By Jaimie Lazare
Aging Well
Vol. 4 No. 3 P. 22

Kutina on yleinen oireinen vaiva, jota voi olla vaikea diagnosoida, koska iäkkäät potilaat käyttävät usein useita lääkkeitä ja heillä on terveydentiloja, jotka voivat vaikeuttaa kutinan diagnosointia.

Me kaikki olemme kokeneet epämiellyttävän kutinan (kutinan), joka saa meidät raapimaan helpotuksen saamiseksi. Jotkin kutinan tuntemukset voivat kuitenkin johtaa jatkuvaan raapimiseen, mikä aiheuttaa tulehduksia, viiltoja ja sekundaarisia ihoinfektioita kutinaa ja raapimista aiheuttavasta syklistä.

Joskus kutina-raapimissykli voi peittää alleen kutinan ensisijaisen syyn, koska se johtaa sekundaarisiin ihovaurioihin, kuten ekseemaattisiin muutoksiin, jäkälöitymiseen ja erkaantumiseen.1 Yleisimpänä dermatologisena oireena kutinaa voi esiintyä näkyvien ihomuutosten kanssa tai ilman niitä, se voi olla yleistynyttä tai paikallista, ja sen kesto voi olla akuutti tai krooninen. Kutina on monimutkainen sairaus, koska sen syyt ja ilmenemismuodot ovat heterogeenisiä, mikä voi tehdä sen diagnosoinnista joissakin tapauksissa erittäin vaikeaa.2

International Forum for the Study of Itch ehdotti uutta kaksivaiheista luokitusta kutinapotilaiden luokittelemiseksi. Luokittelussa käytetään kolmea ryhmää kutinapotilaiden luokitteluun: Ryhmä I on kutinaa sairaalla iholla, ryhmä II on kutinaa ei-sairaalla iholla ja ryhmä III on kutinaa sekundaarisilla ihovaurioilla. Lisäksi siinä yksilöidään kuusi pruritogeenisten sairauksien ryhmää: dermatologiset, systeemiset, neurologiset, psykogeeniset, sekamuotoiset ja muut pruritussairaudet. Sairaaseen ihoon (ryhmä I) luokitellut potilaat luokiteltaisiin siis dermatologiseen pruritukseen.2

Vaikka pruritus on yleinen sairaus, kutinaa tutkivia tutkimuksia on vähän. Tutkimukset käsittävät joko hyvin pieniä populaatioita tai niissä on merkittäviä valintavirheitä. Eräässä retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 4 000 yli 65-vuotiasta potilasta, raportoitiin, että kutina aiheutti 11,5 % sairaalahoitojaksoista, mikä teki kutinasta kolmanneksi yleisimmän iäkkäiden aikuisten sairaalahoidon syyn kyseisessä tutkimuksessa.2

”Kutina on hyvin yleistä iäkkäillä potilailla. Se on luultavasti yksi yleisimmistä vaivoista, joita me ihotautilääkärit kohtaamme ikääntyneessä väestössä”, sanoo Mary Sheu, MD, apulaisprofessori ja apulaisresidenssiohjelman johtaja Johns Hopkinsin lääketieteellisen tiedekunnan ihotautien osastolla. ”Iän myötä ihomme tuottaa vähemmän öljyä kuin nuorempana, ja kollageenin tuotanto vähenee, jolloin iho on alttiimpi ympäristön hyökkäyksille, kuten kuivalle ympäristölle, joka aiheuttaa ihon halkeilua, tai paikallisille ärsyttäville aineille, kuten saippuoille.”

Kutinan syyt
Kutinaa, jolla ei ole ilmeistä syytä, kutsutaan seniiliksi kutinaksi, selittää Mary Gail Mercurio, MD, dermatologian ja synnytys- ja naistentautiopin apulaisprofessori sekä ihotautiopin residenssiohjelman johtaja Rochesterin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa New Yorkissa.

Yleisin syy kutinaan iäkkäillä potilailla on kseroosi (kuiva iho). Eräs tutkimus osoitti, että kseroosin esiintyvyys yhteisössä asuvien ikääntyneiden aikuisten keskuudessa oli jopa 38,9 %. Toiset tutkimukset, joissa tarkasteltiin pitkäaikaishoitolaitoksissa asuvia iäkkäitä potilaita, osoittivat, että kseroosin esiintyvyys vaihteli 29,5 %:sta 58,3 %:iin.3

Vaikka kseroosi on yleinen syy kutinaan, ihon kutinaa voivat aiheuttaa myös ikääntymiseen liittyvät ihomuutokset, kuten ihon pinnalla olevien lipidien väheneminen, hikoilun ja talintuotannon väheneminen ja barrierin korjautumisen heikkeneminen4. Tietyt kutinaa aiheuttavat systeemiset sairaudet ovat yleisempiä iäkkäillä potilailla, kuten krooninen munuaissairaus, maksan toimintahäiriöt ja endokriiniset häiriöt; infektioperäistä kutinaa (esim. syyhy, täit) esiintyy yleisesti laitosympäristöissä elävillä potilailla.4 Toinen syy kutinaan tällaisissa ympäristöissä elävillä potilailla on keinotekoinen ilmanvaihto, joka voi laukaista useita ongelmia, mukaan lukien kuivaa ihoa, sanoo geriatrinen ihotautilääkäri, tohtori Robert Norman, joka työskentelee Tampassa, Flacassa.

Vaikka lääkkeet voivat aiheuttaa allergisia reaktioita, jotka voivat ilmetä ihossa ja aiheuttaa kutinaa, on olemassa joitakin lääkkeitä, jotka eivät välttämättä aiheuta allergisen tyyppistä ihottumaa, mutta voivat itsessään aiheuttaa kutinaa, Sheu sanoo. Yleisiä ovat esimerkiksi opioidit, antikolinergiset estäjät ja aspiriini. Nämä lääkkeet voivat aiheuttaa jonkin verran histamiinin vapautumista ja muita mekanismeja, jotka voivat laukaista kutinaa ilman ihottumaa, hän sanoo.

Sheu sanoo, että vaikka pahanlaatuisuuden ei pitäisi tulla heti mieleen, kun diagnosoidaan kutinaa iäkkäämmällä potilaalla, jotkut kutinat voivat viitata taustalla olevaan syöpään, kuten imusolmukesyöpään, kiinteään kasvaimeen tai muuhun sisäiseen pahanlaatuisuuteen, kuten myelodysplastiseen oireyhtymään. Yleisesti ottaen pahanlaatuiset kasvaimet ovat yleisempiä iäkkäämmässä väestössä, joten jos iäkäs henkilö kokee kroonista kutinaa ilman näkyvää ihottumaa, mahdollisen pahanlaatuisen kasvaimen tutkiminen on perusteltua, hän sanoo.

Iän lisääntyessä normaali immuunijärjestelmän toiminta heikkenee, mikä johtaa autoimmuunisairauksien (esim. bulloosinen pemfigoidi) yleistymiseen, mikä voi johtaa kutiaviin oireisiin.4 ”Bullous pemphigoid on iäkkäillä potilailla esiintyvä rakkulamainen ihosairaus, joka alkaa yleensä hyvin kutisevina, nokkosmaisina leesioina, ja ihobiopsia voi vahvistaa diagnoosin”, Mercurio sanoo.

Kutinan arviointi
Kun kutinan kaikki mahdolliset syyt ovat olemassa, diagnoosi ei välttämättä ole ilmeinen. Kun potilas esittää valituksen kutinasta, haluat selvittää, onko hänellä kutinaan liittyvää ihottumaa ja onko kutina paikallinen vai yleistynyt. Nämä tiedot antavat merkityksellisiä kliinisiä vihjeitä kutinan syystä.1
Kutinan sijainti on otettava huomioon, sillä on olemassa tiettyjä kehon alueita, joilla kutina on yleisempää, kuten olkavarsien ympärillä, selässä, vasikassa ja kyynärvarren yläosassa, Sheu sanoo. Nämä ovat alueita, joilla tuntemattomasta syystä on yleistä, että kehittyy paikallisia kutinaa aiheuttavia laikkuja, jotka sitten aiheuttavat raapimista, mikä edelleen häiritsee ihoestettä ja mahdollistaa ulkopuolisten aineiden pääsyn, jotka aiheuttavat lisää ärsytystä, mikä saa potilaat kutisemaan enemmän ja pahentaa kutinaa ja raapimista koskevaa sykliä, Sheu selittää.

Norman suosittelee, että tarkistetaan alaraajojen kuivaa ihoa, joka on halkeilevan posliinin näköinen (nimeltään ekseema craquele), joka on helppo havaita, mutta joka voi johtaa useampaan ihon rikkoontumisessa olevaan ja enemmänkin ekseemaan. Toinen suositus on tarkastella potilaiden nilkkojen mediaalista puolta haavaumien muodostumisen merkkien varalta, koska se on yleisin alue ihon rikkoutumiselle ja haavaumille, jotka voivat tulla alkuperäisen alueen ihon erkaantumisesta, hän sanoo.

”Ympäristötekijät harvoin edistävät kutinaa ilman ihottumaa”. Ympäristötekijät voivat ehdottomasti olla ihottuman syynä, kuten myrkkymuratti. Kutinaa aiheuttava primaarinen ihottuma, kuten syyhy, paljastaisi ihon läheisessä tarkastelussa kaivautumat ja tyypillisen jakauman”, Mercurio sanoo. ”On erittäin palkitsevaa tunnistaa ihottumaa aiheuttava ihosairaus, koska sitä on yleensä melko suoraviivaista hoitaa verrattuna kutinaan ilman ihottumaa, joka voi olla haastavampaa.”

Kun potilaasi valittavat kutinaa, kysy, onko heillä ollut ihottumaa, onko kyseessä pelkkä kutina, mitä lääketieteellisiä ongelmia heillä on ja mitä lääkkeitä he käyttävät, Mercurio sanoo.

Sheu sanoo, että kysymykset vuodenaikasidonnaisuudesta ja siitä, mihin aikaan vuodesta kutina ilmenee, voivat auttaa kutinan syyn tunnistamisessa. Kysy potilailta, esiintyykö kutinaa talvella kuivalla, kylmällä säällä, kesällä, koska lämpimällä iholla kutina on todennäköisempää, vai esiintyykö sitä ympäri vuoden.

Yleistyneessä kutinassa on todennäköisempää, että kyseessä on allerginen reaktio tai jokin sairaus, kuten sappirakon sairaus tai maksasairaus, koska nämä sairaudet aiheuttavat levinnyttä kutinaa, Norman sanoo. ”Usein nähdään ilmeisiä tekijöitä, kuten ekseema ja psoriaasi, joten tiedetään, mistä se johtuu”, hän sanoo.

Kun on kyse käsikauppalääkkeistä tai täydentävistä ja vaihtoehtoisista lääkkeistä, lääkäreiden on tarkasteltava kutinaa toisesta näkökulmasta ja arvioitava, mitä reseptivapaita lääkkeitä potilaat käyttävät vs. millä heitä hoidetaan, Norman sanoo. ”Potilaat eivät aina sisällytä näitä reseptivapaita lääkkeitä, kun he keskustelevat lääkkeistään lääkäreiden kanssa, ja jotkut näistä lääkkeistä saattavat aiheuttaa potilaille kutinaa”, hän sanoo.

Mercurio sanoo, että lääkäreiden tulisi varmistaa, ettei kutinaa aiheuta jokin ihosairaus, kuten urtikaria (nokkosihottuma), bullous pemphigoid, dermatiitti, syyhy tai rengasmato. Tutki iho tarkasti näiden ihosairauksien erityispiirteiden varalta, ja biopsia voi olla aiheellinen tai ihon kaavinta syyhyn tai rengasmädän tapauksessa, hän sanoo.

Jos kutinaa epäillään tarttuvasta syystä, Sheu suosittelee etsimään täitä päänahasta, tarkistamaan sormien välissä olevat todisteet syyhypunkista ja etsimään syyhypunkkien koloja. Ja katso alueilta, joihin iäkkäät potilaat eivät ehkä ylety, kuten selästä, sillä jos siellä on näkyvä ihomuutos, kannattaa harkita, että kyse on ensisijaisesta iho-ongelmasta eikä raapimisen aiheuttamasta ongelmasta, Sheu sanoo.

Iäkkäiden potilaiden kutina voi olla myös atooppista ihottumaa. Norman huomauttaa, että 10 prosentilla atooppista ihottumaa sairastavista lapsista sitä esiintyy koko elämän ajan. Atooppinen ihottuma on tavallaan alidiagnosoitu syy kuivalle iholle ja kutiavalle iholle, ja se pitäisi ottaa huomioon erotusdiagnoosissa, hän sanoo.

Ditch the Itch
Ensisijainen hoito kutinaan on antihistamiini – mieluiten sellainen, joka ei rauhoita päivällä ja rauhoittaa yöllä, Mercurio sanoo. Muita harvinaisempia hoitoja ovat valohoito ja lääkitys gabapentiini. Jäykkäkouristus voi olla invalidisoivaa, ja vaiheittainen hoitokeino potilaan tilan parantamiseksi on olennaisen tärkeää, hän sanoo.

”Valohoito tapahtuu lääketieteellisesti valvotussa ympäristössä, yleensä ihotautilääkärin vastaanotolla. Periaatteessa siinä mennään lääketieteelliseen solariumkoppiin, jossa on erityisiä valon aallonpituuksia, jotka näyttävät pystyvän auttamaan joitakin kroonisesta kutinasta kärsiviä henkilöitä”, Sheu sanoo.

Hän ehdottaa iäkkäämmille potilaille siirtymistä käyttämään kosteuttavaa saippuaa ja barrier-tyyppistä kosteusvoidetta, koska pelkästään tällaiset toimenpiteet vähentävät noin puolet kutinaa koskevista ihotautilääkärin konsultaatioista hänen vastaanotollaan. On olemassa joitakin mahdollisia hoitovaihtoehtoja, kuten reseptivapaita ja reseptillä saatavia ajankohtaisia hoitoja. Mutta ei-steroidiset vaihtoehdot (esim. takrolimuusi) ovat itse asiassa parempia iäkkäille potilaille, koska steroidit voivat ohentaa ihoa. Jotkut reseptivapaat vaihtoehdot, kuten paikallisesti käytettävät mentolivalmisteet, voivat viilentää ihoa ja saada sen tuntumaan paremmalta, Sheu sanoo.

Tietyt tutkimukset ovat osoittaneet, että ikääntyneiden aikuisten pehmentävien aineiden käytön tehokkuuteen vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa rutiininomaisen noudattamisen puute ja riittämättömien määrien käyttäminen, ja on näyttöä siitä, että pehmentävien aineiden rutiininomainen käyttäminen varovasti hieromalla niitä ihoon kolmen minuutin kuluessa kylpemisestä auttaa pidättämään kosteuden ihoon.3

Topikaalisia tuotteita, kuten CeraVe ja Cetaphil, käytetään usein ihon kutinan hoitoon. CeraVe koostuu keramidista, joka auttaa korjaamaan ihoestettä. Aiemmat kosteusvoiteet toimivat enemmänkin oireiden lievittäjinä kuivalle iholle ja kutinaan. Uudet tuotteet, kuten CeraVe, lievittävät oireita ja auttavat samalla hoitamaan taustalla olevaa ongelmaa, jolloin oireet häviävät, mikä on mielenkiintoinen muutos kosteusvoiteiden toimintatavassa, Norman sanoo.

Castiva, jonka vaikuttavana aineena on kapsaisiini, tarjoaa lämmittävän vaikutuksen, joka toimii vanhemmille potilaille, joilla on kutiseva päänahka. Castivan viilentävässä muodossa käytetään risiiniöljyä ja mentolia. Molempia tyyppejä voidaan käyttää iäkkäiden aikuisten nivelkipuihin, hän sanoo.

Hallinta vaikeissa tapauksissa
”Mikä tahansa kutinan syy voi olla äärimmäinen, potilaasta riippuen. Periaatteessa taustalla olevan ihosairauden, kuten bullous pemphigoidin tai syyhyn, aiheuttama kutina voi olla äärimmäistä, samoin kuin kutina ilman näkyvää syytä”, Mercurio sanoo.

Mercurio muistelee nähneensä potilaan, joka kärsi hirvittävästä kutinasta kuuden kuukauden ajan eikä pystynyt nukkumaan yönsä tai toimimaan päivisin. Potilaalle oli määrätty lukuisia lääkkeitä ja hänellä oli monia sivuvaikutuksia, kuten huimausta, joka aiheutti hänen kaatumisensa ja ranteen murtumisen. Ihon kaavinta paljasti syyhypunkin, ja kutina hävisi viikon hoidon jälkeen, hän kertoo.

Sheu sanoo, että jos kutina on pitkäkestoista ja äärimmäistä, lääkäreiden tulisi harkita taustalla olevaa sairautta, kuten sisäistä ongelmaa (esim. maksasairaus, munuaissairaus, lymfooma), ja suositella muita lisäkokeita kuin tavanomaisia verikokeita, kuten erilaisia radiologisia kuvauksia. Sheu muistelee potilasta, jolla oli vaikea kutina ja joka oli ollut pitkään diagnosoimatta, ja lisäkokeiden jälkeen paljastui, että potilaalla oli mycosis fungoides, iholymfooma, joka aiheuttaa ihottumaista ihottumaa vartalon alueella.

Kutinan hoitoon ilman erityistä syytä tulisi harkita fexofenadiinia, toisen sukupolven ei-sedatoivaa antihistamiinia, koska se ei läpäise veri-aivoestettä, annostelu vaatii pakkausselosteen suosituksen kaksinkertaistamista (eli 180 mg kahdesti vuorokaudessa) ja se on edullisempi rinnakkaisvalmiste. Toinen lähestymistapa idiopaattisen kokovartalokutinan hoitoon olisi määrätä prednisonia käyttäen matala-annoksista vuorottelupäivän annostelumenetelmää, joka vähentää lähes kaikkien tähän lääkitykseen liittyvien haittatapahtumien riskiä.5

Iäkkäillä henkilöillä antihistamiineja, erityisesti rauhoittavia antihistamiineja, on käytettävä varovaisesti, erityisesti annostelun suhteen, Sheu sanoo. Mitä tulee siihen, miten autat potilasta selviytymään psyykkisesti, käytä mitä tahansa tuettuja toimenpiteitä, joilla kutinaa voidaan lievittää. Rauhoittele potilaita, varsinkin jos syy ei ole vielä tiedossa, kertomalla heille, että testejä tilataan ja työtä tehdään sen selvittämiseksi, mikä kutinaa aiheuttaa, hän sanoo.

– Jaimie Lazare on vapaa kirjoittaja, joka asuu Brooklynissa, New Yorkissa.

Palveluntarjoajan näkökulmia
Mary Sheu, MD, sanoo, että vakava kutina voi saada ihmiset tuntemaan, että he ovat menettämässä järkensä, ja jotkut mieluummin tuntevat kipua kuin kutinaa. Raapiminen auttaa, koska se vaihtaa tunteen kutinasta kipuun. Potilaiden ja heidän hoitajiensa valistaminen seuraavista yksinkertaisista toimenpiteistä voi auttaa lievittämään kutinaa4:

– Iäkkäiden potilaiden tulisi käyttää säännöllisesti kosteusvoidetta tai sulkuvoidetta (mieluiten sellaista, jonka pH on alhainen).

– Kosteusvoidetta tulisi levittää heti kylvyn tai suihkun jälkeen, jotta kosteus säilyy paremmin.

– Voimakas raapiminen voi johtaa uusiin ihomuutoksiin, joten kehota potilaita pitämään kynnet lyhyinä.

– Kutinapotilaiden tulisi käyttää kevyitä, väljiä vaatteita.

– Neuvo potilaita pitämään kotinsa lämpötilan miellyttävänä käyttämällä talvella ilmankostutinta ja kesällä ilmastointilaitetta.

– Potilaiden tulisi välttää kuumaa vettä suihkussa tai kylvyssä.

– Korkean pH:n omaavia tai alkoholia sisältäviä puhdistusaineita tulisi välttää.

1. Ward JR, Bernhard JD. Willanin kutina ja muut iäkkäiden kutinan syyt. Int J Dermatol. 2005;44(4):267-273.

2. Reich A, Stander S, Szepietowski JC. Pruritus vanhuksilla. Clin Dermatol. 2011;29(1):15-23.

3. White-Chu EF, Reddy M. Dry skin in the elderly: Complexities of a common problem. Clin Dermatol. 2011;29(1):37-42.

4. Patel T, Yosipovitch G. The management of chronic pruritus in the elderly. Skin Therapy Lett. 2010;15(8):5-9.

5. Nash K. Koko kehon kutina ilman selvää syytä hämmentää potilaita, lääkäriä. Dermatology Times. November 1, 2010. Saatavilla osoitteessa: http://www.modernmedicine.com/modernmedicine/Modern+Medicine+Now/Total-body-itch-with-no-clear-cause-puzzles-patien/ArticleStandard/Article/detail/692397?contextCategoryId=40160. Viitattu 12. toukokuuta 2011.

.