Kategoriat: PMG Insights Blog

October 21, 2013

Healthcare revenue cycle management is complicated. ICD-10:n häämöttäessä horisontissa ei näytä siltä, että asiat muuttuisivat yhtään helpommiksi. Laskuttajina pyrimme kuitenkin yksinkertaistamaan prosessia vastaamalla asiakkaidemme kolmeen keskeiseen kysymykseen:

1. Maksettiinko sinulle?
2. Jos et saanut maksua, miksi ei?
3. Jos sait maksun, saitko sen, mitä sinun olisi pitänyt vakuutussopimustenne mukaan saada?

Ykköskysymys on melko yksinkertainen. Kysymys kaksi on hieman monimutkaisempi. Ei ole kovin vaikeaa katsoa lähetystä tai EOB:tä selvittääkseen, miksi tietty korvausvaatimus hylättiin, mutta tiedätkö hylätyn korvausvaatimuksen lähteen? Onko kyse koodausongelmasta vai onko teillä laatuongelmia vastaanoton/rekisteröinnin henkilökunnan kanssa? Onko PM- ja laskutusjärjestelmässänne konfigurointiongelma vai onko maksuja syötetty väärin? Voitteko kertoa, kuinka usein korvausvaatimuksia hylätään tästä syystä? Pystytkö parantamaan tulokiertoasi näiden tietojen avulla?

Jos hylkäämistietosi on haudattu paperipinoihin, voin kertoa, että niiden selvittäminen on hankalaa.

En voi kertoa, kuinka monta tapaamaani vastaanoton johtajaa on kertonut, että he kirjaavat kaikki vakuutusmaksut, mutta eivät hylkäyssyitä. Minulle tulee aina vähän huono olo, kun kuulen tämän. Kun kysyn ”miksi ei?”, tyypillisin vastaus on, että aika ei riitä ja että on vain helpompaa käsitellä kieltäytymiset suoraan EOB:stä kuin tehdä raportteja laskutusjärjestelmästä. Todellisuudessa ensisijainen syy siihen, että he eivät syötä tietoja laskutusjärjestelmään, on se, että he eivät ymmärrä, kuinka paljon rahaa he jättävät pöydälle tekemättä niin. Heidän laskuttajansa sanovat tietävänsä, mitkä ovat suurimmat epäämisongelmat, mutta jos heitä pyydetään määrittelemään ne, he eivät pysty siihen. Tyypillisesti saat vastauksia kuten ”sitä tapahtuu koko ajan” tai ”paljon”. He eivät todellakaan pysty kertomaan, kuinka paljon lääketieteellisen tarpeen perusteella tehtyjä hylkäyksiä on CPT-koodin ja maksajan mukaan.

Tosiasia on, että jos he tietäisivät, he ottaisivat strategisemman kannan hylkäysten hallintaan ja ratkaisemiseen. Heistä tuntuu vain tehokkaammalta ohjata laskuttajansa käsittelemään epäämiset suoraan operaattoreiden EOB-asiakirjoista. Laskutushenkilöstö käy järjestelmällisesti läpi EOB:t, soittaa korvausvaatimuksiin tai korjaa niitä operaattorin verkkosivustoilla, mutta ei koskaan korjaa prosessiongelmia, jotka alun perin aiheuttivat epäämiset. Ensimmäinen askel on saada kieltäytymistiedot kirjattua laskutusjärjestelmään.

On tärkeää tietää, missä vaiheessa maksusykliä maksajat ilmoittavat, että he eivät aio maksaa korvausvaatimusta. Katsotaanpa, kuinka paljon yksityiskohtia hylkäämisissä ja epäämisissä todella on.

Maksaja analysoi korvausvaatimusten lähettämisprosessin aikana korvausvaatimustiedostosi kahdelta osa-alueelta; muodoltaan ja sisällöltään. Unohda laskutus ”tulojen optimoimiseksi” juuri nyt, meidän on vain saatava joitakin korvausvaatimuksia maksajalle. HIPAA X12 -formaatit ovat kaikki samat eri maksajilla. Silmukkasegmentti 2000B ei vaihtele tietyn formaatin sisällä. Jos hakemustiedosto ei täytä vähimmäismuotoiluvaatimuksia, maksaja hylkää koko tiedoston, jopa hyvät hakemukset hylätään. Kaikissa laskutusjärjestelmissä ei ole paikkaa, jossa voidaan seurata hylättyjä hakemustiedostoja, mutta jos käytät clearinghousea tai laskutuspalvelua, niissä on varmasti paikka. Varmista, että käytössäsi on vahvat kontrollit, joiden avulla voit seurata, milloin korvausvaatimustiedostot on toimitettu ja että maksaja on hyväksynyt ne.

Sitäkin huolimatta, että täytät vakiomuotoiluvaatimukset, maksaja voi käyttää tietyn korvausvaatimusmuodon sisällä omia ohjeistuksiaan, jotka määrittävät korvausvaatimustiedoston sisällön. Esimerkkinä (taulukko 1), yhden osavaltion Medicaid-suunnitelma voi vaatia sinua laskuttamaan kaikki CPT-erittelyt käynnistä täydellä maksulla, kun taas toisessa osavaltiossa odotetaan, että jätät CPT-erittelyt 0,00 dollariin ja laskutat T1015:n täydellä maksulla.

Kaksi erilaista maksajaa, jotka käyttävät samaa korvausvaatimustiedostomuotoilua, voivat vaatia, että ne täytetään eri sisällöllä.

(Taulukko 1)

Kun maksaja on hyväksynyt hakemustiedoston, ne alkavat penkoa näitä korvausvaatimuksia nähdäkseen, läpäisevätkö ne niiden alkeellisimmat maksusäännöt (i.esim. vastaako potilaan vakuutustunnus heidän tunnistenumeromuotoisia sääntöjään). Tässä vaiheessa prosessia yksittäiset vaateet, jotka eivät läpäise tarkastusta, ”hylätään” maksajan järjestelmästä. Vakuutusyhtiö ei edes arkistoi korvausvaatimusta järjestelmäänsä. Se vain hylätään kokonaan. Tämä on tärkeä ero hylkäämisen ja epäämisen välillä. Nämä hylkäykset ilmoitetaan sinulle scrubber-raporteissa, jotka voit ladata (yleensä samasta paikasta, johon olet ladannut korvausvaatimuksesi). Jos sinulla ei ole vahvaa prosessia näiden hylättyjen korvausvaatimusten seurantaan, voit menettää tuloja hakemusrajoitusten ja muiden erien vuoksi. Jos sinulla ei ole korvausvaatimusta maksajan järjestelmässä, joudut jo varhaisessa vaiheessa epäonnistumaan. Nämä eivät näy EOB-asiakirjoissasi missään tulevaisuudessa, joten sinun on jälleen seurattava niitä ja korjattava ne heti.

Jos korvausvaatimus läpäisee tämän scrubber-prosessin, se arvioidaan joko maksettavaksi tai hylättäväksi.

Hylkäyksen syykoodit CO-45 & CO-109

Nämä hylkäyssyyt ilmoitetaan ”Reason Codes” -koodien avulla. Nämä koodit ovat laskutusprosessin elinehto. Washington Publishing Company on julkaissut maksuttoman luettelon näistä koodeista ja niiden kuvauksista osoitteessa http://www.wpc-edi.com/reference/. Tee tästä linkistä yksi suosikeistasi.

Monet syykoodit ovat luonteeltaan informatiivisia, joten niillä on taipumus hieman sotkea vesiä. Jos esimerkiksi lähetit 100 dollarin maksun ja vakuutussopimus kattoi palvelusta vain 80 dollaria, he saattavat maksaa korvausvaatimuksen ja palauttaa koodin CO-45 (Charge Exceeds fee schedule/maximum allowable or contracted/legislated fee arrangement). Tässä tapauksessa sinulle on maksettu, ja maksaja vain kertoo, mitä osaa laskusta ei vakuutussopimuksen mukaan hyväksytty.

Muut koodit ovat paljon yksityiskohtaisempia. CO-109 (Claim/service not covered by this payer/contractor) kertoo, että sinulla saattaa olla ratkaistavana etuuksien yhteensovittamiseen liittyvä ongelma. Jos näitä koodeja tulee paljon, tiedät, että tarvitset työtä vastaanotossa. Jos et kirjoita hylkäyksiä ja tee raportteja, et voi tietenkään määritellä ”paljon” näitä kovin hyvin.

CO-16 Denial Code

Jotkut hylkäyskoodit viittaavat toiseen kerrokseen, huomautuskoodeihin. Huomautuskoodit ovat vielä tarkempia. Saatat saada tietystä hakemuksesta syykoodin CO-16 (Claim/service lackers information which is needed for adjudication. Vähintään yksi huomautuskoodi on annettava). Sinänsä CO-16 on vain informatiivinen, eikä se kerro, mitä sinun on korjattava. Kun se yhdistetään huomautuskoodiin ja CPT-koodiin, saat kokonaiskuvan. Jos aiotte julkaista hylkäämisilmoitukset, teidän on sisällytettävä niihin myös huomautukset.

Kerrotaan nyt kaikki tämäntyyppiset tiedot niiden toimenpidekoodien lukumäärällä, joita lähetätte vuosittain. Se on lopulta paljon. Itse asiassa paljon enemmän kuin voit odottaa henkilökuntasi analysoivan suoraan EOB-asiakirjoista. Jos kaikki nämä tiedot ovat siis saatavilla, miksi ne on kirjattava laskutusjärjestelmään? Ensinnäkin laskutusjärjestelmän pitäisi olla ”totuuden lähde”, kun on kyse tulokierrosta. Kaiken laskutustyön ja -raporttien on liityttävä laskutusjärjestelmän tuottamiin talousraportteihin.

Tärkeintä on, että kieltäytymistietojen lähettäminen laskutusjärjestelmään mahdollistaa kieltäytymisraporttien tekemisen, jolloin niitä voidaan alkaa vertailla volyymin ja maksajan mukaan. Ilman tätä menetät mahdollisuuden tuottaa käyttökelpoista tietoa henkilöstöllesi (sekä ylläpitäjille että hoitajille). Saatat huomata, että saat samoja 5-10 hylkäysperustetta yhä uudelleen ja uudelleen, ja yksinkertaisella prosessin muutoksella vastaanotossa tai korjauksella PM-järjestelmään voit estää näiden vaatimusten hylkäämisen ylipäätään. Saatat huomata, että sairaanhoitajasi tekee käyntejä, joista et koskaan saa maksua, joten heität rahaa hukkaan (rahaa, joka on tärkeää terveyskeskuksesi muiden tarpeiden tyydyttämiseksi).

Ilman hylkäämis ”dataa” et voi tietää, mihin keskittyä tehokkaasti. Käytätte paljon aikaa sellaisten asioiden jahtaamiseen, joiden vaikutus saattaa olla vähäinen. Aika, joka käytetään näiden syykoodien kirjaamiseen maksujen kirjaamisen aikana, voi olla yksi vaikuttavimmista yksittäisistä muutoksista, joita voit tehdä tulonkierron toiminnassasi.