Esittely

Diabeettisen jalkaterän haavaumat ovat diabeteksen komplikaatioita, jotka johtuvat ulkoisesta tai sisäisestä traumasta, joka liittyy diabeettisen neuropatian eri vaiheisiin ja perifeeriseen verisuonitautiin.1

DIFU:n vakavin seuraus on suuri tai pieni amputaatio.2 Suuriin amputaatioihin on liittynyt näiden potilaiden elinajanodotteen dramaattinen heikkeneminen, minkä vuoksi heidän kuolleisuusriskinsä on suurempi kuin paksusuolen, eturauhasen ja rintasyövän tai Hodgkinin taudin.3

Diabeettisen jalkaterän infektio on edelleen yleisin diabeettisen jalkaterän komplikaatio, joka vaikuttaa 60 %:iin diabeettisen jalkaterän komplikaatioista, vaatii joskus sairaalahoitoa ja on yleisin amputaatioihin johtava tapahtuma.5

Diabeettisen jalkaterän infektio on edelleen yleisin komplikaatio.-7

Infektioiden hoito vaatii huolellista huomiota, jotta tila voidaan diagnosoida asianmukaisesti ja varhaisessa vaiheessa, saada asianmukaiset näytteet viljelyä varten, valita harkitusti ensin empiirinen ja sitten lopullinen mikrobilääkehoito, määrittää nopeasti, milloin kirurgisia toimenpiteitä tarvitaan, ja tarjota kaikenlaista muuta tarvittavaa haavanhoitoa.4

Osteomyeliitti (OM) on DFU:n yleisin infektio, sitä esiintyy >20 %:ssa keskivaikeista infektioista ja 50 %:ssa -60 %:ssa vaikeista infektioista, ja se on yhteydessä korkeaan amputaatioprosenttiin.8

Diabeettisen jalkaterän OM (DFO) koskee tyypillisesti etujalkaterää (DFU:n yleisin sijaintipaikka), ja se kehittyy levittäytymällä vierekkäin pehmytkudoksesta ja tunkeutumalla kortikaalisen luun läpi ja medullaariseen onteloon.9

Traditionaalisesti DFO:ta on pidetty monimutkaisena ja vaikeasti hoidettavana infektiona, johon liittyy korkea uusiutumisaste,10 ja se on yksi kiistanalaisimmista kysymyksistä diabeettisen jalkasyndrooman hoidossa.11

Tämän komplikaation vakavuudesta huolimatta DFO:n hoidosta ei valitettavasti ole olemassa yhteisesti sovittuja ohjeistuksia, ja tämä on yksi alan kiistanalaisimmista ja haastavimmista ongelmista. Diabeettista jalkaa käsittelevä kansainvälinen työryhmä tunnusti, että DFO on alue, jolla tarvitaan diagnoosi- ja hoito-ohjeita (joita voidaan muuttaa sen mukaan, miten paikallisia palveluja ja resursseja on saatavilla eri keskuksissa ja yhteisöissä).11,12,12

DFO on haaste sekä diagnostiikan että hoidon kannalta, ja monet sen seuraukset liittyvät myöhäiseen diagnoosiin, viivästyneeseen lähetteeseen tai huonosti indikoituun hoitoon.

Tämän katsauksen tavoitteena oli analysoida DFO:n hoitoa koskevaa näyttöä ja keskustella erilaisista vaihtoehdoista, haasteista ja tarpeista tämän asian suhteen. Tietokannoista tehtiin hakuja hakusanoilla ”management”, ”diabeettinen jalka”, ”osteomyeliitti” ja ”diabeettisen jalan osteomyeliitti”. Haku suodatettiin englanniksi julkaistuihin tutkimuksiin.

Tutkimusten valinta

Kaksi riippumatonta arvioijaa seuloi kaikkien otsikoiden ja tiivistelmien kelpoisuuden ennalta määriteltyjen sisäänottokriteerien (EGM ja YGA) perusteella. Jos kelpoisuuskriteerit olivat epäselvät tämän ensimmäisen seulonnan perusteella, hankittiin kokoteksti lisäarviointia varten. Kolmas arvioija ratkaisi erimielisyydet (JLM).

Osallistuimme englanniksi ja espanjaksi julkaistuihin tutkimuksiin. Tutkimusten tutkittu väestö määriteltiin henkilöiksi, joilla oli DFO-diagnoosi. Rajasimme katsauksemme interventioista terapeuttisiin toimintatapoihin, pois lukien diagnostiset, ennaltaehkäisevät tai koulutukselliset interventiot. Emme rajoittaneet mukaan otettujen tutkimusten hoitoympäristöä. Kaikkien haettujen tutkimusten lähdeluettelot tarkistettiin ristiin lisäraporttien löytämiseksi. Kaikkien tutkimusten tiivistelmät käytiin läpi poissulkukriteerit täyttävien artikkeleiden poissulkemiseksi. Koko tekstin katsaukset tehtiin sen määrittämiseksi, täyttivätkö jäljelle jääneet tutkimukset sisäänottokriteerit.

Hylkäyskriteereinä olivat artikkelit, jotka eivät olleet alkuperäisiä, mukaan lukien kirjeet tai kommentit, tapaussarjat ja tutkimukset, joista ei ollut saatavilla tietoja analyysia varten. Lisäksi narratiivisten ja systemaattisten katsausten viitteet tutkittiin lisäartikkelien löytämiseksi.

Kirjallisuushaulla tunnistettiin aluksi yhteensä 194 tietuetta. Seulonnan päätteeksi 24 tutkimusta täytti sisäänottokriteerit. Tutkimusten jakauma oli lääkehoito (n=9), kirurginen hoito (n=9), lääkehoito ja kirurginen hoito (n=3) sekä liitännäishoidot (n=3; kuvio 1).

Kuvio 1 Tutkimusten läpikäynti katsauksessa.

Diabeettisen jalkaterän osteomyeliitin hoitovaihtoehdot: näytön analyysi

Lääkehoito

Kirjallisuuden mukaan DFO:n perinteinen hoito on ollut nekroottisen ja infektoituneen luun resektio. Joissakin tutkimuksissa osoitettiin kuitenkin korkeimmat remissioprosentit, kun DFO-potilaita hoidettiin yksinomaan antibiooteilla. Tärkein rajoitus tämän hoitovaihtoehdon tukemisessa on luultavasti se, että nämä tutkimukset13,14 olivat retrospektiivisiä eikä niihin sisältynyt riittävää hoidon jälkeistä seurantaa (vähintään 12 kuukautta), jonka avulla olisi voitu havaita uudet DFO-episodit ja/tai toistuvat haavaumat. DFO:n ei-kirurgiseen hoitoon on nykyään yhä enemmän suuntausta.15

Hyväksytyimpien ohjeiden4,16 mukaan vallitsee yksimielisyys siitä, milloin ei-kirurgista hoitoa voidaan kokeilla ensimmäisenä. Nämä kriteerit ovat:

• DFO:han ei liity jatkuvaa sepsistä.
• Potilas voi saada ja sietää asianmukaista antibioottihoitoa.
• Luun tuhoutumisaste ei ole aiheuttanut peruuttamatonta haittaa jalkaterän mekaniikalle.
• Potilas haluaa välttää leikkausta.
• Potilaan liitännäissairaudet aiheuttavat suuren riskin leikkaukselle.
• Pitkäkestoiselle antibioottihoidolle ei ole vasta-aiheita.
• Kirurgista toimenpidettä ei muutoin tarvita viereisen pehmytkudoksen infektiossa tai nekroosissa.
• Infektio rajoittuu pieniin etujalkaterän leesioihin, jotka ovat helposti kuormitettavissa.
• Potilaalla on hyvä verisuonistatus, joka mahdollistaa lääkkeiden leviämisen ja kudosten saatavuuden.
• Ei ole saatavilla riittävän ammattitaitoista kirurgia.
• Opsiasalia ja muita kirurgisia tiloja ei ole saatavilla.
• Leikkauskustannukset estävät potilasta tekemästä leikkausta.

DFO:n lääketieteellisen hoidon tärkeimpiä etuja ovat biomekaanisten muutosten puuttuminen, jotka lisäävät toistuvien haavaumien määrää paineen siirtyessä jalkaterän muihin kohtiin, joita voi esiintyä kirurgisten toimenpiteiden jälkeen,17 käytettävissä olevien asiantuntevien kirurgien tai tarvittavien kirurgisten tilojen puuttuminen,16 ja parempi kustannustehokkuusprofiili vähentämällä kirurgisiin toimenpiteisiin liittyviä riskejä ja sairaalahoitoa. Sillä on kuitenkin rajoituksia, joihin kuuluvat uusiutuvien infektioiden riski, joka johtuu jäljellä olevasta infektoituneesta luusta, uusiutuvien haavaumien riski, joka johtuu luun epämuodostuman pysyvyydestä FU:n alkulähteessä, sekä antibiootin pitkäaikaiseen antamiseen liittyvä toksisuus ja haittavaikutukset, esim. bakteeriresistenssin kehittyminen tai Clostridium difficile -taudin riski16,18.-21

Uudemmassa kirjallisuudessa antibiootit vahvistavat antibioottien käytön ensisijaisena hoitomuotona erityisesti pienistä etujalkaterän vaurioista, joita on helppo purkaa, ja tapauksissa, joissa leikkaus johtaa jalkaterän mekaniikan epävakauteen;16,22 joissakin etujalkaterän paikoissa, kuten metatarsaalialueella, on kuitenkin todettu muita etujalkaterän paikkoja suurempi komplikaatioriski.23

Lääkehoitoa analysoivien tutkimusten18,22-30 perusteella on osoitettu hyviä remissioprosentteja ->63,5 %-82,3 %23,25 – joiden voidaan olettaa olevan positiivinen hoitovaste. Siirrossa kliiniseen käytäntöön on kuitenkin ongelmia, koska luustoinfektion kestosta, antoreitistä ja diagnostisista kriteereistä ei ole päästy yksimielisyyteen.

Lähes 80 % DFO:n lääkehoitoon perustuvista tutkimuksista on ollut retrospektiivisiä, ja vain yksi RCT-tutkimus osoitti, että asianmukaisesti valituilla potilailla antibioottihoito ilman leikkaushoitoa oli tehokasta22 (kuva 2). Game ja Jeffcoate25 toimittivat korkeimmat remissioprosentit DFO-potilailla, joita hoidettiin empiirisesti valitulla laajakirjoisella antibioottihoidolla. Remission määrittelyssä käytettiin kriteerinä sitä, että potilas säilyi elossa ehjänä 12 kuukauden kuluttua siitä, kun lääkäri oli katsonut, että luustoinfektio oli hävinnyt, mutta ilman varmistavia kuvantamistutkimuksia. Tutkimuksissa, joissa tehtiin mikrobiologinen luuviljely antibioottiohjelman laatimiseksi antibiogrammien avulla, DFO:n remissioprosentit olivat 64 %,28 72,8 %,30 ja 81,2 %.26 Ero remissioprosenttien välillä saattoi liittyä luunäytteiden hankintamenetelmiin, eli ensimmäisessä tutkimuksessa luunäytteet otettiin perkutaanisella biopsialla ja kahdessa muussa tutkimuksessa luunpoisto haavaumasta. Yleisesti ottaen niissä raportoitiin onnistuneesta hoidosta ilman kirurgista hoitoa ja remissiosta noin kahdessa kolmasosassa tapauksista.

Kuvio 2 Diabeettisen jalkaterän osteomyeliitin remissioprosenttien jakautuminen antibioottihoidon avulla.

Lisäksi joissakin tutkimuksissa on tutkittu muita parametreja, jotka liittyvät hyviin DFO-tuloksiin ja joihin kuuluvat tulehdusbiomarkkereiden, kuten erytrosyyttien laskeutumisnopeuden (ESR, erytrocyte-sedimentation rate) ja CRP:n (CRP:n) väheneminen,31-33 luun remineralisoituminen tavallisessa röntgenkuvassa ja mahdollisten päällekkäisten pehmytkudoshaavojen täydellinen paraneminen.9 Näiden tutkimusten vertailu on kuitenkin vaikeaa, koska antibioottien määräämisessä käytetyt protokollat vaihtelevat ja vahvistavia tulehdusmarkkereita tai radiologista näyttöä ei ole.

Miten antibiootit valitaan ja antoreitti

Monien vuosien ajan DFO:n antibioottihoitoa annettiin suonensisäisesti pitkiä aikoja.34

Viime vuosina tehdyissä kahdessa kirjallisuuskatsauksessa ei kuitenkaan havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa oraalisen ja parenteraalisen antibioottien antamisen välillä OM:n hoidossa, jos bakteerit olivat herkkiä annetulle antibiootille.35,36,36

Toisaalta mielenkiintoiset farmakokineettiset tiedot ovat osoittaneet, että antibiootit, jotka saavuttavat suurimmat luun ja seerumin pitoisuussuhteet (eli fluorokinolonit, sulfonamidit, sykliinit, makrolidit, rifampiini, fusidiinihappo ja oksatsolidinonit), ovat myös niitä antibiootteja, joilla on myös korkein biologinen hyötyosuus suun kautta annosteltaessa kyseisiä aineita.36

Vuonna 2017 tehdyssä katsauksessa37 Senneville et al. totesivat, että on loogista suosia antibiootteja, joilla on korkea diffuusio luuhun (eli luun ja veren suhde >0.3) ja joilla on hyvä oraalinen biologinen hyötyosuus (ts. >90 %), johtuen hoidon pitkästä kestosta, jota yleensä suositellaan näissä tilanteissa, ja luustoinfektion kroonisesta luonteesta, jota esiintyy DFO-potilailla.

DFO:n hoidossa käytettävän antibioottiyhdisteen valinta olisi aloitettava valitsemalla sellaiset aineet, jotka kattavat tutkittavat oletetut patogeenit. Luuviljely antaa tarkimmat mikrobiologiset tiedot, ja kirurginen tai perkutaaninen luubiopsia on optimaalinen menetelmä saastumattoman luunäytteen saamiseksi.37,38

Kahden sellaisen aineen yhdistelmien, joilla on hyvä oraalinen saatavuus ja luustodiffuusio, on osoitettu hoitavan DFO:ta. Rifampisiini, fluorokinoloni (ofloksasiini, siprofloksasiini, levofloksasiini tai moksifloksasiini) ja β-laktaami-fluorokinoloni-yhdistelmät näyttävät soveltuvan stafylokokin aiheuttaman ja gramnegatiivisen DFO:n hoitoon.28,39,40

Haittavaikutusten esiintymisriskin vuoksi tämä voi kuitenkin olla rajallista, sillä antibiootit ovat hepatotoksisia ja nefrotoksisia potilailla, joilla on todennäköisesti liitännäissairauksia ja jotka saavat useita hoitoja. Siksi DFO-potilaiden hoidossa on otettava huomioon päivittäiset annokset ja mahdolliset haittatapahtumat antibiooteista, joilla on tyydyttävä oraalinen biologinen hyötyosuus ja luustodiffuusio.36,41

Antibioottihoidon kesto

DFO:n lääkkeellisestä hoidosta julkaistuissa retrospektiivisissä tutkimuksissa ja tapauskuvasarjoissa antibioottihoidon pituus on ollut tavallista. Embil ym.18 raportoivat oraalisen mikrobilääkehoidon keskimääräiseksi kestoksi 40±30 viikkoa. Valabhji ym.29 raportoivat antibioottien keskipituudeksi 24 (12-48) viikkoa.

Viime vuosikymmenen aikana paremmalla metodologisella suunnittelulla tehdyissä tutkimuksissa on kuitenkin alettu osoittaa lyhyempiä antibioottihoitoja DFO:n hoidossa. Retrospektiivisessä tutkimuksessa Senneville ym. kuvasivat antibioottihoidon keskimääräiseksi kestoksi 11,5±4,21 viikkoa. Game ja Jeffcoate25 raportoivat suun kautta ja suonensisäisesti annettavien antibioottien ensimmäisen empiirisen hoidon keskimääräiseksi kestoksi 61 päivää (vaihteluväli 3-349 päivää) ja 16 päivää (vaihteluväli 1-44 päivää). Tutkimuksessa, johon osallistui 77 potilasta, joilla oli mikrobiologiset tulokset luubiopsiasta, Lesens ja muut26 raportoivat, että 34 prosenttia sai hoitoa 6 viikkoa, 36 prosenttia 9 viikkoa ja 30 prosenttia 12 viikkoa tai kauemmin. Silti näiden sarjojen metodologinen vaihtelu ei mahdollista helppoa vertailua, eikä antibioottihoidon kestosta voida tehdä johtopäätöksiä.

Tästä syystä vuonna 2012 julkaistussa Infectious Diseases Society of America -yhdistyksen ohjeessa4 annettiin antibioottihoidon kestosuositukset: lyhyt kesto (2-5 vrk), kun radikaali resektio ei jätä infektoitunutta kudosjäämää, ja pitkäkestoinen hoitojakso (≥4 vkoa) silloin, kun jäljellä on vielä infektoitunutta ja/tai nekroottista luuta.

Näin ollen, kun antibioottihoitoa pidennettiin debridementin jälkeen >6 viikkoa ja annettiin suonensisäistä hoitoa yli viikon ajan, näyttää todennäköiseltä, että jäljellä oleva luu meressä on elinvoimainen; siksi se voidaan hoitaa nopeammin kuin luu, joka on infektoitunut ja jossa on nekroosi.

Hieman myöhemmin Tone ym.42 julkaisivat ensimmäisen tutkimuksen, jossa verrattiin DFO:n lääkkeellistä hoitoa kuuden vs. kahdenkymmenentoista viikon ajan. Utekijät tekivät mikrobiologisen analyysin bakteeri-isolaateista ja valitsivat tietyn antibioottikuurin. Ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja remissioluvuissa (60 % verrattuna 70 %:iin, P=0,50), mutta lyhyemmällä hoidolla oli huomattavasti vähemmän haittavaikutuksia. On osoitettu, että antibioottihoito voi johtaa munuaisten vajaatoimintaan yli neljänneksellä potilaista.43

Koska DFO:n remissiokäsite on subjektiivinen, Vouillarmet ja muut44 tutkivat hiljattain valkosolujen (WBC) yhden fotoniemission tietokonetomografian (SPECT)/CT:n käyttökelpoisuutta DFO:n remissiota ennakoivana merkkiaineena DFO:ta sairastavien potilaiden 6 viikon lääkehoidon jälkeen. Näistä 45 potilaasta 51,1 %:lla WBC SPECT/CT oli negatiivinen 6 viikon antibioottihoidon jälkeen. 12 kuukauden seurannan aikana yhdelläkään potilaalla, jonka WBC SPECT/CT oli negatiivinen, ei ollut relapsia. Koko otoksessa DFO:n remissioprosentti oli 84,4 %, ja WBC SPECT/CT:n herkkyys remissiota ennustettaessa 12 viikon kohdalla oli 100 %.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tarvitaan kipeästi lisää tutkimuksia, jotta voidaan laajentaa ensimmäisen ja ainoan julkaistun RCT-tutkimuksen42 tuloksia, joissa kuuden viikon antibioottikuuri ei ollut huonompi kuin pidempi antibioottikuuri, ja jotta voidaan määritellä antibioottien kesto OM:n hoidossa silloin, kun siihen liittyy pehmytkudosinfektio. Kun otetaan huomioon DFO-potilailla havaittu suuri uusiutumisaste, vaikuttaa asianmukaisemmalta pitää hoidon onnistumisena sitä, että kaikki infektion merkit, mukaan lukien kuvantamisarviointi, ovat hävinneet vuoden kuluessa hoidon päättymisestä.4,9,9

Pääkohdat: Lääkehoito

Antibioottihoidon kesto ei saisi ylittää kuutta viikkoa.

Oraalinen anto on osoittautunut onnistuneemmaksi kuin parenteraalinen.

Toteutetun lääkehoidon on perustuttava luunäytteenotossa tunnistettuihin bakteereihin aina, kun se on mahdollista (perkutaaninen biopsiakokeen otto on turvallisin menetelmä, mutta se vaatii ammatillista koulutusta).

Pitkäkestoinen antibioottihoito voi olla rajoituksena potilailla, joilla on komplisoituneiden, antikoaguloitujen tai moniresistenttien bakteerien aiheuttama infektio.

Moniresistenttien bakteerien esiintyvyyden maailmanlaajuinen lisääntyminen voi vaikuttaa lääkehoidon valintaan. Tämä huolenaihe saattaa puoltaa luun infektoituneen resektion suosimista potilaan turvallisuuden ja lähitulevaisuudessa vähenevien komplikaatioiden vuoksi.

Kirurginen hoito

Vaikka leikkauksen tehosta OM:n hoidossa on julkaistu tutkimuksia, kansainvälisen diabeettista jalkaa käsittelevän työryhmän ohjeet suosittelevat, että kirurgista toimenpidettä tulisi harkita tapauksissa, joissa OM:ään liittyy levinnyt pehmytkudosinfektio, tuhoutunut pehmytkudoskuori, etenevä luun tuhoutuminen röntgenkuvissa tai haavaumasta työntyvä luusto.9

Konsensuslausumassa, joka koski diabeettisen etujalkaterän OM:n alustavaa diagnoosia ja potilaiden valintaa kirurgiseen hoitoon, määriteltiin joitakin kriteerejä, joista kirjoittajat olivat hyvin yksimielisiä ja totesivat, että diabeettisen etujalkaterän OM:n kirurginen hoito olisi suoritettava ensisijaisesti tietyissä olosuhteissa:

• DFO, johon liittyy systeeminen toksisuus, johon liittyy pehmytkudosinfektio
• merkittävä kortikaalinen tuhoutuminen, osteolyysi, makroskooppinen luun pirstoutuminen (sekvestraatio) tai nekroottinen luu, joka näkyy röntgenkuvassa
• , kroonisesti paljastunut trabekulaarinen luu, joka on tunnistettu etujalkahaavassa
• avoin tai infektoitunut nivelväli
• proteettiset sydänläpät45

Kirurginen toimenpide on välttämätön potilailla, joilla on DFI, jotta voidaan tyhjentää märkä, resektioida säästeliäästi kaikki nekroottiset kudokset ja vähentää merkittävästi biofilmiä ja näin ollen bakteereja, jotka ovat mukana sisällä. Vaikka leikkausta saatetaan tarvita kiireellisesti pehmytkudosinfektioiden hoidossa, diabeettisen jalkaterän OM sinänsä ei kuitenkaan ole syy kiireelliseen leikkaukseen tai amputaatioon. Vaikeimmat ja akuutit DFO:han liittyvät komplikaatiot, kuten gangreeni, septikemia ja septinen sokki, ovat pikemminkin sekundaarisia pehmytkudosinfektioita ja/tai iskeemisten kudosten nekroosia kuin nivelinfektioita.37

Nykyaikana DFO:n kirurginen hoito on perustunut konservatiiviseen kirurgiaan (CS), jonka tavoitteena on ollut pienten ja suurten amputaatioiden välttäminen46,47 . Kirurgian etuja hoitomuotona on pidetty pitkään välttämättöminä DFO:n hoidossa antibioottien vaikutuksen helpottamiseksi ja jopa antibioottien korvaamiseksi silloin, kun pelkällä antibioottien antamisella saadaan huonoja tuloksia. Muita huomioon otettavia tekijöitä ovat mikro- ja makrovaskulaariset komplikaatiot, jotka heikentävät jalkaterän infektoituneen kudoksen verenkiertoa, sekä infektoituneen luun ominaisuudet, jotka vaikuttavat pääasiassa luun kortikaaliseen osaan. Kaikki nämä prosessit voivat johtaa antibioottien tehon heikkenemiseen näillä alueilla. Lisäksi munuais- tai maksasairauksista johtuva joidenkin antibioottien sietämättömyys ja resistenttien bakteerien esiintyminen on kuvattu mahdollisina indikaatioina DFO:n kirurgiselle lähestymistavalle. Toinen etu CS:hen perustuvassa kirurgisessa hoidossa voi olla antibioottihoidon keston lyhentyminen.46 Aiemmissa tutkimuksissa kuvattuja etuja ovat olleet alhaisempi amputaatioprosentti, raajojen suuri pelastusprosentti, alhainen uusiutumisriski kirurgisen poiston ansiosta ja näytteiden ottaminen mikrobiologista ja histologista analyysia varten.48,49 Näiden etujen vuoksi kirurgista hoitoa on pidetty joidenkin kirjoittajien mielestä ensisijaisena hoitovaihtoehtona.20,39,46,49-51

Kirurgisten toimenpiteiden tärkeimpiä haittoja ovat mahdollinen siirtymäoireyhtymä, jossa uudet haavaumat voivat johtaa johonkin muuhun komplikaatioon, kuten uuteen luun infektioon, korkeammat kustannukset, lisääntynyt operatiivinen liitännäissairaus ja epävakaan jalan esiintyminen.17,46,46

Useimmissa tutkimuksissa, joissa on analysoitu OM:n kirurgista hoitoa, on todettu erilaisia tuloksia, jotka koskevat remissiota, toistuvia haavaumia, uusia OM-episodeja, suurta tai pientä amputaatiota ja kuolemantapauksia, mutta pitkäaikaisseurantaan perustuvia tutkimuksia on ollut vain vähän ja vielä vähemmän tutkimuksia, joissa on vertailtu molempia hoitomuotoja prospektiivisesti. On osoitettu, että CS-tulokset liittyvät suurelta osin iskemian tai pehmytkudosinfektioiden esiintymiseen.52

Uusiutumisprosentista ja toistuvasta haavaumasta on tehty useita tutkimuksia ja saatu erilaisia tuloksia. Aragón-Sánchez ym. julkaisivat prospektiivisen tutkimuksen näiden määrittämiseksi ja saivat kuvattujen tulosten osuuksiksi 4,6 % ja 43 %. Amputaatio- ja kuolleisuuslukujen osalta samassa tutkimuksessa saatiin 39,5 % pienten amputaatioiden osalta, 1,2 % suurten amputaatioiden osalta ja 13 % seurannan aikana.52 Toisessa prospektiivisessa tutkimuksessa toistuvien haavaumien osuudeksi saatiin 41 %, ja siinä osoitettiin, että ensimmäisen metatarsaaliluun kohdalla on suurin riski toistuvien haavaumien syntymiselle.17

Ensimmäinen komplikaatio, jota voi esiintyä leikkauksen jälkeen, on jäännösomenaalinen haavauma (OM), jonka lopputulosta on analysoitu useissa tutkimuksissa. Atway ym.53 saivat tulokseksi 40,7 %:n residuaalisen OM:n osuuden; toisessa tutkimuksessa tämä oli kuitenkin alhaisempi – 16,9 %.52

Toisissa tutkimuksissa on todettu, että sairaalahoitoon joutuneiden diabeetikkojen aggressiivinen kirurginen lähestymistapa FI:n, mukaan lukien OM, torjumiseksi liittyi 13 %:n n nilkan yläpuolisen amputaation osuuteen.54

Yksi DFO:n kirurgisen hoidon ennustetekijäksi on todettu se, että on olemassa iskeemian, nekroosin tai pehmytkudosinfektion esiintyminen.50 Fuji ym. ehdottivat asianmukaista kirurgista hoitoa diabeettiselle etujalkaterän OM:lle, johon liittyy iskemiaa tai keskivaikeaa-vaikeaa pehmytkudosinfektiota, ja paranemisprosentti potilailla, joilla oli iskemiaa, oli 86,6 %, eikä OM:n uusiutumista havaittu.55

Sopivan leikkaustekniikan valitseminen DFO:n hoitoon

Joissain tutkimuksissa on todettu, että CS ilman paikallista tai korkea-asteista amputaatiota onnistuu lähes puolessa DFO-tapauksista.50

Erilaisten leikkausvaihtoehtojen valitseminen riippuu toisinaan kirurgin taidoista, kun hän työskentelee moniammatillisissa tiimeissä. Esimerkki kirurgisista tekniikoista on annettu etujalkaterän luutulehduksen resektioinnissa amputaatioita välttäen. Tällaisten toimenpiteiden lopullista merkitystä on arvioitava prospektiivisissa tutkimuksissa, joita kokeneet diabeetikon jalkaterätiimit käsittelevät.47 Monissa tutkimuksissa on päädytty siihen, että rajoitettu leikkaus (infektoituneen ja nekroottisen luun resektio ilman amputaatiota) yhdistettynä antibioottihoitoon voi olla tarkoituksenmukaisin hoitomuoto.49,56,57

Toisessa tutkimuksessa, jossa määritettiin primaariseen sulkemiseen liittyvien komplikaatioiden esiintyvyys DFO:n vuoksi tehdyissä kirurgisissa toimenpiteissä verrattuna sekundaarisella aikomuksella parantuneisiin, päädyttiin siihen, että primaariseen kirurgiseen sulkemiseen ei liittynyt enempää komplikaatioita.58

Kirurgisten tekniikoiden osalta eräässä toisessa hiljattain tehdyssä tutkimuksessa on arvioitu toipumisaikaa ja komplikaatioiden ilmaantuvuutta dorsaalisella ja plantaarisella lähestymistavalla suoritetuissa metatarsaaliluunpään resektioissa potilailla, joilla oli OM:llä komplisoitunut DFU. Molemmat lähestymistavat tuottivat samankaltaisen paranemisajan; dorsaalisen lähestymistavan potilaille kehittyi kuitenkin enemmän leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita kuin plantaarisen lähestymistavan potilaille59.

Pääkohdat: Kirurginen hoito

Linjauksissa suositellaan, että kirurgista toimenpidettä suositellaan tapauksissa, joissa OM:ään liittyy levinnyt pehmytkudosinfektio, tuhoutunut pehmytkudoskuori, etenevä luun tuhoutuminen röntgenkuvassa tai haavauman läpi työntyvä luu.

Kirurgista hoitoa on jo pitkään pidetty välttämättömänä DFO:n hoidossa antibioottien vaikutuksen helpottamiseksi.

Kirurginen hoito DFO:n hoidossa on aiheellista pienten ja suurten amputaatioiden välttämiseksi.

Kirurgisten toimenpiteiden tärkeimpiä haittoja ovat toistuvat haavaumat, korkeammat kustannukset, lisääntynyt operatiivinen komorbiditeetti ja epävakaan jalkaterän esiintyminen.

Erilaisten leikkausvaihtoehtojen valinta riippuu toisinaan kirurgin taidoista hänen työskennellessään monialaisissa tiimeissä.

DFO:n kirurginen vs. lääkehoito

Lääkehoitoa vs. kirurgista hoitoa analysoivia tutkimuksia on ollut vähän, ja niihin on kiinnitetty vain vähän huomiota.

Van et al. vertasivat DFO:ta sairastaneiden potilaiden hoitotuloksia, joita hoidettiin lääkkeellisesti tai kirurgisesti. Kirurgisille potilaille tehtiin CS, johon liittyi antibiootteja, kun taas lääketieteelliset potilaat saivat vain antibiootteja.46. CS lisäsi osaltaan FU:n paranemisnopeutta OM:lla verrattuna pelkkään lääkehoitoon.

Lesens et al. vertasivat tutkimuksessaan, johon osallistui potilaita neljästä ranskalaisesta ja espanjalaisesta keskuksesta, niiden potilaiden tuloksia, joilla oli luuviljelyssä osoitettu Staphylococcusaureus DFO ja joita hoidettiin lääkkeellisesti (pelkkä antibioottihoito lukuun ottamatta pehmytkudosten debridementtiä vuodeosastolla) tai kirurgisesti (operatiivinen hoito yhdistettynä pitkittyneeseen antibioottihoitoon). Tulokset olivat molemmissa ryhmissä samankaltaiset: 80 %:lla kirurgisessa ryhmässä ja 87 %:lla lääketieteellisessä ryhmässä ne olivat suotuisat.60

Toisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 147 DFO-potilasta, Game ja Jeffcoate havaitsivat, että 113 potilaalle, joita hoidettiin pelkällä antibioottihoidolla, tehtiin raaja-amputaatio (suuri amputaatio kuudella potilaalla ja pieni amputaatio 28 potilaalla), ja remissioprosentit olivat samankaltaisia sekä kirurgisessa että lääketieteellisessä ryhmässä (78.6 % ja 82,3 %).61

Tan et al. raportoivat, että potilailla, joille tehtiin debridementti tai paikallinen rajoitettu amputaatio, oli alhaisempi nilkan yläpuolisen amputaation osuus kuin potilailla, joita hoidettiin pelkällä antibioottihoidolla, ja sairaalassaoloaika oli lyhyempi.54

Ensimmäinen satunnaistettu kliininen tutkimus, jossa verrattiin prospektiivisesti DFO:n lääkkeellisellä ja kirurgisella lähestymistavalla hoidettujen potilaiden tuloksia, tehtiin vuonna 2014, ja siinä raportoitiin tulokset prospektiivisesta tutkimuksesta, jossa pyrittiin vertailemaan pelkillä antibiooteilla hoidettujen DFO:ta sairastavien potilaiden tuloksia pelkillä antibiooteilla hoidettuihin potilaisiin verrattuna potilaisiin, joille tehtiin CS. Hoidon jälkeisen 12 viikon seurannan lopussa 18 potilasta (75 %) saavutti primaarisen paranemisen lääketieteellisessä ryhmässä verrattuna 19 potilaaseen (86,3 %) kirurgisessa ryhmässä (P=0,33). Näiden kahden ryhmän välillä ei havaittu eroa paranemiseen kuluneen ajan (7 vs. 6 viikkoa) tai pienten amputaatioiden suhteen (P=0,336). Kirjoittajat päättelivät, että antibioottien ja kirurgisen hoidon tulokset ovat samankaltaisia paranemisnopeuden, paranemiseen kuluvan ajan ja lyhytaikaisten komplikaatioiden suhteen potilailla, joilla on etujalkaterän neuropaattinen haavauma, johon on liittynyt OM ilman iskemiaa tai nekrotisoivia pehmytkudosinfektioita.22.

Taulukkoon 1 on koottu yhteenveto tärkeimmistä päätöksentekokriteereistä lääkkeellisen ja kirurgisen lähestymistavan välillä.

Taulukko 1 Kriteerit, joiden perusteella valitaan ensisijaisesti antibiootti- tai kirurginen lähestymistapa diabeettisen jalkaterän osteomyeliitin hoitoon

Prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa, joka koski yhdistetyn kirurgisen ja lääkinnällisen hoidon tehokkuutta potilailla, joilla oli pääasiassa etujalkaterän etupuolelle ulottuvaa OM:ää, päädyttiin johtopäätökseen, jonka mukaan yhdistetyllä kirurgisella ja lääkinnällisellä hoitotoimenpiteellä voidaan DFO:n hoidon yhteydessä saada aikaan hyväksyttävä raajaan vaikuttav-ja lyhentää paranemiseen kuluvaa aikaa, antibioottihoidon kestoa ja haavan uusiutumista.62

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että asiantuntijalausunnot ja retrospektiiviset tutkimukset, joiden näyttö on vähäistä, määrittelevät usein potilaiden hoidon, mikä ei mahdollista selkeää ja standardoitua yhteisymmärrystä hoidosta.63

Vapautettujen ohjeiden olemassaolosta huolimatta hoidon lähestymistavat voivat vaihdella suuresti,64,65 ja eri ammattihenkilöillä on erilaiset näkemykset antibioottien valinnasta, annostelureitistä ja annostelun kestosta sekä leikkausajankohdan valinnasta.66

Adjuvanttihoidot

Toistaiseksi ei ole riittävästi tietoa erilaisten adjuvanttihoitokäytäntöjen, kuten granulosyyttikasvutekijöiden, hyperbaarisen happihoidon ja antibiootteja paikallisesti annostelevien järjestelmien, tehosta DFO:n hoidossa.67-72

Positiivisten patogeenien resistenssin vakava ongelma ja uusien mikrobilääkeaineiden puute ovat suurimmat haasteet näiden potilaiden hoidossa. Ratkaisuksi tähän ongelmaan monet ovat valinneet paikalliset antibiootteja annostelevat järjestelmät.73-76

Teoriassa paikallisten antibiootteja annostelevien järjestelmien tärkeimpiä etuja ovat korkeampi antibioottikonsentraatio sairastuneella alueella, farmakokineettiset edut, kyky voittaa vastustuskykyisten taudinaiheuttajien mahdollisuus ja, jos kyseessä on biologisesti hajoava materiaali, ylimääräisten kirurgisten toimenpiteiden välttäminen. DFO:sta saadut kokemukset ovat kuitenkin rajoittuneet tapausraportteihin ja tapaussarjoihin, eikä ole olemassa tietoja, joiden perusteella tätä hoitoa voitaisiin verrata tavanomaiseen lääkehoitoon. Siksi emme voi tällä hetkellä antaa mitään erityisiä suosituksia tämän hoidon indikaatioista tai käyttöajoista.77

Uudemmassa katsauksessa paikallisista antibiootteja annostelevista järjestelmistä78 todettiin, että ne ovat lupaava lääkevaihtoehto DFI:n hoidossa. Tarvitaan hyvin suunniteltuja satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia, jotta voidaan todeta niiden tehokkuus ja määritellä puitteet niiden käytölle. Tällä hetkellä paikallisten antibioottia annostelevien järjestelmien rooli DFI:iden hoidossa on rajallinen ja rutiinikäytäntöjen ulkopuolella.

Keskustelu

Kummankin lääkkeellisen ja kirurgisen vaihtoehdon on osoitettu olevan tehokkaita OM:n hoidossa.21,22,28,37,60,66 On kuitenkin myös joitakin kriteerejä, joiden kohdalla vallitsee yksimielisyys siitä, kumpi olisi potilaan ominaispiirteistä riippuen paras alkuvaiheen hoito. Kun OM liittyy pehmytkudosinfektioon tai iskemiaan,9 sekä esitysmuoto että kliiniset ominaisuudet ja siten myös hoito ovat erilaisia. Näin ollen ensimmäinen johtopäätös voisi olla, että DFO:lle ei ole yhtä ainoaa hoitoa, koska se ei ole yksittäinen sairaus, ja sen yhteys pehmytkudosinfektioon, iskemiaan, sijaintiin ja potilaan ominaisuuksiin määrittää lopputuloksen hoitovaihtoehdoista riippumatta.

Kirjallisuuden analyysin jälkeen voidaan sanoa, että vallitsee yksimielisyys siitä, milloin kirurginen tai lääkehoito olisi ensimmäinen vaihtoehto DFO:n hoidossa.9,16,22,37

Hoidettaessa DFO:ta lääkkeellisesti on kuitenkin varmistettava hyvä antibioottivalinta, jolla on hyvä biologinen hyötyosuus ja asianmukainen hoidon kesto riippuen potilaan ja infektion ominaisuuksista,37 arvioitaessa annostusta,36 sillä luunpoistohoitojen puuttuessa antibioottihoidon tulisi olla vähintään 6 viikkoa,4,42 kuten kirjallisuudessa todetaan, ja tällöin kesto ja positiologia määräytyvät potilaan ominaisuuksien ja liitännäissairauksien mukaan. Potilailla, joilla on munuaissairaus, antibioottien annostusta on muutettava bakterisidisestä bakteriosta bakteriostaattiseksi, mikä vaikuttaa antibiootin tehoon.

Toinen este OM:n lääkkeelliselle hoidolle on tarkka ajankohta, milloin antibioottihoito on lopetettava. Kirjallisuudesta kerätty kuuden viikon vertailumarginaali perustuu yhteen tutkimukseen.42 Se ei vaikuta riittävän vahvalta tukemaan yleispätevää suositusta. Saattaa olla potilaita, joilla antibioottihoitoa olisi jatkettava, mutta meillä ei ole vielä vastausta sen kestosta.

Toinen tärkeä DFO:n lääkehoitoa koskeva rajoitus on vaikeus saada luunäyte mikrobiologista viljelyä varten, koska viljelynäytteiden saamisessa on rajoituksia. On erimielisyyksiä siitä, mikä on paras tapa saada näyte. Kirjallisuudessa esitetyt suositukset perkutaanisesta luubiopsiasta perustuvat myös yhden ryhmän kokemukseen.79 On huomattava, että näitä toimenpiteitä on vaikea suorittaa ammattilaisen koulutuksen, välineiden ja tilojen (kuten leikkaussalin) rajallisuuden vuoksi.26,80 Näin ollen joskus – erityisesti perusterveydenhuollossa, jossa luuviljelynäytteiden ja vielä enemmän perkutaanisten viljelynäytteiden saaminen olisi rajallista – antibioottihoitoa ohjataan sokeasti, mikä rajoittaa myös hoidon aloittamista. On tärkeää korostaa, että antibiootteja sisältävästä DFO:sta on saatu parempia tuloksia tutkimuksissa, joissa antibioottien valinta on tehty luuviljelmien perusteella; siksi näitä tuloksia ei voida ekstrapoloida päivittäiseen käytäntöön, kun potilaita hoidetaan lääkkeellisesti, mutta ilman luuviljelmävarmistusta.

Toinen huolenaihe on se, että sen tyyppisellä DFO:lla, jota olisi hoidettava ensisijaisesti antibiooteilla, on krooninen luonteenprofiili, ja sitä voitaisiin hoitaa avohoitoympäristössä (perusterveydenhuollossa ja kunnassa), jossa potilailla ei ole mahdollisuutta tavata infektiosairauksien asiantuntijaa, kuten infektiosairauksien erikoislääkäriä tai sisätautien erikoislääkäriä.

DFO:n poissulkemisen varmistaminen on toinen kysymys, kun potilaita hoidetaan yksinomaan antibiooteilla. Eräässä tutkimuksessa on osoitettu, että vaikka kirurginen luun resektio tehtäisiinkin, >40 % potilaista jää infektoitumaan luun marginaaliin;17 näin ollen emme voi olla varmoja siitä, mikä on jäännösinfektioiden prosenttiosuus kirjallisuuden suositteleman kuuden viikon hoitojakson jälkeen lääkehoidon jälkeen. Todennäköisesti kysymys kuuluu: Onko meillä jokin tulehdusmerkkiaine, joka voisi osoittaa DFO:n remissiota? Tulehduksellisten kliinisten oireiden väheneminen ei voi olla yhteydessä DFO:n häviämiseen, varsinkaan kroonisessa OM:ssä, joka on yksi lääkehoidon tärkeimmistä indikaatioista. Lisäksi jotkin tulehdusmarkkerit, kuten CRP, ESR ja prokalsitoniini, saattavat liittyä tulehdusreaktioihin eivätkä oikeastaan luun paranemiseen. Ainoastaan ESR:n normalisoituminen on osoittanut mahdollisen yhteyden DFO:n remissioon.22

On tärkeää ottaa huomioon, että kun hoidamme DFO:ta sairastavia potilaita pelkillä antibiooteilla, potilaita olisi seurattava tiiviisti seurannalla, jotta voidaan havaita varhaiset komplikaatiot, joita heille saattaa kehittyä hoidon aikana, ja jotta meillä on selkeä käsitys siitä, milloin ja minne potilas ohjataan ammattitaitoiselle kirurgille infektiokomplikaatioiden ilmetessä. Tämä tarkoittaa, että näiden potilaiden yksinomainen hoito sellaisessa ympäristössä, jossa ei ole erikoistunutta kirurgia, joka voi puuttua komplikaatioihin tai ratkaista ne, on loogisesti rajoitus, koska näitä potilaita on hoidettava moniammatillisessa tiimissä, jossa on aina saatavilla ammattitaitoinen kirurgi, joka pystyy ratkaisemaan komplikaatioita lääketieteellisellä hoidolla.81

Ei ole toistaiseksi ollut yhtään tutkimusta, jossa olisi analysoitu potilaiden vaatimustenmukaisuutta silloin, kun DFO:ta hoidetaan antibiooteilla. Todennäköisesti voisimme löytää potilaita, joiden sitoutuminen antibioottikuuriin on heikkoa, erityisesti keskipitkässä tai pitkäaikaisessa antibioottihoidossa, mikä tarkoittaa, että näiden tutkimusten tuloksiin perustuvalla toteutuksella jokapäiväisessä käytännössä voisi olla erilaiset tulokset.

Kirurgisen hoidon osalta monet kirjoittajat ovat puolustaneet sitä käytännöllisesti katsoen ainutlaatuisena ja tehokkaimpana vaihtoehtona OM:n hoidossa. Näiden potilaiden hoitaminen leikkauksella ei kuitenkaan vapauta heitä merkittäviltä leikkauksen jälkeisiltä komplikaatioilta, joista tärkein on uusiutuva haavauma.17 On osoitettu, että uusiutuvan haavauman määrä metatarsaalipään resektion jälkeen on korkea riippuen siitä, mikä pää on resekoitu. Tekniikan valinnalla on myös merkitystä, sillä resektoidun luun määrällä on merkitystä uusiutuvan haavauman esiintymisen kannalta.82

Toisaalta neuroiskeemistä etiologiaa omaavien vaurioiden yleistyminen johtaa tulevaisuudessa todennäköisesti suurempiin kirurgisiin vasta-aiheisiin, koska potilaan verisuonistatus välttäisi leikkauksen, erityisesti ne, jotka vaativat laajoja debridementtejä.9,48 Siksi toinen mahdollinen este tälle hoidolle tulee olemaan verisuonitilan yhteensovittaminen kirurgisen tekniikan suorittamisen kanssa, erityisesti niiden potilaiden kohdalla, joille tehdään vaskularisaatio ja joiden verisuonitila on puutteellinen tukemaan laajaa kirurgista debridementtiä tai laajaa nivelresektiota.

Lisäksi kirurgisten toimenpiteiden suorittaminen vaatii kirurgilta erikoistumista, jotta voidaan pienentää leikkauksenjälkeisten komplikaatioiden riskiä83,84 ja erityisesti uusiutuvien haavaumien riskiä.85 CS on kuvattu tehokkaaksi ja turvalliseksi vaihtoehdoksi näille potilaille,47 mutta se edellyttää jalkaterän erityistekniikoiden tuntemusta, mikä vaikeuttaa tämän hoidon siirtämistä muille kirurgian erikoisaloille, kuten yleiskirurgiaan, plastiikkakirurgiaan, verisuonikirurgiaan tai muuhun kirurgiaan, josta puuttuu jalkaterän kirurgisten tekniikoiden kokeileminen.

Lisäksi kustannukset ovat toinen rajoitus, erityisesti tietyissä asetuksissa, joissa potilaan on otettava hoitoon liittyvät kustannukset, tai tietyissä maissa, joissa on vähän resursseja ja pääsyä kirurgiseen hoitoon, mikä lisää kustannuksia merkittävästi ja vähentää siten näiden potilaiden mahdollisuuksia, joilla on yleensä alhainen sosioekonominen taso, ja pääsy siihen niissä maissa, joissa ei ole yleistä hoitoa kattavuutta, on monimutkaista.

Vinkkejä, haasteita ja ratkaisuja

Kaiken DFO:ta hoitavan ammattilaisen on pidettävä mielessä, että kyseessä on sairaus, jolla on useita kliinisiä esitystapoja, ja hoitoon vaikuttavat pääasiassa sekä pehmytkudos- että nekrotisoivien infektioiden esiintyminen, verisuonitauti ja haavan sijainti. Kun siihen liittyvä pehmytkudosinfektio leviää nopeasti ja sijaitsee keski- tai takajalkaterässä, leikkaus on pakollinen.

DFO:ta, jonka krooninen kulku rajoittuu etujalkaterään, johon liittyy pieniä DFU:ita, jonka verisuonitilanne on hyvä ja jonka potilaskäyttäytymisprofiili on hyvä ja joka on helppo purkaa, voitaisiin hoitaa ensisijaisesti antibiooteilla. Hoidon aikana on kuitenkin harkittava tiivistä seurantaa ja antibioottihoidon keston rajoittamista. Jos lääkehoito ei poista luun infektiota tai jos ilmenee komplikaatioita, potilaalle olisi tarjottava kirurgista vaihtoehtoa.

Tapauksissa, joissa haavaumat paljastavat nivelruston tai luun näkyvyys on selvä, useimmat julkaisut ovat osoittaneet, että mahdollisuus, että luu peittyy uudella kudoksella, on hyvin vähäinen; sen vuoksi näissä tapauksissa olisi suositeltavampaa hoitaa näitä potilaita luun resektiolla.

Lisä RCT-tutkimuksia tarvitaan, vaikka luultavasti tärkein rajoitus liittyisi mahdollisimman homogeenisten potilaiden valintaan, jotka kärsisivät samankaltaisten bakteerien aiheuttamista infektioista, koska bakteerityypistä riippuen vaste antibiooteille olisi erilainen, ja DFO:n mikrobiologiseen vaihtelevuuteen perustuvaan potilaiden hoidon ehdollistamiseen.

Lisä RCT-tutkimuksia, joissa on suuret näytteet ja pitkäaikaisseuranta, tarvitaan. Leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita on tutkittu paljon silloin, kun on sovellettu kirurgista hoitoa, mutta lääkehoitotutkimuksissa on ollut lyhyt seuranta. Olisi myös mielenkiintoista tietää, mitä tässä potilasryhmässä tapahtuu pitkäaikaisseurannassa, jotta voitaisiin arvioida kaikkia mahdollisia komplikaatioita, joita heillä voi esiintyä, kuten uusiutumista, toistuvia haavaumia tai uusien infektioiden kehittymistä.

Lääketieteellisessä tai kirurgisessa hoidossa, molemmissa vaihtoehdoissa, valmistautuminen vaikuttaa enemmän kuin kohtuulliselta, kun hoidamme potilaita, joilla on dfo-hoito, mikä tarkoittaa, että monialainen lähestymistapa on välttämätön tämänkaltaisilla potilailla, jotta voidaan välttyä komplikaatioiden syntymistä.