihen alkoi kehittyä mustahtava värimuutos. Endodonttinen hoito tehtiin 3 kuukautta sitten, mutta hammasta ei onnistuttu kunnostamaan proteettisella kruunulla. Aiemmassa sairaushistoriassa ei ollut mitään huomautettavaa.
Sisätutkimuksessa havaittiin hampaan numero 11 värjäytyminen ja kliinisesti terveen näköinen parodontium. Hammas 11 ei osoittanut merkkejä liikkuvuudesta, eikä se ollut arka painettaessa tai lyömällä. Potilasta kehotettiin ottamaan intraoraalinen periapikaalinen röntgenkuva, anteriorinen okklusiivinen röntgenkuva ja panoraamaröntgenkuva radiologista arviointia varten.
Röntgenkuvat paljastivat hyvin määritellyn horisontaalisen säteilyhavainnon kruunun inkisaalisessa kolmanneksessa, ja kruunun kokonaiskorkeus oli pienentynyt, mikä viittasi attritioon. Koko pulpakammion ja kanavan kattava homogeeninen radiopasiteetti viittaa aiempaan endodonttiseen hoitoon. Radikulaarinen ja parodontaaliligamentin (PDL) osa näytti röntgenologisesti normaalilta. Lamina dura oli hävinnyt juuren apikaalisesta kolmanneksesta. Periapikaalisella alueella oli 11:een nähden selvästi erottuva röntgensäteily, jonka koko oli noin 1,25 cm × 1 cm ja jonka marginaali oli kortikaalinen; sen epikeskus sijaitsi 5 mm apikaalisesti juuren kärkeen nähden. Viereisen hampaan juuren resorptiosta/siirtymästä ei ollut merkkejä. Röntgenlöydökset viittasivat periapikaaliseen kystaan.

Kuva 1: Intraoraalinen periapikaalinen röntgenkuva ja yläetuhampaan anteriorinen okklusaalinen röntgenkuva, jossa näkyi leesio Klikkaa tästä nähdäksesi

Kirurginen enukleaatio tehtiin paikallispuudutuksessa sen jälkeen, kun oli saatu tietoisen suostumuksen mukainen suostumustieto potilailta. Leikkausalue puudutettiin 2-prosenttisella lignokaiinilla, joka sisälsi 1:100 000 adrenaliinia. Sulculaarinen viilto tehtiin alueelta 13-21. Sitten tehtiin pystysuora viilto mesiaalisesti 13:sta ja distaalisesti 21:stä, ja nostettiin trapetsimainen mukoperiosteaalinen läppä. Yläpuolella oleva ohentunut luu poistettiin poranterällä runsaan huuhtelun alaisena kystisen massan paljastamiseksi. Toimenpiteen aikana todettiin, että kysta oli infektoitunut, ja kystasta erittyi märkää. Kysta poistettiin ja tehtiin perusteellinen kuraatio. Läppä suljettiin 3-0 silkkiompeleella, ja näyte lähetettiin histopatologista tutkimusta varten.

Kuva 2: Intra- ja postoperatiiviset toimenpiteet Klikkaa tästä nähdäksesi

Histopatologisessa tutkimuksessa paljastui kystinen ontelo, jota vuorasi kaarevasti järjestäytynyt keratinisoitumaton kerrostunut levyepiteeli, jonka välissä oli voimakasta tulehdussolujen infiltraatiota, joka koostui pääasiassa lymfosyyteistä ja plasmasoluista. Paikoin todettiin myös Russelin ruumiita. Histopatologiset löydökset vahvistivat radikulaarisen kystan diagnoosin.

kuva 3: Histopatologinen kuva (a) keratinisoitumatonta levyepiteeliä, jossa kaareva kuvio (×10) (b) punaiset nuolet osoittavat Russelin kappaleet (×100) Klikkaa tästä

Keskustelu

Periapikaaliset kystat ovat tulehduksellisia leukakystia, jotka ilmaantuvat infektoituneiden hampaiden kärjissä, joissa on nekroottinen pulpa. Juurikanavan avautumisen tai yhteyden perusteella epiteelillä vuorattuun onteloon periapikaaliset kystat luokiteltiin lahti- tai apikaalikystaan. Kystinen ontelo, jonka epiteelivuoraus on avoin juurikanavaan, katsotaan lahdekystaksi, jota nykyään kutsutaan ”periapikaalisiksi taskukystoiksi”, koska se on samankaltainen marginaalisen parodontaalisen taskun kanssa, kun taas kystinen ontelo, jossa on täydellinen epitelisaatio mutta ei aukkoa apikaaliseen forameniin ja juurikanavaan, katsotaan apikaaliseksi kystaksi. Nykyisin siitä käytetään nimitystä radikulaarinen kysta/todellinen kysta. Joskus kysta voi esiintyä juuren lateraalisella puolella, kun vaurio liittyy lateraalisiin lisäjuurikanaviin. Kaikkien leukakystien joukossa radikulaaristen kystien osuus on noin 52-68 %.
Se koskee sekä maitohampaita että pysyviä hampaita, ja niiden osuus on 0,5-3,3 %. Ne ovat yleisempiä miehillä kuin naisilla, ja niiden suhde on 1,6:1. Naiset ovat enemmän huolissaan hampaistaan, mikä saattaa olla syynä vaurion vähäisempään esiintyvyyteen naisilla.
Naisten etummainen yläleuka on yleisempi verrattuna alaleukaan. Anteriorisen yläleuan osallisuus voi johtua traumasta, karieksesta ja etuhampaiden vanhoista silikaattikorjauksista. Meidän tapauksessamme trauma oli syynä vaurion kehittymisen taustalla. Tämän kystan muodostumisen selittämiseksi on esitetty erilaisia mielipiteitä. Torabinejad (1983) kuvasi radikulaarisen kystan patogeneesiä ”hajoamis/ravitsemuspuutosteorian” ja ”paiseonteloteorian” mukaan. ”Hajoamisteorian” mukaan epiteelisolut jatkavat provokaation jälkeen lisääntymistään, minkä jälkeen keskeiset solut menettävät ravintoa ympäröivältä sidekudokselta ja käyvät läpi liquefaktiivisen nekroosin, mikä johtaa mikroskooppisen kystan kehittymiseen. Paiseonteloteorian mukaan epiteelisolut lisääntyvät ja reunustavat jo olemassa olevaa onteloa (paise), koska niillä on luontainen taipumus peittää alttiit sidekudospinnat. Myös Mcconnell tuki tätä teoriaa. Toisen hypoteesin mukaan kystan muodostuminen johtui suoraan sidekudoksessa tapahtuvan proteolyyttisen toiminnan aiheuttaman tilan ympärillä tapahtuvasta epiteelin proliferaatiosta. Hyväksytyin teoria on kuitenkin epiteelin hajoamisteoria, jota myös aiemmat artikkelit ovat tukeneet, Radikulaaristen kystien patogeneesi voidaan edelleen kuvata kolmessa eri vaiheessa, nimittäin alkuvaiheessa, kystan muodostumisvaiheessa ja laajentumisvaiheessa.

kuva 4: Radikulaarikystan patogeneesi (a) karioitunut hammas, jossa näkyy periapikaalinen infektio (b) initiaatiovaihe (c) proliferaatiovaihe (d) kystan muodostumisvaihe (e) ei-vitaalinen hammas, jossa on radikulaarikysta Klikkaa tästä nähdäksesi

Aluksi PDL:ssä olevat Malassezin epiteelisolujen jäänteet stimuloituvat proliferoitumaan trauman tai infektion seurauksena b. Seuraavaksi muodostuu ontelo odontogeenisen epiteelin liquefaktiivisen nekroosin seurauksena c. Kolmas vaihe (laajentuminen) on ollut huomattavan kokeellisen työn kohteena d. Aiemmat tutkimukset ovat antaneet näyttöä hypoteesille, jonka mukaan osmoosilla on merkitystä kystan laajentumisessa. Epiteeli- ja tulehdussolujen lyyyttiset tuotteet vaikuttavat osaltaan osmoottisen paineen muutokseen eri alueilla, mikä johtaa kystien koon kasvuun. Radikulaarikystan koko voi olla keskimäärin 0,5-1,5 cm. Eräässä harvinaisessa tapauksessa raportoitiin 5 cm × 3,5 cm kokoinen luunsisäinen säteilyä läpäisevä leesio, joka diagnosoitiin radikulaarikystaksi.
Radikulaarikystan patogeneesin eri vaiheita voidaan kuvata myös suhteessa erilaisiin molekulaarisiin vuorovaikutuksiin. Aloitusvaihe on yhdistetty erilaisten sytokiinien ja kemokiinien rooliin b. Karieksen aiheuttama infektio leviää periapikaaliselle alueelle, jossa bakteerien endotoksiinit laukaisevat epiteelisolujen lepotiloja lisääntymään. Tämän seurauksena syntyy tulehdusprosessi, joka johtaa sytokiinien vapautumiseen.
Kemokiineja, kuten Regulated upon Activation, Normal T-cell Expressed and Secreted, interferon gamma-indusoitua proteiinia ja monosyyttien kemoattraktanttiproteiinia, esiintyy usein radikulaarisissa kystissa, ja niillä on ajateltu olevan merkitystä kystan muodostumisen patogeneesissä. Lisäksi on tunnistettu verisuonten endoteelin kasvutekijän (angiogeeninen kasvutekijä) eritys, joka näyttää lisäävän verisuonten läpäisevyyttä, mikä johtaa kystan laajenemiseen. Radikulaarikystassa on ilmentynyt luuta resorboivia tekijöitä, kuten ydintekijä kappa-B:n ligandin reseptoriaktivaattoria ja osteoprotegeriinejä, joilla voi olla merkitystä kystan laajenemisen helpottamisessa. Osteoklastista luun resorptiota voivat lisätä monet biologisesti aktiiviset molekyylit.
Kliinisesti radikulaarikystaan sairastuneet hampaat ovat oireettomia. Radikulaarikysta voi esiintyä leuan turvotuksena, ja siihen voi liittyä kipua/hampaan irtoamista. Vaurioituneen hampaan juuren resorptiota ja viereisten hampaiden siirtymistä on myös havaittu.
Kystanesteellä on tärkeä rooli odontogeenisten kystien diagnosoinnissa. Kystinen sisältö voi vaihdella kirkkaasta, keltaisen värisestä nesteestä kiinteään juustonmuotoiseen möykkyyn. Kokonaisproteiinipitoisuus on yleensä 5-11 g/100 ml. Tämä on suurempi verrattuna muiden odontogeenisten kystien, kuten odontogeenisen keratokystan ja dentigeroskystan, proteiinipitoisuuksiin. Globuliinin (sekä α1 että β) pitoisuuden on havaittu olevan korkeampi kuin muissa odontogeenisissä kystissa.

Histologisesti kystista onteloa vuoraa keratinisoitumaton kerrostunut levyepiteeli, joka voi olla epäjatkuva, erityisesti alueilla, joilla on voimakas tulehdussolujen infiltraatio. Varhaisvaiheessa epiteelin limakalvon solut voivat olla proliferatiivisia ja niissä voi olla kaareva kuvio, jossa on voimakas krooninen tulehdusinfiltraatti. Harvoin epiteelin sisällä voidaan havaita limakalvoa tuottavia soluja. Näiden limakalvosolujen uskotaan johtuvan levyepiteelisolujen metaplastisesta transformaatiosta. Tämä erityinen löydös havaittiin myös tässä tapauksessa. Sen alla oleva sidekudosseinä on yleensä kypsä ja kollageeninen, ja siihen on tunkeutunut kroonisia tulehdussoluja, jotka koostuvat pääasiassa lymfosyyteistä ja plasmasoluista. Kystan luumenissa on yleensä nestettä, jonka proteiinipitoisuus vaihtelee ja joka voi sisältää runsaasti kolesterolia. Harvinaisissa tapauksissa voi löytyä myös vähäisiä määriä keratiinia.
Rushtonin kappaleita (hyaliini) havaitaan satunnaisesti, ja niitä kuvataan odontogeenisen epiteelin cutikulaarisiksi tai keratiinin kaltaisiksi tuotteiksi. Ne muodostuvat, kun verisuonet ovat jääneet epiteelin sisään, mikä johtaa verisuonitromboosiin. Toisen hypoteesin mukaan ne ovat stimuloitujen epiteelisolujen eritteitä, jotka myöhemmin kalkkeutuvat. Ne voivat muodostua myös elastisen degeneraation seurauksena tai solujen reaktiona ekstravasoituneeseen seerumiin.
Kolesterolikiteet parafiinileikkeissä liukenevat rasvaliuottimien vaikutuksesta kudoskäsittelyn aikana, jolloin kapselin stroomaan jää neulanmuotoinen halkio, joka tunnetaan nimellä ”kolesterolihalkio”.
Kolesterolihalkio muodostuu itse asiassa epiteelisolujen degeneraation ja hajoamisen tuloksena, ja ne kerääntyvät myöhemmin stroomaan. Toisen koulukunnan mukaan kolesteroli on kuitenkin peräisin kiertävistä plasman lipideistä. Lopuksi Browne RM:n mukaan kolesterolikiteiden pääasiallinen lähde on hemolyysin hajoamistuotteet.
Toinen piirre, joka on yleisesti tavattu radikulaarikystien histopatologiassa, kuvataan Russellin kappaleiksi. Aluksi Russelin kappaleiden ajateltiin olevan rappeutuneita plasmasoluja, jotka pysyivät stroomassa. Myöhemmin Jordan ja Speidel ehdottivat, että nämä kappaleet olivat pelkkiä hemosytoblasteja, jotka eivät olleet muuttuneet normaalisti. Edelleen Michaels ehdotti, että nämä ovat itse asiassa punasoluja, jotka plasmasolut olivat nielaisseet.
Radikulaarikystan hoito riippuu leesion koosta ja lokalisaatiosta. Sitä voidaan hoitaa endodonttisella hoidolla, poistolla, kirurgisella toimenpiteellä, kuten enukleaatiolla, ja marsupialisaatiolla. Meidän tapauksessamme valittu hoito oli kirurginen enukleaatio ja kuraatio. Yksi radikulaarikystan huonoon ennusteeseen liittyvistä komplikaatioista on limakalvon epiteelisolujen pahanlaatuinen muutos. Eräässä kirjallisuuden raportissa kuvataan levyepiteelin kaltaisten odontogeenisten kasvainten kaltaisten proliferaatioiden muodostumista radikulaarikystien limakalvon sisällä.

Näitä esiintymiä on havaittu noin 3,4 prosentissa tutkituista tapauksista. Leukojen alueen radikulaarikysta oli yleisin paikka, jossa tällainen muutos ilmeni. Siksi radikulaarikystien hoidon tulisi olla nopeaa mahdollisten komplikaatioiden välttämiseksi.

Johtopäätökset

Radikulaarikysta on yksi yleisimmistä hammaslääkärin vastaanotolla esiintyvistä vaurioista. Kystan muodostumisen patogeneesi on monimutkainen prosessi, johon liittyy monenlaisia biologisesti aktiivisia molekyylejä ja niiden vuorovaikutuksia. Tässä artikkelissa olemme yrittäneet havainnollistaa kystan muodostumisen patogeneesiä sekä erilaisia kliinisiä ja diagnostisia piirteitä. Koska radikulaarisen kystan epiteelipeitteen sisällä on mahdollisuus neoplastiseen transformaatioon, suositellaan asianmukaista hoitoa ja pitkäaikaista seurantaa.
Potilaan suostumusilmoitus
Tekijät vakuuttavat, että he ovat saaneet kaikki asianmukaiset potilaan suostumuslomakkeet. Lomakkeessa potilas on antanut suostumuksensa siihen, että hänen kuvistaan ja muista kliinisistä tiedoistaan raportoidaan lehdessä. Potilas ymmärtää, että nimeä ja nimikirjaimia ei julkaista ja että henkilöllisyys pyritään asianmukaisesti salaamaan, mutta anonymiteettiä ei voida taata.
Rahoitustuki ja sponsorointi
Nolla.
Eintressiristiriidat
Eintressiristiriitoja ei ole.

	Marx RE, Stern D. Oral and Maxillofacial Pathology: A Rationale for Diagnosis and Treatment. 2nd ed. Chicago: Quintessence; 2003. s. 574-9.
	Nair PN. Uusia näkökulmia radikulaarikystiin: Do they heal? Int Endod J 1998;31:155-60.
	Joshi NS, Sujan SG, Rachappa MM. Epätavallinen tapausselostus molemminpuolisesta mandibulaarisesta radikulaarikystasta. Contemp Clin Dent 2011;2:59-62.
	Latoo S, Shah AA, Jan SM, Qadir S, Ahmed I, Purra AR, et al. Radikulaarikysta: Review article. JK Sci 2009;11:187-9.
	Ramachandran Nair PN. Ei-mikrobinen etiologia: Periapikaaliset kystat ylläpitävät hoidon jälkeistä apikaalista parodontiittia. Endod Top 2003;6:96-113.
	Shear M, Speight P. Cysts of the Oral and Maxillofacial Regions. 4th ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2007. s. 123-42.
	Mcconnell G. The histopathology of dental granulomas. J Am Dent Assoc 1921;8:390-8.
	Jansson L, Ehnevid H, Lindskog S, Blomlöf L. Periapikaalisten leesioiden kehitys. Swed Dent J 1993;17:85-93.
	Nilesh K, Dadhich AS, Chandrappa PR. Maxillan epätavallisen suuret radikulaariset kystat: Diagnoosin vaiheet & katsaus hoitoon. J Biol Innov 2015;4:1-11.
	Hetherington CJ, Kingsley PD, Crocicchio F, Zhang P, Rabin MS, Palis J, et al. Characterization of human endotoxin lipopolysaccharide receptor CD14 expression in transgenic mice. J Immunol 1999;162:503-9.
	Anas A, van der Poll T, de Vos AF. CD14:n rooli keuhkotulehduksessa ja infektiossa. Crit Care 2010;14:209.
	Silva TA, Garlet GP, Lara VS, Martins W Jr., Silva JS, Cunha FQ. Kemokiinien ja kemokiinireseptorien erilainen ilmentyminen tulehduksellisissa periapikaalisissa sairauksissa. Oral Microbiol Immunol 2005;20:310-6.
	de Moraes M, de Matos FR, de Souza LB, de Almeida Freitas R, de Lisboa Lopes Costa A. RANK:n, RANKL:n, OPG:n, VEGF:n ja vWF:n immunoekspressio radikulaarisissa ja hammasrauhaskystissa. J Oral Pathol Med 2013;42:468-73.
	Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC. Ingle’s Endodontics. 6th ed. Hamilton: B.C. Decker Inc.; 2008. s. 502.
	Lustig JP, Schwartz-Arad D, Shapira A. Odontogeeniset kystat liittyen pulpotomoituihin lehtimolaareihin: Kliiniset piirteet ja hoitotulokset. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:499-503.
	Prakash R, Shyamala K, Girish HC, Murgod S, Singh S, Rani PV. Odontogeenisten kystien nesteiden komponenttien vertailu: A review. J Med Radiol Pathol Surg 2016;2:15-7.
	Rajendran R, Sivapathasundaram B. Shafer’s Textbook of Suun patologia. 6th ed. St. Louis: W.B. Saunders Elsevier; 2009. s. 273-4.
	Pesce C, Ferloni M. Apoptoosi ja rushton-kappaleen muodostuminen. Histopathology 2002;40:109-11.
	Browne RM, Matthews JB. Epiteelin sisäiset hyaliinikappaleet odontogeenisissä kystissa: An immunoperoxidase study. J Oral Pathol Med 1985;14:422-8.
	Skaug N. Lipoproteins in fluid from non-keratinizing leukakysts. Scand J Dent Res 1976;84:98-105.
	Thoma KH, Goldman HM. Oral Pathology. 5th ed. St. Louis: C.V. Mosby; 1960. s. 490.
	Pearse AG. Gonadotrooppisen hormonin sytokemiallinen osoittaminen ihmisen anteriorisessa hypofyysissä. J Pathol Bacteriol 1949;61:195-202, 2 pl.
	Bodner L. Leukojen kystiset leesiot lapsilla. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;62:25-9.
	Parmar RM, Brannon RB, Fowler CB. Squamous odontogenic tumor-like proliferations in radicular cysts: Kliinipatologinen tutkimus neljästäkymmenestäkahdesta tapauksesta. J Endod 2011;37:623-6.

Kuviot

, , ,

Tämän artikkelin ovat siteeranneet 1 Management of radicular cyst in deciduous molar: A case report Manjaree Talukdar,Abhinav Kumar,Shachi Goenka,Monica Mahajani,MilindPrabhakar Ambhore,VivekDilip Tattu Journal of Family Medicine and Primary Care. 2020; 9(2): 1222 |