Mitä enemmän puhun eri puolilla maata, sitä enemmän innostun hetken välittömyydestä ja irrottaudun dioistani ja käsikirjoituksestani päästäkseni väliin helmi tai havainto, joka tulee mieleeni, tai heijastaakseni sitä, mitä yleisön on mielestäni kuultava juuri sillä hetkellä. Tämä tuo spontaaniutta, joka pitää minut ja yleisön tuoreena ja elävän hetken hengessä. Ad libbing nuo hetket ovat ulkoisesti monimutkaisia tapahtumia, mutta sen tekeminen useammin tekee niistä alitajuisempia ja intuitiivisempia.

Tämä pätee myös syödessämme. Emme käske kaikkia 50 lihastamme, jotka vastaavat ruoan nielemisestä, toimimaan koordinoidusti heikentämättä kykyämme hengittää tehokkaasti ja turvallisesti. Jos omistat lemmikkieläimen, huomaat, että se nukkuu silloin, kun siltä tuntuu, venyttelee ja kuljeskelee silloin, kun siihen on tarvetta, ja syö aina, kun se tarvitsee. Ne seuraavat omia halujaan. Vaikka aikuisina pyrimme syömään suunnitelmallisesti kahdesta kolmeen ateriaa päivässä, joiden välissä on jonkin verran välipaloja, jokainen ateria kalibroidaan välittömän nälkämme tai halumme mukaan (itse asiassa on todisteita siitä, että lautasemme koko voi muuttaa syöntiannostamme (!), joten en ehkä ole täysin tarkka tässä asiassa).

Ennenaikaisille vauvoille mahaletkuruokinta johtaa vaistojen ohittamiseen, ja se istuttaa kiinteän ruokamäärän heidän vatsaansa. Kun suun kautta tapahtuva ruokinta on vakiintumassa, meillä on mahdollisuus päättää, milloin nämä ruokinnat ovat säädettävissä nälkävihjeiden perusteella. Useimmat algoritmit ovat hyvin strukturoituja aivan loppuun asti, jolloin ne vapauttavat lapsen seuraamaan omia halujaan, toimimaan ”ad lib” ja ruokkimaan intuitiivisemmin ja luonnollisemmin. Kasvava suuntaus kohti vihjepohjaista tai imeväisikäisen ohjaamaa ruokintaa on nyt vakiintunut. Ennenaikaisten vauvojen ruokkiminen aikataulun mukaan on keinotekoinen rakenne, jonka olemme asettaneet näiden haavoittuvien vauvojen turvallisen ruokinnan aloittamiseksi, mutta sen on siirryttävä mahdollisimman pian luonnolliseen virikesyöttöön. Ongelmana on, että edelleen kiistellään siitä, miten ja milloin se voi tapahtua.

Tarpeen mukaan tapahtuvan ruokinnan haasteena sairaalahoidossa, kuten vastasyntyneiden teho-osastolla, on se, että hoitotyön haasteeksi muodostuu epätarkka ruokintamalli. Kyky ruokkia kolme imeväistä 3:1 -jaolla, jotka kaikki ovat suun kautta tapahtuvan ruokinnan etenemisen asteikolla, ei ole mikään pieni saavutus. Tätä tasapainoilua on ihme nähdä, sillä jotkut kokeneet sairaanhoitajat pystyvät jongleeraamaan huolenpitoa, lämmittämään syöttöjä ja kouluttamaan suojattujaan suulliseen ruokintaan sellaisella itsevarmuudella. On vaikea vastustaa halua yksinkertaisesti laittaa syöttö suolistoputkeen ja siirtyä seuraavaan vauvaan. Näitä raskaita tehtäviä on todella pohdittava laajemmassa kontekstissa sen kannalta, mikä on parasta imeväisten ruokkimiseksi.

Olen jo pitkään epäillyt, ettemme olleet aivan perillä imeväisten ruokkimisessa, kun imeväiset otettiin pois strukturoiduista protokolloistamme ja sitten siirryttiin ad lib -ruokintaan, jossa ruokinta-aika ja -määrä vaihtelivat. Suuri osa näistä imeväisikäisistä laajensi ruokintarepertuaariaan välittömästi ja vaihteli rajusti ruokinta-aikataulua ja -määrää, usein hyppien yli 20-30 % aiemmista ruokintatavoitteista. Äskettäin vastasyntyneiden teho-osastollamme loistavien toimintaterapeuttien (OT), Erika Clemensin ja Cindy Ritterin, asiantuntevalla ohjauksella kehitettiin uusi vihjeisiin perustuva ruokinta-algoritmi nimeltä ”Wee Feeds”, jossa yhdistyvät olemassa olevat todisteet siitä, että imeväisen annetaan vähitellen omaksua suun kautta tapahtuvan ruokinnan taidot ja koordinoida kaikki lihakset tehokkaan nielemisen aikaansaamiseksi. Vasta kun tämä on suunnitelmallista ja vankkaa, voidaan siirtyä kohti ad lib -ruokintaa. Tässä uudessa algoritmissa ad lib -ruokinta otetaan käyttöön paljon aikaisemmin ruokinta-aikataulussa kuin koskaan aiemmin. Olemme olleet erittäin tyytyväisiä algoritmin tähänastiseen menestykseen, sillä sängyn vieressä arvostetaan syöttömenetelmän intuitiivisuutta, sillä se todella auttaa suurinta osaa lapsistamme tulemaan taitaviksi ennen kuin he alkavat syöttää runsaasti ja usein. Analysoimme tietojamme lähiaikoina, ja aiomme jakaa nämä tulokset lähitulevaisuudessa.

Minulla on ollut pitkäaikainen naudanliha siitä, että se, miten me hoidamme ruokintaa, on epätarkkaa, ja että yksikkömme OT:t voivat tarjota paljon enemmän rikkautta ruokintakäytäntöihimme. Esimerkiksi kun teen kierroksia vastasyntyneiden teho-osastollamme, kysyn, miten yö meni. Hoitohenkilökunta kertoo minulle, että suun kautta tapahtuva ruokinta ei sujunut hyvin yön aikana. Hyvä on, kysyn, kuinka huonosti se meni? Sitten seuraa tauko, koska tarkempia yksityiskohtia ei ole saatu selville. Käännyn vuodeosaston hoitajan puoleen ja kysyn saman kysymyksen. Yhtäkkiä seuraa yksityiskohtia, jotka värittävät yön tapahtumia. Vauva halusi ruokkia, mutta kun se pääsi alkuun, se menetti kiinnostuksensa ja nukahti. Heitä stimuloitiin heräämään, he ottivat muutaman millilitran lisää ja syljeskelivät hieman heti sen jälkeen. Ruokintaa jatkettiin hieman pidempään ja sitten vauva alkoi kääntyä pois nännistä. Kun vauva asetettiin takaisin sängylle lyhyen ruokinnan jälkeen, hän oksensi kaiken ruokinnan, jonka hän oli ottanut 20 minuuttia kestäneen ruokinnan aikana. ”No, yksityiskohdilla on merkitystä suun kautta tapahtuvassa ruokinnassa”, sanon henkilökunnalle. Käsken heitä käyttämään EATTMOR-mnemoniaa (jonka SPIN-tiimimme keksi), joka auttaa luonnehtimaan ruokintaa mahdollisimman värikkäästi. Mikä meni hyvin tai huonosti: energia, vastenmielisyys, sävy, tempo, kypsyys, oromotorinen koordinaatio ja/tai refluksi. Näillä ominaisuuksilla on merkitystä, koska ne kertovat meille, miltä ruokintakokemus näytti ja mitä meidän on ehkä määrättävä seuraaviksi toimiksi, jotka ovat joskus toistensa vastakohtia. Vauva, joka refluksoi, eroaa vauvasta, joka on yksinkertaisesti liian nuori ja joka ei osaa vihjeitä hyvin, joka eroaa vauvasta, joka ei osaa tahdistaa (tempo) ruokailuaan hyvin.

Vaikaisemmalla ja tehokkaammalla ruokailulla laadun parantamiseen perustuvien vihjepohjaisten ruokailuohjelmien avulla voi olla myönteisiä vaikutuksia paitsi ruokailun lopputulokseen myös hoitojakson pituuteen.1 Viimeaikaiset jännittävät yritykset tarjota oromotorista harjoittelua, jossa ei-ravinnollista imemistä harjoitetaan erityislaitteilla, näyttävät nopeuttavan suun kautta tapahtuvan ruokinnan aikataulua täysimetykseksi ja lyhentävän hoitojakson pituutta.2 Tietenkin myös päinvastainen on totta. Huonoon tai hitaaseen ruokintaan voi liittyä koko joukko kielteisiä seurauksia. Liian aggressiivinen ruokinta voi johtaa huonoon regressiiviseen ruokintakäyttäytymiseen, joista vakavin on ruokinnan vastenmielisyys. Ennenaikaislapsista valmistuneet pitävät pikkulasten ruokintaklinikat elossa. En vieläkään tiedä kirjallisuuden perusteella, onko parempi syöttää suullisesti usein osa-annoksia vai rajoittua onnistuneisiin täydellisiin suun kautta tapahtuviin syöttöihin ennen etenemistä, vaikkakin olen nyt taipuvainen jälkimmäiseen. Vielä on epäselvää, milloin pitää vetää liipaisimesta ”ad libbing”, tai onko ensin rajoitettava määrää vai aikaväliä.

Kirjoitin aikoinaan kommentin, että olemme kaikki vauvakuiskaajia, koska opimme ymmärtämään vauvojemme vihjeitä hyvin. Tämä ei ole koskaan niin totta kuin tietää, että itku on ruokaa varten tai että liikkeet, tuijotus tai kaulan venytys eivät ole niin hienovaraisia signaaleja siitä, että sanaton vauva haluaa maitoa, nyt! Seuraavan kerran, kun haluat ruokkia vauvaa, kuuntele kuiskauksia ja anna sitten vauvan ad lib!”

Ehdotuksia matkaan

1. Kehitä ja toteuta imeväisikäisen ohjaama tai vihjeisiin perustuva ruokintaprotokolla
2. Puhu OT-puhetta, kuvaa ruokailut yksityiskohtaisesti, ajattele SYÖTTÄMÄLLÄMOR
3. Työskentele sen mukaisesti sekä vauvan että hoitajan edun vuoksi. Suun kautta ruokittavat imeväiset vaativat huomattavasti enemmän huomiota, jotta heidät voidaan ruokkia oikein ja turvallisesti
4. Ei koskaan yliruokita, kiitos. Ajattele vesileikkausta…
5. Kunnioita refluksia.