Tarkka mekanismi, jolla bisfosfonaatit aiheuttavat leukojen osteonekroosia, on epäselvä. Suurin osa nykyisistä teorioista on ekstrapoloitu bisfosfonaattien tunnetuista vaikutusmekanismeista ja tapauksista, joissa leukojen osteonekroosia on esiintynyt bisfosfonaattien käytön yhteydessä.3-7 Metabolinen teoria perustuu osteoklastien ja osteoblastien toiminnan muuttuneeseen tasapainoon.13 Vaikutus on samankaltainen kuin osteopetroosissa, joka on heterogeeninen ryhmä perinnöllisiä sairauksia, joissa osteoklastien luun resorptiossa on puutteita.10 Tätä teoriaa tukee raportti lapsesta, jota hoidettiin bisfosfonaateilla, vaikkakin suositeltua suuremmalla annoksella, ja joka johti yleistyneeseen osteopetroosin kaltaiseen tilaan14 . Lisäksi osteopetroosin kliininen vaikutus leukoihin on samankaltainen kuin bisfosfonaattien, ja osteopetroottisilla potilailla on herkästi ongelmia leukojen paranemisessa ja infektioissa hammastoimenpiteiden jälkeen.15,16

Vaskulaarivastainen teoria perustuu bisfosfonaattien tunnettuihin antiangiogeenisiin vaikutuksiin, jotka on dokumentoitu sekä in vitro että in vivo.17,18 Tätä teoriaa vastaan puhuu havainto, jonka mukaan voimakkaammat antiangiogeeniset lääkkeet eivät aiheuta leukojen osteonekroosia4 , sekä se, että verisuonten määrä on normaali bisfosfonaattien aiheuttaman osteonekroosin histologisissa leikkeissä.13

Wolfin laki19 sanoo, että luun uudelleenmuodostuminen tapahtuu sekundaarisesti siihen kohdistuvien voimien vaikutuksesta. Koska alaleukaan ja yläleukaan kohdistuu hampaiden ja parodontaaliligamenttien välittämiä voimakkaita okklusaalivoimia, luun vaihtuvuus on suurta, mikä altistaa leuat tietyille tiloille. ”Fossy leuka ”13,20 on tila, joka on historiallisesti kuvattu 1800-luvun puolivälissä tulitikkutehtaiden työntekijöillä, jotka altistuivat metabolisesti aktiiviselle valkoiselle fosforille. Tämä johti leukojen kivuliaaseen ja epämuodostavaan tilaan, johon liittyi infektio, joka johti 20 prosentin kuolleisuuteen tuona antibiootteja edeltävänä aikakautena.21 Fosforin kertymisen leukoihin tässä tilassa uskottiin liittyvän suureen luun vaihtuvuuteen. Koska bisfosfonaatit estävät osteoklasteja, ne vähentävät luun uudelleenmuodostusta ja altistavat luun kertyville mikrovaurioille22 , joille leuat ovat erityisen alttiita suuren luunvaihtuvuuden vuoksi. Tätä teoriaa tukee se, että on ollut vain yksi tapaus bisfosfonaattien aiheuttamasta osteonekroosista suuontelon ulkopuolella.23

Sarjassamme yleisimmin esiintynyt radiografinen löydös oli luiskleroosi, jota esiintyi vaihtelevassa määrin kaikilla 15 potilaalla. Alveoliharjun normaali radiografinen ulkonäkö on terävästi rajattu ohut radiodenssinen viiva, joka on jatkuva hampaan juurta ympäröivän lamina dura kanssa, joka on myös ohut, hyvin rajattu viiva. Hampaan juuren ja lamina dura väliin jäävä 1-2 mm:n läpikuultava alue vastaa parodontaaliligamentin tilaa.24 Sarjassamme lievästi sairastuneilla oli alveolireunan skleroosia ja lamina dura paksuuntumista. Muutokset olivat usein pikemminkin diffuuseja kuin paikallisia kliinisen osallistumisen alueella. Pidemmälle edenneillä tapaushenkilöillä oli enemmän luiskleroosia, joka voi olla heikentynyt ja muistuttaa osteopetroosia ja voi kaventaa alaleuan kanavaa. Niillä tapaushenkilöillä, joilla oli peräkkäisiä kuvantamisia, skleroottiset muutokset olivat usein eteneviä. Leukojen skleroottisten muutosten yleistyneisyys bisfosfonaattiin liittyvässä osteonekroosissa auttaa erottamaan tämän kokonaisuuden reaktiivisesta skleroosista, joka yleensä paikallistuu tulehduspesäkkeiden ympärille.

Sarjassamme harvemmin esiintyneet löydökset, kuten osteolyysi, pehmytkudosturvotus, periosteaalinen luun uudismuodostuma, periapikaaliset läpivalaisut, oroantraalinen fisteli ja sekventraalinen luunmuodostuma, vastaavat luultavasti infektiota. Sarjassamme 7 potilaalla 8:sta, joiden tauti arvioitiin histopatologisesti, oli osteomyeliittimuutoksia. Vaikka näiden potilaiden histopatologia osoittaa osteomyeliittiä, on tärkeää huomata, että suuontelo tarjoaa ainutlaatuisen mikrobiologisen ympäristön, jossa altistunut luu kontaminoituu välittömästi suuontelon kasvustolla. Näin ollen bakteeripesäkkeet ja tulehdusinfiltraatit ovat kaikkialla läsnä suun nekroottisessa luussa, joten osteonekroosin ja osteomyeliitin erottaminen toisistaan voi vaikeutua tämän erityispiirteen vuoksi. Tuloksemme viittaavat siihen, että bisfosfonaattiin liittyvän osteonekroosin radiografinen ulkonäkö määräytyy osittain päällekkäisen infektion perusteella. Tämä voi osoittautua hyödylliseksi radiologiseksi luokittelumuodoksi, ja se korreloi Ruggieron ehdottaman porrastusjärjestelmän kanssa.25 Tietojemme mukaan kirjallisuudessa on vain vähän tietoa bisfosfonaattiin liittyvän osteonekroosin kuvantamislöydöksistä. Useimmat kirjoittajat kuvaavat lyytisiä destruktiivisia muutoksia, sekvenssiä ja pehmytkudosturvotusta3,7,26 , vaikka Marx ym.4 viittaavatkin kokonaisuuteen nimellä ”bisfosfonaattiin liittyvä osteopetroosi”, jossa viitataan leukojen skleroottisiin muutoksiin.

Bisfosfonaattiin liittyvän osteonekroosin radiologisiin erotusdiagnooseihin kuuluvat krooninen sklerosoituva leukojen osteomyeliitti27,28 , osteoradionekroosi, etäpesäke ja Paget’n tauti. Alaleuan kroonisessa sklerosoivassa osteomyeliitissä on radiologisina tunnusmerkkeinä periosteaalista uutta luuta, skleroosia, luun laajenemista ja sekvenssiä28 (kuva 8). Osteoradionekroosia esiintyy suuontelon sädehoidon jälkeen, ja se ilmenee radiologisesti alaleuan huonosti erottuvana tuhoutumisena29 (kuva 9). Metastaasit leukoihin ovat harvinaisia, ja niitä esiintyy yleisimmin alaleuan takaosassa. Ne ovat useimmiten lyytisiä vaurioita30 , poikkeuksena eturauhasen ja rintasyövän etäpesäkkeet, jotka voivat olla skleroottisia (kuva 10). Pagetin tauti ilmenee tyypillisesti luuston laajenemisena ja karkeutuneena trabekulana.