KESKUSTELU

AlP on erittäin myrkyllinen ja edullinen jyrsijämyrkky. Altistuessaan kosteudelle se vapauttaa fosfiinikaasua, joka imeytyy nopeasti hengitysteitse, ihon kautta tai ruoansulatuskanavan kautta. Tästä syystä nepalilaisille potilaille, jotka tulevat sairaalaan yhden tunnin kuluessa AlP:n nauttimisesta, tehdään mahahuuhtelu kasviöljyllä.1 Fosfiinin kaasumainen luonne saattaa kontaminoida uhreille altistuneen ensihoitohenkilöstön, ja kun AlP-tabletteja niellään, seurauksena on kehon kudosten kontaminaatio.2,3 Riskinarvioinnissamme todettiin, että ensihoito-osaston sekundaarikontaminaation mahdollisuus on vähäinen, koska nauttiminen oli tapahtunut kaksi tuntia aiemmin ja siihen liittyi runsasta oksentelua. Hänen vaatteensa eivät olleet oksennuksen tahraamia, eikä fosfiinille ominaista valkosipulin hajua ollut havaittavissa. Fosfiinin ”kaasuuntuminen” potilaan uloshengityksessä saattoi kuitenkin olla mahdollinen vaara. Hengityssuojainten puuttuessa riski minimoidaan hoitamalla potilasta hyvin ilmastoidussa tilassa ja ilmastoitujen potilaiden kohdalla käyttämällä huuhtelujärjestelmää.

Yhdistyneessä kuningaskunnassa AlP:tä on saatavana jyrsijämyrkkyinä käytettävinä tabletteina tai pelletteinä (Phostoxin, Talunex ja Degesch), ja niiden toimittaminen on rajoitettu vuoden 1998 torjunta-ainelain (Pesticides Act 1998) nojalla päteviin käyttäjiin. Intiassa AlP on halpaa ja laajalti saatavilla, ja se on aiheuttanut monia myrkytystapauksia. Meidän tapauksessamme AlP:tä hankittiin Intiasta, ja altistumisen vahvisti potilas, joka tuotiin sairaalaan tyhjän pussin kanssa. Tutkimuksessa, jossa tutkittiin 559 akuuttia myrkytystapausta Intiassa, 68 % johtui AlP-altistuksesta, ja kuolleisuus oli 60 %.4,5 AlP-myrkytyksen kliinisiä piirteitä ovat voimakas oksentelu, vastustuskykyinen hypotensio ja metabolinen asidoosi.6

AlP:stä vapautuu välittömästi fosfiinikaasua, kun se sekoittuu vesiliuoksiin, mikä johtaa nopeaan imeytymiseen keuhkoista ja suolistosta nieltynä. Sen kaasumaisen muodon ja myrkyllisyyden vuoksi se on potentiaalinen kemiallisen terrorismin väline, ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa on raportoitu sääntelemättömästä myynnistä, ja sitä saatetaan tuoda kehitysmaista, joissa toimituksia ei valvota.7

Fosfiinin myrkyllisyys liittyy hapettaviin vapaisiin radikaaleihin ja niihin liittyvään aineenvaihdunnan entsyymien, kuten sytokromi c-oksidaasin, estämiseen.8 Tukihoidon lisäksi on ehdotettu uusia hoitomuotoja, kuten N-asetyylikysteiiniä, joka täydentää solujen glutationia, ja magnesiumia, jolla on todettu olevan antioksidanttisia ominaisuuksia.9 AlP-myrkytykselle tyypillistä on sydänlihaksen suppressio ja resistentti hypotensio. AlP:lle altistuneilla rotilla N-asetyylikysteiini pidensi elossaoloaikaa ja vähensi sydänlihaksen hapettumisvaurioita.10 Muita aineita ovat muun muassa trimetatsidiini, joka vaihtaa myosyyttien aineenvaihduntaa glukoosiin rasvahappojen sijaan ja vähentää siten hapenkulutusta, ja jolla voi olla mahdollinen merkitys.11

Tammikuun 1997 ja kesäkuun 2003 välisenä aikana kansalliselle myrkytystietopalvelulle (National Poisons Information Service, Lontoo) raportoitiin 93 AlP-altistustapausta: 8 AlP:n nieleminen, 57 fosfiinikaasun sisäänhengittäminen, 3 paikallista altistumista, 11 suun kautta/hengitysteitse tai suun kautta/paikallisesti ja 14 tapausta, joissa altistumisreitti ei ollut tiedossa. Näistä 93 tapauksesta 17 oli oireettomia, 33:lla oli hengitystieoireita ja 27:llä maha-suolikanavan oireita. Raportoitiin yksi kuolemantapaus, 80-vuotias mies. Useimmat tapaukset johtuivat kuitenkin tapaturmaisesta, suhteellisen vähäisestä altistumisesta fosfiinikaasulle maatalousympäristössä. AlP:n aiheuttamien itsemyrkytysten esiintyvyys ei näytä olevan kasvussa.

Tämän myrkyn luonne tekee siitä mahdollisen kemiallisen terrorismin tekijän, ja fosfiinikaasun vapautuminen suljetussa tilassa johtaisi hengitystiemyrkytykseen, yleiseen kaaokseen ja laajaan saastumiseen. Fosfiinikaasulle ominaisen valkosipulin hajun tunnistamisen pitäisi varoittaa ensiapuhenkilöstöä AlP/fosfiinialtistuksen mahdollisuudesta. Nykyinen hoito on tukevaa; eloonjääminen on kuitenkin epätodennäköistä, jos yli 1,5 grammaa on nielty.6