Kiropraktiikan manipulaation jälkeen tapahtuneet nuorten aikuisten kuolemantapaukset ovat lisänneet yleistä huomiota kaularangan kiropraktiikan manipulaation turvallisuuteen.1 Kaularangan manipulaation ja valtimon halkeaman välisestä ilmeisestä yhteydestä on raportoitu kirjallisuudessa useaan otteeseen, ja se on yleistynyt viimeisten 20 vuoden aikana samaan aikaan kiropraktisen hoidon suosion kasvun kanssa.

Ennen kuin nikamavaltimo tulee kallonpohjaan ja muuttuu basilaarivaltimoksi, sen suunta muuttuu pystysuorasta reitistä vaakasuoraksi reitiksi, ja tässä vaiheessa se on altis loukkaantumiselle rotaation tai ekstensiovamman vaikutuksesta.2345 On oletettu, että kaularangan manipulointi voi aiheuttaa takimmaisten (vertebrobasilaaristen) valtimoiden dissekoitumisen tai tukkeutumisen, kun ne venyvät kaulan rotaation tai kallistuksen aikana.456 Kumpikin vamma voi johtaa iskemiaan ja aivovaurioon.4678

Anecdotonaalisesti traumaattisia vertebrobasilaarisia tapaturmia (VBA) on esiintynyt enimmäkseen nuorilla terveillä aikuisilla, ja niihin on raportoitu olevan monenlaisia syitä, kuten pään kääntäminen ajon aikana, yskiminen, nostaminen ja urheiluvammat, kaularangan manipulaation lisäksi.7 Toistaiseksi tutkijat eivät ole kyenneet tunnistamaan erityisiä riskitekijöitä tai niskan liikkeet, jotka aiheuttavat VBA:n,79 eikä niskan manipulaatiota edeltävän testauksen ole osoitettu ennustavan tehokkaasti vertebrobasilaarista iskemiaa.910

Tapausselostusten katsauksessa vuoden 1993 loppuun mennessä todettiin 165 selkärangan manipulaatiosta johtuvaa vertebrobasilaarista komplikaatiota, joista 27 % toipui täysin, 52 %:lla oli jäännösvaikutuksia ja 18 % menehtyi sen seurauksena.5 Muissa tapausraporteissa ja tutkimuksissa on arvioitu, että VBA:n riski kaularangan manipulaation jälkeen on 1:1,3 miljoonasta 1:400 000 manipulaatioon.591112

Julkaistut raportit, joissa VBA:t yhdistetään terapeuttiseen kaulan manipulaatioon, ovat pääasiassa tapausraportteja ja pieniä tapauskertomussarjoja5111213 . Muutamat julkaistut havainnointitutkimukset ovat myös perustuneet siihen, että syy-yhteys on osoitettu takautuvasti kiropraktikkokäynnille ilman objektiivista altistumisen arviointia asianmukaisessa kontrolliryhmässä.1213 Jopa tuoreessa kanadalaisessa aivohalvaustutkimuksessa, jossa on sovellettu tiukkaa protokollaa aivohalvaustyypin diagnosointiin, altistumistietoja kerääviä henkilöitä ei ollut sokkoutettu diagnoosille eikä lopputulokselle.3

Tarkoituksemme oli tutkia, liittyikö Kanadan Ontariossa harjoitettu kohdunkaulan manipulaatio lisääntyneeseen VBA:n riskiin, ja kvantifioida yhteys käyttämällä asianmukaista tapaus-verrokkirakennetta ja riippumattomista hallinnollisista rekistereistä poimittuja altistumistietoja. Koska kohdunkaulan valtimon dissekaatio on yksi yleisimmistä aivohalvauksen syistä nuorilla (<45-vuotiailla),14 tarkastelimme yhteyttä myös erikseen ikäryhmittäin.

Koehenkilöt ja menetelmät

Käytettiin väestöpohjaista sisäkkäistä tapaus-vertailurakennetta.15 Käyttämällä tapauksen VBA:n päivämäärää viitepäivämääränä luotiin riskijoukko, joka koostui kaikista väestöön kuuluvista henkilöistä, jotka vastasivat tapausta synnyttäneiden syntymäajankohdan ja sukupuolen suhteen ja jotka olivat yhtä aikaa kelvollisia olemaan tapauksen jäseniä viitepäivämäärän mukaan. Tästä riskijoukosta poimittiin kontrollit korvaavalla otannalla, jotta kutakin tapausta varten saatiin neljä vertailukelpoista kontrollia.1516

Tapausten ja kontrollien valinta

Potentiaalisiksi tapauksiksi valittiin kaikki henkilöt, jotka otettiin Ontarion akuuttihoitolaitokseen tammikuusta 1993 joulukuuhun 1998 ulottuvalla kuuden vuoden jaksolla tammikuun 1993 ja joulukuun 1998 välisenä ajanjaksona, jolloin diagnoosina oli ollut nikamavaltimoiden halkeama tai tukkeutuminen (kansainvälisen tautiluokituksen (International Classification of Diseases, 9. Revision) mukaiset koodit: 433.0, 433.2, 900.9). Nämä ICD-9-diagnoosikoodit valittiin aivohalvausasiantuntijoiden ja sairauskertomusten ylläpitäjien kanssa neuvotellen. Ontarion sairaaloiden kotiutustiedot saatiin Ontarion terveys- ja pitkäaikaishoidon ministeriöstä. Jos henkilö otettiin sairaalaan VBA-diagnoosilla useammin kuin kerran kyseisen ajanjakson aikana, käytettiin ensimmäistä sairaalahoitoa. Tämän sisäänpääsyn päivämäärä on ”viitepäivä”. Sairaalahoitotietoja etsittiin huhtikuuhun 1988 asti, jotta voitiin sulkea pois potilaat, joilla oli aiemmin ollut aivohalvaus tai VBA (ICD-9-koodit 430-438, 900.9). Tuloksena oli 601 potentiaalista tapausta, joilla ei ollut tunnistettavaa aivohalvaushistoriaa.

Tapaukset yhdistettiin salatun sairaanhoitokortin numeron perusteella Ontarion rekisteröityjen henkilöiden tietokantaan (Ontario Registered Persons Database, RPDB) sukupuolen, syntymä- ja kuolinpäivämäärän sekä Ontarion sairausvakuutusohjelman (OHIP) alku- ja loppupäivämäärien saamiseksi. OHIP on Ontarion yleinen, julkisesti rahoitettu vakuutusohjelma. Tutkimuksesta jätettiin pois 14 tapausta, joilla ei ollut OHIP-oikeutta viitepäivää edeltävänä vuonna. Loput tapaukset yhdistettiin OHIP:n lääkärin laskutustietokantaan, jotta voitiin sulkea pois henkilöt, jotka asuivat kroonisessa hoitolaitoksessa aivohalvausta edeltävänä vuonna. Kroonisen hoidon laitoksissa asuvilla potilailla on saattanut olla aiempia aivohalvauksia, jotka on hoidettu laitoksessa ilman käyntiä akuuttihoitokeskuksessa. Viisi tällaista tapausta jätettiin pois, jolloin jäljelle jäi 582 tapausta, joita voitiin verrata.

Populaatiokohtaiset kontrollit, jotka olivat elossa tapauksen viiteajankohtana, valittiin RPDB:stä. Kontrolliryhmät, kuten tapauksetkin, kelpuutettiin vain, jos he olivat olleet oikeutettuja OHIP:n vakuutusturvaan eivätkä olleet olleet kroonisessa hoitolaitoksessa edellisen vuoden aikana eikä heillä ollut sairaalahoitoa aivohalvauksen vuoksi. Vertailua käytettiin tapausten ja koko väestön välisten ikä- ja sukupuolierojen kontrolloimiseksi. Käyttämällä edellä mainittua sisäkkäistä tapaus-verrokkimenetelmää neljä vastaavaa kontrollia (samaa sukupuolta ja syntymävuotta) valittiin satunnaisesti ja korvaavasti kaikkien niiden joukosta, jotka täyttivät samanaikaisesti kelpoisuuskriteerit viite-VBA:n päivämääränä.

Kiropraktiikan manipulaatiot

Kiropraktiikan manipulaatioita koskevat tiedot saatiin OHIP:n laskutusaineistosta vuosilta 1992-1998. Kiropraktiikkapalvelujen laskutustiedot poimittiin tapauksista ja kontrolleista yhden vuoden ajalta ennen viitepäivää ja sen jälkeen. Useat laskutukset samana päivänä laskettiin yhdeksi käynniksi. Jokaiseen laskutukseen liitetyn diagnoosikoodin avulla käynnit luokiteltiin siten, että ne todennäköisesti sisälsivät kohdunkaulan manipulaatiota (kohdunkaulan käynti) tai eivät sisältäneet sitä. Seuraavat diagnoosit luokiteltiin kohdunkaulakäynneiksi: subluksaatio kohdunkaulan, kohdunkaulan ja rintakehän alueella sekä useissa kohdissa; kohdunkaulan ja kohdunkaulan nyrjähdykset ja venähdysvammat; kohdunkaulan ja takaraivon hermotulehdus ja neuralgia; kohdunkaulan radikuliitti; ja päänsärky.

Tilastollinen analyysi

Ehdollista logistista regressiota käytettiin arvioitaessa korkosuhteita15 VBA:n riskille, joka liittyi viimeisimmän kiropraktikkokäynnin ajoitukseen ennen viitepäivää. Vastaavasti arvioitiin riskisuhteita, jotka liittyivät kiropraktiikkakäyntien määrään kiropraktiikkakäyntejä edeltävänä vuonna ja viiteajankohtaa edeltävänä kuukautena. Analyysit tehtiin erikseen kaikille kiropraktiikkakäynneille ja pelkästään kaularangan kiropraktiikkakäynneille. CI:t muodostettiin myös ei-parametrisin bootstrap-menetelmin.17 Bootstrap-menetelmällä saadut luottamusrajat antavat paremman käsityksen siitä, miten pienet tapahtumamäärät voisivat vaikuttaa pistearvioon, jos tutkimus olisi toistettu useita kertoja. Kaikki tulokset toistettiin, ja ne ositettiin iän mukaan (ikä <45 vs. ikä ≥45 vuotta).

Tulokset

582 tapauksesta ja 2328 vastaavasta kontrollista 61 % oli miehiä ja 19 % oli <45-vuotiaita (keskiarvo 60 vuotta; SD 18,2). Tapausten jakautuminen ICD-9-diagnoosin mukaan oli seuraava: 221:llä (38 %) oli basilaarivaltimon tukos tai ahtauma, 283:lla (49 %) oli nikamavaltimon tukos tai ahtauma, 28:lla (5 %) oli sekä basilaari- että nikamavaltimon tukos tai ahtauma, ja 50:llä (9 %) oli pään ja kaulan määrittelemättömän verisuonen vamma.

Kokonaisuudessaan 9 %:lla tapauksista ja kontrolleista oli ollut vähintään yksi kiropraktikkokäynti viitepäivää edeltävän vuoden aikana (taulukko 1). Näistä noin puolet oli käyntejä, joilla oli kaularankadiagnoosi. Niistä, joilla oli vähintään yksi kiropraktikkokäynti viimeisen vuoden aikana, 37 %:lla viimeisin käynti oli tapahtunut kuukauden sisällä viiteajankohdasta. Nuoremmissa tapauksissa kiropraktiikan käyttöaste oli korkeampi. Yli 12 %:lla <45-vuotiaista tapauksista oli kiropraktikkokäynti 1 vuoden sisällä, kun vastaava luku oli 9 % <45-vuotiaista kontrolleista ja 9 % sekä ≥45-vuotiaista tapauksista että kontrolleista. Vastaavasti 8 % <45-vuotiaista tapauksista oli käynyt edellisen vuoden aikana kaularankadiagnoosilla, kun <45-vuotiaista kontrolleista 5 %:lla ja ≥45-vuotiaista tapauksista ja kontrolleista 4 %:lla oli käynti kaularankadiagnoosilla, kun taas ≥45-vuotiaista kontrolleista 5 %:lla ja ≥45-vuotiaista tapauksista ja kontrolleista 4 %:lla oli käynti kaularankadiagnoosilla. Suurimmat erot tapausten ja kontrollien välillä havaittiin <45-vuotiailla. <45-vuotiailla tapauksilla oli neljä kertaa todennäköisemmin ≥3 käyntiä verrattuna kontrolleihin ja viisi kertaa todennäköisemmin ≥3 kaularankakäyntiä edellisen kuukauden aikana.

Konditionaalista logistista regressiota käytettiin arvioimaan kiropraktiikkakäyntien ajoitukseen ja lukumäärään liittyvän VBA:n riskin (tapaus-kontrollistatus) korkosuhteita. Taulukossa 2 esitetään tulokset kaikkien ikäryhmien osalta. Kun kiropraktiikkakäyntien ajoitus otettiin huomioon, VBA:n riskin korkosuhteet äskettäisten aikavälien (päivän tai viikon sisällä) osalta olivat kaikki >1,00; yksikään niistä ei kuitenkaan saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä. Vertailupäivää edeltävän päivän aikana kohdunkaulan diagnoosin sisältäneen käynnin rate ratio oli 3,94 (P=0,052); ei-parametrinen bootstrap CI tälle piste-estimaatille oli kuitenkin melko laaja (0,64-46,28).

Käyntien suurempi määrä liittyi myös korkeampiin rate ratiosuhteisiin VBA:n riskin osalta; ainoa merkitsevä havainto oli kuitenkin kohdunkaulan käyntien analyysissä, jossa ≥3 käyntiin liittynyt rate rate rate rate relationship (rate ratio ratio) oli 3,09 (P=0,025). Tämä mitta säilyi bootstrappingin jälkeen marginaalisesti merkitsevänä (95 prosentin CI bootstrappingista, 0,99-12,10). Kohdunkaulakäyntien määrää analysoitiin myös jatkuvana muuttujana, jolloin saatiin samanlaiset tulokset (P=0,086). Kohdunkaulakäyntien lukumäärän analyysi täyden vuoden aikana ennen viitepäivää ei osoittanut, että VBA:n riski lisääntyisi käyntien lukumäärän kasvaessa, kun sitä analysoitiin kategorisesti (likelihood ratio -testi 4 df:llä, P=0,952) tai jatkuvana muuttujana (P=0,873).

Taulukossa 3 esitetään tulokset ehdollisesta logistisesta regressioanalyysistä iän mukaan ositettuna. Tässä analyysissä joitakin luokkia yhdistettiin pienten lukumäärien vuoksi. Iältään ≥45-vuotiaiden ryhmässä ei ilmennyt selkeitä malleja, eikä merkittäviä löydöksiä ollut. Kuitenkin <45-vuotiaiden ryhmässä kiropraktiikkaan yhden viikon kuluessa viiteajankohdasta liittyvän VBA:n riskin korkosuhteet olivat merkitseviä. Minkä tahansa tyyppisten kiropraktiikkakäyntien riskisuhde oli 5,03 (P=0,006) ja kiropraktiikkakäyntien, joihin liittyi kaularangan diagnoosi, riskisuhde oli 5,52 (P=0,009). Molempien piste-estimaattien 95-prosenttiset bootstrap CI:t pysyivät merkitsevinä pienistä solumääristä huolimatta. Suhdeluku ≥3 käyntiin liittyvälle VBA-riskille oli tilastollisesti merkitsevä, kun analysoitiin minkä tahansa tyyppisiä käyntejä (suhdeluku = 4,07; P=0,027) ja pelkkiä kohdunkaulan kirurgisia käyntejä (suhdeluku = 4,98; P=0,017). Kuitenkin vain kohdunkaulan alueen käyntien osalta rate ratio säilyi merkitsevänä bootstrappingin jälkeen.

Keskustelu

Anatominen selitys sille, miten selkärangan manipulaatiohoito voisi aiheuttaa aivohalvauksen, on hyvin dokumentoitu.34510 Kiropraktiikan manipulaatio pään ja niskan alueen kipujen hoidossa on kuitenkin edelleen hyvin suosittu hoitovaihtoehto.918 Pelkästään Ontariossa oli vuonna 1998 10 miljoonaa kiropraktiikkakäyntiä vajaan 11,5 miljoonan asukkaan väestöön (OHIP:n korvausvaatimustietojen analyysi). Lisäksi kaularangan manipulaatiota suorittavat kiropraktikoiden lisäksi myös lääkärit, osteopaatit ja fysioterapeutit, ja kullakin ammattikunnalla on dokumentoituja selkärangan manipulaation jälkeisiä komplikaatioita.510 Sen selvittäminen, lisääkö kaularangan manipulaatio aivohalvausriskiä ja milloin se sitä lisää, on siksi varsin tärkeä asia.

Tässä analyysissä havaitsimme yhteyden viimeaikaisten kiropraktikkokäyntien ja VBA:n riskin välillä vain <45-vuotiailla. Yhteys oli olemassa, kun analysoitiin kaikkia käyntejä sekä vain käyntejä, joissa oli kaularankadiagnoosi. Nuoremmassa ikäryhmässä kiropraktiikkakäyntiin yhden viikon kuluessa viiteajankohdasta liittyvän VBA:n riskin arvioitu suhdeluku oli 5,0 kaikkien käyntien osalta ja 5,5 vain kohdunkaulan alueen käyntien osalta. Käyntien lukumäärän ja VBA:n riskin välillä havaittiin yhteys myös vain <45-vuotiailla. Heillä ≥3 käyntiä edellisen kuukauden aikana liittyneen VBA:n riskin arvioitu suhdeluku oli 4,1, kun taas ≥3 kohdunkaulan käynnin suhdeluku oli 5,0.

VBA on harvinainen aivohalvauksen muoto. Kiropraktisen hoidon suosiosta huolimatta yhteyttä aivohalvaukseen on äärimmäisen vaikea tutkia. Jopa tässä väestöpohjaisessa tutkimuksessa tapahtumien pieni määrä oli ongelmallinen. Vain 9:lle 582 VBA-tapauksesta oli tehty kaularangan manipulaatio viikon sisällä VBA:sta. Keskittyminen vain <45-vuotiaisiin vähensi tapauksia 81 prosentilla; heistä vain 6:lla oli kohdunkaulan manipulaatio yhden viikon kuluessa VBA:sta.

Tässä tutkimuksessa kontrollit eivät olleet yhteensovittamisen vuoksi iältään ja sukupuoleltaan samanlaisia kuin koko väestö. Siksi arvioimme <45-vuotiaan väestön, jolla oli VBA:n riski, soveltamalla ikä- ja sukupuolikohtaisia arvioita tutkimuskelpoisuudesta (jotka saatiin kontrollien valinnasta) RPDB:n <45-vuotiaiden keskivertopopulaatioihin kullakin tutkimusvuodella, jolloin kaikkien vuosien yhteenlaskettu summa on tarkasteltava väestö. Sovelsimme tähän väestöön ikä-/sukupuolittain standardoitua arviota kiropraktiikan altistumisasteesta 1 viikon kuluessa (kontrolleistamme) arvioidaksemme <45-vuotiaan väestön, jolla oli VBA:n riski ja joka myös sai kiropraktiikkaa. Näitä tekniikoita käyttäen analyysimme osoittaa, että jokaista 100 000:ta kiropraktiikkaa saavaa <45-vuotiasta henkilöä kohden havaittaisiin noin 1,3 kiropraktiikkaan liittyvää VBA-tapausta yhden viikon kuluessa heidän manipulaatiostaan.

Attribuoitavissa olevan osuuden estimaatit viittaavat siihen, että manipulaatioon liittyvät VBA-tapaukset ovat harvinaisia, mutta estimaattiin liittyy myös melkoinen epätarkkuus (95 %:n CI:llä, 0,5-16,7 100 000:ta kohden). Lisäksi varoitamme, että tällaiset määräestimaatit voidaan helposti ylikorostaa. Kohdistettavia määriä koskevat lausunnot viittaavat syy-yhteyteen ja olettavat, että havaitut suhteellisen riskin arvot eivät ole riippuvaisia harhasta. Tämä tutkimusasetelma ei anna meille mahdollisuutta arvioida niiden tapausten määrää, jotka todella ovat seurausta manipulaation aikana saadusta traumasta.

Tietojemme mukaan tämä tutkimus on ensimmäinen, jossa tutkitaan kiropraktista manipulaatiota ja aivohalvausta käyttäen altistumisen mittaustekniikkaa, joka on täysin riippumaton tapausmäärittelystä ja joka on identtisesti käsitelty sekä tapauksissa että asianmukaisesti poimituissa kontrolleissa. Vaikka tässä esitetyt havainnot ovat yhteensopivia sen väitteen kanssa, että nuorilla aikuisilla on lisääntynyt VBA:n riski kohdunkaulan alueen manipulaatioiden seurauksena, kuten tässä maakunnassa kliinisessä käytännössäkin tehdään, ne eivät silti ole vakuuttavia todisteita. Hallinnollisten tietojen käyttö tarjosi yhden mahdollisuuden tutkia yhteyttä objektiivisesti, mutta rajoitukset otetaan huomioon.

On mahdollista, että VBA:n määritelmä, joka perustui valittuihin ICD-9-koodeihin sairaalarekistereistä, johti siihen, että tapausten kohortti oli liian suuri tai liian pieni. Tapausten määritelmämme ei kata sairaalahoitoon kuulumattomia tapahtumia, subaraknoidaalisia verenvuotoja, jotka ovat seurausta korkeiden nikamavaltimoiden dissekaatioista, tai kaulavaltimoiden dissekaatioita. VBA-tapaukset määriteltiin suppeasti käyttämällä valittuja ICD-9-koodeja, jotka määriteltiin aivohalvausasiantuntijoiden ja sairauskertomusosaston kuulemisen perusteella. Aivohalvaustyypin positiivinen validointi edellyttäisi diagnostista kuvantamista ja invasiivisia testejä, jotka ylittävät selvästi tämän tutkimuksen soveltamisalan. Tämän määritelmän mukaan kuitenkin yhteensä 0,42 prosenttia kaikista sairaalahoitojaksoista, joilla oli aivohalvausdiagnoosi vuosina 1993-1998, luokiteltiin VBA-diagnoosin saaneiksi. Tämä luku koskee takimmaisten valtimoiden dissektioita ja tukoksia, ja se vaikuttaa kohtuulliselta verrattuna julkaistuun arvioon, jonka mukaan kaularangan dissektioita on 1,3 kappaletta tuhatta aivohalvausta kohti.19 Tapauksiemme keski-ikä oli 60 vuotta, joten ne ovat vanhempia kuin tapausraportteihin kerätyt traumaattista VBA:ta koskevat tapausselostukset, joissa keski-ikä oli 39 vuotta7 . Tämä saattaa viitata tapausten määrittelyyn liittyvään ongelmaan, mutta on myös mahdollista, että tapausraporteissa on julkaisuharha epätavallisempien tapausten suuntaan.20

Vaurioaltistustietojen kattavuutta on myös pohdittu. Tämän tutkimuksen aikana Ontarion sairausvakuutussuunnitelma kattoi 20 käyntiä henkilöä kohti verovuotta kohti (noin 10 dollaria käyntiä kohti). Tämän määrän ylittävät käynnit eivät yleensä kuuluisi OHIP:n piiriin. Näin ollen on mahdollista, että kaikki kiropraktikkokäynnit eivät sisältyneet tähän tutkimukseen. Tutkimuksen ulkopuolelle jääneiden käyntien määrä on kuitenkin todennäköisesti vähäinen, sillä kiropraktikkokäyntejä tehneistä 267 potilaasta 77 %:lla oli ≤15 käyntiä ja 85 %:lla oli <20 käyntiä.

Kiropraktiikan laskutusdiagnoosikoodin, jota käytettiin sen määrittämiseksi, sisältyikö kiropraktiikkakäyntiin todennäköisesti kaulan alueen oikaisu, käyttömahdollisuuksien rajoitukset on huomattava. Tätä koodia käytetään kuvaamaan potilaan valituksen yleistä aluetta, mutta koodien soveltaminen eri kiropraktikkotoimistoissa ei ole standardoitua. On todennäköistä, että tätä koodia käyttämällä jotkin käynnit on luokiteltu kohdunkaulan alueen käynneiksi, vaikka itse asiassa kohdunkaulan alueen säätöä ei ole tehty, ja päinvastoin. Tätä koodia käytettiin kuitenkin likimääräisenä indikaattorina siitä, mitkä käynnit sisälsivät VBA:n lopputuloksen kannalta fysiologisesti merkityksellistä manipulaatiota.

VBA:t ovat harvinaisia tapahtumia, joilla voi olla vakavia seurauksia. Kun niitä esiintyy muuten terveillä nuorilla aikuisilla, luonnollinen taipumus etsiä selitystä (recall tai rumination bias) voi liioitella näennäistä yhteyttä kiropraktisten palvelujen käyttöön.20 Yhteys voi johtua myös sekoituksesta, jossa jokin taustalla oleva patologia johti sekä VBA:han että oireisiin, kuten niskakipuihin, joiden vuoksi joku oli alun perin hakeutunut kiropraktiseen hoitoon. Joissakin tapauksissa niskakipu on ainoa merkki nikamavaltimon halkeamasta, mikä motivoi henkilöä hakeutumaan kiropraktiseen hoitoon. Tällöin kaularangan manipulointi saattaa laukaista dramaattisen aivorunkohalvauksen.21

Näitä mahdollisia harhan lähteitä ei voida käsitellä ilman tiukkaa tutkimusprotokollaa. Tällaisen harvinaisen tapahtuman prospektiivinen tutkimus saattaisi osoittautua erittäin vaikeaksi ja aikaa vieväksi, joten tapaus-verrokkitutkimukset ovat todennäköisempiä. Aivohalvaustyypin varmistamiseen käytettävät perusteelliset diagnostiset menetelmät, kuten Norrisin ja muiden tutkijoiden työssä3 , on yhdistettävä yhtä tiukkaan altistumisen arviointiin, mukaan luettuna kiropraktiikkapalvelujen käyttö asianmukaisesti valitussa vertailupopulaatiossa ja vertailukelpoisen ajanjakson aikana.22 . Ilman tällaisia tutkimuksia todellista yhteyttä, jos sellainen on olemassa, ei voida kvantifioida ilman vääristymiä, eikä kiropraktikoita voida vapauttaa haittojen aiheuttamisesta, jos yhteys on virheellinen.

Jää selittämättä, miksi kiropraktisen manipulaation ja VBA:n välinen yhteys havaittiin vain nuorilla. Jos yhteys olisi olemassa, voisi olettaa, että se olisi olemassa iästä riippumatta. Vaikutuksen laimeneminen vanhemmissa ikäryhmissä on mahdollista, jos on todennäköisempää, että VBA liittyy muihin sairauksiin. Voi myös olla, että jos alttius nikamavaltimoiden dissekaatiolle olisi olemassa, se ilmenisi varhaisemmassa iässä. Toisaalta kiropraktikot saattavat tehdä aggressiivisempaa hoitoa nuoremmille potilaille.

Jopa ilman lopullisia vastauksia näihin kysymyksiin on perusteltua, että lääkäri ja potilas noudattavat varovaisuutta, ja potilaat olisi saatettava tietoisiksi mahdollisista riskeistä, vaikka ne olisivat kuinka vähäisiä. Asianmukainen koulutus kohdunkaulan manipulaatiotekniikoihin ja jo olemassa olevien ammatillisten ohjeiden noudattaminen ovat tärkeitä, ja niiden tarkoituksena on ehkäistä vammoja. RAND:n katsauksessa9 selkäydinvamman komplikaatioita esiintyi kuitenkin potilailla, joilla ei ollut altistavia riskitekijöitä tai positiivisia testejä ennen manipulaatiota. Lyhyesti sanottuna ammatinharjoittaja ei voi luotettavasti arvioida keskushermostovamman riskiä minkään yksittäisen manipulaatiopotilaan kohdalla. Lisäksi RAND:n raportissa todettiin, että ”monissa tapauksissa manipulaattori ei lopettanut hoitoa edes sen jälkeen, kun oli ilmennyt merkkejä ja oireita vertebrobasilaarisesta iskemiasta.”

Viime kädessä on myös tasapainotettava terapeuttiseen toimenpiteeseen liittyvän hyväksyttävän riskin tasoa ja näyttöä terapeuttisesta tehokkuudesta. Siksi on aiheellista tehdä lisätutkimuksia sekä kaularangan manipulaatioon liittyvistä hyödyistä että haitoista. Tämän tekniikan harjoittajia olisi kehotettava osoittamaan tämän toimenpiteen näyttöön perustuva hyöty ja määrittelemään ne erityiset käyttöaiheet, joissa toimenpiteen hyödyt ovat riskiä suuremmat.

Tulostuspyynnöt osoitteeseen: Deanna M. Rothwell, Institute for Clinical Evaluative Sciences, G-106, 2075 Bayview Ave, Toronto, Ontario M4N 3M5, Kanada.

The Institute for Clinical Evaluative Sciences -instituuttia tukee Ontarion terveysministeriö. Tuloksia tai niiden tulkintaa ei pidä liittää mihinkään tukeviin tai sponsoroiviin tahoihin.

.