Potilaat, joilla on pitkäaikainen valgus deformiteetti takajalkaterässä, ovat kirurgisesti haastavia, koska lateraalinen pehmytkudoskuori on usein jo vaurioitunut siten, että neutraaliin asentoon korjaaminen aiheuttaa tarpeetonta jännitystä pehmytkudoksille, ja se voi johtaa ongelmiin ihon sulkeutumisessa ja haavojen paranemisessa.

Traditionaalisesti kolminkertainen artrodeesi tehdään viillon kautta lateraalisesti ja pienemmän viillon kautta mediaalisesti tai dorsaalisesti, jotta pääsee käsiksi talonavikulaariseen niveleen.

Viime aikoina tätä toimenpidettä varten on kuvattu täysin mediaalinen lähestymistapa1 , ja vanhemmat kirjoittajat (PHC, RJS) ovat ottaneet sen käyttöön takajalkaterän valgus-deformiteetin korjaamiseksi. Tämän lähestymistavan on osoitettu korjaavan epämuodostuman erinomaisesti ja takaavan hyvän fuusioasteen.2 Hiljattain tehdyssä cadaver-tutkimuksessa vahvistettiin, että subtalaarinivelen, talonavikulaarisen nivelen ja calcaneocuboidinivelen pinnat voidaan valmistaa tyydyttävästi yhdellä mediaalisella viillolla3 .

Tarkoituksemme oli arvioida mediaalista lähestymistapaa itsenäisesti selvittääksemme, vähentääkö se yleisesti esiintyviä haavaongelmia ja antaako se riittävän muodonmuutoksen korjauksen, jolloin fuusioasteet ovat samankaltaiset kuin tavallisella lateraalisella lähestymistavalla.

Sen lisäksi, että sovelsimme tekniikkaa kolminkertaisiin fuusioihin yhden potilaan kohdalla, hyödynsimme sitä myös tehdessämme samanaikaista kolminkertaista ja tibiotalar-calcaneaalista fuusiota, jossa käytettiin intra-medullaarista naulaa.

Potilaat ja menetelmät

Tammikuun 2006 ja marraskuun 2006 välisenä aikana kahdeksalle potilaalle, joilla oli suuri kiinteä valgus-deformiteetti, joka ei soveltunut lateraaliseen viiltoon, tehtiin korjaus mediaalisen lähestymistavan kautta.

Neljällä potilaalla deformiteetti oli sekundaarinen nivelreuman seurauksena, kahdella potilaalla esiintyi diabetesta mellitus ja Charcot’n kollapsi, ja kahdella potilaalla kollapsi oli reaktiivinen. Potilaita oli neljä miestä ja neljä naista, ja heidän keski-ikänsä oli 67,5 vuotta (56-78 vuotta).

Ykselle potilaalle tehtiin eristetty subtalaariartrodeesi kiinteän takajalan valguksen korjaamiseksi ennen kuin tehtiin vaiheittainen nilkan totaaliproteesi (TAR). Neljälle potilaalle tehtiin subtalaari- ja talonavikulaarifuusio, eikä calcaneocuboidinivelen fuusiointia yritetty, ja kahdelle potilaalle tehtiin kolminkertainen fuusio.

Kahdella potilaalla oli leikkausta edeltäviä ongelmia, jotka liittyivät toistuviin haavaumiin mediaalisesti. Näistä toisella oli aiemmin epäonnistunut pantalar-fuusio, johon liittyi valgus-deformiteetin uusiutuminen ja mediaalinen haavauma, johon liittyi mediaalisen malleoluksen osteomyeliitti. Tämä korjattiin poistamalla infektoitunut kudos ja samanaikaisella nivelrikon revisioinnilla, jossa käytettiin retrograduaalista tibiotalar-calcaneaalista intramedullaarista naulaa.

Kaiken toimenpiteen suoritti jompikumpi kahdesta erikoistuneesta ortopedian jalkaterä- ja nilkkakirurgista (PHC, RJS).

Kirurgista tekniikkaa käytettiin Myersonin ym. kuvaamalla tavalla.1 Ensin peroneusjänteitä pidennettiin lyhyen proksimaalisen viillon kautta, joka sijaitsi kaukana heikentyneestä lateraalisesta ihosta takajalkaterän korjauksen helpottamiseksi. Mediaalisesti tehtiin 8 cm:n viilto, joka alkoi mediaalisen malleoluksen kärjestä ja keskitettiin talonavicular-nivelen yläpuolelle. Talonavikulaarinivelen kapseli viillettiin pituussuunnassa. Talonavikulaariluunivelen subperiosteaalinen paljastaminen, mukaan lukien tibialis posterior -jänteen jäännöksen irrottaminen, vaikka se yleensä puuttui, mahdollisti tarvittavan pääsyn niveleen. Interosseaalinen ligamentti halkaistiin suorassa näkyvyydessä, jotta kaikki kolme jalkapöydän alapuolisen nivelen puolta saatiin näkyviin. Talonavikulaarinivelen kapselin loppuosa leikattiin terävästi, jolloin nivel voitiin irrottaa ja sinus tarsi vapauttaa pehmytkudoksesta. Subtalar- ja talonavicular-nivelistä poistettiin sitten nivelrusto siten, että flexor hallucis longus -jänne ja taaempana sijaitseva neurovaskulaarinen verisuonikimppu suojattiin.

Pääsy calcaneocuboidiniveleen oli vaikeampaa. Calcaneocuboidinivelen kapseli ja bifurcate ligamentti irrotettiin terävällä dissektiolla. Talonavikulaarisen nivelen jäännöksessä käytettiin lamina levittimen avulla calcaneocuboidinivelen tasaiset pinnat valmisteltiin. Tämän jälkeen nivelet kiinnitettiin sisäisesti ruuvien ja niittien yhdistelmällä. Luunsiirtoa ei käytetty. Potilaat asetettiin kuuden viikon ajaksi liikkumattomaan kipsiin, joka ei kantanut painoa. Tämän jälkeen potilaat mobilisoitiin painoa kantavaan kipsiin kuuden viikon ajaksi. Kun potilaat pystyivät kantamaan painoa täysin kivuttomasti ja fuusio oli radiologisesti nähtävissä, he saivat liikkua vapaasti mittatilaustyönä tehdyissä jalkineissa.

Jos potilaalla oli mediaalinen ihohaavauma, tekniikkaa muutettiin siten, että infektoitunut kudos voitiin leikata pois. Kun samanaikaisesti tehtiin myös nilkan tekonivelleikkaus, viiltoa pidennettiin proksimaalisesti ja mediaalisen malleoluksen distaalinen osa poistettiin, jotta nilkkaan päästiin käsiksi.

Valgus-deformiteetin korjautuminen mitattiin leikkausta edeltävistä ja leikkauksen jälkeisistä anteroposteriorisista (AP) seisten otetuista röntgenkuvista mittaamalla sääriluun akselin ja subtalaarinivelen keskipisteen ja calcaneumin akselin välisen linjan välinen kulma käyttäen leikkausta edeltäviä ja parhaita saatavilla olevia leikkauksen jälkeisiä kuvia. Kaksi kirurgia (RJS, WFMJ) mittasi kulmat toisistaan riippumatta. Ennen leikkausta otettuja röntgenkuvia verrattiin parhaaseen saatavilla olevaan röntgenkuvaan seurannassa. Liitoksesta saatiin näyttöä kliinisen ja radiologisen arvioinnin perusteella. Kliininen näyttö liitoksesta määriteltiin täydeksi kivuttomaksi painonsiirroksi, jossa jalkaterän asento ei muuttunut. Radiologiseksi liitokseksi määriteltiin se, että nivelessä näkyi luuta, joka ylitti nivelen. Haavat arvioitiin rutiininomaisesti kahden, kuuden ja 12 viikon kuluttua leikkauksesta, ja kaikki merkit infektiosta tai haavan hajoamisesta todettiin. Seurannan vähimmäiskesto oli kahdella potilaalla 12 viikkoa. Mikä tahansa pehmytkudoskuoren vaarantuminen olisi havaittu kolmeen kuukauteen mennessä, ja siksi hyväksyimme vähimmäisseurannan.

Tulokset

Primäärisen haavan paranemisen suhteen ei ollut ongelmia eikä infektioita tai myöhempiä haavojen hajoamisia. Mediaaliseen haavaumaan liittyvän nekroottisen kudoksen poisto onnistui asianomaisissa tapauksissa, eikä myöhemmissä fuusioissa esiintynyt syvää infektiota.

Keskimääräinen leikkausta edeltänyt 58,8°:n (45°-66°) kiinteä valgus-deformiteetti korjattiin keskimäärin 13,6°:een (7°-23°). Kaikilla potilailla oli kliinisesti ja radiologisesti merkkejä fuusioitumisesta, ja heillä oli vakaat pystyjalat, jotka mahtuivat kenkiin (kuva 1). Keskimääräinen aika fuusioon oli 5,25 kuukautta (3-9).

Tärkein tulos oli pehmytkudoskomplikaatioiden välttäminen samalla, kun epämuodostuma saatiin hyvin korjattua.

Keskustelu

Vaikean valguksellisen takajalkaterän epämuodostuman korjaaminen on mahdollista mediaalisella lähestymistavalla Myersonin ym.1 ja Jengin ym.2,3 kuvaamalla tavalla. Olemme pystyneet toistamaan nämä tulokset ja korjaamaan epämuodostuman siten, että lateraalirakenteet ovat säilyneet ja nivelside on saatu tyydyttävälle tasolle. Meillä ei ole ollut ongelmia minkään mediaalisen haavan kanssa.

Lisäksi mediaalinen lähestymistapa on mahdollistanut sellaisten mediaalisten haavaumien poistamisen, joita on saattanut esiintyä ja jotka ovat saattaneet vaarantaa sisäisen kiinnityksen lateraalisen lähestymistavan kautta. Olimme pystyneet muuttamaan viiltoa siten, että nilkan samanaikainen fuusio oli mahdollista. AOFAS-pisteytys ei ollut erityisen hyödyllinen tämän tekniikan arvioinnissa, koska siinä keskitytään laajasti liikkuvuuteen (sekä nivelen että kävelyn). Potilailla, jotka todennäköisesti tarvitsevat tätä leikkausta, on usein jo jäykät jalat ja useita muita liitännäissairauksia. Nivelreuma ja Charcot’n tauti vaikuttavat merkittävästi heidän kipupisteisiinsä ja liikkuvuuteensa riippumatta jalkaongelmista.

Toimenpiteen päätavoitteena oli korjata epämuodostuma ja vähentää ihon rikkoutumisen ja syvemmän infektion riskiä.

Uskomme, että mediaalisella lähestymistavalla on etuja tavanomaiseen lateraaliseen lähestymistapaan verrattuna tapauksissa, joissa on vaikea kiinteä valgus-deformiteetti, ja olemme samaa mieltä aiempien tutkimusten kanssa, jotka ovat osoittaneet, että kaikista nivelistä voidaan saada hyvät näkymät, jotta nivelpinnat voidaan valmistella tyydyttävästi ja deformiteetti voidaan korjata hyvin.

Tämän artikkelin aiheeseen suoraan tai epäsuorasti liittyvältä kaupalliselta taholta ei ole saatu tai tulla saamaan etua missään muodossa.