Case

Tohtori Jones on päivystyslääkäri Baltimoressa. Myöhään eräänä iltapäivänä hän tapaa nuoren Marie-nimisen naisen, joka on tullut päivystykseen viimeisten 12 tunnin aikana ilmenneiden voimakkaiden vatsa- ja polvikipujen vuoksi. Marie sanoo olevansa suuressa hädässä ja arvioi kipunsa 10:ksi 10:stä. Hän sanoo, että kipu muistuttaa hänen aiempia sirppisolukriisejään ja että vain Dilaudid auttoi. Hän osoittaa vatsaa ja molempia polviaan kipupaikkoina ja kieltäytyy antamasta tohtori Jonesin koskea niihin. Tohtori Jones ei havaitse selvää turvotusta tai punoitusta.

Tohtori Jones näkee potilaskortissa pitkän luettelon päivystyskäynneistä ja sairaalahoitokäynneistä viimeisten kahden vuoden ajalta. Marien, 25, diagnoosina on sirppisolusairaus. Useimmilla päivystyskäynneillä perifeerisen veren preparaattiraportit olivat epäselviä vaso-okklusiivisen kriisin suhteen. Hematologin muistiinpanoissa todetaan, että Marie ei yleensä noudata lääkkeitä ja että he ovat harkinneet psykiatrian puoleen kääntymistä hänen jatkuvan kroonisen kipunsa hoitamiseksi.

Selatessaan kansiota tohtori Jonesin keskeyttää kollegansa tohtori Kapoor, joka tunnistaa potilaan nimen ja sanoo: ”Onnea hänen kanssaan – hän on ammattilainen lääkkeiden hankkimisessa”.”

Kun tohtori Jones astuu takaisin huoneeseen, Marie anelee kyynelehtien kivunlievitystä.”

Kommentti

Vuoden 1999 ja nykyhetken välillä opiaattien määrääminen on lisääntynyt Yhdysvalloissa 300 prosenttia.Reseptillä saatavien kipulääkkeiden väärinkäyttö ja väärinkäyttö aiheuttaa vuosittain noin 500 000 päivystyskäyntiä . Vuonna 2008 yli 36 000 amerikkalaista kuoli lääkkeiden yliannostuksiin, joista suurin osa oli reseptillä myytävien opiaattien aiheuttamia. Yli 12 miljoonaa amerikkalaista myönsi käyttävänsä reseptilääkkeitä virkistyskäytössä vuonna 2010 .

Miten tämä dilemma syntyi? Minun näkemykseni on, että me loimme sen. Uskoimme olevamme hyvää tarkoittavia, ja useimmat meistä vannoivat tekevänsä kaikkensa lievittääkseen kärsimystä. Pyrkiessämme tekemään juuri niin, olemme nyt kuitenkin pelinappuloita terveydenhuoltojärjestelmässä, jossa kipuvaivoja hoidetaan opiaateilla, vaikka potilaalle aiheutuu valtavia riskejä, ja jossa numeerisella kipuasteikolla on enemmän painoarvoa kuin potilaan toimintakyvyllä tai jopa tajunnantilalla; järjestelmässä, jossa potilaan valitus huonosti hoidetusta kivusta saavuttaa nopeasti korkeimman tason institutionaalisen hallinnon, ja ei-ammattilaiset kertovat meille, miten lääketiedettä pitäisi harjoittaa. Vitsailemme kollegoiden kanssa ”kanta-asiakkaista”, jotka käyttävät kipulääkkeitä päivystyspoliklinikalla, mutta sitten annamme näiden potilaiden vakuuttaa meidät määräämään opiaatteja, joista tiedämme, että ne eivät oikeasti auta heitä. Määräämme ”muutaman” tabletin siirtääksemme potilaat pois päivystyspoliklinikaltamme ja ajattelemme, että teemme jotenkin vähemmän vahinkoa kuin määräämällä ”paljon” opiaatteja.

Meillä oli parhaat aikomukset. Vuonna 1997 käynnistettiin yhteistyöhanke kivun arvioinnin ja hoidon sisällyttämiseksi terveydenhuollon organisaatioiden akkreditointia käsittelevän Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations -järjestön (nykyisin Joint Commission) standardeihin. Hallitsemattoman kivun suurta määrää pidettiin kansanterveysongelmana, jolla on merkittäviä fysiologisia, psykologisia ja taloudellisia haittavaikutuksia potilaalle ja yhteiskunnalle. Potilaiden ”oikeus” riittävään kivunhoitoon tunnustettiin. Monien asiantuntijoiden ja komiteoiden tarkastelun jälkeen vuonna 2000 julkaistiin JCAHO:n kipustandardit, jotka tulivat voimaan vuonna 2001 ja joissa edellytetään kivun arviointia ja hoitoa jokaisella ensimmäisellä potilaskäynnillä. Kivusta tuli viides elintärkeä merkki.

JCAHO:n kipustandardit olivat merkittävä innovaatio myötätuntoisessa potilashoidossa. Mutta reaktiomme niihin oli virheellinen. Ryhmänä kiirehdimme täyttämään nämä standardit lähes hinnalla millä hyvänsä. Voin yhä kuulla, kuinka silloisen laitokseni johtajat, kun nämä standardit ilmestyivät ensimmäisen kerran, vaativat mielivaltaisesti, että jokainen potilas, joka arvioi kipunsa 4/10:ksi tai korkeammaksi, oli pysäytettävä uloskäynnillä, kunnes hänen kipunsa oli saatu paremmin hallintaan. Ravitsemusterapeuttien oli pakko saattaa vakaat, toimintakykyiset niveltulehduspotilaansa päivystyspoliklinikalle arvioitavaksi, koska heidän kipuarvionsa sattui sinä päivänä olemaan ”5.”

Samoihin aikoihin, kun JCAHO:n kipustandardit ilmestyivät, lääketeollisuus kehitti uusia, pitkävaikutteisia opiaatteja. Koska muita tehokkaita hoitomuotoja muuhun kuin pahanlaatuiseen kipuun ei ollut, opiaatit, joita alun perin tutkittiin ja jotka otettiin laajalti käyttöön syöpäkivun hoidossa, täyttivät tyhjiön. OxyContinia pidettiin aikoinaan riippuvaisten kannalta ”epämiellyttävänä”, koska se oli aikapalautteinen, mutta sen annokset olivat paljon suuremmat kuin aiempien välittömästi vapautuvien opiaattien, ja ajatuksena oli, että se tarjoaisi tasaista ja pitkäkestoista kivunlievitystä. Ihmiset löysivät kuitenkin tapoja murskata pillerit nuuskaamalla tai ruiskuttamalla niiden sisältämää oksikodonia. Erityisesti OxyContinia markkinoitiin voimakkaasti maaseutualueiden lääkäreille, joilla oli potilaita, joilla oli kovaa kipua, mutta joilla oli vain vähän koulutusta kivunhoidosta tai riippuvuuden tunnistamisesta, ja joilla oli vain vähän resursseja käsitellä riippuvuutta, kun sitä ilmeni. Näin syntyi ”hillbilly-heroin” ja sen myötä reseptillä saatavia opiaatteja etsivien potilaiden joukko. Vuoteen 2001 mennessä OxyContin oli maan myydyin opiaattipohjainen kipulääke.

Vuonna 2003 FDA antoi OxyContinin valmistajalle kaksi kertaa syytteen harhaanjohtavasta mainonnasta lääkäreille, jossa vähäteltiin lääkkeen riippuvuusriskejä. Vuonna 2007 kolme yhtiön johtajaa tunnusti syyllisyytensä syytteisiin yleisön harhaanjohtamisesta lääkkeen turvallisuudesta ja väärinkäytön riskistä . Teko oli kuitenkin tehty, ja maisema muuttui ikuisesti. (Valmistajien vääristely opiaattien turvallisuudesta ei muuten ole mitään uutta. Muistakaamme 1900-luvun alkuajoista, jolloin heroiinin valmistaja markkinoi heroiinia turvallisena, ei-riippuvuutta aiheuttavana yskänlääkkeenä, joka korvasi ”riippuvuutta aiheuttavan” morfiinin .)

Pitkävaikutteisten, suurina annoksina annosteltujen opiaattien aikakausi ja sitä seurannut reseptillä myytävien opiaattiriippuvuus olivat saapuneet. Potilasriippuvaiset oppivat nopeasti diagnoosit, joita ei voitu lopullisesti vahvistaa tai sulkea pois tutkimuksilla tai testituloksilla, mutta jotka saivat aikaan nopean kivunhoidon opiaateilla. Potilasriippuvaiset oppivat myös, että lääkäreillä ei ollut ”mittatikkua” heidän kipunsa arvioimiseksi ja että heidän subjektiiviset kertomuksensa oli hyväksyttävä. Oli melko yksinkertaista väittää, että ei-opiaattisille kipulääkkeille oli allergiaa tai että ne eivät lievittäneet kipua. ”Päänsärky”, ”selkäkipu” ja ”hammassärky” ovat nykyään yleisiä valituksia, joita lääkkeiden etsijät käyttävät päivystyspoliklinikoilla ja kiireellisen hoidon klinikoilla, koska kivun perimmäistä etiologiaa on usein vaikea vahvistaa objektiivisesti.

Potilaat, joilla on ihan laillista kipua, liioittelevat toisinaan kipuaan ahdistuneisuudesta tai näennäisriippuvuudesta johtuvista syistä. Pseudoriippuvuudessa potilaat saattavat voimistaa kipukertomuksiaan iatrogeenisista syistä, koska heidän aiempia kertomuksiaan hyvin todellisesta kivusta ei uskottu ja he pelkäävät kivun palaavan. Monet meistä ovat hoitaneet potilaita, jotka mutisevat epäjohdonmukaisesti kipuarvion ”se on 10, tohtori”, kun he vaipuvat syvään narkotoituneeseen uneen. Kuinka moni meistä on estänyt hyvää tarkoittavaa kollegaa antamasta vielä enemmän opiaatteja nukkuvalle ”10:lle 10:stä”?

Miten siis tasapainoilemme kivusta oikeutetusti kärsivien potilaiden tarpeiden ja niiden opiaattiriippuvuuksien riskien välillä, joita me lääkärit olemme auttaneet luomaan? Meidän on ryhdyttävä käyttämään käytettävissämme olevia turvaverkkoja, meidän on vaadittava, että potilaistamme tulee yhteistyökumppaneitamme heidän hoidossaan, ja meidän on sanottava ”ei” opiaateille silloin, kun potilaalle ja yhteisölle aiheutuvien haittojen riski ylittää potilaalle koituvan hyödyn.

Verkkopohjaisia lääkemääräysten seurantaohjelmia (PMP-ohjelmia) tai niiden käyttöönottoa mahdollistavia säädöksiä on nykyään olemassa 48 osavaltiossa ja yhdellä alueella, ja niiden avulla pystymme arvioimaan, keitä lääkkeitä lääkkeisiin luokiteltuja lääkeaineita määrätään tapaamillemme potilaille. Vaikka siihen kuluu muutama ylimääräinen minuutti ajastamme ja vaikka joidenkin PMP-sivustojen turvallisuusvaatimukset tekevät navigoinnista hidasta, meidän velvollisuutemme on käyttää tämä ylimääräinen vaivannäkö potilaidemme ja yleisön suojelemiseen. Tiedot, joita saan osavaltioni PMP:stä, eivät koskaan lakkaa yllättämästä.

Kun tunnistamme PMP:stä poikkeavan käyttäytymismallin, kuten usein tapahtuvat päivystyskäynnit tai muunlaisen lääkärinostosten tekemisen, meidän velvollisuutenamme on keskustella lääkärikollegojemme ja apteekkikollegojemme kanssa riskipotilaiden jakamisesta. Yksityisyyden kunnioittaminen ei estä yhteydenpitoa muiden lääkäreiden kanssa, kun tarkoituksena on suojella potilaan tai yleisön turvallisuutta. On myös selviä tilanteita, kuten reseptin väärentäminen tai varkaus, jolloin potilaalle tai yhteisölle aiheutuvan vahingon riski on suurempi kuin salassapitovelvollisuuden rikkominen, ja silloin on syytä soittaa poliisille. Mieluummin joutuisin tuomarin eteen selittämään päätökseni salassapitovelvollisuuden rikkomisesta kuin osallistuisin määräämieni opiaattien yliannostuksen saaneen potilaan hautajaisiin.

Sähköisen potilaskertomuksen (EMR) käyttöönotto on parantanut terveydenhuollon ammattilaisten välistä viestintää valtavasti, mutta kuten vanha sanonta sanoo: ”garbage in, garbage out”. Jos emme dokumentoi huolellisesti sitä, mitä saamme tietää potilaistamme, ponnistuksemme jäävät tuloksettomiksi. Meidän on voitava tuntea itsemme kykeneviksi kirjoittamaan sellaiset termit kuin ”riippuvuus”, ”päihteiden väärinkäyttö”, ”riippuvuus” ja ”lääkäriostokset” lihavoituna, tarvittaessa vilkkuvilla valoilla alleviivattuna ja asiaankuuluvan käyttäytymisen kuvaukset EMR-ongelmaluetteloihin. Ja meidän, joilla on pääsy näihin tietopitoisiin sähköisiin potilastietojärjestelmiin, on käytettävä aikaa lukeaksemme merkinnät ja toimiaksemme niiden mukaisesti.

Kaikenlainen lääkehoito, myös kivunhoito, on potilaan ja lääkärin välistä kumppanuutta. Valvottavia aineita koskevat sopimukset perustuvat tähän periaatteeseen. Vastineeksi kivun hoidosta opiaattien avulla monet tällaiset sopimukset edellyttävät asianmukaisesti, että potilaat ovat kumppaneita omassa hoidossaan käymällä vain yhden lääkärin luona, käyttämällä vain yhtä apteekkia, ottamalla lääkkeensä määräysten mukaisesti ja välttämällä muita väärinkäytettäviä aineita tai lääkkeiden yhteiskäyttöä. Hoitokumppanuuteen kuuluu myös virtsa- tai verinäytteiden antaminen väärinkäytettävien aineiden seulontaan ja sen varmistamiseen, että potilas käyttää lääkkeitä määräysten mukaisesti. Sopimuksia voidaan käyttää myös varmistamaan kivunhoidon keskeisten osatekijöiden, kuten käyttäytymiseen liittyvien interventioiden ja fysioterapian, käyttö, mikä voi vähentää potilaan riippuvuutta opiaatteihin ja muihin lääkkeisiin.

Pohjimmiltaan me, lääketieteellinen yhteisö, loimme Marien kaltaiset potilaat. Vannoimme tekevämme parhaamme lievittääksemme hänen kärsimyksiään. Mutta sitten pakotimme hänet ilmoittamaan kipunsa numerona, opetimme hänelle numeron, joka hänen oli ilmoitettava opiaattien virtauksen käynnistämiseksi, ja vahvistimme opetustamme avaamalla opiaattihanan aina, kun hän lausui kynnysarvon. Annoimme lääkevalmistajien tulvia markkinoille uusilla Marielle tarkoitetuilla opiaatteilla ja johdimme häntä ja meitä harhaan niiden turvallisuudesta ja riippuvuusriskistä. Kriittinen kivunhoitoresurssien puute Marien ja muiden, erityisesti Amerikan maaseudulla asuvien, kohdalla sekä oma koulutuksemme riippuvuuden tunnistamiseen ja hallintaan saivat meidät määräämään hänelle yhä enemmän ja enemmän opiaatteja.

Marie saattaa sairastaa todellista, kauheaa sirppisolusairautta. Mutta on aika katsoa Marien kaltaisten tapausten pintaa syvemmälle. Hänen on oltava kumppanina omassa hoidossaan. Potilaan, jolla on aiempaa huumehakuista käyttäytymistä ja kyseenalaista luotettavuutta, kieltäytyminen täydellisestä lääkärintarkastuksesta tai verinäytteenotosta olisi katsottava hoidosta kieltäytymiseksi, ja sen pitäisi johtaa siihen, että opiaattien määräämisestä kieltäydytään kohteliaasti. Virtsan toksikologinen seulonta voi antaa kriittistä tietoa päätöksenteon kannalta, ja sitä olisi käytettävä varhaisessa vaiheessa ja usein. Testitulokset, jotka eivät Marien tapauksessa tue vaso-okklusiivista kriisiä, olisi tarkistettava hematologian kollegoiden kanssa ennen opiaattien antamista – sillä välin voidaan käyttää parasetamolia ja ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä. Psykososiaalinen kartoitus olisi tehtävä, kyllä, jopa päivystyspoliklinikalla, sen selvittämiseksi, onko Marialla muita syitä, kuten ahdistusta, masennusta tai elämäntapahtumia, joiden vuoksi hän on tullut päivystyspoliklinikalle hakemaan opiaatteja.

On myös aika arvioida kipua toimintakyvyn eikä numeerisen pistemäärän perusteella, jopa päivystyspoliklinikalla. Triage-henkilöstön kertomuksille, joiden mukaan esimerkiksi Marie nähtiin kävelevän mukavasti ja syövän hot dogia ennen päivystykseen kirjautumista, olisi annettava suuri uskottavuus.

Päivystyspoliklinikan henkilökunnan olisi käytettävä sähköistä mediaa sen kaikissa ilmenemismuodoissaan varmistaakseen, että opiaattien määrääminen Marialle on turvallista, ja jos sähköisiä potilastietojärjestelmiä (EMR-järjestelmiä) ei ole saatavilla, paperiset potilastiedot olisi pyydettävä faksilla nopeutetussa tahdissa. Mariea hoitaneiden muiden lääkäreiden tietojen tarkistaminen, kyselyt osavaltion PMP-sivustoilta sekä puhelut hänen lääkärilleen ja apteekkihenkilökunnalleen ovat kaikki paikallaan ennen kuin hänelle annetaan opiaatteja, jotka eivät ehkä ole kliinisesti perusteltuja. Valvottavia aineita koskevissa sopimuksissa esitetään usein suunnitelma kipukriisien varalle, ja lääkäreiden olisi mahdollisuuksien mukaan tutustuttava myös näihin sopimuksiin ennen kuin he ryhtyvät toimiin.

On aika ottaa kivunhoito opiaattien avulla takaisin JCAHO:lta, hallintoviranomaisilta ja lääketeollisuudelta ja siirtää se sinne, minne se kuuluukin – varovaisten ja hyvin perehtyneiden lääkäreiden käsiin. Ja joskus on oikein vain sanoa ”ei”.”