Tohtori Eda Gorbis, apulaisklinikkaprofessori UCLA:ssa ja Larissa Dooley, B.A.

Eda Gorbis, Ph.D., LMFT, on psykiatrian ja biokäyttäytymistieteiden kliininen apulaisprofessori UCLA:n lääketieteellisessä tiedekunnassa ja Westwood Institute for Anxiety Disorders, Inc:n perustaja/kliininen johtaja. Larissa Dooley, B.A., on tutkimusavustaja UCLA:n ahdistuneisuushäiriöiden tutkimuskeskuksessa. Kirjoittajat haluavat myös kiittää tohtori Surfasia yhteistyöstä ja inspiraatiosta tämän artikkelin kokoamisessa.

Tämä artikkeli julkaistiin alun perin OCD Newsletterin kesän 2011 numerossa.

Pakko-oireisen häiriön (Obsessive Compulsive Disorder, OCD) hoitaminen voi olla haastavaa jo yksinäänkin, mutta OCD:n hoitaminen silloin, kun se esiintyy muiden häiriöiden rinnalla, voi olla vielä vaikeampaa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että lähes kaikki (92 %) OCD-potilaat kärsivät myös vähintään yhdestä muusta häiriöstä. Terapeutit puhuvat tällaisista samanaikaisista häiriöistä nimellä ”komorbidit”. Pakko-oireista häiriötä sairastavilla potilailla on keskimäärin lähes kolme samanaikaista häiriötä potilasta kohden (LaSalle ym., 2004). Yksi yleisimmistä OCD:n rinnalla esiintyvistä häiriöryhmistä on autismin kirjon häiriöt (ASD). ASD kuvaa mielenterveyshäiriöiden diagnostisessa ja tilastollisessa käsikirjassa (DSM) lueteltujen laaja-alaisten kehityshäiriöiden luokkaa, johon kuuluvat autistinen häiriö ja Aspergerin häiriö. Tämän artikkelin tavoitteena on antaa potilaille, perheille ja ammattilaisille tietoa erityisistä haasteista ja hoitaa menestyksekkäästi pakko-oireista häiriötä potilailla, joilla on liitännäisdiagnoosina ASD.

Monet pakko-oireiseen häiriöön liittyvät käyttäytymismuodot, kuten ahdistuneisuus, toistuva käyttäytyminen ja sosiaaliset ongelmat, ovat tyypillisiä myös ASD:lle. Vaikka ASD:n ja pakko-oireisen häiriön ulkonäkö voi olla pinnalta katsoen samankaltainen, näitä käyttäytymismalleja ohjaavat prosessit ovat varsin erilaisia, ja kumpikin vaatii erilaista hoitoa. Tyypillisten pakko-oireisen häiriön hoitotoimenpiteiden käyttäminen henkilöihin, joilla on pakko-oireinen häiriö, johon liittyy ASD, ei ole tehokasta ja päinvastoin. On tärkeää määrittää, mitkä käyttäytymistavat johtuvat potilaan pakko-oireisesta häiriöstä ja mitkä ASD:stä. Tämä on osoittautunut yhdeksi suurimmista haasteista hoidettaessa potilaita, joilla on molemmat häiriöt. Muita vaikeuksia hoidettaessa potilaita, joilla on OCD:tä ja ASD:tä, ovat:

• Ymmärtämisen puute
• Yleinen kyvyttömyys luoda emotionaalisia ja sosiaalisia yhteyksiä
• Vihan purkaukset
• Tiheät, äärimmäiset ja arvaamattomat mielialan muutokset
• Impulsiivisuus

Tyypilliset pakko-oireista häiriintyvää häiriintymistä sairastavat potilaat voivat saada oivalluksen pakkomielteidensä ja pakkomielteidensä yhteydestä. He voivat tunnistaa ahdistuneisuutensa taustalla olevat pelot sekä pakkokäyttäytymisen, jota he suorittavat lievittääkseen tätä ahdistusta. He voivat tunnistaa eron normaalin käyttäytymisen ja omien omituisten pakkomielteidensä ja pakkoajatustensa välillä. He pystyvät näkemään, että nämä käyttäytymismallit aiheuttavat haittaa; kuitenkin OCD-potilailta, joilla on samanaikainen ASD, puuttuu yleensä tämä oivalluskyky. He eivät näe pakonomaista käyttäytymistään omituisena. Heidän pakko-oireisiinsa ei liity pakkomielteistä ahdistusta, vaan ne ovat sen sijaan itsenäisiä rituaaleja. Esimerkiksi sekä OCD- että ASD-potilaat voivat pakonomaisesti kääntää valokatkaisijaa päälle ja pois. Tyypilliselle OCD-potilaalle tämä käyttäytyminen olisi rituaali, jonka tarkoituksena on torjua jokin uhkaava katastrofi tai suojautua havaituilta ulkoisilta uhkilta. Kaikki mielihyvä, jota he saavat toiminnasta, johtuu tilapäisestä helpotuksesta ahdistukseen, jota he kokevat ajatellessaan, mitä voisi tapahtua, jos he eivät suorittaisi rituaalia. Sitä vastoin ASD-potilas saattaa kääntää valokatkaisijan päälle ja pois, koska hän kokee itseään rauhoittavaa mielihyvää itse teosta, ei siksi, että se suojaa häntä joltakin pakkomielteiseltä pelolta. Tyypillisesti ASD-potilaat eivät ole kiinnostuneita muuttamaan käyttäytymistään, koska heidän pakkomielteensä tuottavat mielihyvää. He saattavat jopa kokea, että heidän pakonomainen toimintansa on positiivista ja hyödyllistä.

Tärkeää pakko-oireisen häiriön onnistuneen diagnosoinnin ja hoidon kannalta on määritellä, mitkä käyttäytymismallit johtuvat potilaan pakko-oireisesta häiriöstä ja mitkä hänen ASD:stään. Esimerkiksi pyrkimys analysoida pakonomaisen käyttäytymisen taustalla olevia pelkoja ASD-diagnoosin saaneilla henkilöillä olisi turhaa, koska heidän käyttäytymistään ei ohjaa pelko kuten OCD:tä sairastavilla henkilöillä. Vastaavasti pelkkien käyttäytymismenetelmien käyttäminen pakko-oireisesta häiriöstä kärsivään henkilöön ilman, että työskenneltäisiin taustalla olevien pelkojen parissa, olisi yhtä tehotonta. Jokainen häiriö vaatii oman erityisen hoito-ohjelmansa. Tyypillinen pakko-oireisten häiriöiden hoito käsittää ennakkotapahtumien hallinnan, mikä tarkoittaa pakonomaista toimintaa aiheuttavien ajatusprosessien ja pelkojen hallintaa. Terapeutti saattaa käyttää toistuvia pitkäkestoisia altistumisen ja vasteen ennaltaehkäisyn interventioita OCD-potilaiden ahdistuneisuuden alentamiseksi; ASD-diagnoosin saaneella henkilöllä ahdistuneisuus johtuu kuitenkin eri lähteestä, esimerkiksi impulsiivisuudesta, liiallisesta stimulaatiosta tai sosiaalisten vihjeiden väärinymmärtämisestä. Sen sijaan hoidossa on keskityttävä enemmänkin käyttäytymisen seuraukselliseen hallintaan eli itse käyttäytymisen hoitamiseen. Tämä voidaan tehdä käyttäytymistekniikoilla, kuten vihanhallinta- tai desensitisaatiotekniikoilla, ja vahvistamalla näitä korvaavia käyttäytymistapoja palkitsemisjärjestelmällä.

Toinen haaste OCD-potilaiden hoidossa, joilla on liitännäissairaus ASD:n kanssa, johtuu ASD:lle ominaisista sosiaalisista ongelmista. Sosiaaliset ongelmat voivat vaikeuttaa tällaisten potilaiden menestyksekästä työskentelyä kognitiivisen terapeutin kanssa. Sosiaalisten perustaitojen harjoittelu on olennaista onnistuneen kognitiivisen terapian kannalta, ja sitä olisi käytettävä sekä OCD:n että ASD:n hoidossa. Tämän koulutuksen avulla potilaat pystyvät ymmärtämään, että heidän käyttäytymisensä on epätyypillistä ja johtuu neurologisista poikkeavuuksista, ja oppivat myös luomaan sosiaalisia yhteyksiä. Sosiaalisten perustaitojen harjoittelu voi kestää kauemmin ASD-potilaiden kohdalla, koska heillä on yleisesti ottaen puutteita oivalluksessa, mutta sinnikkyydellä nämä taidot omaksutaan lopulta. Aloittamalla sosiaalisten perustaitojen harjoittelun, seuraavan terapian tehokkuus paranee huomattavasti.

Toinen ongelma, joka voi nousta esiin ASD-potilaiden hoidossa, on se, että he osoittavat usein voimakkaita ja äkillisiä vihan ja turhautumisen purkauksia. Heillä kestää usein paljon kauemmin saada rauhallinen tyyneys takaisin kuin väestöllä yleensä. Äkilliset vihanpurkaukset ja vaikeudet saada rauhallisuutta takaisin tekevät mindfulness-harjoittelusta OCD-potilaille hyvin vaikeaa. Koska mindfulness on yksi monien hoitomallien keskeisistä osista, on tärkeää löytää keinoja, joilla tämä ongelma voidaan kiertää. Yksi ratkaisu on aloittaa opettamalla vihanhallintaa, sosiaalisia taitoja ja mindfulness-harjoittelua, minkä jälkeen otetaan asteittain käyttöön altistumisen ja reagoinnin ehkäisy (ERP) ja kognitiivis-behavioraalinen terapia (CBT).

Potilaiden, joilla on pakko-oireinen häiriöoireyhtymä ASD:n kanssa, hoitaminen on vaikeaa, mutta ei mahdotonta. Pakko-oireisen häiriön hoito tulisi aloittaa vasta asianmukaisen diagnoosin ja potilaan kaikkien tilojen huolellisen arvioinnin jälkeen. Sen jälkeen hoito olisi aloitettava vihanhallinnalla ja sosiaalisten perustaitojen harjoittelulla. Terapeutin on voitettava esteet näillä kahdella alueella, ennen kuin OCD-hoito voi onnistua.

Kaikkakin sellaisten potilaiden hoitaminen, joilla on sekä OCD että ASD, voi kestää kauemmin ja aiheuttaa enemmän haasteita, tutkimukset viittaavat siihen, että potilaat, joilla on molemmat häiriöt, säilyttävät yleensä parannuksensa paremmin kuin muut potilaat. Esimerkiksi tohtori Michael Strober ja tohtori Mark De’Antonio UCLA:n nuorisopsykiatrian osastolta ovat havainneet, että vaikka oivalluksen paraneminen kestää kauemmin, autistiset lapset säilyttävät terapeuttiset saavutuksensa henkilökohtaisessa viestinnässä paremmin kuin ei-autistiset potilaat. Omassa ammatillisessa kokemuksessani olen havainnut tämän olevan totta myös ASD-aikuisten kohdalla. Yleensä terapiasta saadut hyödyt liitetään osaksi autistien järjestelmää, jolloin niistä tulee olennainen osa heidän elämäänsä. Heidän saavuttamansa hyödyt ovat kuitenkin yleensä kapeita ja erityisiä. Koska suurimmalla osalla ASD-potilaista on luontainen oivalluksen puute, he eivät kykene ymmärtämään, miten yhdellä alueella saavutettuja etuja voidaan siirtää toiselle alueelle. Niinpä jokaista laukaisevaa tekijää on käsiteltävä. Erityisen tärkeää on työskennellä muiden kanssa potilaan elämäntilanteessa ja kouluttaa heitä jatkamaan altistumisprosessia. Huolellisella hoidolla ASD:n ja OCD:n hoidot voivat osoittautua tehokkaiksi ja tuottaa pysyviä parannuksia potilaiden ja heidän perheidensä elämään.

1. Bejerot, S. (2007). Autistinen ulottuvuus: Pakko-oireisen häiriön ehdotettu alatyyppi. Autism, 11(2):101-110.
2. Bejerot, S., Ekselius, L., & von Knorring, L. (1998), Comorbidity between obsessive-compulsive disorder (OCD) and personality disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 97:398-402.
3. Ivarsson, T., & Melin, K. (2008). Autismin kirjon piirteet lapsilla ja nuorilla, joilla on pakko-oireinen häiriö (OCD). Journal of Anxiety Disorders, 22:969-978.
4. Ivarsson, T., Melin, K., & Wallin, L. (2008). Komorbiditeetin
5. kategoriset ja dimensionaaliset näkökohdat
6. pakko-oireisessa häiriössä (OCD). European Child & Adolescent Psychiatry,17:20-31.
7. Kleinhans, N., Johnson, L., Richards, T., Mahurin, R., Greenson, J., Dawson, G., & Aylward, E. (2009). Vähentynyt neuraalinen tottuminen amygdalassa ja sosiaaliset häiriöt autismin kirjon häiriöissä. American Journal of Psychiatry, 166:467-475.
8. LaSalle, V., Cromer, K., Nelson, K., Kazuba, D., Justement, L., & Murphy, D. (2004).
9. Diagnostisella haastattelulla arvioitiin neuropsykiatristen häiriöiden komorbiditeettia 334:llä henkilöllä, joilla oli pakko-oireinen häiriö. Depression and Anxiety, 19:163-173.
10. McKay, D., & Neziroglu, F. (1996). Sosiaalisten taitojen harjoittelu skitsotyyppiseen persoonallisuushäiriöön liittyvän pakko-oireisen häiriön tapauksessa. Journal of Behavioral Therapy & Experimental Psychiatry, 27(2):189-194.
11. Samuels, J., Nestadt, G., Bienvenu, O., Costa, P., Riddle, M., Liang, K., Hoehn-Sario, R., Grados, M., & Cullen, B. (2000). Persoonallisuushäiriöt ja normaalit persoonallisuusulottuvuudet pakko-oireisessa häiriössä. British Journal of Psychiatry, 177:457-462.
12. Zandt, F., Prior, M., & Kyrios, M. (2009). Yhtäläisyyksiä ja eroja autismin kirjon häiriötä ja pakko-oireista häiriötä sairastavien lasten ja nuorten välillä: Executive functioning and repetitive behavior. Autism, 13(1):43-57.