Suurissa sarjoissa aorttaläpän pallolaajennuksella (BAV) on todettu olevan 40-80 %:n restenoosiluvut 5-9 kuukauden kohdalla, eikä se ole pystynyt parantamaan eloonjäämisikää1-3; sillä on kuitenkin edelleen palliatiivisia hyötyjä ja muita tärkeitä käyttöaiheita transkatetrisen aorttaläpän vaihdon aikakaudella (transcatheter aortic valve replacement, TAVR). TAVR:n käyttöönotto on lisännyt BAV:n kokonaiskäyttöä. Tällä hetkellä sitä ei käytetä ainoastaan palliatiivisena toimenpiteenä korkean kirurgisen riskin potilailla, vaan sillä on lisäksi diagnostinen rooli aorttastenoosin merkityksen selvittämisessä potilailla, joilla on useita liitännäissairauksia, ja yleisimmin ”itsenäisissä” tapauksissa sillanrakentamisena TAVR:ään. Sen rooli TAVR-hoidossa käsittää sekä predilataation että postdilataation ja toisinaan myös rengasrenkaan mitoituksen. Siitä on ollut apua myös arvioitaessa potilaan riskiä sepelvaltimoiden tukkeutumiseen TAVR:n yhteydessä. Näiden laajempien käyttöaiheiden myötä on tullut tarve parantaa laitteita ja tekniikkaa.

KÄYTTÖOHJEET STAND-ALONE BAV:lle

Nykyaikaiset American College of Cardiology/American Heart Association -ohjeet ovat melko rajoittavia, ja niitä olisi mielestämme laajennettava TAVR:n aikakaudella. Vuoden 2014 ohjeissa itsenäiselle BAV:lle annetaan luokan IIb indikaatio.4 Sen uskotaan soveltuvan siltana kirurgiseen aorttaläpän tekonivelleikkaukseen (SAVR) tai TAVR:ään potilailla, joilla on vaikea, oireinen aorttaläpän ahtauma (AS).

Useimmat keskukset ovat laajentaneet itsenäisen BAV:n indikaatioita (taulukko 1). Useat julkaistut kokemukset vuosien varrella ja Minneapolis Heart Institutessa (MHI) käytetyistä indikaatioista ovat osoittaneet elämänlaadun johdonmukaista paranemista. Potilaiden New York Heart Associationin toimintaluokka paranee usein III/IV:stä I/II:een. Sarja-BAV:n osoitettu turvallisuus restenoosin hoidossa pidentää elämänlaadun paranemisen aikaa. Vaikka sitä ei ole todistettu, jotkut kirjoittajat ovat esittäneet, että sarjaperäisestä BAV:stä on hyötyä eloonjäämiselle. Lisäksi BAV:n jälkeisen 1 cm2 :n aorttaläppäpinta-alan (AVA) saavuttaminen on myös yhdistetty parantuneeseen elinikään.5,6 Tekniikan parantumisen ja komplikaatioiden vähenemisen myötä BAV-toimenpiteiden määrä on kasvanut merkittävästi viimeisten 5-10 vuoden aikana (taulukko 2).7

BAV:n siltauksen todellista tarvetta ei ole selvitetty, mutta sitä käytetään toisinaan diagnostisena välineenä, jotta voidaan poissulkea, etteivät liitännäissairaudet ole merkittävin oireiden aiheuttaja. Muita BAV:n käyttöaiheita ovat sen käyttö siltauksena potilailla, joilla on äärimmäinen vasemman kammion (LV) toimintahäiriö, refraktorinen krooninen sydämen vajaatoiminta tai hemodynaaminen epävakaus.

Nykyaikaiset INDIKAATIOT BAV:N KÄYTTÄMISEKSI TAVR:N TAPAHTUMAN JÄLKEEN

Hyväksytyt TAVR:n esilaajennuksen standardit riippuvat ensisijaisesti erityisistä käyttöön otettavista transkatetrisistä sydämen läppävälitteisistä läppävälitteisistä laitteistoista ja operaattorin mieltymyksistä. Pallolaajennettavissa venttiileissä (esim. Sapien XT ja Sapien 3, Edwards Lifesciences) predilataatio suoritetaan yhtenäisemmin alamittaisilla 20 tai 22 mm:n palloilla, koska tämä mahdollistaa helpomman läpiviennin. Esitilausta ei yleensä tehdä itsestään laajenevien venttiilien (esim. CoreValve, Medtronic) käyttöönoton yhteydessä. Olemme havainneet, että ilman esilaajennusta CoreValve läpäisee natiivin läpän ahtauman ongelmitta, ja käyttöönotto vaikuttaa varmemmalta paikannuksen aikana. Predilataation ei ole osoitettu lisäävän täydellisen sydänlohkon esiintyvyyttä CoreValven implantoinnin jälkeen.

Paravalvulaarinen vuoto (PVL) on ollut rajoituksena TAVR:n tarjoamiselle pienemmän riskin potilaille. Vaikka pallolaajennettavassa Sapien 3 -laitteessa on tapahtunut huomattavia parannuksia, PVL on edelleen ongelma itselaajenevan CoreValve-laitteen ja Evolute-laitteen (Medtronic) varhaisessa arvioinnissa. Kohtalainen tai suurempi (ja mahdollisesti jopa lievä) PVL TAVR:n jälkeen on yhdistetty lisääntyneeseen lyhyt- ja pitkäaikaiskuolleisuuteen.

Suurimmassa TAVR-tuloksia koskevassa meta-analyysissä, joka tehtiin 16 tutkimuksesta, joihin osallistui 3519 potilasta, raportoitiin kohtalaisen tai suuremman PVL:n esiintyvyydeksi 7,4 %.8 Raportoidun PVL:n laaja vaihteluväli on osittain liittynyt PVL:n arvioinnissa käytetyn kuvantamistekniikan vaihteluun. Aorttaläppäproteesin transkatetrinen käyttöönotto, jos laskeutumisalueella on kalkkiutumista, voi johtaa epätäydelliseen tiivisteeseen tekoläpän ja alkuperäisten läppien, rengasrenkaan ja LV:n ulosvirtauskanavan välillä.9,10 PVL:ää esiintyi CoreValve-istutuksen jälkeen 59 potilaalla 120:stä (49,2 %) satunnaistetussa CHOICE-tutkimuksessa.11 PVL:n korvikkeena käytettävää pallolaajennusta (BPD) esiintyi 50:llä 276 potilaasta (18,1 %), joille tehtiin CoreValve-istute kahdessa kokeneessa saksalaisessa keskuksessa12 tehdyssä yhdistetyssä analyysissä, ja 272:lla 1 376 potilaasta (19,8 %), joille tehtiin CoreValve-istute seitsemässä italialaisessa keskuksessa, joiden tiedot kerättiin prospektiivisesti kliinisen palveluhankkeen puitteissa.13

Näissä tutkimuksissa PVL-luokan 1+ tai vähemmän onnistunut saavuttaminen BPD:n jälkeen tavallisilla palloilla vaihteli 30 prosentista 63 prosenttiin. Konsensuksen mukaan CoreValve-istutuksen jälkeiseen BPD:hen käytettävien standardipallojen halkaisijat eivät saisi ylittää annuluksen keskihalkaisijaa.

Kahdessa keskuksessa (San Raffaele Scientific Institute Milanossa, Italiassa, ja MHI Minneapolisissa, Minnesotassa) 11 potilaan peräkkäisessä sarjassa tehtiin BPD uudella V8-työkalunmuotoisella tiimalasinmuotoisella pallolla (InterValve, Inc.), ja 11 potilaasta 10:llä (91 %) onnistuttiin pienentämään PVL-luokka 1+:ksi tai sitä alhaisemmaksi (A. Latib, MD, julkaisemattomia tietoja, 2015). V8-pallo säilyttää tiimalasimaisen muotonsa koko inflaation ajan, mikä mahdollistaa johdonmukaisen lukituksen alla olevaan natiiviin rengasrunkoon pallon vyötäröllä. Proksimaalinen pallosegmentti mahdollistaa natiivilehtien hyperextension aortan sivuonteloihin. Taipuisampi vyötärösegmentti mahdollistaa inkrementaalisen laajentumisen annuluksen kalkkeutuneissa lehtipussin tyvissä ja laajenemisen infra-annulaarista reunaa pitkin.

V8-laite on pituudeltaan suhteellisen lyhyt (32 ja 28 mm). Saavutetaan tarkat, tilavuusohjatut segmenttien halkaisijat, ja nopeat, noin 2 sekunnin inflaatio- ja deflaatioajat rajoittavat systeemistä hypotensiota. Parhaillaan kehitetään 24 mm:n pituista palloa, jossa on 8 mm:n pituinen proksimaalinen segmentti ja 4 mm:n pituinen distaalinen segmentti, jotta voidaan rajoittaa laajentumisen jälkeinen laajentuminen rengasvälin alapuoliselle alueelle ja säilyttää pallon laajeneminen distaalisen stentin marginaalin kanssa. Tässä 11 potilaan BPD-sarjassa ei esiintynyt komplikaatioita (esim. rengasrepeämä tai aivohalvaus). Uusien pysyvien sydämentahdistimien (PPM) istutusprosentti oli 20 %, mikä ei poikkea muista tutkimuksista, mukaan lukien hiljattain julkaistu ADVANCE II -tutkimus, jonka tarkoituksena oli minimoida uusien PPM:ien istutusprosentti.14

Radiaalivoiman puuttumisen itsestään laajenevissa venttiileissä uskotaan synnyttävän alapuolella olevia aukkoja tai kouruja, jotka ovat sekundaarisia epäyhtenäisen kiinnittymisen vuoksi, mikä edesauttaa ei-joustavaa kudosta. Tiimalasipallon muoto näyttää johtavan kohdennettuun laajentumiseen, mikä johtaa alla olevien kalkkeutuneiden läppäviipaleiden ja periannulaarisen kalkkeutumisen aggressiivisempaan uudelleenmuodostumiseen ja säästää rengasrunkoa liialliselta laajentumispaineelta. Tämä mahdollistaa itsestään laajenevan stenttirungon optimaalisemman laajenemisen ja paremman tiivistymisen PVL:n vähentämiseksi tehokkaasti.

BAV AINUTLAATUISISSA KLIINISISSÄ SÄÄNNÖKSISSÄ

BAV raskauden aikana

Monia potilaita, joilla on vakava AS, voidaan hoitaa lääkkeellisesti. BAV tehdään yleensä raskauden aikana, jos sydämen vajaatoiminta on pysyvää epäonnistuneen lääkehoidon jälkeen. Hoitamattomaan vaikeaan AS:ään liittyy äidin ja sikiön riskin lisääntyminen. Eräässä tutkimuksessa vastasyntyneen komplikaatioita esiintyi 25 prosentissa 49 raskaudesta.15 Toisessa tutkimuksessa äidin komplikaatioita esiintyi 23 potilaalla 49:stä (40 %), yleisimmin avointa sydämen vajaatoimintaa.16 Nuorempien aikuisten AS on usein reumaattista tai synnynnäistä alkuperää, jolloin lopputulos on pitkäaikaisempi.

BAV ennen muuta kuin sydänleikkausta

Potilaat, joilla on vaikea AS ja jotka vaativat ei-selektiivistä leikkausta, ovat yleensä hyväksyttävän riskin alttiita, jos ei ole tarvetta suorittaa BAV:n leikkausta. Kuitenkin potilailla, joilla on dekompensoitunut sydämen vajaatoiminta tai hemodynaaminen epävakaus, BAV on tarkoituksenmukainen ja voidaan suorittaa turvallisesti. Kynnystä jatkaa preoperatiivista BAV:tä olisi madallettava, jos potilaalla on vakava LV:n toimintahäiriö tai ennen leikkauksia, joissa vakava verenhukka on todennäköinen.

Kerta-BAV aorttaläpän restenoosin vuoksi

Nyt, kun TAVR on vaihtoehto, BAV:n uusintatarve on vähentynyt huomattavasti. Siitä huolimatta useista keskuksista julkaistu huomattava kokemus on osoittanut toistuvan BAV:n olevan tehokas ja turvallinen. Henkilöillä, joille on tehty useita BAV-toimenpiteitä (eli kolme tai useampia), on todettu, että AVA:n kasvu näyttää olevan vähäisempää ja aortan regurgitaation esiintyvyys lisääntyvän.5,6,17 Lisäksi oireiden paranemisen kesto toimenpiteiden välillä näyttää lyhentyneen.

BAV potilailla, joilla on vaikea LV:n toimintahäiriö

Tarkoituksenmukaisella tekniikalla BAV:n suorittaminen potilailla, joilla on pitkälle edennyt LV:n toimintahäiriö, onnistuu pienellä kuolleisuusriskillä. Eräässä sarjassa, johon kuului 55 potilasta, joiden vasemman kammion ejektiofraktio (LVEF, left ventricular ejection fraction) oli < 40 % ja joille tehtiin BAV, keskimääräinen LVEF parani 29 % ± 7 %:sta 34 % ± 9 %:iin.18 Potilailta, joiden LVEF on erittäin alentunut (eli ≤ 20 %), evätään usein sekä SAVR että TAVR. BAV:n riskiä arvioida paranemisen todennäköisyyttä äärimmäisen LV:n systolisen toimintahäiriön yhteydessä ei ole arvioitu laajasti. Näillä potilailla BAV voi toimia diagnostisena siltana SAVR:ään tai TAVR:ään, jossa LVEF paranee merkittävästi.

Jotkut tutkijat ovat raportoineet, että pienellä määrällä potilaita BAV voidaan toteuttaa LV:n mekaanisella tuella. Raportoimme kokemuksestamme 15 peräkkäisestä potilaasta, joille oli tehty BAV, jonka LVEF oli < 20 % ilman LV:n mekaanista tukea.19 Keski-ikä oli 83,1 ± 10,5 vuotta, ja keskimääräinen LVEF oli 16 % ± 2,7 %. Potilaista 43 prosentilla oli sepelvaltimotauti. Pallon keskimääräinen halkaisija oli 23,6 ± 1,4 mm, ja puhallusten lukumäärä oli 3,3 ± 1,4. Toimenpiteen sisäisiä kuolemantapauksia ei ollut, mutta kaksi potilasta joutui käyttämään hätätilanteessa aortan sisäistä ilmapallopumppua. Yhteensä 15 potilasta jaettiin kahteen ryhmään: ryhmässä 1 kahdeksan potilaan postoperatiivinen LVEF pysyi < 20 %, ja ryhmässä 2 postoperatiivinen LVEF oli ≥ 20 %. Ryhmän 2 seitsemällä potilaalla LVEF oli keskimäärin 25 %.

Muuttujat, jotka liittyivät tähän merkittävämpään LVEF:n paranemiseen, olivat:

– Sepelvaltimotaudin puuttuminen
– Korkeampi preoperatiivinen LVEF
– BAV:n jälkeinen AVA:n nousu ≥ 0.2 cm2

Relevantit tekniikat tukemattomassa BAV:ssa sulkevat pois:

– Tiheät laskimonsisäiset fenyyliefriinibolukset systolisen verenpaineen säilyttämiseksi ≥ 90 mmHg
– Laskimonsisäinen inotrooppi, yleensä dopamiinia, jotta sydämen perusindeksi olisi ≤ 2 L/min/m2
– Aortan sisäisen ilmapallopumpun saatavuus huoneessa
– Ei enää BAV:tä, jos systolista verenpainetta ei voida nostaa ≥ 90 mmHg:iin nopeasti fenyyliefriinillä

BAV potilailla, joilla on aortan vajaatoiminta

BAV ei ole tiukasti vasta-aiheinen, jos potilaalla on aortan vajaatoiminta (AI). Vaikea AI BAV:n komplikaationa on harvinainen (< 2 %). Akuutin, vakavan AI:n katastrofaaliset seuraukset ovat johtaneet BAV:n välttämiseen potilailla, joilla on keskivaikea tai vähäisempi AI. Potilaat, joilla on 2+ AI (ja toisinaan 3+), voivat itse asiassa parantua BAV:n jälkeen, koska lehtien liikkuvuus paranee. Sarjassa, johon kuului 73 potilasta, joilla oli keskivaikea tai vaikea tekonivelleikkaus, tekonivelleikkauksen aste parani tai pysyi ennallaan BAV:n jälkeen 65 potilaalla (89 %) ja huononi vain yhdellä asteella kahdeksalla potilaalla (11 %).20 Vain yksi potilas kuoli akuutin, vaikean tekonivelleikkauksen seurauksena. Viidellä potilaalla, joilla oli vaikea AI BAV:n jälkeen, etiologiana pidettiin ”vääntynyttä” läppäviuhkaa, joka palautui liikkeelle manipuloimalla sitä ohjauslangalla jäykistetyn pigtail-katetrin avulla. On huomattava, että 98 prosentissa potilaista käytettiin 20 mm:n palloa.

Yhdistetty BAV ja perkutaaninen sepelvaltimointerventio

Vaikka tämä yhdistetty toimenpide on paljon harvemmin indikoitu, se voidaan toteuttaa turvallisesti. MHI:n tietokannasta löytyi 56 tapausta, joissa yhdistettiin BAV ja perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide (PCI). Leikkauksen aikana sattui yksi sydäninfarkti eikä yhtään kuolemantapausta. Näistä 56 potilaasta 37:lle (66 %) tehtiin yhden verisuonen stenttaus, 15:lle (27 %) kahden verisuonen stenttaus ja neljälle (7 %) kolmen verisuonen stenttaus.21 Monimutkaisia leesioita yleensä välteltiin, ja PCI tehtiin verisuoniin, jotka kulkevat laajempien sydänlihasalueiden suuntaan. Yleensä sepelvaltimoiden stenttaus tehtiin ennen BAV:tä. Pelkkä PCI on 254 potilaalla, joilla on vaikea AS, osoittautunut kohtuullisen turvalliseksi, ja 30 päivän kuolleisuus oli 4,3 %.22 Yleensä MHI:ssä suoritamme tämän samanaikaisen toimenpiteen dekompensoituneen sydämen vajaatoiminnan tai vakavan LV:n toimintahäiriön yhteydessä mahdollisena siirtymävaiheena TAVR:ään.

YHTEENVETO

BAV:ia tehdään nykyään TAVR-aikakaudella aiempaa yleisemmin, mutta käyttöaiheet ovat muuttuneet huomattavasti. BAV tehdään harvemmin erillisenä toimenpiteenä. Sitä käytetään nykyisin TAVR:n perioperatiivisessa vaiheessa joko predilataationa tai postdilataationa merkittävän PVL:n yhteydessä. Jälkimmäisessä tapauksessa BAV:tä käytetään yleisemmin itsestään laajenevien läppien käyttöönoton jälkeen alla olevan kalkkeutuneen kudoksen uudelleenmuokkaamiseksi.

Wes Pedersen, MD, työskentelee Minneapolis Heart Institute -säätiössä Abbott Northwestern -sairaalassa; ja Twin Cities Heart Foundation -säätiössä Minneapolisissa, Minnesotassa. Hän on ilmoittanut, että hänellä on omistusosuuksia InterValve, Inc. Tohtori Pedersenin tavoittaa osoitteesta [email protected].

Paul Sorajja, MD, työskentelee Minneapolis Heart Institute Foundationissa Abbott Northwestern Hospitalissa Minneapolisissa, Minnesotassa. Hän on ilmoittanut, ettei hänellä ole tähän artikkeliin liittyviä taloudellisia etuja.

1. Safian RD, Berman AD, Diver DJ, et al. 170 peräkkäisellä potilaalla tehty aortan pallolaajennus. N Engl J Med. 1988;319:125-130.

2. O’Neill WW; Mansfield Scientific Aortic Valvuloplasty Registry Investigators. Predictors of long-term survival after percutaneous aortic valvuloplasty: report of the Mansfield Scientific Balloon Aortic Valvuloplasty Registry. J Am Coll Cardiol. 1991;17:193-198.

3. Otto CM, Mickel MC, Kennedy JW, et al. Three-year outcome after balloon aortic valvuloplasty. Insights in prognosis of valvular aortic stenosis. Circulation. 1994;89:642-650.

4. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, ym. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2014;6322:e57-185.

5. Agarwal A, Kini AS, Attanti S, et al. Results of repeat balloon valvuloplasty for treatment of aortic stenosis in patients aged 59 to 104 years. Am J Cardiol. 2005;95:43-47.

6. Ben-Dor I, Pichard AD, Satler LF, et al. Aortan pallolaajennuksen komplikaatiot ja tulokset suuren riskin tai leikkauskelvottomilla potilailla. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:1150-1156.

7. Pedersen W, Goldenberg I, Ben-Dor I, Feldman T. Aortan ja keuhkojen pallovalvuloplastia. In: Lasala J, Rogers J, eds. Interventional Procedures for Adult Structural Heart Disease. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014:50-72.

8. Généreux P, Head SJ, Van Mieghem NM ym. Kliiniset tulokset transkatetrisen aorttaläpän vaihdon jälkeen käyttäen venttiilin akateemisen tutkimuskonsortion määritelmiä: painotettu meta-analyysi 3 519 potilaasta 16 tutkimuksesta. J Am Coll Cardiol. 2012;59:2317-2326.

9. Ewe SH, Ng AC, Schuijf JD, et al. Aorttaläpän kalsiumin sijainti ja vakavuus sekä vaikutukset aortan regurgitaatioon transkatetrisen aorttaläppäimplantaation jälkeen. Am J Cardiol. 2011;108:1470-1477.

10. Khalique OK, Hahn RT, Gada H, et al. Aorttaläpän kompleksin kalkkeutumisen määrä ja sijainti ennustaa paravalvulaarisen regurgitaation vaikeusastetta ja sijaintia sekä jälkitilauksen tiheyttä pallolaajennettavan transkatetrisen aorttaläpän asennuksen jälkeen. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:885-894.

11. Adel-Wahab M, Mehilli J, Frecker C, et al; CHOICE-tutkijat. Pallolaajennettavien vs. itselaajenevien läppien vertailu potilailla, joille tehdään transkatetrinen aorttaläpän vaihto: CHOICE satunnaistettu kliininen tutkimus. JAMA 2014;311:1503-1514.

12. Abdel-Wahab M, Zahn R, Horack M, et al; German transcatheter aortic valve interventions registry investigators. Aortan regurgitaatio transkatetrisen aorttaläppäimplantin jälkeen: esiintyvyys ja varhaiset tulokset. Saksan transkatetristen aorttaläppäinterventioiden rekisterin tulokset. Heart. 2011;97:899-906.

13. Barbanti M, Petronio AS, Capodanno D, et al. Impact of balloon post-dilatation on clinical outcomes after transcatheter aortic valve replacement with the self-expanding CoreValve prosthesis. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:1014-1021.

14. Petronio AS, Sinning JM, Van Mieghem N, et al. Optimaalinen implantointisyvyys ja pysyvää tahdistusta koskevien ohjeiden noudattaminen Medtronic CoreValve -järjestelmällä suoritetun transkatetrisen aorttaläpän vaihdon tulosten parantamiseksi: CoreValve prospektiivinen, kansainvälinen, markkinoille tulon jälkeinen ADVANCE-II tutkimus. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:837-846.

15. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospektiivinen monikeskustutkimus sydänsairaiden naisten raskaustuloksista. Circulation. 2001;104:515-521.

16. Silversides CK, Colman JM, Sermer M, et al. Early and intermediate-term outcomes of pregnancy with congenital aortic stenosis, Am J Cardiol. 2003;91:1386-1389.

17. Feldman T, Glagov S, Carroll JD. Restenoosi onnistuneen pallolaajennuksen jälkeen: luun muodostuminen aorttaläpän läppiin. Cathet Cardiovasc Diagn. 1993;29:1-7.

18. Berland J, Cribier A, Savin T, et al. Percutaneous balloon valvuloplasty in patients with severe aortic stenosis and low ejection fraction. Välittömät tulokset ja 1 vuoden seuranta. Circulation. 1989;79:1189-1196.

19. Pedersen WR, Goldenberg IF, Pedersen CW, et al. Balloon aortan valvuloplastia suuren riskin aorttastenoosipotilailla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio < 20 %. Cathet Cardiovasc Interv. 2014;84:824-831.

20. Saia F, Marrozzini C, Ciuca C, et al. Is balloon aortic valvuloplasty safe in patients with significant aortic valve regurgitation? Cathet Cardiovasc Interv. 2012;79:315-321.

21. Pedersen WR, Klaassen PJ, Pedersen CW, et al. Comparison of outcomes in high-risk patients > 70 years of age with aortic valvuloplasty and percutaneous coronary intervention versus aortic valvuloplasty alone. Am J Cardiol. 2008;101:1309-1314.

22. Goel SS, Agarwal S, Tuzcu EM, et al. Percutaneous coronary intervention in patients with severe aortic stenosis implications for transcatheter aortic valve replacement. Circulation. 2012;125:1005-1013.