Dialektinen käyttäytymisterapia (DBT) on kattava, modulaarinen, kognitiivis-behavioraalinen hoito, joka kehitettiin alun perin hoitamaan kroonisesti itsemurhaa tekeviä henkilöitä, joilla on monimutkainen kliininen esitys, ja se tunnetaan parhaiten borderline-persoonallisuushäiriön hoitomuotona. Meta-analyyseissä on todettu, että standardi DBT on tutkituin saatavilla oleva hoito rajatylittävään persoonallisuushäiriöön ja itsetuhoiseen käyttäytymiseen, ja DBT:tä suositellaan laajalti ammatillisissa ohjeissa näiden ongelmien etulinjan hoidoksi.1-4

Standardi DBT:tä toteutetaan tyypillisesti 1-vuotisena avohoitona, jossa on 4 hoitomuotoa (kuva 1). Vakiomuotoista DBT:tä on ensisijaisesti arvioitu rajatilapersoonallisuushäiriötä sairastavien henkilöiden hoitomuotona. Tässä ympäristössä se vähentää merkittävästi itsemurhaan liittyviä lopputuloksia (esim. itsemurhayritykset, ei-itsetuhoiset itsetuhot, itsemurha-ajatukset), psykiatrista sairaalahoitoa, päivystyspalveluiden käyttöä, hoidon keskeyttämistä, masennusta ja päihteiden käyttöä; se myös lisää sosiaalista ja globaalia toimintakykyä.

DBT-taitojen harjoittelua

DBT-taitojen harjoittelua annetaan tyypillisesti ryhmämuotoisina, ja se on kohdennettu potilaan valmiuksien parantamiseen. Erityisesti keskitytään ensisijaisesti opettamaan potilaille joukko käyttäytymistaitoja ja vahvistamaan heidän kykyään käyttää näitä taitoja jokapäiväisessä elämässään (kuva 2).

Vakiomuotoisessa DBT:ssä kestää 24 viikkoa käydä läpi koko taitojen opetussuunnitelma, joka usein toistetaan yhden vuoden hoito-ohjelman luomiseksi. Yksityiskohtaiset kuvaukset taidoista ja DBT:n standarditaitojen harjoitteluryhmien rakenteesta löytyvät hiljattain uudistetusta DBT-taitojen harjoittelukäsikirjasta ja siihen liittyvästä potilaan työkirjasta.5,6

DBT:ssä oletetaan, että monet potilaiden esiintyvistä ongelmista johtuvat taitojen puutteista. Erityisesti epäonnistuminen tehokkaan käyttäytymisen käyttämisessä silloin, kun sitä tarvitaan, johtuu usein siitä, että ei tiedetä taitavaa käyttäytymistä tai sitä, milloin tai miten sitä käytetään. Esimerkiksi tunteiden säätelytaitojen puutteiden uskotaan olevan keskeinen ongelma henkilöillä, joilla on borderline-persoonallisuushäiriö, ja nämä puutteet johtavat maladaptiiviseen käyttäytymiseen tunteiden säätelyssä (esim. itsemurhayritykset, ei-itsemurhallinen itsensä vahingoittaminen, päihteiden käyttö). Tämän taitovajemallin mukaisesti DBT-taitojen käytön tavanomaisen DBT:n ja DBT-taitojen harjoittelun aikana on todettu välittävän kokonaan tai osittain parannuksia itsemurhakäyttäytymisessä, ei-itsemurhaavassa itsetuhoisessa itsetuhoisessa vammantuottamuksessa, masentuneisuudessa, vihan hallinnassa, tunteiden säätelyhäiriöissä ja ahdistuneisuudessa.

Viimeaikaisessa analyysissä arvioitiin taitojen harjoittelun komponentin merkitystä DBT:ssä. Taitoharjoittelua sisältäneiden interventioiden todettiin olevan tehokkaampia ei-suidoivien itsetuhojen, masennuksen ja ahdistuksen vähentämisessä.7 Yhdessä nämä havainnot viittaavat siihen, että DBT-taidot ovat sekä muutosmekanismi että kriittinen hoitokomponentti.

Kliinisessä käytännössä DBT-taitoharjoittelua on usein tarjottu itsenäisenä tai täydentävänä interventiona sellaisissa tilanteissa, joissa kokonaisvaltaista DBT-ohjelmaa ei ole mahdollista tai tarkoituksenmukaista toteuttaa. Viime aikoihin asti on kuitenkin ollut vain vähän tutkimusta, joka olisi tukenut DBT-taitojen harjoittelun käyttöä erillään tavanomaisesta DBT:stä tai opastanut kliinikkoja siinä, miten nämä interventiot tulisi jäsentää. DBT-taitojen harjoitteluun liittyviä interventioita on nyt arvioitu 13 julkaistussa ja vertaisarvioidussa satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa, jotka ovat vaihdelleet suuresti kohderyhmän, hoidon keston, opetettujen erityistaitojen, taitojen mukauttamisen asteen ja täydentävien hoitokomponenttien käytön suhteen. Tunteiden säätely ja mindfulness ovat yleisimmin opetettuja taitomoduuleja, kun taas interpersonaalinen tehokkuus on todennäköisimmin jätetty pois. Lisäksi monet tutkimukset sisälsivät vain osajoukon taitoja laajemman moduulin sisällä (ks. yksityiskohtaiset taitojen opetussuunnitelmat DBT®-taitojen harjoittelun käsikirjasta,5 sivut 110-122).

Näissä tutkimuksissa DBT-taitojen harjoitteluun liittyvät interventiot ovat parantaneet erilaisia tiloja. (Kuukausittaiset päivitykset uusimmista DBT-tutkimuksista löytyvät Linehan-instituutin verkkosivuilta: http://www.linehaninstitute.org/latestResearch.)

Syömishäiriöt. Neljässä tutkimuksessa on arvioitu DBT-taitojen harjoitteluinterventioita henkilöille, joilla on syömishäiriöitä, mukaan lukien ahmimishäiriö, krooninen ahmiminen ja puhdistautuminen sekä subthreshold-bulimia nervosa.8-11 DBT-taitojen harjoittelua saaneilla osallistujilla oli suurempia vähennyksiä ahmimis- tai ahmimis-/purge-käyttäytymisessä kuin odotuslistalla olevilla kontrolleilla ja aktiivisen terapian ryhmään osallistuneilla. Lisäksi DBT-taitojen harjoittelu oli aktiivista ja ei-aktiivista kontrolliryhmää parempi vähentämään muunlaista syömiseen liittyvää patologiaa, mukaan lukien painoon liittyvät huolenaiheet, kiukkuiset syömishalut, syömisen hillitseminen, syömiseen liittyvät huolenaiheet, ruokaan keskittyminen ja ruokahalutietoisuus.

Mielialahäiriöt. Kolmessa tutkimuksessa on tutkittu DBT-taitojen harjoittelun tehokkuutta henkilöille, joilla on MDD tai kaksisuuntainen mielialahäiriö I tai II. Harley ja kollegat12 havaitsivat merkittävästi suurempaa parannusta potilailla, joilla oli hoitoresistentti masennus ja joilla oli vakaa masennuslääkitys, ja jotka saivat DBT-taitojen harjoittelua verrattuna odotuslistalla oleviin. Toisessa tutkimuksessa verrattiin DBT-taitojen harjoittelua masennuslääkitykseen 60-vuotiaiden ja sitä vanhempien MDD:tä sairastavien henkilöiden ryhmässä.13 Interventiot olivat verrattain tehokkaita masennuksen vähentämisessä hoidon lopussa (28 viikkoa). Merkittäviä eroja DBT-taitojen harjoittelun hyväksi ilmeni 6 kuukauden seurannassa kliinikon arvioimissa masennuksen lieventymisasteissa. Kolmannessa tutkimuksessa verrattiin DBT-taitojen harjoittelua ja odotuslistaa kaksisuuntaista mielialahäiriötä I tai II sairastaville henkilöille, ja siinä havaittiin ei-merkitseviä trendejä, jotka suosivat DBT:tä masennuksen ja manian vähentämisessä.14

Monissa tutkimuksissa on myös arvioitu DBT-taitojen harjoittelun vaikutusta masennuksen vaikeusasteeseen näytteissä, jotka on valittu muiden ensisijaisten ongelmien perusteella. Neljässä tutkimuksessa todettiin DBT-taitojen harjoittelun olevan parempi kuin aktiivinen ja ei-aktiivinen kontrollihoito masennuksen vähentämisessä henkilöillä, joilla oli borderline-persoonallisuushäiriö, kynnyksen alapuolella oleva bulimia nervosa ja lapsuuden hyväksikäyttöhistoria.7,8,15,16 Kahdessa tutkimuksessa ei todettu DBT-taitojen harjoittelun ja aktiivisen hoidon kontrollihoidon eroavaisuuksia masennuksen vähentämisessä henkilöillä, joilla oli runsaasti tunteiden säätelyhäiriöitä ja ahmimishäiriö.10,17

Ahdistus. Yhdessäkään tutkimuksessa ei ole arvioitu DBT-taitojen harjoitteluun liittyviä interventioita primaarisen ahdistuneisuushäiriön hoidossa. Useissa tutkimuksissa on kuitenkin havaittu DBT-taitojen harjoittelun olevan aktiivisia hoitokontrolleja tehokkaampaa ahdistuksen vakavuuden vähentämisessä henkilöillä, joilla on rajapintainen persoonallisuushäiriö, korkea tunteiden säätelyhäiriö ja lapsuuden hyväksikäyttöhistoria.15-17 Lisäksi komponenttianalyysissä havaittiin, että DBT-interventiot, jotka sisälsivät taitojen harjoittelun komponentin, olivat tehokkaampia kuin interventiot, joihin ei sisältynyt taitojen harjoittelua, vähentämässä ahdistuneisuuden vakavuutta itsemurhaa suunnittelevilla ja itseään vahingoittavilla rajapintaista persoonallisuushäiriötä sairastavilla yksilöillä.7

AHD. Kaksi tutkimusta, joissa käytettiin aktiivisia hoitokontrolleja, osoittivat DBT-taitoharjoittelun tehokkuuden tarkkaavaisuusvaikeuksissa. Aikaisemmassa tutkimuksessa DBT-taitojen harjoittelu johti ADHD-oireiden suurempaan vähenemiseen kuin puolistrukturoitu keskusteluryhmä henkilöillä, jotka pitivät lääkityksensä vakaana ja suorittivat hoidon loppuun.18 Tuoreessa yliopisto-opiskelijoilla tehdyssä tutkimuksessa verrattiin taitojen harjoittelua itseopiskelukäsikirjoituksiin.19 Tarkkaamattomuuden oireet vähenivät DBT-ryhmässä merkitsevästi seurannan päättyessä; tarkkaavaisuuden ja elämänlaadun paraneminen näkyi selvästi hoidon päättyessä, ja tarkkaavaisuuden paraneminen säilyi seurannan ajan.

Perityisyytensä rajatilanne- eli borderline- eli rajapintaoireinen persoonallisuushäiriö. Kahdessa tutkimuksessa on arvioitu DBT-taitojen harjoitteluun liittyviä interventioita henkilöillä, joilla on borderline-persoonallisuushäiriö. Soler ja kollegat15 vertasivat 3 kuukautta kestävää itsenäistä DBT-taitojen harjoitteluryhmää tavanomaiseen ryhmäterapiaan henkilöille, joilla oli keskivaikea tai vaikea borderline-persoonallisuushäiriö. Tulokset osoittivat DBT-taitojen harjoittelun paremmuuden hoidon keskeyttämisen, masennuksen, ahdistuksen, yleisten psykiatristen oireiden, vihan, tyhjyyden tunteen ja emotionaalisen epävakauden vähentämisessä. Nämä kaksi hoitomuotoa eivät eronneet toisistaan vaikutuksiltaan borderline-persoonallisuushäiriön kokonaisvaltaiseen vaikeusasteeseen, itsemurhayrityksiin, ei-itsetuhoiseen itsetuhoiseen itsensä vahingoittamiseen tai päivystysosastokäynteihin.

Viimeisimmässä komponenttianalyysissä verrattiin yhden vuoden mittaisen tavanomaisen DBT:n, DBT-ryhmässä tapahtuvan taitojen harjoittelun, johon liittyi yksilöllistä tapauskohtaista ohjausta, ja DBT:n yksilöllisen yksilöterapian ja aktiviteettien ryhmätoiminnan tehokkuutta itsemurhaa suunnitteleville ja itseään vahingoittaville naisille, joilla oli borderline-persoonallisuushäiriö.7 Kaikilla kolmella hoidolla saatiin aikaan samanlaisia parannuksia itsemurhaan liittyvissä tuloksissa (yritykset, ajatukset, kriisipalvelujen käyttö itsetuhoisuuden vuoksi ja elämisen syyt). Hoito-olosuhteet, joihin sisältyi taitojen harjoittelua (tavallinen DBT ja DBT-ryhmässä tapahtuva taitojen harjoittelu sekä tapauskohtainen ohjaus), olivat parempia kuin DBT-yksilöterapia ei-itsemurhaa aiheuttavan itsetuhoisuuden, masennuksen ja ahdistuksen vähentämisessä. Vakiomuotoisen DBT:n ja DBT-ryhmätaitojen harjoittelun ja tapauskohtaisen ohjauksen olosuhteiden välillä ei ollut merkittäviä eroja, vaikka suuntauksia oli vakiomuotoisen DBT:n hyväksi hoidossa pysymisessä ja seurantavuoden itsemurhayrityksissä ja kriisipalvelujen käytössä.

Yhteenveto

Saatavilla oleva tutkimus viittaa siihen, että DBT-taitojen harjoittelu on kriittinen osatekijä ja toimintamekanismi DBT:ssä, ja että se voi toimia tehokkaasti itsenäisenä tai täydentävänä interventiona useissa eri tiloissa. Vahvin näyttö on olemassa lyhyestä DBT-taitojen harjoittelusta itsenäisenä interventiona ahmimishäiriön ja bulimia nervosan hoidossa. Lisäksi on kohtalaista näyttöä lyhyt DBT-taitojen harjoittelun tehokkuudesta masennuslääkkeiden lisänä MDD:tä sairastaville henkilöille sekä ADHD:n erillisenä hoitona. Kaksi tutkimusta on osoittanut lupaavia tuloksia DBT-taitojen harjoittelusta rajatylittävän persoonallisuushäiriön hoidossa, mutta tulokset vaativat toistamista, koska tutkimusten välillä on huomattavia eroja hoidon pituudessa, täydentävien hoitokomponenttien käytössä ja sairauden vakavuudessa.

Varmojen johtopäätösten tekemiseksi tarvitaan lisätutkimuksia suuremmilla otoksilla ja johdonmukaisilla DBT-taitojen harjoittelun opetussuunnitelmilla. DBT-taitojen harjoittelun tehokkuus näyttää kuitenkin olevan vankka hoidon pituuden ja taitojen sisällön vaihteluista huolimatta, mikä viittaa siihen, että tällainen harjoittelu useissa muodoissaan on todennäköisesti hyödyllistä erilaisille kliinisille väestöryhmille.

Kiitokset- Haluamme kiittää tohtoreiden Marsha Linehan, Linda Dimeff, Erin Miga ja Kelly Koerner työtä DBT:n satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten luettelon laatimisessa Behavioral Tech, LLC:ssä.

Paljastukset:

Tohtori Harned on tutkimus- ja kehittämisjohtaja, ja tohtori Botanov on Behavioral Tech LLC:ssä Seattlessa, WA:ssa työskentelevä postdoctoral fellow. Behavioral Tech LLC on yksityinen yritys, joka tarjoaa dialektisen käyttäytymisterapian koulutusta ja konsultointia. Tohtori Harned ilmoittaa saavansa liittovaltion apurahoja dialektisen käyttäytymisterapian tutkimukseen.

1. Stoffers JM, m BA, Rücker G, et al. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8: CD005652.

2. Tarrier N, Taylor K, Gooding P. Kognitiivis-behavioraaliset interventiot itsemurhakäyttäytymisen vähentämiseksi: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Behav Modif. 2008;32:77-108.

3. Klonsky ED. Borderline persoonallisuushäiriö. Society of Clinical Psychology; 2015. http://www.div12.org/psychological-treatments/disorders/borderline-personality-disorder/. Accessed January 11, 2016.

4. SAMHSA’s National Registry of Evidence-based Programs and Practices. Intervention Summary: Dialektinen käyttäytymisterapia. 2015. http://legacy.nreppadmin.net/ViewIntervention.aspx?id=36. Accessed Janaury 13, 2016.

5. Linehan MM. DBT®-taitojen harjoittelukäsikirja. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2015.

6. Linehan MM. DBT® Skills Training Handouts and Worksheets. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2015.

7. Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, et al. Dialektinen käyttäytymisterapia korkean itsemurhariskin hoitoon henkilöillä, joilla on borderline-persoonallisuushäiriö: satunnaistettu kliininen tutkimus ja komponenttianalyysi. JAMA Psychiatry. 2015;72:475-482.

8. Hill DM, Craighead LW, Safer DL. Ruokahaluun keskittyvä dialektinen käyttäytymisterapia ahmimisen ja puhdistautumisen hoitoon: alustava kokeilu. Int J Eat Disord. 2011;44:249-261.

9. Safer DL, Telch CF, Agras WS. Dialektinen käyttäytymisterapia bulimia nervosan hoidossa. Am J Psychiatry. 2001;158:632-634.

10. Safer DL, Robinson AH, Jo B. Tulokset satunnaistetusta kontrolloidusta ryhmäterapian tutkimuksesta ahmimishäiriön hoidossa: ahmimishäiriöön mukautetun dialektisen käyttäytymisterapian vertailu aktiiviseen vertailuryhmäterapiaan. Behav Ther. 2010;41:106-120.

11. Telch CF, Agras WS, Linehan MM. Dialektinen käyttäytymisterapia ahmimishäiriöön. J Consult Clin Psychol. 2001;69:1061-1065.

12. Harley R, Sprich S, Safren S, et al. Dialektisen käyttäytymisterapian taitojen harjoitteluryhmän mukauttaminen hoitoresistenttiin masennukseen. J Nerv Ment Dis. 2008;196:136-143.

13. Lynch TR, Morse JQ, Mendelson T, Robins CJ. Dialektinen käyttäytymisterapia masentuneille iäkkäille aikuisille: satunnaistettu pilottitutkimus. Am J Geriatr Psychiatry. 2003;11:33-45.

14. Van Dijk S, Jeffrey J, Katz MR. Satunnaistettu, kontrolloitu pilottitutkimus dialektisen käyttäytymisterapian taidoista kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien henkilöiden psykoedukaatioryhmässä. J Affect Disord. 2013;145:386-393.

15. Soler J, Pascual JC, Tiana T, et al. Dialektisen käyttäytymisterapian taitojen harjoittelu verrattuna tavanomaiseen ryhmäterapiaan rajatilapersoonallisuushäiriössä: 3 kuukauden satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus. Behav Res Ther. 2009;47:353-358.

16. Bradley RG, Follingstad DR. Ryhmäterapia vangituille naisille, jotka ovat kokeneet ihmissuhdeväkivaltaa: pilottitutkimus. J Trauma Stress. 2003;16:337-340.

17. Neacsiu AD, Eberle JW, Kramer R, et al. Dialektisen käyttäytymisterapian taidot transdiagnostiseen tunteiden säätelyhäiriöön: satunnaistettu kontrolloitu pilottitutkimus. Behav Res Ther. 2014;59:40-51.

18. Hirvikoski T, Waaler E, Alfredsson J, et al. ADHD-oireiden väheneminen aikuisilla, joilla on ADHD, strukturoidun taitojen harjoitteluryhmän jälkeen: satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tulokset. Behav Res Ther. 2011;49:175-185.

19. Fleming AP, McMahon RJ, Moran LR, et al. Pilotti satunnaistettu kontrolloitu kokeilu dialektisen käyttäytymisterapian ryhmätaitojen harjoittelusta ADHD: lle korkeakouluopiskelijoiden keskuudessa. J Atten Disord. 2015;19:260-271.