Lateraaliset kompressiomurtumat muodostavat jopa 80 % kaikista lantion rengasvammoista.1-4 Tästä ryhmästä crescent-murtumat muodostavat harvinaisemman alaryhmän1-4, joskin täsmällistä osuutta on vaikea määritellä kirjallisuudesta. St George’s Healthcare NHS Trustin (St George’s Healthcare NHS Trust) lantion ja tähystysluun rekonstruktioyksikkö tarjoaa tertiäärisen lähetteen. Tietokantaamme tehdyssä katsauksessa havaittiin 37 lateraalisen puristuksen tyyppistä lantiorenkaan vammaa 118 murtuman peräkkäisessä sarjassa. Yhteensä 14 murtumaa voidaan luokitella Borrellin ym. määritelmän mukaisesti sirppimurtumiksi.1,2 Näin ollen sirppimurtumat eivät ole harvinaisia, ja niitä esiintyy noin 12 prosentissa erikoisyksikköön otetuista lantiorenkaan murtumista. Ne ovat itse asiassa ristiluunivelen murtuman aiheuttamia sijoiltaanmenoja, joissa ristiluunivelen ligamenttikompleksi on vaihtelevasti rikkoutunut ja jotka ulottuvat proksimaalisesti suoliluun takaosan harjanteen murtumana. Selkärangan siiven puolikuun muotoinen segmentti pysyy kiinni ristiluussa takimmaisen ligamenttikompleksin ehjän osan avulla.1,4 Anteroposteriorisessa (AP) röntgenkuvassa (kuva 1) näkyy tyypillisen puolikuun muotoisen murtuman topografia. Lantion takarenkaan vammaan liittyy usein häpyluun ramin murtumia tai symphyseaalinen diastaasi. Kuvassa 2 on esitetty puolikuun murtuman spiraali-CT-tietojen kolmiulotteinen (3D) uudelleenmuotoilu.

Puolikuun murtumiin ei yleensä liity hengenvaarallisia lantion verisuonivammoja, eikä lantion ulkoisen fiksaattorilaitteen kiireellistä käyttöä puristuksessa yleensä tarvita.1-3,5,6 Urogenitaaliset ja verisuonivammat voivat kuitenkin komplisoida mitä tahansa lantiorenkaan murtumaa tai sijoiltaanmenoa, joten niitä ei pidä jättää huomiotta. Kontrastilla tehostetun tietokonetomografian arvo on vakiintunut, ja se helpottaa niiden potilaiden valintaa, jotka voivat hyötyä angiografiasta ja valtimoiden embolisaatiotekniikoista.7

Operatiivista toimenpidettä suositellaan puolikuun muotoisen murtuman ja sijoiltaanmenon anatomiseksi reponoinniksi ja vakaaksi kiinnitykseksi. Normaalin anatomian palauttamisen pitäisi vähentää malunionin, posttraumaattisen ristisuoliluunivelen niveltulehduksen, kivuliaan asentovaiheen kävelysyklin epävakauden ja istuimen vinouden esiintyvyyttä.5,6,8 Tyydyttävästä repositiosta ja stabiloinnista huolimatta joillakin potilailla voi esiintyä jatkuvaa kipua ja toimintahäiriöitä, joita havaitaan yleisesti korkea-energisissä vammoissa.9

Lukuisia kirurgisia tekniikoita on kuvattu.1,2,5,9-16 Kirjoittajien tiedossa on vain kaksi julkaistua artikkelia, joissa käsitellään erityisesti tämän murtuman hoitoa. Borrelli ja muut1,2 kuvaavat murtuman ja sijoiltaanmenon, johon liittyy noin 50 prosenttia ristiluunivelestä, ja vakaan lantiorenkaan palauttamista suositellaan takimmaisella subgluteaalisella lähestymistavalla, jota täydennetään viivästysruuvi- ja levytystekniikalla. Tämä lähestymistapa on täysin sopiva kuvattuun murtuman ja sijoiltaanmenon tyyppiin.1,2

On olemassa useita alatyyppejä, joita voidaan perustellusti kuvata puolikuun muotoisiksi murtumiksi. Niillä on yhteinen vammamekanismi ja murtumamorfologia on samanlainen. Leikkaushoitoa suositellaan yleensä, mutta operatiivinen lähestymistapa ja tekniikka eroavat huomattavasti toisistaan kunkin alatyypin osalta. Ehdotamme kolmea erillistä luokkaa ristiluunivelen vaurioitumisen laajuuden mukaan, ja luokitus sisältää Borrellin ym. kuvaaman murtumatyypin.1,2

Sirkkelimurtumien luokitus.

Kuvantamiseen olisi sisällyttävä tavalliset röntgenkuvat, jotka sisältävät AP-, sisäänmeno- ja ulostulokuvat. Lisäksi spiraali-CT-tietueet olisi muotoiltava uudelleen aksiaalitasossa siten, että tähystysrasterin linjat on suunnattu S1:n ylemmän päätylevyn suuntaisesti. Jos asianmukainen ohjelmisto on käytettävissä, 3D-uudelleenmuotoilu on erityisen hyödyllistä näiden vammojen radiologisessa arvioinnissa, ja se olisi suunnattava samankaltaisiin projektioihin kuin tavalliset röntgenkuvasarjat.

Osittelimme kolme sirppimurtumaryhmää sakroiliacusnivelen vaurioitumisen laajuuden mukaan (kuva 3).

Tyypin I murtumat vaurioittavat alle kolmanneksen niveleen, ja ne tunkeutuvat niveleen inferiorisesti. Havaitaan suuri sirppifragmentti, ja murtumalinja tulee niveleen lähelle etummaisen S2-hermojuuren foramenia, mikä on parhaiten arvioitavissa 3D-CT-tietueista ja lantion ulostulonäkymästä. Tämä murtumatyyppi voidaan hoitaa kirurgisesti ilioinguinaalisella lähestymistavalla. Lateraalinen ikkuna antaa yleensä riittävän näkyvyyden ja helpottaa anteriorista levytystekniikkaa, jolloin sekä murtuma että sacroiliacusnivel ovat suoraan näkyvissä.

Tyypin II murtumat koskevat kolmannesta kahteen kolmannekseen niveltä. Murtumakappale on kohtuullisen kokoinen, ja murtumalinja tulee niveleen S1- ja S2-haarojen etupuolella. Kyseessä on Borrellin ym. kuvaama murtumatyyppi1,2 , ja se voidaan hoitaa kirurgisesti takimmaisella lähestymistavalla, joka helpottaa fragmenttien välisten ruuvien ja lisälevyjen asettamista.

Borrelli et al1,2 kommentoivat, että näihin lateraalisiin puristusvammoihin voi liittyä merkittäviä pehmytkudosvammoja, kuten Morel-Lavallee17 -vaurio.

Tyypin III murtumiin kuuluu yli kaksi kolmasosaa nivelestä, ja niihin liittyy pieni ylempänä oleva sirpale. Murtumalinja tulee niveleen posteriorisesti ja superiorisesti S1-hermojuuren anterioriseen forameniin nähden. Tämä murtumatyyppi voidaan sen vuoksi hoitaa kirurgisesti suljetulla tai perkutaanisella repositiotekniikalla, jota täydennetään asettamalla perkutaanisia iliosacraaliruuveja. Tekniikkaan olisi ryhdyttävä vain asianmukaisesti koulutettujen lääkäreiden toimesta, ja jos murtuma ilmenee myöhässä, suljettu repositio ei välttämättä ole mahdollinen. Näissä olosuhteissa voidaan väittää, että ilioinguinaalisen lähestymistavan lateraalinen ikkuna tarjoaa parhaat mahdollisuudet tarkkaan repositioon ja stabiiliin anterioriseen levykiinnitykseen.

Päämurtumalinja on vino, ja sen suunta vaihtelee sen vuoksi virtuaalisen gantryn kulman ja aksiaalisen CT-leikkauksen tason mukaan. S1-hermojuurikanava itsessään on vinossa koronaali- ja sagittaalitasoihin nähden, ja sen ulkonäkö vaihtelee sen vuoksi myös samankaltaisten kriteerien mukaan. Murtumatyyppi ei määräydy niinkään sen mukaan, missä tarkassa tasossa murtuma tulee ristiluunivelen sisään tarkoin määritellyllä aksiaalisella tasolla, vaan pikemminkin murtuman yleisen morfologian mukaan ja sen mukaan, miten tämä vaikuttaa kirurgisen lähestymistavan valintaan. Esimerkkejä kolmesta murtumatyypistä on esitetty kuvassa 3, ja ne on saatu aksiaalisista uusintamalleista, joista käy ilmi koronaalinen taso, jolla murtuma tulee ristiluunivelen sisään, ja sen suhde sekä S1-hermojuurikanavaan että ristiluun alar-syvennykseen. On huomattava, että koronaalinen taso, jossa murtuma tulee niveleen, voi poiketa murtumatasosta, jos murtuma on vinossa niveleen nähden, mikä on usein tilanne.

Potilaat ja menetelmät

Luokitusjärjestelmäämme sovellettiin peräkkäiseen sarjaan 16 potilasta, joilla oli sirppimurtuma ja jotka otettiin vastaan St George’s Healthcare NHS Trust -sairaanhoitolaitoksessa vuosina 1999-2001. Yksi tapaus hoidettiin aluksi ei-operatiivisesti, ja se esitettiin myöhään. Muut tapaukset siirrettiin kolmen viikon kuluessa vammasta. Potilasryhmän keski-ikä oli 25 vuotta (16-63 vuotta). Mukana oli kahdeksan miestä ja kahdeksan naista. Viidellä potilaalla oli useita tuki- ja liikuntaelimistön vammoja, ja näistä kahdella oli liitännäismurtuma acetabulumissa.

Lantion ulkoisia kiinnittimiä oli käytetty kahdessa tapauksessa lähettävässä sairaalassa. Vammamekanismiksi kirjattiin lateraalinen kompressio kaikissa tapauksissa, eikä merkittäviä hemodynaamisia häiriöitä ollut havaittavissa. Kaikki potilaat arvioitiin noin kahden vuoden kuluttua indeksivammasta.

Radiologinen arviointi.

Murtumat arvioitiin tavallisilla anteroposterior-, lantion sisäänmeno- ja ulostuloröntgenkuvilla. Niistä tapauksista, joihin liittyi acetabulum-murtuma, otettiin 45°:n viistokuvat Judet’n kuvaamalla tavalla.18 Kunkin päämurtumalinjan laajuus arvioitiin spiraali-CT:llä; 3 mm:n vierekkäiset leikkaukset muotoiltiin uudelleen aksiaalisessa tasossa S1:n ylemmän päätylevyn suuntaisesti, kuten lateraalisesta partioprojektiosta määritettiin. Valituista tapauksista tehtiin ylimääräinen 3D-uudelleenmallinnus murtuman morfologian selvittämiseksi.

Postoperatiivinen arviointi.

Potilaat käytiin läpi sekä kliinisesti että radiologisesti. Radiologisiin kriteereihin, jotka arvioitiin tavallisilla AP-, sisäänmeno- ja ulostuloprojektioilla, kuuluivat murtuman reduktion laatu ja todisteet liitoksesta.

CT-kuvaukset otettiin, jos murtuman liitoksesta oli epäilyksiä. Kliinistä tulosta arvioitiin validoidun lyhyen lomakkeen (SF)3619 ja tuki- ja liikuntaelimistön toimintakyvyn arviointivälineiden avulla.20 Nämä arvioinnit tehtiin 12-18 kuukauden kuluttua leikkauksesta, jolloin potilaiden odotettiin olevan itsenäisesti liikuntakykyisiä ja murtuman konsolidoitumisen odotettiin tapahtuvan. Tutkimukselle saatiin eettinen hyväksyntä. Tiedot tehtiin anonyymeiksi.

Tulokset

Tyypin I murtumat.

Havaitsimme neljä tyypin I sirppimurtumaa (kuva 4). Sirppimurtuman lisäksi yhdellä potilaalla oli kaikkien neljän raajan murtumat, ipsilateraalinen acetabulum-murtuma, johon osallistui molemmat pylväät, ipsilateraalisen häpyluun ramus-murtuma ja laaja posteriorinen Morel-Lavallee-vaurio. Yhdellä potilaalla oli ipsilateraalinen häpyluun ramus-murtuma, ja kahdella muulla potilaalla oli symphyseaalinen diastaasi.

Kuvassa 4a on esitetty tyypin I murtuma. Suuri puolikuun muotoinen fragmentti on edelleen yhteneväinen ristiluunivelen kanssa, ja nivelsidekompleksin ylempi osa on ehjä. Aksiaalisessa tietokonetomografiassa (kuva 4b) nähdään, että suoliluun harjanteen murtuma tunkeutuu sakroiliaaliniveleen hyvin etukolmanneksen sisällä, ja siihen liittyvä sakroiliaalinen sijoiltaanmeno on todettu. Ristisuoliluun ligamenttikompleksin alempi osa on saattanut vahingoittua, mutta tyypin I murtumat aiheuttavat kolmesta alatyypistä vähiten ligamenttivaurioita. Vetoa käytettiin fleksiossa, ja murtuma käsiteltiin ilioinguinaalisen lähestymistavan lateraalisen ikkunan kautta, jolloin rotaatiota hallittiin Schanzin tapilla, joka asetettiin suoliluun anteroinferioriseen selkärankaan perkutaanisella tekniikalla.

Yhdistynyt murtuma ja fiksaatio paikoillaan on esitetty kuvassa 4c. Kahden levyn käyttö on suositeltavaa, koska tarvitaan vakautta 6 vapausasteessa. Yhdessä tapauksessa ilioinguinalista lähestymistapaa laajennettiin acetabulum-murtuman korjaamiseksi, ja toisessa tapauksessa valittiin posteriorinen lähestymistapa, jotta vältettäisiin infektoituneet tappijäljen kohdat ulkoisen fiksaattorilaitteen poiston jälkeen.

Viimeisessä tilanteessa tarvittava dissektio oli laajempi kuin Borrellin ym. kuvaamassa klassisessa puolikuun muotoisessa murtuma-siirtymässä tyypillinen.1,2 Tästä syystä ilioinguinalisen lähestymistavan sivuttaisikkunaa suositaan silloin, kun kliiniset olosuhteet sallivat. Yhteenvetona voidaan todeta, että kolme tapausta hoidettiin ilioinguinaalisen lähestymistavan lateraalisen ikkunan kautta. Ensimmäisessä tapauksessa sitä laajennettiin ipsilateraalisen acetabulum-murtuman helpottamiseksi, ja samanaikaisesti hoidettiin ipsilateraalinen pubic ramus -murtuma. Toisessa tapauksessa käytettiin AO:n (Synthes, Stratec Medical, Oberdorf, Sveitsi) ulkoista fiksaattorilaitetta, johon liittyi kaikkien neljän häpyluun ramin murtuma. Delta-konfiguraatio valittiin distraktiotilassa. Tämä tekniikka helpottaa sisäisen rotaatiomekanismin seurauksena syntyneiden molemminpuolisten häpyluun murtumien reponointia, ja se perustuu ehjään luukalvon periosteaaliseen saranaan. Se tarjoaa kohtuullisen vakauden ilman laajaa etureunan lähestymistapaa. Kolmanteen tapaukseen liittyi symphyseaalinen diastaasi, joka stabiloitiin nelireikäisellä AO:n (Synthes) suuren fragmentin rekonstruktiolevyllä käyttäen erillistä Pfannenstielin viiltoa. Jäljelle jääneeseen tapaukseen valittiin posteriorinen lähestymistapa, jotta vältettäisiin infektoituneet ulkoisen fiksaattorin tapin paikat. Kaikissa neljässä tapauksessa saavutettiin vankka liitos.

Tyypin II murtumat.

Tässä sarjassa esiintyneistä neljästä tyypin II sirppimurtumasta kolme oli eristettyjä lantion murtumia, ja kaikilla oli häpyluun ramus-murtuma (kuva 5). Neljännellä potilaalla oli useita vammoja, ja sirppimurtumaan liittyi ipsilateraalisen acetabulumin poikittainen murtuma. Kuvassa 5a on tyypillinen tyypin II murtuma. Aksiaalisessa tietokonetomografiakuvassa (kuva 5b) näkyy murtumalinja, joka ulottuu ristiluunivelen keskimmäiseen kolmannekseen. Takimmaisen sacroiliac-liigamenttikompleksin vamma on tässä tapauksessa laajempi, ja sirppifragmentti on keskikokoinen.

Murtumalinja, joka näkyy parhaiten aksiaalisessa tietokonetomografiakuvassa, kulkee suhteellisen vinossa tasossa. Valittiin posteriorinen lähestymistapa, kuten Borrelli ym. ovat kuvailleet.1,2 Katsottiin, että fragmenttien välinen ruuvi saattaisi johtaa murtuman leikkautumiseen eikä puristumiseen, ja sen vuoksi kahdessa ACE-nauhalevyssä (DePuy Orthopaedics, Warsaw, Indiana) on fragmenttien väliset ruuvit, jotka on sijoitettu kohtisuoraan murtumalinjaan nähden (kuva 5c). Toinen tapaus (kuva 5d) havainnollistaa klassista tekniikkaa, jossa on ollut mahdollista sijoittaa interfragmentaariset ruuvit ortogonaalisen murtumalinjan poikki lisäämällä kaksi muotoiltua rekonstruktiolevyä (Synthes). Jälleen kerran valittiin posteriorinen lähestymistapa, joka osoittautui tyydyttäväksi. Yhdessä tapauksessa posteriorista kiinnitystä täydennettiin ulkoisella fiksaattorilaitteella, jota käytettiin ”distraktiomoodissa” aiemmin kuvatulla tavalla. Jos häpyluun murtumat ovat hyvin kohdakkain, retrogradan anteriorisia pylväsruuveja voidaan pitää vähemmän hankalana vaihtoehtona. On kuitenkin huomattava, että tyydyttävää linjausta ei aina voida saavuttaa. Potilaalla, jolla oli ipsilateraalinen acetabulumin poikittainen murtuma, tarvittiin sekä ilioinguinaalista että Kocher-Langenbeckin lähestymistapaa. Siksi puolikuun murtuman osalta valittiin anteriorinen levytystekniikka.

Yhteenvetona voidaan todeta, että neljästä tapauksesta kolme hoidettiin klassisella posteriorisella lähestymistavalla ja Borrellin ym. kuvaaman tekniikan kaltaisella tekniikalla.1,2 Kaikki tämän ryhmän murtumat yhdistyivät ongelmitta.

Tyypin III murtumat.

Kahdeksan tyypin III puolikuun murtumaa tunnistettiin. Yhteen tapaukseen liittyi symphyseaalinen diastaasi, ja kaikissa muissa tapauksissa esiintyi häpyluun ramus-murtumia. Tyypillinen esimerkki on esitetty kuvassa 6.

Kuvassa 6 on havaittavissa nyt tuttu kuvio, mutta tässä tapauksessa sijoiltaanmeno käsittää yli kaksi kolmasosaa ristiluunivelestä. Aksiaalisessa tietokonetomografiassa (kuva. 6b) korostetaan pieni takimmainen puolikas (valkoinen nuoli) ja perkutaanisen iliosacraalisen ruuvin projisoitu jälki (musta nuoli). Näihin murtumiin liittyy laajempi sakroiliaalisen ligamenttikompleksin rikkoutuminen, mutta ne eroavat kuitenkin puhtaista sakroiliaalisista sijoiltaanmenoista ja ovat johdonmukaisesti lateraalisia puristusvammoja, joissa vertikaalinen siirtymä on vähäistä. Kuusi tapausta hoidettiin suljetulla repositiolla ja perkutaanisella iliosacraaliruuvilla. Tämä tekniikka edellyttää luuston vetoa proksimaaliseen sääriluuhun asetetun vetotapin avulla. Vetoa käytetään lonkan ollessa fleksiossa erityisellä säteilyä läpäisevällä lantion repositiopöydällä (OSI, Union City, Kalifornia), joka mahdollistaa sekä vertikaalisen että posteriorisen siirtymän korjaamisen. Sisäisen rotaation epämuodostuma voidaan korjata perkutaanisella Schanzin tapilla, joka kiinnitetään joko suoliluun etuhaarakkeeseen tai suoliluun anteroinferioriseen selkärankaan. Kahden Schanz-tapin käyttö helpottaa reduktion hienosäätöä kuudessa vapausasteessa, ja translatorista reduktiota voidaan vielä täydentää pallokärjen työntäjällä (Synthes, Stratec Medical).

Tämän tekniikan edellyttämät sisääntulo-, ulostulo- ja sivuprojektiot hankitaan tämän jälkeen kuvanvahvistimella, ja navigointi voi osoittautua hyödylliseksi täydentäväksi tekniikaksi. ACE:n (DePuy) 8 mm:n kanyloiduille Timax-ruuveille tarkoitetut 3,2 mm:n ohjauslangat viedään sitten ristiluunivelen poikki kuvanvahvistimen valvonnassa. On suositeltavaa käyttää aluslevyä S1-tasolla. Vakaa repositio ja sisäinen kiinnitys saavutetaan näin ollen minimaalisesti invasiivisella ja epäsuoralla menetelmällä. Tämä tekniikka edellyttää erityiskoulutusta ja säännöllistä kirurgista kokemusta. Tarkka suljettu repositio osoittautui mahdottomaksi yhdessä tapauksessa, koska etummaisen pylvään ympärillä oli kallus. Sen vuoksi valittiin kaksi lateraalista ikkunaa ilioinguinaalisesta lähestymistavasta.

Vieressä tapauksessa käytettiin ulkoista fiksaattoria täydentävänä kiinnityksenä. Lisäksi yksi tapaus hoidettiin lähettävässä yksikössä eristetyllä ulkoisella fiksaattorilla. Tapaus ohjattiin sitten erikoisyksikköön lantion vinouden vuoksi neljä viikkoa vamman jälkeen. Suljettu repositio osoittautui mahdottomaksi kallusmuodostuksen vuoksi, ja avoin repositio oli mahdoton tapinjälki-infektioiden vuoksi. Tämän vuoksi päädyttiin ei-operatiiviseen hoitotapaan, ja nivelrikko syntyi noin 2 cm:n pystysuuntaisella siirtymällä ristiluunivelessä ja samankaltaisella jalkojen pituuserolla. Merkittävää kipua ei esiintynyt, ja koska istuimen vinous osoittautui vähäisemmäksi ongelmaksi, potilas päätti hyväksyä tuloksen.

Aineiston SF-36- ja muskuloskeletaalisen toimintakyvyn arviointivälineen pisteet on esitetty kuvissa 7 ja 8.

Keskustelu

Tämä sarja osoittaa, että sirppimurtumat ovat heterogeenisiä. Kaikissa tapauksissa lateraalinen puristus osoittautuu vammamekanismiksi ja havaitaan rotaatioinstabiliteettia. Pystysuuntaista siirtymää esiintyy jonkin verran, mutta sitä näyttävät rajoittavan sacrospinous- ja sacrotuberous-ligamentit.

Sirppimurtumien operatiivinen stabilointi on suositeltavaa malunionin ja kivun riskin vähentämiseksi. Ehdotettu luokitus antaa ohjeita kirurgisen lähestymistavan valintaan. Tyypin I murtumat, jotka ulottuvat ristiluunivelen etukolmannekseen, voidaan hoitaa ilioinguinaalisen lähestymistavan lateraalisen ikkunan kautta. Tyypin II murtumat, jotka ulottuvat nivelen keskimmäiseen kolmannekseen, hoidetaan yleensä posteriorisen lähestymistavan kautta. Tyypin III murtumat, jotka rajoittuvat ristiluunivelen takakolmannekseen, soveltuvat usein suljettuun repositioon ja perkutaaniseen iliosacraaliseen ruuvikiinnitykseen.

Lantion puolikuun murtumat ovat suhteellisen harvinainen lateraalisen kompressiomurtuman alatyyppi, ja ne ovat rotaatiostabiileja. Pystysuuntaista siirtymää voi esiintyä jonkin verran, mutta toisin kuin C-tyypin Tile-murtumissa, pystysuuntaista siirtymää rajoittavat sacrotuberous- ja sacrospinous-ligamentit, jotka tyypillisesti pysyvät ehjinä.3,5 Näillä potilailla kirurgisen toimenpiteen tavoitteena on saada aikaan ristiluunivelen tarkka repositio ja siihen liittyvien lantion rengasrikkomurtumien tai sijoiltaanmenojen stabilointi. Tämä helpottaa varhaista mobilisointia ja minimoi vammautumisen, joka johtuu trauman jälkeisestä epämuodostumasta, nivelrikosta tai ristisuoliluunivelen instabiliteetista.1,2,5-7,10 Olemme havainneet rotaatiovirheitä ja rajoitettua pystysuuntaista siirtymää, jotka ovat johtaneet jalan pituuseroon ja istuimen vinouteen tapauksissa, joissa ei-operatiivinen hoito osoittautui välttämättömäksi myöhäisen lähetteen vuoksi. Burgess ja muut3 ovat havainneet horisontaalisesti suuntautuneita häpyluun murtumia lateraalisten puristusvammojen yhteydessä ja vertikaalisesti suuntautuneita murtumia AP-puristus- ja vertikaalisten leikkausvammojen yhteydessä. Vaikka väite on intuitiivinen, häpyluun ramuksen murtumien suuntautuminen tässä sarjassa osoittautuu heterogeeniseksi, ja todettu vammamekanismi on kaikissa tapauksissa lateraalinen puristus. Tässä sarjassa ei esiintynyt yhtään merkittävää lantion verisuonivammaa, mikä on sopusoinnussa vammamekanismin kanssa, ja samankaltaisia löydöksiä on raportoitu aiemminkin.1-3,5,6 On kuitenkin korostettava, että verenvuotoa voi esiintyä.17 Sen vuoksi suositellaan, että hemodynaaminen epävakaus hoidetaan sen perusteella. Ulkoisen fiksaattorin käyttöä puristustilassa ei pitäisi pitää refleksitoimintana, koska kontaminoituneet tappikohdat voivat vaikuttaa haitallisesti myöhempään kirurgisen lähestymistavan valintaan. Ulkoinen fiksaattori voi kuitenkin osoittautua hyödylliseksi, kun sitä käytetään distraktiomoodissa, kuten edellä on kuvattu. Tekniikassa hyödynnetään sitä, että paksu anteriorinen luukalvo häpyluun ympärillä säilyy suurelta osin ehjänä ja voi toimia kiristyssiteenä.

Jos hemodynaamista epävakautta ei esiinny, on järkevää käyttää tätä laitetta samanaikaisesti lopullisen kirurgisen hoidon kanssa.

Lisäaukeaman murtuman sijoiltaanmenon reponoimiseksi ja stabiloimiseksi on kuvattu useita kirurgisia menetelmiä. Jokaisella tekniikalla on hyvät puolensa, mutta tekniikoiden moninaisuus viittaa erilaisiin murtumismalleihin. Ainoastaan kahdessa julkaistussa artikkelissa käsitellään erityisesti sirppimurtumien morfologiaa ja kirurgista hoitoa.1,2 Borrellin ym.1,2 kuvaamaa posteriorista lähestymistapaa pidetään turvallisena ja luotettavana kiinnitysmenetelmänä tyypin II murtumissa. Sirppimurtuma on riittävän suuri, jotta siihen voidaan asentaa vakaat pöytien väliset lenkkiruuvit ja lisälevyt ilman liiallista pehmytkudosten poistoa. Toisaalta tyypin III murtumiin liittyy pieniä sirpimäisiä fragmentteja, ja niiden vakaa kiinnittäminen tällä tekniikalla on vaikeampaa. Täydentävää niveltenvälistä kiinnitystä saatetaan tarvita1,2,15 , ja suljetut degloving-vammat, kuten Morel-Lavalleen vaurio17 , voivat olla läsnä, mikä lisää leikkausriskiä. Ehdotamme, että nämä vammat voidaan hoitaa paremmin perkutaanisella iliosacraalisella ruuvikiinnityksellä. Vaikka perkutaaniset iliosacraaliruuvit ovat teknisesti vaativia, ne vaativat mahdollisimman vähän pehmytkudosleikkauksia ja mahdollistavat sacroiliacuksen sijoiltaanmenon vakaan repositioinnin, kun kyseessä ovat hyvin pienet sirpaleiset fragmentit.14,16 Teoreettisesti vaarassa ovat suoliluun verisuonet yhdessä L5-, S1- ja S2-hermojuurten kanssa. Tätä menetelmää voidaan täydentää kirurgisilla navigointitekniikoilla. Ristiluunivelen kiinnittämiseen käytettävän anteriorisen lähestymistavan kannattajat korostavat, että nivelen etupuolen näkeminen on tärkeää tarkan reponoinnin kannalta.11,14 Posteriorinen lähestymistapa ei anna kirurgille mahdollisuutta arvioida tarkasti nivelen kongruenssia, ja se perustuu epäsuoraan reponointitekniikkaan, jota plastinen muodonmuutos, murskaantuminen ja pienet avautumisalueet voivat haitata.

Anteriorinen lähestymistapa (käytännössä suoliluun ja kielekkeen välisen lähestymistavan lateraalinen sivuikkuna) soveltuu hyvin tyypin I murtumiin. Lumbosakraalivartalossa kulkevaa L5-hermojuurta on kunnioitettava.1,2,4

Tämä luokitus on käytännöllinen siinä mielessä, että se helpottaa sopivan lähestymistavan ja leikkaustekniikan valintaa kullekin murtumalle heterogeenisen ryhmän sisällä. Kirurgien on kuitenkin pysyttävä joustavina, sillä lähestymistavan valintaan voivat vaikuttaa myös siihen liittyvät pehmytkudosvammat, kontaminoituneet ulkoisen fiksaattorin tapin paikat, ipsilateraalinen acetabulum-murtuma tai lähetteen viivästyminen. Kaikissa tähän sarjaan kuuluvissa murtumissa saavutettiin liitos, ja leikkauksella hoidetuissa tapauksissa liitoshäiriöt vältettiin. Tyydyttävistä teknisistä tuloksista huolimatta toiminnallisen arvioinnin tulokset osoittavat merkittävää jäännösvammaisuutta kaikissa ryhmissä ja eri osa-alueilla. Ei ole näyttöä siitä, että kolmella murtumatyypillä olisi erilainen toiminnallinen lopputulos, eikä iän ja lopputuloksen välillä ole selvää yhteyttä, vaikka sarjan korkein ikä oli vain 63 vuotta. Kaikki murtumat yhdistyivät, ja vain yksi murtuma yhdistyi huonosti. Tämä tapaus hoidettiin ei-operatiivisesti tekstissä kuvatuista syistä. Kaikki potilaat palasivat töihin, mutta viidellä potilaalla, joilla oli useita vammoja, joista kahdella oli ipsilateraalinen acetabulaarinen murtuma ja yhdellä murtuma, jolla oli epämuodostuma, SF-36- ja tuki- ja liikuntaelimistön toimintakyvyn arviointivälineen pistemäärät olivat korkeammat, SF-36:n tapauksessa erityisesti fyysisen roolin ja kivun osa-alueilla. Tuki- ja liikuntaelimistön toimintakyvyn arviointivälineen osalta vapaa-ajan ja virkistystoiminnan osa-alueet kärsivät pahiten.

Kaiken kaikkiaan korkeimmat keskimääräiset toimintahäiriötasot esiintyivät SF-36:n osalta fyysisen roolin ja kivun osa-alueilla ja tuki- ja liikuntaelimistön toimintakyvyn arviointivälineen osalta vapaa-ajan ja virkistystoiminnan osa-alueilla. Vaikka muissa julkaistuissa sarjoissa leikkauksen jälkeinen tekninen lopputulos oli tyydyttävä, on yleisesti raportoitu kipua, joka vaatii säännöllistä kipulääkitystä, ja paluuta vähemmän rasittavaan työhön.5,10 Toiminnallisen arvioinnin välineiden käyttö on selvästi hyödyllistä lopputuloksen määrittelyssä, kun otetaan huomioon, että suurin osa näistä potilaista saa hyvän tai erinomaisen tuloksen pelkkien röntgenkuvien ja kliinisen arvioinnin perusteella. Tämä ilmiö on nykyään yleisesti hyväksytty trauman arvioinnissa ja erityisesti silloin, kun kyseessä on monivammat.

Pisteet, jotka osoittavat tässä sarjassa korkeinta yleistä toimintahäiriötasoa, liittyvät niihin potilaisiin, joiden kiinnitys ei ole onnistunut, joilla on monivammoja ja joilla on epämuodostumia ei-operatiivisen hoidon jälkeen.

Lopputulos voidaan näin ollen optimoida tarkalla repositiolla ja stabiililla sisäisellä fiksaatiolla tarkoituksenmukaisen lähestymistavan avulla. Kirurgisen hoidon tavoitteena on estää malunion, joka voi johtaa lantion vinoutumiseen ja kipuun. Kirurgit voivat pitää tätä luokitusta hyödyllisenä sopivan leikkaustekniikan valinnassa.

Kuva 3a, kuva 3b, kuva 3c, kuva 3d Kuva 3a, kuva 3b, kuva 3c, kuva 3d Kuva 3a, kuva 3b, kuva 3c, kuva 3d kuva 3a, kuva 3b, kuva 3c, kuva 3d. 3a, Fig. 3b, Fig. 3c, Fig. 3d

Kuva 4a, kuva 4b, kuva 4c Kuva 4a, kuva 4b, kuva 4c ”>Kuva 4a, kuva 4b, kuva 4c

Minkäänlaista etua ei ole saatu tai tulla saamaan kaupalliselta osapuolelta, joka liittyy suoraan tai välillisesti tämän artikkelin aiheeseen.

.