Lähestymistapaan liittyviä näkökohtia

Profylaktiset antibiootit eivät ole tarpeen. Jos kyseessä on septinen abortti tai tiedossa oleva lantion infektio, on suoritettava täydellinen laajakirjoinen antibioottikuuri.

Preoperatiivisia testejä ei tarvita itse toimenpiteen yhteydessä, mutta niitä saatetaan tarvita anestesian yhteydessä. Raskaus on suljettava pois. Lääketieteellisten liitännäissairauksien esiintyminen voi vaatia preoperatiivisia laboratorio- tai kuvantamistutkimuksia joillakin potilailla, kuten potilailla, joilla on epävakaa keuhko- tai sydänsairaus tai vakavia kroonisia sairauksia.

Toimenpide voidaan suorittaa toimisto- tai leikkaussalissa potilaan kliinisen kuvan, mukavuuden, lääketieteellisten liitännäissairauksien ja epäillyn diagnoosin perusteella.

Lisätoimenpiteet, kuten intraoperatiivinen ultraäänitutkimus tai hysteroskopia ennen dilataatiota ja kyrettagea, voivat mahdollistaa turvallisemman ja tehokkaamman kohdun limakalvon ontelon arvioinnin myös potilailla, joilla on anatomisia poikkeavuuksia.

Tutkimus

Tutkimus tehdään nukutuksessa ennen dilataatio- ja kyrettage-menettelyn aloittamista. Jotta tutkimus voidaan suorittaa asianmukaisesti, suuri laajentunut virtsarakko voidaan joutua tyhjentämään. Virtsarakon epätäydellinen tyhjentäminen tai steriilin nesteen palauttaminen Foley-katetrin kautta voi olla hyödyllistä, jos suunnitellaan transabdominaalista ultraääniohjausta.

Kohdun koon ja fleksion (kohdun pohjan suhde kohdunkaulaan) ja version (kohdunkaulan ja kohdun pohjan välinen kulma tai suhde) huolellinen määrittäminen pienentää kohdun perforaation riskiä. Myös lisäkkeet on tutkittava huolellisesti, ja rektiovaginaalista tutkimusta voidaan käyttää, jos cul-de-sac- tai kohdun sakraaliligamenttien lisäarviointi on aiheellista.

Valmistelu ja visualisointi

Vulvaan ja emättimeen levitetään aseptista liuosta ja asetetaan asianmukaiset steriilit verhot.

Kohdunkaulan visualisoimiseksi voidaan käyttää Gravesin spekulumia. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää painotettua spekulumia, jossa on yksi tai useampi emättimen retraktori emättimen etu- ja sivuhaarakkeissa. Jälkimmäistä järjestelyä tai Gravesin spekulumia, jossa on avoin sivu, voidaan suosia, jos suunnitellaan myös hysteroskopiaa.

Spekulumin ja retraktoreiden poistaminen sen jälkeen, kun hysteroskooppi on asetettu kohdunkaulaan ja kohtuun, lisää hysteroskoopin liikkuvuutta ja voi parantaa kohdun limakalvoontelon visualisointia.

Traktio

Kohdunkaulasta tartutaan tavallisesti etuhuulelta. Usein käytetään yksihampaista tenakulumia, mutta kaksihampainen tai Biererin tenakulumi tunkeutuu vähemmän syvälle kohdunkaulan kudokseen ja saattaa vähentää kohdunkaulan repeämisriskiä. Vaihtoehtoisia tartuntavälineitä ovat esimerkiksi rengaspihdit tai Allisin puristin.

Vaihtoehtoisesti takahuuliin voidaan tarttua, jos kohdunkaulan anatominen poikkeavuus tai aiempi kohdunkaulan repeämä on olemassa.

Kohdunkaulan pito on kriittinen tekijä laajennusta ja kaavintaa suoritettaessa. Veto pienentää kohdunkaulan ja kohdun välistä kulmaa jopa 75 astetta, mikä vähentää kohdunkaulan laajentamiseen tarvittavaa voimaa ja perforaatioriskiä.

Endokervikaalinen kyrettage

Jos endokervikaalinen kyrettage-näyte on välttämätön, se on otettava ennen kohdunkaulan laajentamisen tai kohdun limakalvon luotauksen suorittamista, jotta vähennetään tämän näytteen histologista kontaminaatiota. Yleisin tähän näytteenottoon käytetty väline on Kevorkian-Younge-kyretti.

Vaihtoehtoinen näytteenottomenetelmä, jota käytetään vastaanotolla, jos potilas ei siedä jäykkää kyrettiä, voi olla kohdunkaulan harja, joka tuodaan kohdunkaulan sisäpuolelle tuppeen ektokervikaalisen tai transformaatiovyöhykkeen kontaminaation estämiseksi. Tällä laitteella saatu näyte on lähetettävä patologiseen tutkimukseen, ei sytologiaan.

Endokervikaalinäyte tulisi saada työskentelemällä kehä- tai nelikulmaisesti, jotta saadaan edustava näyte kaikilta alueilta.

Endometriumsyöpä porrastetaan kohdunpoistonäytteen perusteella. Siksi endokervikaalista kaavintaa ei tarvita tähän tarkoitukseen. Endokervikaalista kaavintaa voidaan käyttää kohdunkaulan dysplasian esiintymisen arviointiin. Jos se tehdään kohdunkaulan silmukkasähkökauteri-eksektion tai konisaation yhteydessä, se on otettava sen jälkeen, kun ekskisiivinen näyte on poistettu.

Kohdun luotaaminen

Kohdun luotaaminen asetetaan samalla, kun tenaculumilla harjoitetaan vetoa. Tämä auttaa saamaan tietoa kohdun koosta ja jäljellä olevan version ja fleksion olemassaolosta. Ääntä pidetään kevyesti peukalon ja ensimmäisen sormen välissä ja se asetetaan kohdunkaulan läpi kohdun limakalvoon ilman voimaa. Keskimääräinen pituus ulkosynnyttimestä fundukseen on 8-9 cm.

Jos kohdunkaulan ahtauma on olemassa, kohdunkaulan jonkinasteinen laajentuminen voi olla tarpeen ennen kuin ääni voidaan asettaa. Raskaana olevan kohdun luotausta ei suositella, koska pehmeän kohdun limakalvon lävistymisriski on suurentunut. Transabdominaalinen ultraääniohjaus voi auttaa luotauksessa, jos epäillään muuttunutta anatomiaa tai stenoosia.

Kohdunkaulan laajentaminen

Jokaiseen laajentimeen tartutaan ensimmäisellä sormella ja peukalolla, samalla tavalla kuin kohdunkaulan luotauksessa käytetään. Sitä pidetään keskiosastaan ja työnnetään kohdunkaulan suuaukkoon juuri kohdunkaulan sisäisen suuaukon jälkeen. Sitä ei saa työntää kohdunpohjaan asti, koska se voi traumatisoida kohdun limakalvoa ja myöhempi verenvuoto voi rajoittaa näkyvyyttä, jos hysteroskooppia käytetään. Pistäminen kohdunpohjaan voi lisätä kohdun perforaation mahdollisuutta.

Dilataatiota on jatkettava, kunnes pistettävien instrumenttien sopiva halkaisija on saavutettu.

Kohdunkaulan kypsyttävät aineet, kuten laminaria tai misoprostoli, voivat helpottaa dilataatiota ja vähentää tarvittavaa voimaa.

Tarkka kurretointi

Kurretointi suoritetaan järjestäytyneesti siten, että kukin asettaminen etenee pohjukasta kohdunkaulan sisäosaan. Kudos poistetaan kyretillä ulkosynnyttimen kautta ja kerätään patologista tutkimusta varten.

Kuretointi suoritetaan kehänmyötäisesti huomioiden ”kohdun huuto”, joka syntyy, kun kohdun limakalvon ontelo on puhdas. Kohdun huuto on rakeinen tunne kyretin liikkeen yhteydessä.

Erityisen varovainen ollaan kohdun sarvivälin ympärillä, jossa kohdun limakalvo on ohuimmillaan. Muut ontelon epäsäännöllisyydet, kuten fibroidit, väliseinä tai polyypit tai jopa aiemmat arvet kohdun viilloista, voidaan havaita tunnustelemalla kyretillä. Jos hysteroskooppia käytetään ennen kyrettagea, visualisoinnilla voidaan havaita tietyt alueet, joista on tehtävä yksittäinen biopsia tai joihin on kiinnitettävä erityistä huomiota kyrettagea tehtäessä. Poikkeavuudet, kuten submukoottiset fibroidit, voidaan havaita tuntoaistin avulla kyretillä.

Klassinen tutkimus kohdun limakalvon kyretisaation perusteellisuudesta kohdunpoistoon valmistautuvilla potilailla osoitti, että alle 25 %:sta kohtuontelosta otettiin näyte 16 %:lla potilaista, alle 50 %:sta otettiin näyte 60 %:lla potilaista ja alle 75 %:sta kyretisoitiin 84 %:lla potilaista. Nämä tilastot edustavat riittävää herkkyyttä pahanlaatuisten tai premalignien tilojen havaitsemiseksi. Tätä herkkyyttä voidaan lisätä myös preoperatiivisella kuvantamisella, johon liittyy suunnattu biopsia, tai intraoperatiivisella hysteroskopialla.

Randallin polyyppipihdin käyttöönotto voi auttaa polyyppien tai myoomien kaltaisten polyyppien kaltaisten polyyppien tai myoomien kaltaisten polyyppirakenteiden poistamista tai poistaa kyrettageen irronneen kudoksen osia.

Sukukyrettage

Sukukyrettagea käytetään harvoin diagnostisessa dilataatiossa ja kyrettageessa. Se voi olla aiheellinen, jos potilaan verenvuoto on erittäin voimakasta, preoperatiivisessa kuvantamisessa nähdään suuri määrä kudosta tai epäillään raskausajan trofoblastisairautta. Terävä kyretointi korvataan imukuretilla.

Kanyyli työnnetään kohdun limakalvon ontelon keskiosaan. Imua käytetään 50-60 mmHg:n alipaineella ja kanyylia kierretään 360 astetta. Kohdun evakuointi johtaa kohdun koon pienenemiseen ja tuntoaistimukseen, jossa kohtu tarttuu kanyyliin. Kanyyli voidaan poistaa ja asettaa takaisin kohdunpohjan kohdalle. Kun imuletkussa ei enää näy kudosta, kanyyli poistetaan ja tehdään terävä kaavinta. Endometriumontelon ympärysmittainen arviointi suoritetaan, ja kyrettage on valmis, kun kohdun itku havaitaan.

Leikkaussalissa, kun kyseessä on raskausajan trofoblastinen neoplasia, suuri kohtu, johon on jäänyt kudosta tai hedelmöitystuotteita, tai synnytyksen jälkeinen verenvuoto, oksitosiinia tai muita kohdun supistuvuutta tukevia aineita on oltava välittömästi saatavilla ja niitä on käytettävä tarpeen mukaan verenhukan vähentämiseksi.

Tulevaisuuden kehitys

Endometriumin näytteenoton tuleva käyttötapa on ei-invasiivisena menetelmänä kypsien luonnollisten tappajasolujen ja hematopoieettisten kantasolujen saamiseksi.