Diabetes mellituksen komplikaatiot

tammi 2, 2022

admin

I. Ongelma/tilanne.

Yhdysvalloissa diabetes mellituksen (DM) arvioitu esiintyvyys on 4,4-17,9 %. Vaikka diabeteksella on suuri vaikutus elämänlaatuun ja talouteen, siihen liittyvät verisuonikomplikaatiot aiheuttavat noin 14 % Yhdysvaltojen terveydenhuoltomenoista.

Diabeteksen komplikaatiot jaetaan makrovaskulaarisiin (sepelvaltimotauti, aivohalvaus ja perifeerinen valtimotauti) ja mikrovaskulaarisiin (retinopatia, nefropatia ja neuropatia).

Diabeettinen retinopatia

Diabeettinen retinopatia (DR) on diabeteksen yleisin ja mahdollisesti tuhoisin silmäkomplikaatio. DR luokitellaan ei-proliferatiiviseen ja proliferatiiviseen. Proliferatiivista retinopatiaa sairastaa Yhdysvalloissa noin 700 000 ihmistä, ja vuosittainen ilmaantuvuus on 65 000 tapausta.

Noin 75 % retinopatiaa sairastavista potilaista pysyy oireettomana myöhäisvaiheeseen asti. Viimeaikaisissa tutkimuksissa on arvioitu retinopatian esiintyvyydeksi 28,5 % 40-vuotiaiden ja sitä vanhempien diabeetikoiden keskuudessa. DR on yksi tärkeimmistä ehkäistävissä olevista näkövammaisuuden syistä maailmanlaajuisesti, ja se on merkittävä näkövammaisuuden syy 25-74-vuotiailla potilailla.

Diabeteksen kesto on luultavasti vahvin retinopatian kehittymistä ja etenemistä ennustava tekijä. Diagnoosihetkellä DR on epätavallista tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla, mutta 20-40 prosentilla tyypin 2 diabetesta sairastavista potilaista on jonkinasteinen retinopatia. Kaksikymmentä vuotta diagnoosin jälkeen lähes 99 %:lla tyypin 1 potilaista ja 60 %:lla tyypin 2 potilaista on retinopatiaa.

Intensiivinen glukoosinhallinta on vähentänyt retinopatian esiintyvyyttä, kuten osoitettiin tyypin 1 diabeteksen osalta Diabetes Control and Complications -tutkimuksessa (DCCT, Diabetes Control and Complications trial) ja tyypin 2 diabeteksen osalta Ison-Britannian prospektiivisessa diabetestutkimuksessa (United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS, United Kingdom Prospektiivinen diabetestutkimus)).

Pitämällä yllä 7 %:n HbA-1c-arvotason, voidaan DR:n ilmaantuvuutta vähentää huomattavasti ja sen ilmaantuvuutta ja etenemistä viivästyttää. Verenpainetaudin hoidosta on lisäksi merkittävää hyötyä, kun tavoitteena on alle 140/90 mmHg:n verenpaine. Lisäksi dyslipidemian aggressiivisesta lääkehoidosta ja terveellisistä elämäntavoista, kuten liikunnasta ja tupakoinnin lopettamisesta, voi olla hyötyä. Proliferatiivisen retinopatian eteneminen sokeudeksi voidaan usein estää panretinaalisella fotokoagulaatiolla.

Diabeettisen retinopatian paheneminen raskaana olevilla naisilla, joilla on jo ennestään retinopatiaa, voi pahentua, mikä edellyttää tarkkaa seurantaa raskauden aikana ja ensimmäisen synnytyksen jälkeisen vuoden aikana.

Diabeettista retinopatiaa ei esiinny erillään, ja siihen liittyy tyypillisesti muitakin mikro- ja makrovaskulaarisia komplikaatioita. Verrattuna potilaisiin, joilla ei ole retinopatiaa, DR-potilailla esiintyy useammin sydäninfarkteja, aivohalvauksia, revaskularisaation tarvetta ja sydän- ja verisuonitauteihin liittyviä kuolemia.

Epäilemättä näillä potilailla on tyypillisesti muitakin metabolisia riskitekijöitä, kuten verenpainetauti ja hyperlipidemia; kuitenkin verenpainetaudin ja nefropatian korjaamisen jälkeen sydän- ja verisuonitapahtumien riski on edelleen kaksinkertainen proliferatiivista DR:ää sairastavilla potilailla (mutta ei potilailla, joilla on ei-proliferatiivinen retinopatia).

Diabeettinen jalka

Diabeettiset jalkainfektiot ovat diabetesta sairastavien potilaiden yleisimpiä luusto- ja pehmytkudosinfektioita. Molempiin diabetestyyppeihin liittyy 30-kertainen riski infektiosta johtuvaan alaraajan amputaatioon verrattuna potilaisiin, joilla ei ole diabetesta.

Diabeettisen jalan komplikaatiot voivat vaihdella selluliitista krooniseen osteomyeliittiin. Nämä komplikaatiot syntyvät paikallisen trauman yhteydessä neuropatian, heikentyneen verisuonituksen ja immunosuppression yhteydessä. Ennaltaehkäisy, varhainen tunnistaminen ja varhainen hoito voivat auttaa suojautumaan amputaatioilta ja kirurgisilta toimenpiteiltä.

National Institutes of Healthin, National Diabetes Statisticsin mukaan diabeettisen jalkahaavan elinaikainen esiintyvyys diabeetikoilla on noin 25 %. Joka 30. sekunti menetetään jossakin päin maailmaa raaja diabeteksen komplikaatioiden vuoksi. Yhdysvalloissa tehdään 24 tunnin välein noin 230 amputaatiota diabeettisen jalan komplikaatioiden vuoksi.

Diabeettinen nefropatia

Diabeettinen nefropatia on sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksen potentiaalisesti tuhoisa mikrovaskulaarinen komplikaatio, ja se on yleisin proteiinipitoisen munuaissairauden tyyppi. Pitkään jatkunut hyperglykemia johtaa munuaisissa tapahtuviin muutoksiin, kuten glomeruluskleroosiin, tyvikalvon paksuuntumiseen ja mesangiaaliseen laajentumiseen. Diabeettinen nefropatia on johtava munuaissairauden syy kroonista munuaisten korvaushoitoa saavilla.

Diabeettisen nefropatian tärkein ilmenemismuoto on albuminuria, joka jaetaan edelleen mikroalbuminuriaan (virtsan albumiinin erittyminen 30-300 mg 24 tunnin virtsanäytteessä tai 30-300 mg/g Cr pistemäisessä virtsanäytteessä) ja makroalbuminuriaan (virtsan albumiinin erittyminen yli 300 mg:n vuorokausivirtsanäytteessä tai yli 300 mg/g Cr pistemäisessä virtsanäytteessä). Mikroalbuminuria on lievempi, mutta se ennustaa suurta riskiä tulevaan nefropatiaan. Hoitamaton makroalbuminuria voi johtaa glomerulussuodatusnopeuden (GFR) laskuun ja lopulta loppuvaiheen munuaistautiin.

Viisitoista vuotta diabeteksen diagnosoinnin jälkeen 20-30 %:lla tyypin 1 diabetesta sairastavista potilaista on mikroalbuminuriaa, joka voi taantua, pysyä vakaana tai edetä avoimeksi nefropatiaksi riippuen glykeemisen kontrollin ja verenpaineen hallinnasta. Overtti nefropatia ilmaantuu tyypillisesti 10-15 vuotta tyypin 1 diabeteksen puhkeamisen jälkeen. Jos proteinuriaa ei kuitenkaan esiinny 20-25 vuoden kuluttua, riski sairastua avoimeen munuaistautiin on paljon pienempi.

Vähemmän kuin 2 %:lle DCCT/EDIC-tutkimuksessa intensiivisesti hoidetuista potilaista kehittyi krooninen munuaisten vajaatoiminta (seerumin Cr >2 mg/dl tai munuaiskorvaushoito) sen jälkeen, kun heillä oli ollut diabetesta 30 vuotta. Vaikka angiotensiinikonvertaasin estäjien (ACEI) ja angiotensiinireseptorin salpaajien (ARB) käyttö voi vähentää diabeettisen munuaissairauden etenemisnopeutta, nämä aineet eivät yksinään voi ehkäistä diabeettista nefropatiaa.

Yhdistyneen kuningaskunnan prospektiivinen diabetestutkimus (UPKDS) osoitti, että tyypin 2 diabetesta sairastavista 25 %:lla potilailta on 10 vuoden kuluttua diagnoosin tekemisestä mikroalbuminuriaa, 5 %:lla makroalbuminuriaa ja 0,0 %.8 %:lla on krooninen munuaisten vajaatoiminta (kohonnut plasman kreatiniinipitoisuus yli 2 mg/dl tai munuaisten korvaushoidon tarve).

Tyypin 1 diabeteksen tapaan tyypin 2 diabeteksen mikroalbuminuria voi taantua, pysyä vakaana tai edetä. Aika diabeteksen puhkeamisesta proteinurian tai loppuvaiheen munuaistaudin ilmaantumiseen on samanlainen tyypin 1 diabeteksessa ja tyypin 2 diabeteksessa.

A. Mikä on tämän ongelman erotusdiagnoosi?

Diabeettinen retinopatia

Hypertensiivinen retinopatia

Äkillisesti kohonnut verenpaine johtaa verisuonten supistumiseen ja endoteelin vaurioitumiseen, mikä johtaa plasman vuotoon, muraalipaksuuntumiseen ja luminaaliseen ahtaumaan. Seuraavat löydökset voivat näkyä verkkokalvon tutkimuksessa: yleistynyt tai fokaalinen valtimoiden ahtautuminen, valtimoiden ja laskimoiden niksautuminen, verkkokalvon verenvuodot, pumpulivillatäplät, kovat eksudaatit ja näköhermon turvotus.

Hypertensiivisen ja diabeettisen retinopatian välillä on paljon yhtäläisyyksiä, mutta on olemassa myös joitakin erottavia piirteitä. Verkkokalvon verisuonten kaventumista, mutkaisuutta ja niksautumista, vanupilkkuja ja näköhermon turvotusta esiintyy yleisemmin hypertensiivisessä retinopatiassa, kun taas mikroaneurysmat, makulan turvotus ja uusien verisuonten muodostuminen liittyvät useammin diabetekseen eivätkä ole tyypillisiä hypertensiolle.

Retinaalinen laskimotukos (verkkokalvon keskuslaskimotukos tai verkkokalvon haaralaskimotukos)

Diabeettisen retinopatian jälkeen verkkokalvon laskimotukos on toiseksi yleisin näönmenetyksen syy. Se johtuu trombin muodostumisesta verkkokalvon keskuslaskimoon lähelle lamina cribrosaa. Sille on ominaista diffuusi verkkokalvon verenvuoto, laskimon laajeneminen ja mutkaisuus, näköhermon turvotus, vanuläiskät ja makulaturvotus. Se on yleinen syy iiriksen neovaskularisaatioon, joka voi johtaa sekundaariseen glaukoomaan. Haaralaskimotukos esiintyy yleensä verkkokalvon valtimon ja laskimon risteyskohdassa, ja se ilmenee edellä mainittujen löydösten kiilamaisena kuviona, jonka kärki osoittaa kohti etiologista risteyskohtaa.

Sirppisoluretinopatia

Vaikeinta HbSC-taudissa > S Thal > SS > SA. Tässä voi olla seafanimuotoista verkkokalvon neovaskularisaatiota, verkkokalvon verenvuotoja, lasiaisverenvuotoa ja verkkokalvon irtoamista. Myös pilkunmuotoisia sidekalvon verisuonia voi näkyä.

HIV-retinopatia

Epäillään potilailla, joilla on ollut HIV/AIDS. Yleensä oireeton, verkkokalvolöydöksinä vanuläiskiä, Rothin läiskiä ja verkkokalvon verenvuotoja.

Säteilyretinopatia

Annosriippuvainen komplikaatio mille tahansa säteilylle altistumisen jälkeen. Esiintyy kuukausia ja vuosia sädehoidon jälkeen. Diabetes on yksi riskitekijä. Tämä ilmenee kliinisesti kivuttomana näön menetyksenä. Verkkokalvon tutkimuksessa voidaan havaita mikroaneurysmoja, telangiektasioita, neovaskularisaatiota, lasiaisverenvuotoa, makulaturvotusta ja verkkokalvon traktionaalista irtoamista. Yksityiskohtainen anamneesi on tärkeä erotusdiagnostiikassa.

Anemia

Retinaalisia verenvuotoja voi löytyä; silmänpohjan vaurioiden mekanismia ei tunneta hyvin.

Idiopaattinen juxtafoveaalinen verkkokalvon telangiektasia

Jommankumman tai molempien silmien juxtafoveolaarisen kapillaariverkoston telangiektoottiset muutokset.

Ocular ischemic syndrome

Harvinainen sairaus, jossa on krooninen silmän arteriaalinen hypoperfuusio ja johon liittyy usein asteittaista tai äkillistä näön menetystä. Tämä johtuu yleensä yhteisen tai sisäisen kaulavaltimon ahtaumasta tai tukkeutumisesta, jonka yleisin syy on ateroskleroosi. Se ilmenee näön heikkenemisenä, silmäkuopan kipuna, sarveiskalvon turvotuksena, lievänä anteriorisena uveiittina, verkkokalvon verenvuotoina, pumpulivillaläiskinä ja verkkokalvon laajentuneina suonina. Muita oireita voivat olla iiriksen neovaskularisaatio ja sekundaarinen glaukooma, epäsymmetrinen kaihi, iiriksen surkastuminen, neovaskularisaatio näköhermosolmukkeessa ja verkkokalvolla, kirsikanpunainen täplä ja lasiaisverenvuoto.

Leukemia

Voi koskettaa lähes kaikkia silmän rakenteita, mutta silmänpohjan tähystyksessä voi näkyä turvonneita verkkokalvon suonia, verkkokalvon verenvuotoja, Rothin pilkkuja, vanupilkkuja, näköhermon turvotusta ja veneenmuotoista preretinaalista verenvuotoa.

Makulaarinen ödeema

Neste- ja valkuaisainekertymää makulan alla aiheuttaen näön sumentumista. Useita etiologioita ovat diabetes, laskimotukos, Irvine-Gassin oireyhtymä (kaihileikkauksen jälkeen), adrenaliini, retinitis pigmentosa ja nikotiinihappo.

Diabeettisen jalkaterän

Differentiaalidiagnostiikka erytematoottisen diabeettisen jalkaterän osalta:

Celluliitti.
Akuutti osteomyeliitti.
Krooninen osteomyeliitti.
Gangreeni.
Diabeettinen dermopatia.
Kihti.
Pseudokihti.
Vierasesine.
Niveltulehdus: tulehduksellinen, borrelioosi, sarkoidi.
Sirppisolukriisi.
Luuston kasvain.
Trauma.
Syvä laskimotromboosi.
Pinnallinen tromboflebiitti.
Neuropaattinen nivelrikko.
Venoosi-insuffisienssi ja krooninen laskimostaasi.

Diabeettinen nefropatia

Differentiaalidiagnoosi kohonneelle virtsan albumiinin erittymiselle:

Infektio

Potilailla on usein dysuriaa, kuumetta tai muita systeemisiä infektion merkkejä tai oireita; he voivat kuitenkin olla oireettomia.

Tukos

Ajatellaan yleensä, jos tiedossa on pahanlaatuinen sairaus tai munuaiskiviä.

Systeeminen lupus erythematosus (SLE) tai kryoglobulinemia

Potilailla voi olla aiemmin ollut ihottumaa tai niveltulehdusta.

HIV

Potilailta on kysyttävä HIV:n riskitekijöistä tai diagnoosista.

Hepatiitti C

Potilailla voi olla aiemmin todettu maksasairaus tai hepatiitti C:n riskitekijöitä.

Hepatiitti B

Potilailla voi olla aiemmin todettu maksasairaus tai hepatiitti B:n riskitekijöitä.

Glomerulonefriitti

Potilailla voi olla aiemmin todettu lapsuudessa tai raskausaikana ilmennyttä proteiinivirtsaisuutta ja verenpainetautia.

Polykystinen munuaissairaus

Suvussa saattaa esiintyä munuaissairauksia.

Hypertensio on yleinen syy ei-proteinuriseen munuaissairauteen, mutta siihen ei yleensä liity proteinuriaa, jos muuta patologiaa ei ole.

B. Kuvaile diagnostinen lähestymistapa/menetelmä potilaalle, jolla on tämä ongelma.

Diabeetikon jalka

Kaikkien diabeetikoiden jalkojen tulisi käydä vähintään kerran vuodessa kattavassa jalkatutkimuksessa, ja silmämääräinen tarkastus tulisi tehdä jokaisella seurantakäynnillä. Potilaat, joilla on suurempi riski sairastua jalkahaavoihin, saattavat tarvita tiheämpiä kattavia jalkatutkimuksia. Perusseulontaan kuuluu diabeettisten ja verisuonikomplikaatioiden anamneesi ja jalkojen tutkiminen, mukaan lukien ihon, distaalisten pulssien ja tuntoaistimusten tutkiminen.

Diabeettinen nefropatia

Lisääntynyt virtsan valkuaisainepitoisuus on ensimmäinen diabeettisen nefropatian kliininen löydös. Kaikille tyypin 2 DM:ää sairastaville potilaille tulisi tehdä vuosittain virtsatutkimus diagnoosista lähtien, sillä useimmilla on ollut vuosia hyperglykemiaa ennen diagnoosia. American Diabetes Association suosittelee vuosittaista seulontaa kaikille tyypin 1 diabeetikoille viiden vuoden kuluttua diagnoosista

Epänormaalit tulokset olisi toistettava kuukausien kuluessa, koska vääriä positiivisia tuloksia voi esiintyä akuutin sairauden, infektion, voimakkaan liikunnan, sydämen vajaatoiminnan, lyhytaikaisen hyperglykemian tai akuutin kontrolloimattoman verenpaineen yhteydessä. Nämä tilat voivat itsenäisesti johtaa kohonneeseen virtsan albumiinin erittymiseen.

Historialliset tiedot tärkeitä tämän ongelman diagnosoinnissa.

Diabeettinen retinopatia

Koska potilaat ovat tyypillisesti oireettomia vasta diabeettisen retinopatian myöhäisvaiheessa, hoitovaihtoehdot käyvät vähiin. Siksi säännöllinen seulonta on tärkeää varhaisen toteamisen, hoidon ja taudin etenemisen vähentämisen kannalta. Kaikkien äskettäin diagnosoitujen diabeetikoiden tulisi käydä kattavassa, laajennetussa silmätutkimuksessa optikolla tai silmälääkärillä, jolla on kokemusta retinopatian diagnosoinnista ja hoidosta. Potilaille, joilla ei ole resursseja kattaviin silmätutkimuksiin, verkkokalvon kameranäytöt ovat edullisempi vaihtoehto.

Tyypin 1 diabeteksen osalta ensimmäinen silmätutkimus olisi tehtävä viiden vuoden kuluessa diabeteksen diagnosoinnista. Kun potilas on yli 10-vuotias, tutkimukset tulisi tehdä vuosittain.

Tyypin 2 DM:n osalta ensimmäinen silmätutkimus tulisi tehdä diagnoosin yhteydessä.

Tyypin 1 ja tyypin 2 DM-potilaiden jatkotutkimukset olisi toistettava vuosittain. Harvemmat tutkimukset (2-3 vuoden välein) voivat olla kustannustehokkaita yhden tai useamman normaalin silmätutkimuksen jälkeen potilailla, joilla on hyvin hallittu tyypin 2 DM. Tiheämpiä tutkimuksia tarvitaan, jos retinopatia etenee.

Raskausdiabeteksen osalta raskaana oleville naisille on tehtävä silmätutkimus raskauden ensimmäisellä kolmanneksella, ja heitä on seurattava tiiviisti koko raskauden ajan yhden vuoden ajan synnytyksen jälkeen. Raskaana olevilla naisilla, joilla on ennestään diabetes, retinopatia etenee paljon nopeammin, ja heitä on neuvottava.

Diabeettinen retinopatia

Diabeteksesta johtuvat nivelten supistumat ja neuropatia lisäävät myös diabeettisen retinopatian todennäköisyyttä. Tuore meta-analyysi osoittaa myös, että diabeettinen retinopatia ennustaa muita mikrovaskulaarisia sairauksia, erityisesti nefropatiaa.

Riskitekijät:

Hyperglykemia.
DM:n kesto.
Painetauti.
Hyperlipidemia.
Raskaus tyypin 1 DM:ssä (laserfotokoagulaatiolla voidaan minimoida etenemisen ja näön menetyksen riski).
Nephropathy.

Diabeettinen jalkaterä

Kaksi yleisintä riskitekijää sairastua diabeettiseen jalkapohjahaavaan ovat diabeettinen neuropatia ja perifeerinen valtimotauti. Riskitekijöiden varhainen tunnistaminen ja hoito voi ehkäistä tai viivästyttää haitallisia seurauksia.

Jalkahaavojen ja amputaatiotarpeen lisääntyneeseen riskiin liittyvät seuraavat tekijät:

Edellinen jalkahaava tai amputaatio.
Näkövamma.
Tupakointi.
Diabeettinen nefropatia (erityisesti dialyysipotilaat).
Perifeerinen neuropatia.
Jalkaterän epämuodostuma.
Perifeerinen verisuonisairaus: nilkan brachiaalinen indeksi <0.9.
Puutteellinen glykeeminen kontrolli.

Huolellisessa anamneesissa on siksi otettava huomioon puutumis- tai pistelyoireet, heikentynyt tuntoaisti, aiemmat jalkahaavat, tupakointi, klaudikaatio, aiemmat verisuonten ohitusleikkaukset tai amputaatiot, keskimääräinen glykeeminen kontrolli ja muiden mikro- tai makrovaskulaaristen komplikaatioiden esiintyminen.

Yleistä jalkojen itsehoitokoulutusta tulisi antaa kaikille diabetesta sairastaville potilaille.

Potilaille, jotka valittavat jalkojen epämukavuutta, suositellaan seulontatutkimusta seuraavilla kysymyksillä oireiden kvantitatiivisen arvioinnin saamiseksi:

Minkälainen tuntemus tuntuu? – Polte, puutuminen tai pistely (2 pistettä); väsymys, kouristelu tai särky (1 piste). Maksimi on 2 pistettä.
Mikä on oireiden sijainti? – Jalat (2 pistettä); vasikat (1 piste); muualla (ei pisteitä). Maksimi on 2 pistettä.
Ovatko oireet koskaan herättäneet sinua yöllä? – Kyllä (1 piste).
Miten oireet ajoittuvat? – Pahenevat yöllä (2 pistettä); esiintyvät päivällä ja yöllä (1 piste); esiintyvät vain päivällä (ei pisteitä). Maksimi on 2 pistettä.
Miten oireet lievittyvät? – Kävellen (2 pistettä); seisten (1 piste); istuen tai maaten tai ei helpotusta (ei pisteitä). Maksimi on 2 pistettä.

Oireiden kokonaispistemäärä voidaan sitten määrittää:

0-2 – Normaali.

3-4 – Lievä.

5-6 – Kohtalainen.

7-9 – Vaikea.

Diabeettinen nefropatia

Diabeettiseen retinopatiaan liittyy yleisesti muita diabeettisia mikrovaskulaarisia komplikaatioita eli neuropatiaa ja retinopatiaa. Retinopatia edeltää usein nefropatiaa. Diabeettisen nefropatian ja diabeettisen retinopatian lisäksi diabetekseen liittyy kuitenkin myös muita munuais- ja silmäkomplikaatioita. Tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla voi olla diabeteksesta riippumattomista glomerulaarisista syistä johtuva munuaisten vajaatoiminta.

Riskitekijät

Kään seuraavista ei ole ennustava, mutta monet tekijät liittyvät diabeettisen nefropatian lisääntyneeseen riskiin.

Geneettinen alttius

Kummassakin DM-tyypissä diabeettisen nefropatian todennäköisyys on suurentunut potilailla, joilla on ensimmäisen asteen sukulainen, jolla on diabeettinen retinopatia. Myös monia muita geenejä tutkitaan parhaillaan.

Aika

Iän lisääntyminen ja taudin pidempi kesto liittyvät lisääntyneeseen albuminurian riskiin.

Verpaine

Puutteellisesti hallittu verenpainetauti liittyy munuaistaudin etenemiseen.

GFR

Glomerulaarinen hyperfiltraatio on yhdistetty diabeettisen munuaistaudin lisääntyneeseen riskiin, joka johtuu hypertrofiasta ja munuaisten koon kasvusta, mahdollisesti vasteena verenpaineelle.

Puutteellinen glykeeminen kontrolli

Puutteellinen glykeeminen kontrolli liittyy nopeampaan etenemiseen diabeettiseen retinopatiaan.

Obesiteetti

Korkeampi painoindeksi (BMI) liittyy diabeettisen nefropatian suurempaan esiintyvyyteen. Epäsuoran oftalmoskopian voi tehdä optikko tai silmälääkäri. Oftalmoskopian tarkkuus on kuitenkin alhaisempi, kun sen suorittaa perusterveydenhuollon lääkäri.

Diabeettinen jalka

ADA yhdessä American Association of Clinical Endocrinologists -järjestön kanssa vakuuttaa, että vaikka anamneesi on tärkeä, huolellinen jalkatutkimus on avainasemassa riskin arvioinnissa. Paljaat jalat on tutkittava hyvin valaistussa huoneessa, ja kengät on arvioitava asianmukaisen istuvuuden ja tehokkaan esteen varmistamiseksi. Kengän koko ja istuvuus voivat lisätä kovettumien, hiertymien ja rakkuloiden riskiä.

Jalkojen tutkimiseen tulisi kuulua:

Tarkastus: ihon väri, paksuus, halkeilu, kuivuus, hikoilu, haavaumat, kovettumat, rakkulat, sieni- tai kynsien infektiot.
Muskuloskeletaalinen: lihasten hupeneminen metatarsaalien välissä, epämuodostumat, kuten kynnenvarpaat, ulkonevat metatarsaalien päät, Charcotin nivel.
Suojatuntemuksen menetyksen (LOPS) tutkiminen koostuu (yksi tai useampi epänormaali tutkimus viittaa LOPS:iin):

Neurologinen: 10 g:n monofilamenttilanka ja lisäksi jokin seuraavista:

Värähtely 128 Hz:n virityshaarukalla: Aseta 128 Hz:n virityshaarukka isovarpaan selkäpään luiseen ulokkeeseen proksimaalisesti kynsipohjasta. Pyydä potilasta ilmoittamaan, miten hän kokee värähtelytuntemuksen alkamisen ja värähtelyn loppumisen vaimennuksen yhteydessä. Toista tämä jokaiselle ensimmäiselle varpaalle kerran.

Pistostuntemus.

Nilkkarefleksit.

Värinän havaitsemiskynnys (VPT).
Vaskulaarinen:

Jalkapulssi.

Harkitse nilkan brakiaalisen indeksin (ABI) saamista, sillä monet potilaat, joilla on perifeerinen valtimosairaus, ovat oireettomia.

Venoosin täyttöaika: Kun potilas on makuuasennossa, tunnista näkyvä jalkalaskimo ja nosta jalkaa 45 asteeseen 1 minuutin ajaksi, jolloin laskimo luhistuu. Tämän jälkeen potilaan on noustava istumaan ja ripustettava jalka tutkimuspöydän päälle. Jos suonen pullistuminen ihon yläpuolelle kestää yli 20 sekuntia, kyseessä on todennäköisesti merkittävä valtimosairaus.
Kipu ja lämpötuntemus.

Neuropatian invaliditeettipistemäärät on myös validoitu:

Achillesjänteen refleksi – puuttuu (2 pistettä kummastakin jalasta); esiintyy voimistuneena (1 piste kummastakin jalasta).
Värähtelyaisti Rydel-Seifferin virityshaarukka – puuttuu tai vähentynyt (1 piste kustakin jalasta).
Asennon tai aistimuksen tuntemus – puuttuu tai vähentynyt (1 piste kustakin jalasta).
Lämpötilan tuntemus? – vähentynyt (1 piste kustakin jalasta).

Neurologisten oireiden pistemäärä voidaan tämän jälkeen määrittää:

0-2 – normaali

3-5 – lievä

6-8 – keskivaikea

9-10 – vaikea

Neuropatiaan viittaavia merkkejä ovat mm. jalkaterän epämuodostumat, hikoilun väheneminen, halkeileva iho, vähentynyt tunto monofilamenttiin, vähentynyt kivun- ja lämmöntunne sekä tärinän aistimuksen menetys.

Perifeeriseen valtimotautiin (PAD) viittaavia merkkejä ovat puuttuvat distaaliset pulssit, reisiluun mustelmat, ihon lämpötilan lasku, kalpeus, karvoituksen puuttuminen ja laskimoiden pidentynyt täyttöaika. Diagnostinen ABI olisi tehtävä yli 50-vuotiaille henkilöille, joilla on DM ADA:n konsensuslausuman suositusten mukaisesti, ja sitä olisi harkittava alle 50-vuotiaille potilaille, joilla on muita PAD:n riskitekijöitä (tupakointi, verenpainetauti, hyperlipidemia tai DM:n kesto >10 vuotta).

Kehittyvää jalkahaavaa enteileviä merkkejä ovat varpaiden väliset vauriot (merkki ahtaista kengistä), kovettumat ja kivuttomat maseeratut alueet varpaiden välissä.

Diabeettinen nefropatia

Diabeettisen nefropatian merkkejä ei yleensä voida havaita fyysisessä tutkimuksessa, ennen kuin saavutetaan loppuvaiheen munuaistauti. Potilaat saattavat huomata proteinuriasta johtuvan vaahtoavan virtsan. Diabeettisen neuropatian ja diabeettisen retinopatian tutkimuslöydökset voivat kuitenkin ennustaa diabeettista nefropatiaa.

Laboratorio-, röntgen- ja muut tutkimukset, jotka ovat todennäköisesti hyödyllisiä tämän ongelman syyn diagnosoinnissa.

Diabeettinen retinopatia

Seitsemän kentän stereoskooppinen silmänpohjakuvaus

Tämä on tuottokyvyltään verrattavissa oftalmoskopiaan, mutta myös se edellyttää sekä koulutettua kuvaajaa että koulutettua lukijaa.

Digitaalinen stereoskooppinen verkkokalvon kuvantaminen

Tämä mahdollistaa silmälääkärin tekemän etätulkkauksen, mikä voi tehostaa verkkokalvon retinopatian seulontatutkimusta sellaisilla alueilla, joilla on pulaa silmätautien erikoislääkäristä. Se ei vaadi silmänpohjan laajentamista ja kestää 15-20 minuuttia. Laajennettuun silmänpohjatutkimukseen verrattuna digitaalisella kuvantamisella on hyvä herkkyys ja spesifisyys diabeettisen retinopatian havaitsemisessa.

Fluoresceiini-angiografia

Tämä on apuväline diabeettisen retinopatian diagnostiikassa ja hoidossa. Sen avulla voidaan arvioida makulan iskemiaa, neovaskularisaatiota ja ohjata makulaturvotuksen hoitoa.

Optinen koherenssitomografia (OCT)

OCT käyttää valoa verkkokalvon poikkileikkauskuvan tuottamiseen. Tätä käytetään verkkokalvon paksuuden ja verkkokalvon sisällä olevan turvotuksen sekä lasiaismakulaarisen vedon määrittämiseen. Tätä testiä käytetään erityisesti diabeettisen makulaturvotuksen diagnosointiin ja hoitoon.

B-skannauksen ultraäänitutkimus

Ultraääntä voidaan käyttää verkkokalvon tilan arvioimiseen, jos verkkokalvon väliaine on sameuden (lasiaisverenvuoto, kaihi, samentunut sarveiskalvo) peittämä. Sitä käytetään massan, verkkokalvon irtauman ja lasiaisen jäänteiden etsimiseen.

Diabeettinen jalka

Täydellisessä verenkuvassa (CBC) voi näkyä leukosytoosia, jossa neutrofiiliset ovat vallitsevia infektion yhteydessä. Tulehduksen merkkiaineet, kuten ESR ja CRP, voivat myös olla koholla, kun luusto on mukana. Nämä testit ovat kuitenkin epäspesifisiä.

Veriviljelyt olisi otettava, mutta ne eivät välttämättä ole positiivisia, erityisesti kroonisessa osteomyeliitissä. Syvät kudosviljelmät ovat suositeltavampia kuin haavaviljelmät. Luun biopsia leikkaussalissa on hyödyllinen kroonisessa osteomyeliitissä.

Biotesiometrillä (sähköinen virityslaite) voidaan arvioida tärinän tuntokynnystä.

Nilkan rintaranganpaineindeksillä (ABI) voidaan havaita huono verisuonitilanne perifeerisessä valtimotaudissa.

Röntgenkuvilla voidaan arvioida jalkaterän rakenteellisia epämuodostumia, vierasesineitä ja pehmytkudosten kaasua. Tavallisilla röntgenkuvilla on alhainen herkkyys varhaisen osteomyeliitin havaitsemiseksi; myöhemmässä vaiheessa tavallisissa röntgenkuvissa voi näkyä pehmytkudosturvotusta ja luukalvon kohoumia.

Magneettiresonanssikuvaus (MRI) on herkempi osteomyeliitin havaitsemiseksi. Muita osteomyeliitin kuvantamismenetelmiä ovat teknetium-99m-metyleenidifosfonaattiluun tähystys, gallium-67-sitraattiluun tähystys ja teknetium-99m-heksametyylipropyleeniamiinioksiimilla leimattu valkosolujen tähystys.

Peak plantaarisen paineen arviointi

Käyttämällä voima-alustaa ja erikoisohjelmistoa mitataan jalkaterän huippu- ja keskipaine, voima ja pinta-ala.

Diabeettinen nefropatia

Laboratoriokokeet: ADA suosittelee vuosittaista kreatiniinin (Cr) mittausta kreatiniinin nousun seulomiseksi ja glomerulussuodatusnopeuden (GFR) arvioimiseksi.
Uriinikoe tulisi tehdä vuosittain proteinurian seulomiseksi.
Pistemäisen virtsan albumiinin ja kreatiniinin (Cr) suhde.
24 tunnin virtsan keräys albumiinia varten.
Virtsanäytteenotto.
Virtsanäytteenotto: Munuaisten koko näyttää normaalilta tai suurentuneelta diabeettisen munuaissairauden alkuvaiheessa, mutta taudin myöhemmässä vaiheessa koko pienenee. Munuaisten ultraäänitutkimuksella voidaan myös sulkea pois obstruktio tai mahdollisesti kivet.
Urinalyysi tulisi tehdä infektioiden poissulkemiseksi.
HIV:n, hepatiitti B:n, hepatiitti C:n tai reumasairauden testaaminen voi olla aiheellista potilaan anamneesin perusteella.

C. Kunkin diagnoosin diagnosointikriteerit yllä olevassa menetelmässä.

Diabeettinen retinopatia

Diabeettinen makulaödeema

Diabeettinen makulaödeema (DME) on verkkokalvon paksuuntumista ja turvotusta, joka koskee makulaa, ja sitä voi esiintyä missä tahansa diabeettisen retinopatian vaiheessa. Makulaödeema voidaan visualisoida suorimmin optisella koherenssitomografialla (OCT; ei-invasiivinen matalaenerginen laserkuvantamistekniikka), mutta se voidaan havaita myös silmänpohjatutkimuksessa stereoskooppisella katselulla ja fluoresceiini-angiografialla.

Kliinisesti merkittävä makulaödeema (CSME) on indikaatio hoidolle joko vaskulaarisen endoteelikasvutekijän (vascular endothelial growth factor, vagcular endothelial growth factor, jäljempänä ’VEGF’)-injektion tai laserin avulla.

CSME määritellään joksikin seuraavista:

verkkokalvon paksuuntuminen 500 mikronin sisällä makulan keskipisteestä,
kovat eksudaatit 500 mikronin sisällä makulan keskipisteestä ja viereinen verkkokalvon paksuuntuminen.
Verkkokalvon paksuuntuma, joka on kooltaan yli yhden kiekkohalkaisijan kokoinen, yhden kiekkohalkaisijan sisällä makulan keskipisteestä.

Non-proliferatiivinen diabeettinen retinopatia

Non-proliferatiiviseen diabeettiseen retinopatiaan (NPDR) liittyy infarkteja, jotka näkyvät pumpulivillaläiskinä, verkkokalvon sisäisiä verenvuotoja, kovia eksudaatteja ja mikrovaskulaarisia poikkeavuuksia (tukkeutuneet verisuonet, laajentuneet verisuonet, mutkittelevat verisuonet, mikroaneurysmat). Suurin osa näistä poikkeavuuksista näkyy makulassa ja verkkokalvon takaosassa.

NPDR luokitellaan edelleen seuraavasti:

Lievä NPDR: vain mikroaneurysmat.
Keskivaikea NPDR: Enemmän kuin mikroaneurysmia, mutta ei tarpeeksi, jotta voidaan luokitella vaikeaksi NPDR:ksi.
Vaikea NPDR: vähintään yksi seuraavista:

Suuria verenvuotoja ja mikroaneurysmia silmänpohjan kaikissa neljässä kvadrantissa.

Venous beading vähintään kahdessa kvadrantissa.

Erittäin vaikeat intraretinaaliset mikrovaskulaariset poikkeavuudet.

Yllämainittu tunnetaan myös nimellä ”4-2-1-sääntö”.
Erittäin vaikea NPDR: kaksi tai useampi vaikean NPDR:n kriteereistä, mutta ilman proliferatiivista diabeettista retinopatiaa.

Erittäin vaikeassa NPDR:ssä on 15 %:n etenemisprosentti proliferatiiviseen diabeettiseen retinopatiaan (PDR) 1 vuodessa. Erittäin vaikeassa NPDR:ssä 50 % etenee PDR:ksi 1 vuodessa.

Proliferatiivinen diabeettinen retinopatia

Proliferatiivinen diabeettinen retinopatia (PDR) on pidemmälle edennyt, ja se diagnosoidaan, kun levykehän, iiriksen ja/tai verkkokalvon verisuonten neovaskularisaatiota esiintyy. Neovaskularisaatio voi johtaa verkkokalvoa edeltäviin ja lasiaisverenvuotoihin, myöhempään fibroosiin ja verkkokalvon irtoamiseen.

PDR luokitellaan edelleen seuraavasti:

Varhainen PDR: neovaskularisaatiota esiintyy.
Korkean riskin PDR: jokin seuraavista:

Kiekon neovaskularisaatio yli 1/3-1/2 kiekon alasta.

Kiekon neovaskularisaatio ja lasiaisen tai preretinaalinen verenvuoto.

Neovaskularisaatio muualla >1/2 kiekon alueella ja lasiaisen tai preretinaalinen verenvuoto.

Korkean riskin PDR on tyypillisesti silloin, kun tehdään verkkokalvon paaninen fotokoagulaatio (PRP). Epäsymmetrinen diabeettinen retinopatia (DR) voi olla merkki karotisairaudesta ja vaatii lisätutkimuksia.

Diabeettinen jalka

Diabeettisen jalan haavojen Wagner-luokitus perustuu jalkaterän kliiniseen arviointiin, mutta siinä ei oteta huomioon perfuusiota, laajuutta, syvyyttä, infektiota ja tuntoaistimusta, jotka ovat perustana PEDIS-pisteytykselle:

Arvosana 0 – Ei haavaumaa korkean riskin jalkaterässä.

Aste 1 – Pinnallinen haavauma, joka kattaa koko ihon paksuuden, mutta ei alla olevia kudoksia.

Aste 2 – Syvä haavauma, joka tunkeutuu nivelsiteisiin ja lihaksiin asti, mutta ei luun osuutta tai paiseen muodostumista.

Luokka 3 – Syvä haavauma, johon liittyy selluliittia tai paiseen muodostumista, usein osteomyeliitti.

Luokka 4 – Paikallinen gangreeni.

Luokka 5 – Laaja gangreeni, joka käsittää koko jalkaterän.

Diabeettinen nefropatia

Krooninen munuaisten vajaatoiminta (CRI) määritellään yleisesti plasman kreatiniinipitoisuudeksi >2mg/dl tai munuaisten korvaushoidon tarpeeksi.

Albuminuria luokitellaan tyypillisesti seuraavasti:

Pistovirtsan albumiinin ja kreatiniinin (Cr) suhde:

<30 mcg/mg Cr = normaali.
30-300 mcg/mg Cr = mikroalbuminuria.
>300 mcg/mg Cr = avoin proteinuria.
24 tunnin virtsakeräys albumiinille:

<30 mg/vrk = normaali.

30-300 mg/vrk = jatkuva albuminuria tai mikroalbuminuria.

>300 mg/vrk = avoin proteinuria, useimmiten diabeettinen nefropatia.

Diabeettisen nefropatian luokittelu:

Vaihe I: Glomerulussuodatusnopeus (GFR) ja albumiinin erittyminen virtsaan voivat olla suurentuneet, glomerulaarinen hyperfiltraatio voi esiintyä. Vaiheen I tauti esiintyy diagnoosihetkellä.
Vaihe II: GFR on tyypillisesti normaali. Tyypin 1 diabeetikoilla voi olla normaali albumiinin erittyminen, kun taas tyypin II diabeetikoilla on tässä vaiheessa usein mikroalbuminuriaa. Munuaisen sisällä tyvikalvo voi olla paksuuntunut ja mesangium voi olla laajentunut. Vaiheen II tauti on tyypillisesti olemassa viimeistään 5 vuoden kuluttua taudin puhkeamisesta.
Vaihe III: GFR alkaa laskea. Mikroalbuminuriaa esiintyy tyypillisesti. Vaiheen III tauti esiintyy yleensä 6-15 vuoden kuluttua taudin puhkeamisesta.
Vaihe IV: GFR on alle iän normaalin. Makroalbuminuriaa esiintyy tyypillisesti. Useimmilla potilailla on tässä vaiheessa verenpainetauti. Vaiheen IV tauti esiintyy tyypillisesti 15-25 vuotta taudin puhkeamisen jälkeen.
Vaihe V: GFR on minimaalinen. Tätä luonnehditaan loppuvaiheen munuaistaudiksi (ESRD). Albumiinin erittyminen voi tässä vaiheessa vähentyä, ja potilaat tulevat usein ureemisiksi. Vaiheen V tauti ilmenee tyypillisesti 25-30 vuoden kuluttua taudin puhkeamisesta.

D. Tämän ongelman arviointiin liittyvät ylikäytetyt tai ”hukkaan heitetyt” diagnostiset testit.

Diabeettinen retinopatia

Vuosittainen diabeettisen retinopatian seulonta on kustannustehokasta kaikille tyypin 1 diabetesta sairastaville potilaille, insuliiniriippuvaiselle tyypin 2 diabetekselle ja potilaille, joilla on tiedossa oleva retinopatia. Kaikkien tyypin 2 diabetesta sairastavien potilaiden rutiininomainen vuosittainen seulonta ei ole yhtä kustannustehokasta. Vaikka verkkokalvon valokuvaus voi toimia retinopatian seulontatyökaluna, se ei korvaa kattavaa silmätutkimusta.

Diabeettinen jalka

Haavapyyhkäisynäytteistä otetut viljelmät tai sivuontelonäytteistä otettu materiaali ovat epäluotettavia (syväkudosbiopsia on suositeltavampi).

Tietokonetomografiaa (CT) ei tulisi käyttää osteomyeliitin arvioinnissa.

Diabeettinen nefropatia

Urinäytteenottopistooli: Proteiineja ei yleensä havaita, ellei proteiinieritys ylitä 300-500 mg päivässä. Tämä on epäherkkä testi.

Munuaisbiopsia ei yleensä ole aiheellinen, ellei kyseessä ole muu syy munuaissairauteen.

III. Hoito diagnostiikan edetessä

Diabeettinen retinopatia

Epäspesifiset hoitomuodot

Retinopatian esiintyminen ei ole vasta-aihe kardiosuojaukseen tarkoitetulle aspiriinihoidolle, sillä aspiriini ei lisää verkkokalvon verenvuodon riskiä.
Reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjät vähentävät diabeettisen retinopatian esiintyvyyttä ja etenemisriskiä tyypin 1 diabetesta sairastavilla henkilöillä, ja ne ovat nykyään vakiohoitoa.
PPAR-agonisti, fenofibraatti, vähentää etenemisriskiä jopa 40 prosentilla potilailla, joilla on nonproliferatiivinen retinopatia, kuten Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD; Current Controlled Trials number, ISRCTN64783481) ja Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD; NCT00000620) -tutkimuksissa osoitettiin.

Silmäkohtaiset lääkkeet

Intravitreaalinen triamsinoloni

Tulehdusta ehkäiseviä kortikosteroideja käytetään diabeettisen makulaödeeman ja proliferatiivisen retinopatian hoitoon. Anti-inflammatorinen vaikutus estää verisuonten endoteelin kasvutekijää (VEGF) annosriippuvaisesti, mikä johtaa turvotuksen, fibriinin kerrostumisen, kollageenin kerrostumisen, leukosyyttien migraation, kapillaarien laajentumisen, kapillaarien proliferaation ja fibroblastien proliferaation vähenemiseen. Se voi vähentää keskimääräistä foveaalista paksuutta ja parantaa näöntarkkuutta, mutta intravitreaalinen triamsinoloni voi myös lisätä silmänsisäistä painetta ja harmaakaihin etenemistä. Steroidi-implantteja käytetään myös pitkävaikutteiseen hitaasti vapautuvaan vaikutukseen (esim. Ozurdexillä).

Anti-VEGF-lääkkeet

Ranibitsumabi (Lucentis), bevasitsumabi (Avastin) ja aflibertsepti (eylea/VEGF-loukku). Nämä monoklonaaliset vasta-aineet voivat estää VEGF:n toiminnan vähentääkseen endoteelisolujen lisääntymistä, levyn tai verkkokalvon neovaskularisaatiota ja verisuonten vuotoa. Monoklonaalisia vasta-aineita voidaan käyttää myös lasiaisverenvuodon ja näköhermon tai verkkokalvon neovaskularisaation hoitoon. Niitä käytetään myös kosteassa (neovaskulaarisessa) ikääntymiseen liittyvässä makuladegeneraatiossa (AMD) ja verkkokalvon laskimotukoksen jälkeisessä makulaödeemassa.

Diabeettisen makulaödeeman hoito

Traditionaalisesti fokaalinen laserfotokoagulaatio oli makulaödeeman ensisijainen hoito. Laserfotokoagulaatio kohdistuu mikroaneurysmiin ja mikrovaskulaarisiin vaurioihin. Useat uudet tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että VEGF:n estäjät yksin tai yhdessä laserfotokoagulaation kanssa ovat parempia kuin pelkkä laserfotokoagulaatio.

ei-proliferatiivisen retinopatian hoito

Glukoosinhallinta.
Laserfotokoagulaatio: ei-invasiivinen hoitomuoto, jossa käytetään korkealle fokusoitunutta valon sädettä aikaansaamaan kohderyhmän kohdekudoksessa koagulaatio. Se on tarkoitettu kliinisesti merkittävään makulaturvotukseen NPDR:ssä. Sitä voidaan kuitenkin käyttää myös vaikean ja erittäin vaikean NPDR:n hoitoon potilailla, jotka eivät välttämättä seuraa hoitoa. Laserfotokoagulaatiolla on suhteellisen alhainen komplikaatioaste.

Proliferatiivisen retinopatian hoito

Diabeettinen retinopatia. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Guidelines, 4. painos (lokakuu 2012).

Pan retinal photocoagulation (PRP)

Diabeettisen retinopatian tutkimus osoitti, että hajalaser-PRP voi vähentää vakavan näönmenetyksen riskiä yli 50 %.

PRP on proliferatiivisen diabeettisen retinopatian ja vaikean ei-proliferatiivisen diabeettisen retinopatian hoidon peruspilari. Laserpoltto kohdistetaan koko verkkokalvolle rakolampun, epäsuoran oftalmoskoopin tai Endo Probe -laitteen avulla. Yleensä tarvitaan useita hoitokertoja. Keskeinen makulan alue säästyy laserpalovammoilta. Tämä voi vähentää neovaskularisaation nopeutta ja täydentää verkkokalvon verenkiertoa, mutta tarkkaa mekanismia, jolla se toimii, ei täysin ymmärretä.

Jos esiintyy myös makulaturvotusta, makulaturvotuksen laserhoito tehdään ensin, ja sitten PRP tehdään useampana istuntona proliferatiivisen diabeettisen retinopatian hoitoon.

Vitrektomia

Kirurginen vitrektomia on indikoitu vaikeassa proliferatiivisessa diabeettisessa retinopatiassa, johon liittyy lasiaisverenvuoto tai -vetoa. Se on invasiivisempi toimenpide, jossa poistetaan veri, jotta voidaan arvioida ja hoitaa posteriorinen napa, korjataan verkkokalvon irtauma, poistetaan teline, jossa neovaskulaariset kompleksit voivat kasvaa, ja vapautetaan verkkokalvoon kohdistuvat vetovoimat.

Vitrektomia on aiheellinen, kun lasiaisverenvuoto ei korjaannu spontaanisti 1 – 3 kk:n kuluttua etiologiasta riippuen. Sitä käytetään myös verkkokalvon irtauman, yhdistetyn traktionaalisen ja rhegmatogeenisen verkkokalvon irtauman, epiretinaalisen kalvon muodostumisen ja makulan vetäytymisen yhteydessä.

Varhainen hoito voi olla tehokkaampaa potilailla, joilla on tyypin 1 diabetes. Hoidon viivästyminen lisää makulan irtauman riskiä, ja ultraäänitutkimus on tarpeen takasegmentin tilan seuraamiseksi.

Kryoterapia

Kryoterapialla voidaan ablaatoida verkkokalvon kudosta hapentarpeen vähentämiseksi ja indusoida korioretinaalista adheesiota, joka puolestaan laskee verisuonten proliferaatiota. Sitä käytetään, kun kaihi tai lasiaisverenvuoto estää näkymän laserfotokoagulaatioon.

Diabeettinen jalka

Diabeettiset jalkainfektiot vaativat haavanhoitoa, asianmukaista antibioottihoitoa, aineenvaihduntahäiriöiden korjaamista ja kirurgista salaojitusta, silpomista tai resektiota.

Antibioottihoito

Amerikkalaisen infektiosairausyhdistyksen (Infectious Diseases Society of America (IDSA) suositusten mukaan. Empiiristen antibioottien tulisi sisältää kattavuus aerobisia grampositiivisia kokkeja vastaan, mukaan lukien Staphylococcus aureus (mukaan lukien metisilliinille resistentit kannat) ja streptokokit.

Jos kyseessä on vakava infektio, krooninen infektio tai jatkuva infektio antibiooteista huolimatta, kattavuus aerobisia gramnegatiivisia bakteereja vastaan olisi lisättävä.

Anerobinen kattavuus olisi lisättävä nekroottisiin, gangrenoottisiin tai pahanhajuisiin haavoihin.

Harkitse metisilliinille resistenttiä Staphylococcus aureusta (MRSA) vastaan suunnatun empiirisen hoidon antamista potilaalle, jolla on aiemmin ollut MRSA-infektio; kun MRSA-kolonisaation tai -infektion paikallinen esiintyvyys on suuri; tai jos infektio on kliinisesti vakava, antibioottihoitoa on kavennettava, kun viljely- ja herkkyystutkimustulokset ja kliininen paraneminen on saatu.

Oraaliset antibiootit ovat kohtuullisia lievässä tai keskivaikeassa infektiossa, mutta suun kautta otettavien antibioottien biologista hyötyosuutta ja potilaan lääkkeiden käyttöä koskevaa yhteensopivuutta on harkittava. Vakavat infektiot ja sepsis edellyttävät parenteraalisia antibiootteja. Paikallisilla antibiooteilla ei ole merkitystä.

Antibiootit voidaan lopettaa, kun infektion merkit ja oireet ovat hävinneet, vaikka haava ei olisikaan täysin parantunut. Tyypillinen hoitoaika on 1-2 viikkoa lievissä infektioissa, 2-3 viikkoa keskivaikeissa ja vaikeissa infektioissa. Osteomyeliitin hoito voi kestää paljon pidempään, ja se edellyttää yleensä infektiosairauksien konsultaatiota.

Muu hoito

Lähteen poistaminen edellyttää usein kirurgian, jalkaterapian tai toimenpideradiologian konsultaatiota tyhjennystä, debridementtia tai amputaatiota varten. Kaikki haavat, joissa on nekroottista kudosta tai ympäröivää kallusta, on puhdistettava.

Jos infektoituneessa raajassa on kliinistä tai kuvantamisnäyttöä merkittävästä iskemiasta, suositellaan vahvasti verisuonikirurgin konsultaatiota revaskularisaation harkitsemiseksi.

American College of Foot and Ankle Surgeonsin mukaan kehittyneeseen hoitoon haavan paranemisen edistämiseksi kuuluu alipainehaavahoito (tyhjiöavusteisella sulkemisella), ihokorvikkeet (viljeltyjä ihoekvivalentteja tai bioteknisesti valmistettuja ihokorvikkeita), kasvutekijät (solujen lisääntymisen ja angiogeneesin edistämiseksi haavan paranemisen helpottamiseksi), ylipainehappi.

Preventio

Glukoosin tarkka seuranta ja hoito.
Tupakoinnin lopettaminen.
Välttäminen: paljain jaloin käveleminen, jalkojen lämmitystyynyt, kylpyyn astuminen tarkistamatta lämpötilaa, tiukasti istuvat kengät, kengät, joiden pohjat ovat kuluneet.
Jalkahygienia: Jalat pestään haalealla vedellä (ei kuumalla vedellä) miedolla saippualla, minkä jälkeen ne kuivataan hellävaraisesti ja käytetään kosteusvoidetta tai -lotionia.
Rutiininomainen kynsienhoito trimmaamalla varpaankynnet varpaan muotoon ja poistamalla terävät reunat.
Jalkojen päivittäinen tarkastus rakkuloiden, punoituksen, turvotuksen ja ihon rikkoutumisen varalta; peilistä voi olla apua tässä.
Kunnolla istuva kenkä, puhtaat puuvillasukat, pohjalliset, jotka voivat vähentää plantaarista painetta

Diabeettinen nefropatia

Glykemian hallinta

Hemoglobiini A1c -tavoitteet ja verenglukoositavoitteet on yksilöitävä siten, että tavoitteena on hypoglykemian minimoiminen ja samalla sopivan glykemiahallinnan ylläpitäminen.

Tyypin 1 diabetes: DCCT- ja EDIC-tutkimuksissa todettiin tiukan glykeemisen kontrollin hyöty tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla.

Tyypin 2 diabetes: Tiukka glykeeminen kontrolli hidastaa myös diabeettisen munuaistaudin etenemistä tyypin 2 diabeteksessa. Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) ja Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) -tutkimukset osoittivat myös albuminurian vähenevän intensiivisemmän glykeemisen kontrollin myötä.

Verenpainekontrolli

ADA suosittelee tavoitteeksi systolista verenpainetta <130mmHg, jos se voidaan tehdä turvallisesti; muussa tapauksessa hyväksytään tavoite, jonka mukaan systolinen verenpaine <140mmHg. Diastolisen verenpaineen tavoite on alle 80mmHg.

Korostuneen verenpaineen (systolisen tai diastolisen) alkuhoitoon tulisi kuulua ruokavaliohoito, fyysinen aktiivisuus ja painonhallinta (tarvittaessa).

Tyypin 1 DM: Verenpainelääkitys hidastaa munuaissairauden etenemistä. Aggressiivinen verenpaineen hallinta liittyy albuminurian remissioon ja taantumiseen.

Tyypin 2 DM: Yhdistyneen kuningaskunnan prospektiivisessa diabetestutkimuksessa (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS) todettiin, että systolisen verenpaineen alentaminen vähentää diabeettisia komplikaatioita. Systolinen verenpaine <130 mmHg on yhteydessä vähentyneeseen albuminurian puhkeamiseen ja etenemiseen.

Angiotensiinireseptorin salpaajat (ARB) ja angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjät (ACEI)

Nämä aineet alentavat systeemistä verenpainetta ja pienentävät solunsisäistä painetta.

Tyypin 1 DM: Reniini-angiotensiinijärjestelmän salpauksen on osoitettu hidastavan diabeettisen nefropatian etenemistä. Verenpaineen hallinnasta riippumatta ACEI voi hidastaa munuaissairauden etenemistä sekä potilailla, joilla on mikroalbuminuria että avoin nefropatia.

Tyypin 2 DM: ARB-lääkkeillä on osoitettu munuaissuojaa nefropatiapotilailla.

Verpaineen hallinta ja proteinuria paranevat ACEI:n ja ARB:n yhdistelmähoidolla, mutta yhdistelmähoitoon liittyy enemmän haittavaikutuksia, kuten hypotensiota, hyperkalemiaa ja munuaisten toimintahäiriöitä.

Peroksisome proliferaattori-aktivoitujen reseptorien agonistit (PPAR-gamma-agonistit)

Nämä ovat tiatsolidiinidioneja (pioglitatsoni, rosiglitatsoni), ja ne voivat vähentää virtsan albumiinin erittymistä ja alentaa verenpainetta. Tällä hetkellä näiden aineiden käyttöä ei suositella potilaille, joilla on aiemmin ollut sydämen vajaatoiminta tai jotka ovat alttiita turvotukselle.

Proteiinirajoitus

Ruokavalion proteiini- ja fosfaattirajoitus voi hidastaa nefropatian etenemistä.

Suolan rajoittaminen

Natriumin rajoittaminen ja/tai diureetit voivat tehostaa reniini-angiotensiinisalpauksen vaikutusta.

Painonpudotus

Tämä tulisi tehdä yhdistämällä ruokavalion muuttaminen ja liikunta. Vaikka intensiivisempi liikunta voi akuutisti lisätä proteiinin erittymistä virtsaan, ei ole näyttöä liikunnan aiheuttamista pitkäaikaisista munuaisvaurioista.

Hyperlipidemian hoito

Hyperlipidemia liittyy glomeruloskleroosiin, mutta diabeettisen nefropatian statiinihoidosta ei ole osoitettu olevan hyötyä.

Tupakoinnin lopettaminen

Intensiivisten elämäntapamuutosten, mukaan lukien tupakoinnin lopettaminen, yhdessä farmakologisen hoidon kanssa on osoitettu parantavan albumiinin erittymistä.

B. Tämän kliinisen ongelman hoidon yleiset sudenkuopat ja sivuvaikutukset

Diabeettinen retinopatia

Diabeettista silmäsairautta ei useinkaan diagnosoida ennen kuin henkilöllä on proliferatiivinen retinopatia, ja hoitovaihtoehdot ovat tuolloin rajallisemmat ja vähemmän tehokkaat.

Suotuisat ennustetekijät:

Viime aikoina alkaneet sirkinaattiset eksudaatit.
Hyvin määritelty vuoto.
Hyvä perifoveaalinen perfuusio.

Epäsuotuisat ennustetekijät:

Diffuusi ödeema/moninkertaiset vuodot.
Lipidikerrostumat foveassa.
Makulaarinen iskemia.
Kystoidinen makulaödeema.
Preoperatiivinen näkö alle 20/200.
Hypertensio.
Anemia.
Gastroparesis.
Dyslipidemia.
Raskaus.
Syömishäiriö.
Munuaisten vajaatoiminta.

Hoidon komplikaatiot

Fotokoagulaation komplikaatioita ovat: kipu hoidon aikana; ohimenevä silmänsisäisen paineen nousu; sarveiskalvon hankaumat; mydriaasi, joka johtuu uveaalisen radan hermojen vaurioitumisesta; makulaturvotus ja näöntarkkuuden heikkeneminen; näkökentän heikkeneminen; pimeäadaptaation heikkeneminen; suonikalvon irtauma tai verenvuoto; eksudatiivinen verkkokalvon irtauma; subretinaalinen neovaskularisaatio; lasiaisverenvuoto, joka aiheutuu neovaskulaarisen kudoksen regressiosta; linssin samentumat ja verisuonitukokset.

Kipu laserhoidon aikana on varsin vaihtelevaa ja riippuu laserpolton kestosta, silmänpohjan pigmentaatiosta, aiemmasta laserhoidosta ja potilaan ahdistustasosta. Samoin näkökenttäpuutoksen aste korreloi verkkokalvon ablaatioprosentin, laserpalovammojen lukumäärän, laserpalovammojen sijainnin ja voimakkuuden sekä potilaan näkökenttien kanssa ennen laserhoitoa. Noin 75 %:lla potilaista havaitaan jonkin verran pimeäadaptaation heikkenemistä.

Muut seuraukset

Neovaskulaarinen glaukooma

Johtuen iiriksen ja etukammiokulman neovaskularisaatiosta, joka on yleinen ja vakava ongelma. Merkittävästi kohonneet silmänsisäiset paineet johtavat kipuun, näön heikkenemiseen, sarveiskalvon turvotukseen ja näköhermon vaurioitumiseen.

Diabeettinen kaihi

Kun sorbitoli kertyy linssiin, aldoosireduktaasi pelkistää sen sokerialkoholeiksi, jotka kerääntyvät linssikapselin alle ja aiheuttavat osmoottisia vaurioita.

Taittovirhe

Taittovirheen vaihtelut voivat johtua osmoottisista vaikutuksista ja nesteen siirtymistä kiteisessä linssissä epävakaiden verensokeriarvojen yhteydessä. Tämä on syy näön hämärtymiseen, kun potilailla esiintyy hyperglykemiaa.

Kallohermopalvaatiot

Kallohermojen III, IV, VI kanssa, mukaan lukien pupillia säästävä CN III:n täydellinen pallea.

Papilliitti

Akuutti kiekkoturvotus, joka aiheuttaa ohimenevää näön hämärtymistä.

Diabeettinen jalka

Diabeettiset jalkainfektiot pysyvät usein hoitamattomina päiviä tai viikkoja ennen kuin potilaat hakeutuvat hoitoon. Monet sairaalaan tulevat potilaat ovat myös epäonnistuneet avohoidossa annettavassa suun kautta otettavassa antibioottihoidossa. Syitä avohoidon epäonnistumiseen ovat muun muassa huono hoitomyöntyvyys, kyvyttömyys ottaa antibiootteja suun kautta, antibioottien heikko biologinen hyötyosuus, epäasianmukainen antibioottivalinta, epäasianmukainen hoidon kesto ja se, että infektioalueita ei ole poistettu, tyhjennetty tai resekoitu.

Diabeettinen nefropatia

Intensiiviseen glykemiahoidon hallintaan liittyy usein hypoglykemian vaara, joka voi olla mahdollisesti katastrofaalinen iäkkäillä potilailla, potilailla, joilla on tiedossa oleva makroskulaarinen sairaus, ja muilla suuren riskin potilailla.

Tiheä verenpaineen hallinta voi johtaa hypotensioon, joka voi johtaa kaatumisiin, sydän- ja verisuonitapahtumiin ja muihin komplikaatioihin erityisesti iäkkäillä potilailla.

ACEI:iden ja ARB-lääkkeiden valvomattomaan käyttöön voi liittyä kreatiniinin nousua ja/tai hyperkalemiaa.

Kun potilaat etenevät loppuvaiheen munuaistautiin, hemodialyysi ja peritoneaalidialyysi aiheuttavat monia riskejä ja komplikaatioita.

Mitä on näyttöä?

Adler, S. ”Diabetic nephropathy: Nephropathia: Linking histology, cell biology, and genetics” (Histologian, solubiologian ja genetiikan yhdistäminen). Kidney Int. vol. 66. pp. 2095

Adler, A.I, Stratton, I.M, Neil, H.A, Yudkin, J.S, Matthews, D, Cull, C, Holman, R. R. ”(2000) Assosiaatio systolisen verenpaineen ja tyypin 2 diabeteksen makrovaskulaaristen ja mikrovaskulaaristen komplikaatioiden välisestä yhteydestä (”Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes”): prospektiivinen seurantatutkimus”. BMJ. vol. 321. pp. 412

Ahmed, J, Ward, T, Bursell, S.E, Aiello, L.M, Cavallerano, J.D, Vigersky, R.A. ”The Sensitivity and Specificity of Nonmydriatic Digital Stereoscopic Retinal Imaging in Detecting Diabeettinen retinopatia”. Diabetes Care. vol. 29. pp. 2205-2209.

Aiello, L.M. ”Perspectives on diabetic retinopathy”. Am J Ophthalmology. vol. 136. pp. 122

Aironi, V.D, Gandage, S. ”Kuvallinen essee: B-scan-ultrasonografia silmän poikkeavuuksissa”. Indian J Radiol Imaging. vol. 19. pp. 109-15.

”American Academy of Ophthalmology. (2012 lokakuu): Diabetic Retinopathy”. Preferred Practice Pattern Guidelines.

”American Diabetes Association. (2013): Diabetes: Diabeteksen hoitostandardit”. Diabetes Care. vol. 36. pp. S11

Bakris, GL, Ruilope, LM, McMorn, SO, Weston, WM, Heise, MA, Freed, MI, Porter, LE. ”(2006): Rosiglitatsoni vähentää mikroalbuminuriaa ja verenpainetta glykemiasta riippumatta tyypin 2 diabetesta sairastavilla mikroalbuminuriaa sairastavilla potilailla””. J Hypertens. vol. 24. pp. 2047

Bangalore, S, Kumar, S, Lobach, I, Messerli, F. ”(2011): Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials”. Circulation. vol. 123. pp. 2799-2810.

Boulton, A. M., Armstrong, D.G, Albert, S.F, Frybke, R.G, Hellman, R, Kirkman, M, Wukich, D. ”Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: A report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologist”. Diabetes Care. vol. 31. pp. 1679-85.

Buabbud, J.C, Al-latayfeh, M.M, Sun, J. ”(2010, August): Optinen koherenssitomografiakuvaus diabeettisen retinopatian ja makulaturvotuksen varalta”. Curr Diab Rep. vol. 10. pp. 264-9.

Buckley, S.A, Jenkins, L, Benjamin, L. ”Fields, DVLC and panretinal photocoagulation”. Eye. vol. 6. pp. 623-625.

Carraro, M.C, Rossetti, L, Gerli, G. ”Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia”. Eur J Haematol. vol. 67. pp. 238-44.

Cheung, N, Mitchell, P, Wong, T. ”Diabeettinen retinopatia”. Lancet. vol. 376. pp. 124-136.

Ciulla, T.A, Amador, A.G, Zinman, B. ”Diabeettinen retinopatia ja diabeettinen makulaödeema: patofysiologia, seulonta ja uudet hoidot”. Diabetes Care. vol. 26. pp. 2653-64.

Costacou, T, Ellis, D, Fried, L, Orchard, T. ”Sequence of progression of albuminuria and decreased GFR in persons with type 1 diabetes: a cohort study”. Am J Kidney Diseases. vol. 50. pp. 721

De Graeve, C, Van de Sompel, W, Claes, C. ”Ocular ischemic syndrome: two case reports of bilateral involvement”. Bull Soc Belge Ophtalmol. vol. 273. pp. 69-74.

Ding, J, Wong, T. ”Current epidemiology of diabetic retinopathy and diabetic macular edema”. Curr Diab Rep. vol. 12. pp. 346-54.

Duckworth, W, Abraira, C, Moritz, T, Reda, D, Emanuele, N, Reaven, P, Huang, G. ”Glukoosinhallinta ja verisuonikomplikaatiot veteraaneilla, joilla on tyypin 2 diabetes”. N Engl J Med. vol. 360. pp. 129-139.

Earle, K, Viberti, G. ”Familiaaliset, hemodynaamiset ja metaboliset tekijät diabeettisen munuaissairauden alttiudessa”. Kidney Int. vol. 45. pp. 434

Emanuel, N, Klein, R, Moritz, T, Davis, M.D, Glander, K, Anderson, R, Abraira, C. ”VADT Study Group. Laajennettujen silmänpohjatutkimusten vertailu seitsemän kentän stereo silmänpohjakuviin Veterans Affairs Diabetes Trial -tutkimuksessa”. J Diabetes Complications. vol. 23. pp. 323-9.

Fong, D.S, Aiello, L.P, Ferris, F. L., Klein, R. ”Diabetic Retinopathy”. Diabetes Care. vol. 27. pp. 2540-2553.

Frykberg, R.G, Lavery, L.A, Pham, H, Harvey, C, Harkless, L, Veves, A. ”Role of neuropathy and high foot pressures in diabetic foot ulceration”. Diabetes Care. vol. 21. pp. 1714-1719.

Gross, J.L, Azevedo, M.J, Silveiro, S.P, Canani, L.H, Caramori, M.L, Zelmanovitz, T. ”Diabeettinen nefropatia: diagnoosi, ehkäisy ja hoito”. Diabetes Care. vol. 28. pp. 164-176.

He, F, Xia, X, Wu, X.F, Yu, X.Q, Huang, X. ”Diabeettinen retinopatia diabeettisen nefropatian ennustamisessa potilailla, joilla on tyypin 2 diabetes ja munuaissairaus: meta-analyysi”. Diabetologia. vol. 56. pp. 457-466.

Holman, R.R, Paul, S.K, Bethel, M.A, Matthews, D.R, Neil, H. ”10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes”. N Engl J Med. vol. 359. pp. 1577-1589.

Houlihan, C.A., Allen, T.J, Baxter, A.L, Panangiotopoulos, S, Casley, D.J, Cooper, M.E, Jerums, G. ”Vähän natriumia sisältävä ruokavalio voimistaa losartaanin vaikutuksia tyypin 2 diabeteksessa”. Diabetes Care. vol. 25. pp. 663

Huang, F, Yang, Q, Chen, L, Tang, S, Liu, W, Yu, X. ”Munuaisten patologinen muutos tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla ei aina ole diabeettista nefropatiaa: raportti 52 tapauksesta”. Clinical Nephrology. vol. 67. pp. 293

Ismail-Beigi, F, Craven, T, Banerji, M.A, Basile, J, Calles, J, Cohen, R, Hramiak, I. ”ACCORD Trial Group. Hyperglykemian intensiivisen hoidon vaikutus tyypin 2 diabeteksen mikrovaskulaarisiin tuloksiin: ACCORD-tutkimuksen satunnaistetun tutkimuksen analyysi”. Lancet. vol. 376. pp. 419-430.

Jackson, H, Bentley, C.R, Hingorani, M, Atkinson, P, Aclimandos, W.A, Thompson, G.M. ”Sirppiretinopatia potilailla, joilla on sirppitriitti”. Eye (Lond). vol. 9. pp. 589-93.

Kumar, B, Gupta, S.K, Saxena, R, Srivastava, S. ”Current trends in the pharmacotherapy of Diabetic retinopathy”. Journal of Postgraduate Medicine. vol. 58. pp. 132-139.

Lavery, L.A, Armstrong, D.G, Wunderlich, R.P. ”Risk factors for foot infections in individuals with diabetes”. Diabetes Care. vol. 29. pp. 1288-1293.

Lewis, E.J, Hunsicker, L.G, Bain, R.P, Rohde, R. ”The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group”. N Engl J Med. vol. 329. pp. 1456

Lipsky, B.A, Berendt, A, Deery, H.G, Embil, J.M, Joseph, W.S, Karchmer, A.W, Tan, J. ”Diagnosis and treatment of diabetic foot infections”. Clin Infect Dis. vol. 39. pp. 885-910.

Mann, J.F, Schmieder, R.E, McQueen, M, Dyal, L, Schumacher, H, Pogue, J, Yusuf, S. ”Munuaistulokset telmisartaanilla, ramipriilillä tai molemmilla korkean verisuoniriskin potilailla (ONTARGET-tutkimus): monikeskuksinen, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, kontrolloitu tutkimus”. Lancet. vol. 372. pp. 547

Mauer, M, Zinman, B, Gardiner, R, Suissa, S, Sinaiko, A, Strand, T, Klein, R. ”Renal and retinal effects of enalapril and losartan in type 1 diabetes”. N Engl J Med. vol. 361. pp. 40

Mogensen, C.E, Ruderman, N, Devlin, J.T, Kriska, A, Alexandria, V. ”Nephropathy. In Handbook of Exercise in Diabetes”. American Diabetes Association. pp. 433-449.

Mogensen, C.E, Vestbo, E, Poulsen, P.L, Christiansen, C, Damsgaard, E, Eiskjaer, H, Pedersen, M. ”Microalbuminuria and potential confounders. Katsaus ja joitakin havaintoja virtsan albumiinin erittymisen vaihtelusta”. Diabetes Care. vol. 18. pp. 572

Mohamed, Q, Gillies, M.C, Wong, T. ”Management of diabetic retinopathy: a systematic review”. JAMA. vol. 298. pp. 902-916.

Mokdad, A.H, Ford, E.S, Bowman, B.A, Dietz, W.H, Vinicor, F, Bales, V.S, Marks, J. ”Lihavuuden, diabeteksen ja lihavuuteen liittyvien terveysriskitekijöiden yleisyys”. JAMA. vol. 289. pp. 76

Mueller, P.W, Rogus, J.J, Cleary, P.A, Zhao, Y, Smiles, A, Steffes, M.W, Warram, J. ”J Genetics of Kidneys in Diabetes (GoKinD)-tutkimus: geneettinen kokoelma, joka on käytettävissä tyypin 1 diabeteksen diabeettisen nefropatian geneettisten alttiustekijöiden tunnistamiseen”. Am Soc Nephrol. vol. 17. pp. 1782

Nathan, D.M, Zinman, B, Cleary, P.A, Backlund, J.Y, Genuth, S, Miller, R, Orchard, T. ”Nykyaikainen tyypin 1 diabetes mellituksen kliininen kulku 30 vuoden keston jälkeen: The Diabetes Control and Complications trial/epidemiology of Diabetes Interventions and Complications ja Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Experience (1983-2005)”. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Research Group, Arch Intern Med. vol. 169. pp. 1307

Nowilaty, S.R, Al-Shamsi, H.N, Al-Khars, W. ”Idiopaattinen juxtafoveolaarinen verkkokalvon telangiectasis: A current review”. Middle East Afr J Ophthalmol. vol. 17. pp. 224-241.

Olson, J.A, Strachan, F.M, Hipwell, J.H, Goatman, K.A, McHardy, K.C, Forrester, J.V, Sharp, P. ”Vertaileva arviointi digitaalisesta kuvantamisesta, verkkokalvon valokuvauksesta ja optikon tutkimuksesta diabeettisen retinopatian seulonnassa”. Diabetic Medicine. vol. 20. pp. 528-534.

O’Neal, L.W, Wagner, F. The Diabetic Foot. pp. 274

Orchard, T.J, Dorman, J, Maser, R.E, Becker, D.J, Drash, A.L, Ellis, D, Kuller, L. ”Diabeettisen diabeteksen jalkaongelman komplikaatioiden esiintyvyys sukupuolen ja keston mukaan. Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study II”. Diabetes. vol. 39. pp. 1116

Patel, A, MacMahon, S, Chalmers, J, Neal, B, Billot, L, Woodward, M, Travert, F. ” ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes”. N Engl J Med. vol. 358. pp. 2560-2572.

Pellizzer, G, Strazzabosco, M, Presi, S, Furlan, F, Lora, L, Benedetti, P, de Lalla, F. ”Syvä kudosbiopsia vs. pinnallinen pyyhkäisyviljelyseuranta raajaa uhkaavan diabeettisen jalkainfektion mikrobiologisessa arvioinnissa”. Diabet Med. vol. 18. pp. 822-827.

Remuzzi, G, Ruggenenti, P, Perna, A, Dimitrov, B.D, de Zeeuw, D, Hille, D.A, Brenner, B. ”Continuum of renoprotection with losartan at all stages of type 2 diabetic nephropathy: a post hoc analysis of the RENAAL trial results”. RENAAL-tutkimusryhmä”. J Am Soc Nephrol. vol. 15. pp. 3117

Ritz, E, Orth, S. ”Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus”. N Engl J Med. vol. 341. pp. 1127

Schachat, A.P, Markowitz, J.A, Guyer, D.R, Burke, P.J, Karp, J.E, Graham, M. ”Ophthalmic manifestations of leukemia”. Arch Ophthalmol. vol. 107. pp. 697-700.

Schaper, N. ”Diabeettisen jalkahaavan luokittelujärjestelmä tutkimustarkoituksiin: edistymisraportti kriteereistä potilaiden sisällyttämiseksi tutkimuksiin”. Diabetes Metab Res Rev. vol. 20. pp. S90

Squirrell, D.M, Talbot, J. ”Screening for diabetic retinopathy”. J R Soc Med. vol. 96. pp. 273-276.

Tervaert, T.W, Mooyaart, A.L, Amann, K, Cohen, A.H, Cook, H.T, Drachenberg, C.B, Bruijn, J. ”Pathologic classification of diabetic nephropathy. Renal Pathology Society”. J Am Soc Nephrol. vol. 21. pp. 556-63.

Wilkinson, C.P, Ferris, F. L., Klein, R.E, Lee, P.P, Agardh, C.D, Davis, M, Verdaguer, J. ”Ehdotetut kansainväliset kliiniset diabeettisen retinopatian ja diabeettisen makulaturvotuksen taudin vakavuusasteikot”. Ophthalmology. vol. 110. pp. 177-1682.

Wong, T.Y, Mitchell, P. ”Hypertensiivinen retinopatia”. NEJM. vol. 351. pp. 2310-2317.

Wong, T.Y, Scott, I. ”Retinal Vein Occlusion”. NEJM. vol. 363. pp. 2135-2144.

Yau, J.W, Rogers, S.L, Kawasaki, R, Lamourex, E. L., Kowalski, J.W, Bek, T, Wong, T. ”Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy”. Diabetes Care. vol. 35. pp. 556-64.

Young. ”Monikeskustutkimus diabeettisen perifeerisen neuropatian esiintyvyydestä Ison-Britannian sairaalaklinikkaväestössä”. Diabetologia. vol. 36. 1993. s. 150-154.

Zamber, RW, Kinyoun, JL. ”Säteilyn aiheuttama retinopatia”. West J Med. vol. 157. 1992 marraskuu. s. 530-533.

Zeller, K, Whittaker, E, Sullivan, L, Raskin, P, Jacobson, HR. ”Ruokavalion proteiinin rajoittamisen vaikutus munuaisten vajaatoiminnan etenemiseen potilailla, joilla on insuliiniriippuvainen diabetes mellitus”. Engl J Med. vol. 324. 1991. pp. 78

Zhang, X, Saaddine, JB, Chou, CF, Cotch, MF, Cheng, YJ, Geiss, LS. ”Diabeettisen retinopatian esiintyvyys Yhdysvalloissa, 2005-2008”. JAMA. vol. 304. Aug 11 2010. pp. 649-56.