Jessica DeLong, MD

Jennifer Miles-Thomas, MD

Tohtori DeLong ja tohtori Miles-Thomas ovat urologian apulaisprofessoreita Itä-Virginian lääketieteellisessä tiedekunnassa Norfolkissa, VA:ssa. He ovat osakkaita Devine-Jordan Center for Reconstructive Surgery and Pelvic Health -yksikössä, joka on Urology of Virginia, PLLC.

Naisten terveydestä ja erityisesti emättimen terveydestä on tullut nopeasti kuuma aihe urologian alalla. Laservaginaalisen nuorennuksen maailma on nopeatempoinen, ja uudet yritykset lisäävät laseralustan lähes joka kuukausi. Urologeille nämä uusimmat hoidot tuovat mukanaan monia potentiaalisia mahdollisuuksia sekä haasteita. Tässä artikkelissa pyritään esittelemään selkeästi hoitomuodot sekä niiden käyttöaiheet.

Aluksi huomautetaan, että potilaat, joilla on emättimen oireita, ovat urologian potilaita. Näemme heitä vastaanotoillamme päivittäin. Selitämme, miten navigoida näillä markkinoilla ja ymmärtää vaihtoehdot.

Me urologit keskustelemme hyvin mielellämme erektiohäiriöistä ja miesten seksuaalihäiriöistä. Olemme saaneet vuosien koulutuksen, ja potilaat hakeutuvat luoksemme asiantuntemuksemme vuoksi. Emättimen laserhoito ei sinänsä ole naisten seksuaalisen toimintahäiriön (FSD) hoito. International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) -järjestöllä on tarjolla monia kursseja, jos haluat oppia lisää FSD:n patofysiologiasta ja hoitovaihtoehdoista. Emättimen laserhoito on hoitovaihtoehto rajalliseen määrään naisten emättimen oireita, joista suurin osa on hoidettavissa vastaanotolla.

Vaihdevuosien jälkeen monet naiset kärsivät vaihdevuosien genitourinary syndrome of menopause (GSM). Tähän oireyhtymään voi kuulua emättimen kuivuutta, emättimen kutinaa, virtsaamisoireita, kipua ja emättimen löysyyden vähenemistä, mikä voi aiheuttaa dyspareuniaa. Nämä muutokset voivat myös lisätä virtsatieinfektioiden riskiä (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ; JAMA 2017; 317:1388). Emättimen atrofian hoitoja ovat emättimen estrogeenit, emättimen kosteus- tai liukuvoiteet ja selektiiviset estrogeenireseptorimodulaattorit (SERM-lääkkeet).

Naiset, joilla on aiemmin ollut hormoniherkkiä pahanlaatuisia kasvaimia, eivät pysty tai toisinaan eivät halua käyttää emättimen estrogeenivalmisteita. Emättimen laserhoidosta on tullut varteenotettava vaihtoehtoinen hoitovaihtoehto.

Laserin aktiivinen väliaine määrittää sen amplitudin ja aallonpituuden. Urologiassa laserin käyttö kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1986, mutta sitä alettiin hyödyntää yleisemmin vuonna 1990 eturauhasen hyvänlaatuisen kudoksen poistoon (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). Käytämme tällä hetkellä leikkauskäytännöissämme yleisesti Nd:YAG- (neodyymilla seostettu yttrium-alumiinigranaatti), Ho:YAG- (holmium:YAG), Thu:YAG- (thulium:YAG), CO2- (hiilidioksidi) ja KTP- (kaliumtitanyylifosfaatti) lasereita. Laserhoito ei ole uutta urologeille, joten meillä on hyvät edellytykset laajentaa sen käyttöä muihin käyttöaiheisiin (kuva) (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). 1990- ja 2000-luvuilla tutkimuksessa keskityttiin käyttämään laserhoitoa epiteelin lämpövaurioiden vähentämiseksi ja verenvuodon minimoimiseksi (American Journal of Cosmetic Surgery 2012; 29:89-96), kun sitä sovellettiin emätinkudokseen.

Seuraava:Kolme ensisijaista alustaa

Kolme ensisijaista alustaa

Kun arvioit emättimen nuorennuslaserilla tapahtuvan nuorennushoidon markkinoita, suosittelemme, että muodostat tutkimustesi lähtökohdaksi sekä hoidon käyttöindikaatiot että ehdotetun laserin toimintamekanismin. Tällä hetkellä tähän tarkoitukseen käytetään kolmea perusenergialuokkaa: radiotaajuus (RF), CO2 ja erbium:YAG (Er:YAG) (taulukko).

Näitä kolmea alustaa on hyödynnetty sekä ablatiivisten että koagulatiivisten vaikutusten aikaansaamiseksi. Fraktioidun hoidon ehdotettu vaikutusmekanismi mahdollistaa pienten alueiden kudosablaation ja viereisen kudoksen koagulaation. Tuloksena olevat kudosmuutokset aiheuttavat sytokiinien lisääntymistä, mikä puolestaan stimuloi uudelleenepitelisaatiota, angiogeneesiä ja fibrosyyttien stimulointia fibroblasteiksi. Emättimen kudosten uudelleenmuodostuminen johtaa toivottuihin muutoksiin, kuten paksumpaan epiteeliin, voitelun lisääntymiseen, kollageenin lisääntymiseen ja kiinteämpään kudokseen (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Radiotaajuus. RF tunkeutuu yleensä kudokseen syvemmälle, ja siksi se on tarkoitettu emättimen veltostumiseen. Taajuus on matalampi suhteellisen pidemmällä aallonpituudella, mikä mahdollistaa syvän kudoksen lämmittämisen. Saatavilla on myös useita RF-alustoja, joilla hoidetaan GSM:ää, ja jotkut mainostavat stressivirtsankarkailun (SUI) hoitoa myös sisäisten ja ulkoisten applikaattoreiden yhdistelmällä.

CO2. CO2-laser on fraktioitu laser, joka toimii 10 600 nm:n aallonpituudella. Tämä suhteellisen lyhyt aallonpituus mahdollistaa pinnallisemman kudoksen läpäisyn. Emättimen laserhoidon yleisin käyttöaihe on GSM, vaikka yritykset mainostavat tehoa myös SUI:n hoidossa. Sitä voidaan käyttää myös vulvaan ja jäkäläkleroosin (LS) hoitoon.

Erbium. Er:YAG toimii 2 940 nm:ssä ja on ablatiivinen. Eri alustoissa käytetään tätä tekniikkaa yksin tai yhdessä 1470 nm:ssä toimivan diodin kanssa (ns. hybridi-fraktiolaser). Ehdotettu vaikutusmekanismi on samankaltainen kuin CO2:lla, sillä se stimuloi neokollageenin muodostumista; hallittu lämpövamma johtaa myös angiogeneesiin. Erbium-alustalla on samat käyttöaiheet kuin CO2:lla, ja sitä markkinoidaan tällä hetkellä GSM:n, LS:n ja SUI:n hoitoon.

Emättimen laserhoidon käyttäminen

Kaikkea laseralustaa voidaan käyttää vastaanotolla. Tyypillisesti hoitoalueelle levitetään paikallispuudutusainetta 10-20 minuutiksi. Laserenergiaa voidaan käyttää sisäisesti emättimen epiteeliin anturin avulla tai ulkoisesti sovittimien avulla. Kukin hoito kestää 5-10 minuuttia, joten vastaanottokäynnin kokonaiskesto on 30-45 minuuttia. Useimmat alustat suosittelevat kolmesta viiteen hoitokertaa optimaalisten tulosten saavuttamiseksi 4-6 viikon välein. Toimenpiteen jälkeen ei ole seisonta-aikaa.

Toimenpiteiden vasta-aiheita ovat aktiivinen emättimen tai virtsateiden infektio, diagnosoimattomat emättimen tai kohdunkaulan vauriot, aktiivinen virtsa- ja sukupuolielinten syöpä ja raskaus (mukaan lukien 3 kuukautta raskauden jälkeen). Lantionpohjan prolapsi, joka on yli vaiheessa 2, katsotaan suhteelliseksi vasta-aiheeksi. Hoitoa ei suositella naisille, joilla on aiemmin tehty verkkoprolapsileikkaus.

Potilaalle aiheutuvista kustannuksista päättää lääkäri, sillä vakuutus ei kata toimenpidettä. Joissakin tutkimuksissa on alettu vertailla paikallisten hormonivoiteiden käytön (sekä tyynyn käytön) kustannuksia laserhoitoon. Tyypilliset kustannukset potilaalle vaihtelevat 800 dollarista 1250 dollariin hoitokertaa kohti suoritetusta toimenpiteestä ja paikallisista markkinoista riippuen; kertakäyttökustannukset lääkärille vaihtelevat 0 dollarista 250 dollariin hoitokertaa kohti.

Seuraava:Tulostiedot ja potilasneuvonta

Tulostiedot ja potilasneuvonta

Histologisia tietoja on olemassa kaikista alustoista, ja ne osoittavat, että biopsiassa on havaittavissa epiteliaalisten ja subepiteliaalisten rakenteiden palautuminen. Suurin osa tämän alan tiedoista on subjektiivisia ja kyselylomakkeisiin perustuvia. Käytössä ovat Female Sexual Function Index (FSFI), International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire UI Short Form (ICIQ-UI-SF), Vaginal Health Index Score (VHI-S) ja visuaalinen analogia-asteikko (VAS) vulvan kipua varten (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Kokonaisuutena nämä energia-alustat vaikuttavat turvallisilta välivaiheen seurannassa. Menettelyn valinta on tässä vaiheessa pitkälti kliinikon varassa, ja kaikki kolme alustaa ovat saaneet FDA:n hyväksynnän GSM:lle. Niille potilaille, joilla on samanaikainen SUI, tämä voi tarjota jonkin verran parannusta verrattuna siihen, että hoitoa ei anneta, vaikka satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (RCT) on vähän. CO2-lasereita varten on olemassa yksi kaksoissokkoutettu RCT-tutkimus (n=45), joka osoitti samankaltaisia tuloksia kuin muut saatavilla olevat GSM-tutkimukset, eikä merkittäviä haittavaikutuksia ollut 20 viikon seurannassa (Menopause 2018; 25:21-8). SUI:ta tarkastelevia RCT-tutkimuksia ei ole.

Suurin osa tiedoista on peräisin pienistä tutkimuksista (yleensä 50 potilasta tai vähemmän), joissa ei ole kontrolleja ja joissa seuranta on rajoitettu alle yhteen vuoteen. Useissa tutkimuksissa VHI-S:n paraneminen on >80 %. Komplikaatioita on vähän ja ne ovat yleensä itsestään rajoittuvia, ja vähemmistö potilaista raportoi kipua koettimen asettamisen yhteydessä, kirvelyä, kutinaa, vähäistä verenvuotoa ja tuntemusten muutoksia (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Kokeet ovat käynnissä GSM:n pidempiaikaisen seurannan määrittämiseksi ja SUI:n hoidon tehon tutkimiseksi. VELAS (Vaginal Erbium Laser Academy Study), kansainvälinen monikeskustutkimus, tarjoaa toivottavasti toistaiseksi vankimman tutkimuspopulaation, sillä siinä tutkitaan 1 500 postmenopausaalista naista, joiden seuranta-aika on enintään 1 vuosi.

Hankintakustannukset

Kosmeettisen laseralustan kustannukset vaihtelevat. Riippuen nykyisestä myynninedistämisestä ja täsmällisestä laseralustasta, on harkittava 110 000-200 000 dollarin kustannuksia. Monilla laseryrityksillä on kausittaisia kampanjoita, joihin voi sisältyä lisäalennuksia kertakäyttötarvikkeista sekä markkinointitukea.

Varoituksen sanoja

Vaikka emättimen laserhoito edustaa erittäin houkuttelevaa, minimaalisesti invasiivista vaihtoehtoa GSM:n ja mahdollisesti SUI:n kanssa oireileville naisille, käyttäkää varovaisuutta neuvoessanne potilaitanne. RCT-tutkimuksia, joissa tätä hoitoa arvioidaan kummankin tilan osalta kaikilla kolmella alustalla, on niukasti. Histologinen tutkimus näyttää vahvistavan GSM:n positiiviset muutokset, ja haittavaikutuksia on raportoitu vain vähän tai ei lainkaan. Vasteen kestoa ei tunneta. Potilaiden tyytyväisyys toimenpiteisiin on kautta linjan korkea varhais- ja välivaiheen seurannassa (Int Urogynecol J 2017; 28:681-5), mutta tällä nopeasti laajenevalla alalla tarvitaan kiireellisesti lisää tutkimusta.