Mahdolliset kouristuskohtaukset aivohalvauspotilailla

Välttyvien neurologisten toimintahäiriöiden erotusdiagnostiikka on laaja, ja ikääntyneellä väestöllä, jolla on suurin aivohalvauksen ja ohimenevän iskeemisen kohtauksen (TIA) vaara, on myös riski sairastua moniin olosuhteisiin, jotka voivat matkia kouristuskohtauksia.3

Synkopee

Synkopee ei välttämättä ole hyvänlaatuinen tässä väestössä. Syitä ovat muun muassa92:

• hypovolemia (esim. verenhukka, diureetit)
• vähentynyt valtimo- tai laskimotoni (esim, vasodilataattorit, autonominen toimintahäiriö)
• rajoitettu sydämen ulostulo (esim. aortan ahtauma, rytmihäiriöt)
• epätarkoituksenmukaiset baroreseptorirefleksit (esim, tunnetilanteet, Valsalvan manööveri)

Oikea asento aivohalvauksen alkaessa ja tyypillinen varoitus huimauksesta, pahoinvoinnista, lämmöstä sekä näön ja kuulon heikkenemisestä ovat yleisiä, mutta eivät yleisiä, ja aivohalvauspotilailla voi olla vaikeuksia raportoida näistä tuntemuksista. Sydämen rytmihäiriöt, joista osa saattaa johtaa kuolemaan, voivat johtaa äkilliseen tajunnan menetykseen jopa makuuasennossa. Näillä potilailla voidaan havaita sydämentykytyksiä, jos niiden alkaminen ei ole äkillistä tai muulloin.

Synkopeeseen liittyy yleisesti muutamia myoklonisia nykäyksiä, ja myös toonista jäykistymistä (sekä monimutkaisempia liikkeitä) voi esiintyä, etenkin jos päätä pidetään pystyssä. Tällaisen kouristussynkopeen patofysiologiana on pikemminkin aivorungon toiminnan vapautuminen aivokuoren vaikutuksesta kuin sähkökortikaalinen kouristuskohtaus.

Synkopee voi lisäksi harvoin esiintyä vertebrobasilaarisena TIA:na, erityisesti silloin, kun virtaus jommankumman tai molempien kaulavaltimoiden kautta on vakavasti heikentynyt.

Migreeni

Migreenin episodista päänsärkyä ja muita oireita edeltää joskus aura, 5-60 minuuttia kestävä aivokuoren tai aivorungon toimintahäiriö.93 Migreeniaura eroaa kohtauksista asteittaisemman, usein visuaalisen varoituksen ja pidemmän keston perusteella. Liitännäisoireita ovat pahoinvointi tai oksentelu, valo- ja äänikammo. Päänsärky seuraa yleensä, mutta ei aina. Päänsärkyä sisältämättömät ”migreeniekvivalentit” ovat yleisempiä iäkkäillä, ja ne ovat satunnaisia TIA:n kaltaisten oireiden tai varsinaisten TIA:iden aiheuttajia.15 Tajunnan menetys on harvinaista, mutta sitä voi esiintyä niin sanotussa basilaarisessa migreenissä.

On tunnustettava, että migreeni ja epilepsia voivat esiintyä rinnakkain, että päänsärky seuraa usein epileptisiä kohtauksia ja että migreenikohtaus voi vain harvoin laukaista epilepsiakohtauksen.93

Migreeniä käsitellään tarkemmin kohdassa Migreeni ja epilepsia.

Transienttiset iskeemiset kohtaukset (TIA:t)

TIA:t itsessään voidaan sekoittaa kouristuskohtauksiin, vaikka niillä on niille ominaiset oireet ja (jos ne ovat riittävän pitkäkestoisia, jotta ne jatkuvat arviointiin asti) tunnettujen vaskulaaristen reviirien mukaiset oireet. Ne kehittyvät tyypillisesti muutamassa minuutissa ja kestävät minuuteista tunteihin.

Jackson huomautti ensimmäisenä, että kohtaukset ilmentävät yleensä ”positiivisia” oireita, kuten jäykistymistä tai tärinää motorisessa järjestelmässä tai hallusinaatioita erityisissä aistimodaliteeteissa, kun taas iskeemiset oireet ovat yleensä ”negatiivisia” (esim. heikkous, aistihäiriöt). Poikkeuksia tähän sääntöön ovat iskeemiset parestesiat, harvinaiset motoriset estokohtaukset94 ja ”raajoja ravistelevat” TIA:t.95

”Raajoja ravistelevat TIA:t” ovat harvinaisia vaikean kaulavaltimon ahtauman ilmentymiä. Ne voidaan erottaa motorisista kouristuskohtauksista lähinnä sen perusteella,

• että ne ovat luonteeltaan johdonmukaisesti posturaalisia, ja ne ilmaantuvat tavallisesti heti seisomaan noustessa
• että niihin osallistuu käsi, jalka tai molemmat, kasvolihakset ja kognitio säästyvät

Toisaalta harvinaiset kohtaustyypit, kuten ictal amaurosis (totaalinen tai hemianooppinen, ei monokulaarinen) tai afaattinen status epilepticus,96 edellyttävät EEG:tä, jotta ne voidaan erottaa TIA:sta.

Aivojen amyloidiangiopatiaa sairastavilla potilailla on havaittu ohimeneviä tapahtumia, joiden taustalla olevaa patofysiologiaa ei ole selvitetty; mikroskooppista verenvuotoa, ohimenevää iskemiaa tai epilepsiaa ei ole havaittu. Kesto muistuttaa enemmän TIA:n kuin muiden mahdollisten etiologioiden kestoa.22

Liikkumishäiriöt

Liikkumishäiriöt voidaan yleensä helposti erottaa kouristuskohtauksista, koska ne ovat tyypillisesti pitkäkestoisia ja niihin liittyy tajunnan säilyminen. Vaikka ne ovat yleensä molemminpuolisia, ne voivat olla yksipuolisia infarktin, erityisesti basaaliganglion, talamuksen tai subtalamuksen infarktin jälkeen.

Potilailla, joiden psyykkinen tila on alentunut, myrkylliset tai metaboliset prosessit voivat toisinaan aiheuttaa liikehäiriöitä, kuten ekstrapyramidaaliset reaktiot neurolepteihin tai multifokaalinen myoklonus uremian yhteydessä. Aivo- tai aivorunkohalvauksen jälkeen sitä voi esiintyä yksipuolisesti, kontralateraalisesti vaurioon nähden. Sen asentoluonteinen luonne erottaa sen yleensä motorisista kouristuskohtauksista, vaikka harvinaisia tapauksia epileptisestä asterixiksesta on raportoitu.

Entiepileptiset lääkkeet, erityisesti toksisina, voivat myös aiheuttaa tahattomia liikkeitä, kuten dystoniaa fenytoiinilla tai vapinaa valproaatilla.

Nukkumishäiriöt

Nukkumishäiriöt voivat johtua minkä tahansa syyn aiheuttamista unihäiriöistä eli hypersomnolenssista johtuviin mikrouniapneisiin tai pidempikestoisiin unikohtauksiin. Yleisin syy on obstruktiivisesta uniapneasta johtuva unihäiriö, tila, joka (kuten aivohalvaus) on yleinen potilailla, joilla on verenpainetauti, ateroskleroosi ja lihavuus. Lisäksi erityisesti monet tromboottiset aivohalvaukset tapahtuvat unen aikana, ja niille on ominaista, että potilaat heräävät uuteen vajaatoimintaan.

Toiseksi yleisin lääketieteellinen syy unikohtauksiin johtavaan univajeeseen on liikehäiriö, jota kutsutaan jaksollisiksi raajojen liikkeiksi unessa.97 Näihin liikkeisiin liittyy tavallisesti jompikumpi tai kumpikin alaraajoista, ja niihin liittyy nilkan dorsifleksio sekä polven ja lonkan fleksio, ja ne kestävät 1-2 sekuntia ja toistuvat suunnilleen puolen minuutin välein. Tähän tilaan liittyy levottomien jalkojen oireyhtymä, tarve kävellä ympäriinsä tai muuten liikuttaa jalkoja, usein vastauksena ryömintätuntemukseen, joka tuntuu sängyssä maatessa tai muuten levossa.

Narkolepsia on dramaattisempi, mutta paljon harvinaisempi syy hypersomnolenssiin, ja siihen liittyy tavallisesti oireita, joita ovat hypnagoogiset tai hypnopompiset aistiharhat, unihalvaus ja erityisesti katapleksia.97 Se puhkeaa harvoin varhaisaikuisuuden jälkeen, vaikka aivorungon traumaan, demyelinaatioon ja harvoin infarktiin liittyviä oireisia tapauksia on raportoitu. Vaikka mikrounia voi esiintyä ilman varoitusta, pitkäkestoisempia unikohtauksia edeltää yleensä subjektiivinen uneliaisuuden tunne. Toisin kuin kompleksisissa osittaiskohtauksissa, silmät ovat yleensä kiinni, ja potilas voi herätä stimulaation avulla.

Parasomniaa voi olla vaikea erottaa yöllisistä kohtauksista. Klassiset parasomniat eli hidasaaltoinen uni, unissakävely ja yölliset kauhukohtaukset ovat lapsuusiän tiloja, vaikka ensin mainittu jatkuu joskus aikuisuuteen asti. Ne eivät liity aivohalvaukseen. Aivohalvauksen riskiväestössä yöllinen vaeltelu esiintyy todennäköisemmin kompleksisen osittaiskohtauksen jälkeen, ja potilaat palaavat yleensä nopeasti normaaliin tietoisuuteen, jos heitä stimuloidaan.

Silmien nopeiden silmänliikkeiden (REM-) unen parasomnia, REM-käyttäytymishäiriö, sen sijaan alkaa tyypillisesti myöhäisessä elämänvaiheessa, ja se voi liittyä ekstrapyramidaalioireyhtymiin, kuten Parkinsonin tautiin. Aivohalvauspotilaiden tapaukset voivat olla sattumanvaraisia, kun otetaan huomioon molempien häiriöiden tyypillinen ikä. Nämä kohtaukset koostuvat osittaisesta heräämisestä REM-hetkestä, jolloin tavanomainen lihasatonia katoaa, mikä johtaa unien ”näyttelemiseen”, usein väkivaltaisella tavalla, joka voi heijastaa pelottavan unen aiheuttamaa puolustuskäyttäytymistä.97 Kohtausten ajoittuminen myöhäisempään yöhön, jolloin REM-jaksot ovat pidempiä, voi olla hyödyllinen johtolanka. Polysomnografia, jossa on ylimääräisiä EEG-elektrodeja, voi olla tarpeen, jotta tämä häiriö voidaan erottaa yöllisistä osittaisista kohtauksista.

Unihäiriöitä käsitellään tarkemmin kohdassa Unihäiriöt ja epilepsia.

Toksis-aineenvaihduntahäiriöt

Toksis-aineenvaihduntahäiriöiden aiheuttamat käyttäytymisen muutokset kestävät yleensä paljon pidempään kuin kouristuskohtausten aiheuttamat muutokset. Mahdollisuus tiettyjen enkefalopatian syiden (esim, hyperglykemia, hypoglykemia, hyponatremia, hypokalsemia, hypomagnesemia), jotka saavat aikaan akuutteja oireilevia kohtauksia, voivat sekoittaa kuvaa entisestään.

EEG:ssä, vaikka siinä tyypillisesti näkyykin diffuusi hidastuminen, voi toisinaan esiintyä monitahoisia teräviä aaltoja tai trifaasista aaltokuviota, joita voi olla vaikea erottaa ei-konvulsiivisen yleistyneen SE:n yleistyneistä terävä-hidas-komplekseista.

Näitä häiriöitä käsitellään tarkemmin kohdassa Aineenvaihduntahäiriöt ja kohtaukset.

Psykogeeniset ei-epileptiset kohtaukset

Psykogeenisten ei-epileptisten kohtausten (NES-kohtausten), jotka tunnetaan myös nimellä pseudokohtaukset tai psykogeeniset kohtaukset, erottaminen epileptisistä epileptisistä kohtauksista on epilepsiaseurantayksikköjen tärkeä tehtävä. Todisteet viittaavat siihen, että tämä ilmiö on yleisin nuorilla aikuisilla, erityisesti naisilla, mutta iäkkäiden potilaiden esiintyvyydestä ja ilmenemismuodoista on vain vähän tietoa, ja se saattaa olla alidiagnosoitu.

Potilailla, joilla on aiempaa psykiatrista historiaa, on todennäköisesti suurempi riski, samoin kuin potilailla, joilla on masennus tai muita aivohalvauksen psykiatrisia komplikaatioita, mutta tietoja ei ole saatavilla.

Yleisesti verrattuna epileptisiin kohtauksiin psykogeenisissä NES-kohtauksissa on vähemmän stereotyyppisyyttä, niiden kesto on pidempi, ne ovat luonteeltaan voimakkaammin vaihtelevia ja epileptisesti eteneviä ja niiden eteneminen ei ole luonteeltaan ei-physiologista.98 Silmät ovat paljon useammin kiinni reagoimattomien jaksojen aikana. Ympäristön aiheuttamat syyt ovat todennäköisempiä ja vammat epätodennäköisempiä, vaikka monia poikkeuksia onkin. Toisin kuin epileptiset kohtaukset, NES-kohtaukset eivät synny unesta, vaikka ne voivat syntyä ”näennäisunesta”, ja video-EEG-seurantaa saatetaan tarvita.

Kallonsisäisen paineen kohoaminen

Kallonsisäisen paineen ohimenevä kohoaminen voi johtaa tilapäiseen tajunnanmuutokseen tai harvemmin fokaaliseen neurologiseen toimintahäiriöön. Klassisia tilanteita ovat takakuopan massa tai kolmannen kammion kasvaimen aiheuttama ajoittainen kammiovirtauksen estyminen, mutta akuuttia hydrokefalusta voi esiintyä potilailla subaraknoidaalivuodon99 tai iskeemisen tai hemorragisen pikkuaivohalvauksen jälkeen.

Potilailla, joilla on aivoturvotus aivopuoliskon infarktin seurauksena, esiintyy todennäköisesti katastrofaalisia fokaalisia vajaatoimintoja, joita seuraa etenevä obtundaatio.

Päänsärky on yleistä kaikissa näissä tilanteissa, jos potilas on riittävän valpas ja selkeä kertoakseen siitä.

Luonnos on peräisin lähteestä: Bromfield, EB, and Henderson GV. Kohtaukset ja aivoverisuonisairaudet. In: Ettinger AB ja Devinsky O, eds. Epilepsian ja samanaikaisten sairauksien hallinta. Boston: Butterworth-Heinemann; 2002;269-289.
Luvalla Elsevier (www.elsevier.com).