AUTOPSIARAPORTIT

NCEPOD sai ruumiinavausraportit, täydelliset tai osittaiset, 59 %:sta (85/144) potilaista, eikä yhdenkään lähdettä voitu tunnistaa. Taulukosta 79 käy ilmi, että 90 % (76/84) oli kuolinsyyntutkijan määräämiä ja 10 % (8/84) seurasi omaisten suostumusta.

Kliininen anamneesi
Kaikkiin raportteihin suostumuksellisista ruumiinavauksista sisältyi kliininen anamneesi, kun taas 86 % (65/76) ruumiinavausraporteista sisälsi sen. Ne arvioitiin tyydyttäviksi tai hyviksi 74 prosentissa (54/73) tapauksista, ja kaikki 18 epätyydyttävää raporttia koskivat kuolemansyyntutkintaa.

Yksi kolmasosa epätyydyttävistä tapauksista luokiteltiin tähän luokkaan, koska niissä ei mainittu
kuolemaa edeltävää endoskopiatoimenpidettä tai PEG-ruokintaletkun asettamista (edes niissä tapauksissa, joissa se oli mainittu myös ulkoisessa kuvauksessa). Myös tärkeiden dokumentoitujen kuolemanjälkeisten infektioiden, kuten MRSA:n ja Clostridium difficilen, mainitsematta jättäminen oli epätyydyttävää. Muut epätyydyttävät anamneesit olivat sähäkkiä ja liian lyhyitä.

Kliinisen anamneesin puuttuminen ruumiinavausraporteista on pitkäaikainen valitus NCEPOD:n raporteissa, erityisesti ruumiinavausraporteissa. Myös vuonna 2001 vastaavalla osalla ei ollut tällaista anamneesia. Tämä on vastoin vakiintuneita ja uudempia ruumiinavausraportointiohjeita, mutta patologeja ei auta se, että monet kuolinsyyntutkijat ovat antaneet ohjeen jättää kliininen tausta pois raporteista. Yksi syy tähän on se, että patologi voi helposti tehdä yksinkertaisen kirjoitus- tai tulkintavirheen, esimerkiksi leikkauspäivämäärän osalta. Tämä voi johtaa siihen, että omaiset, jotka etsivät aihetta valitukseen sairaalaa tai lääkäriä vastaan, epäilevät raportin muita osia ja nostavat esiin muita, usein epäolennaisia kysymyksiä. Omaiset saavat ja tutkivat yhä useammin ruumiinavausraportteja, joten on pohdittava tarkemmin, kuinka yksityiskohtaisia tietoja mahdollisesti hyvin monimutkaisesta kliinisestä tilanteesta on sisällytettävä raporttiin.
Ulkoisen ulkomuodon kuvaus (takaisin alkuun)
Suurin osa ruumiin ulkoisen ulkomuodon kuvauksista (89 %, 67/75) arvioitiin hyviksi tai tyydyttäviksi. Kahdeksan epätyydyttävää tapausta merkittiin sellaisiksi, koska kuvaukset puuttuivat, olivat pintapuolisia tai niissä ei mainittu PEG-putkea tai stenttiä.

43 %:ssa (36/83) raporteista ei ilmoitettu potilaan pituutta ja 51 %:ssa (42/83) jätettiin paino ilmoittamatta. Nämä ovat samat osuudet kuin vuonna 20013. Monissa ruumishuoneissa ei kuulemma vieläkään ole vaa’alla – vaikka kaikilla on pituusmittaukset – ja tämä jatkuva puute vie kertomuksista merkittäviä yksityiskohtia, erityisesti kun on kyse potilasryhmästä
, joka on määritelmällisesti aliravittu (eli ehdokkaat PEG:n asettamista varten).

Elinten ja leikkausalueiden bruttokuvaukset (takaisin alkuun)
Kymmentä lukuun ottamatta kaikki ruumiinavaukset olivat täysiä vakiotoimenpiteitä, joissa tutkittiin kaikki ruumiinontelot.
Yhdeksässä tapauksessa päätä ei avattu, ja yhdessä tapauksessa rintakehää ei tutkittu,
joten ruumiinavaus keskittyi vatsaan. Tämä ei välttämättä ole kriittinen asia, sillä ruumiinavauksen tarkoituksena on vastata kuolemaan liittyviin kysymyksiin, ja jos potilas on esimerkiksi henkisesti vireä ja neurologisesti normaali kuolinhetkeen asti,
aivojen tutkimisesta ei yleensä saada juurikaan hyötyä.

Kaikkien ruumiinavausohjeiden mukaan elinten punnitukset on sisällytettävä raportteihin.
Perusteluna ei ole niinkään elinten punnitusten itseisarvo, joka sydämen punnitusta lukuunottamatta ei välttämättä ole korkea. Kyseessä on laadun sijaismarkkeri, sillä jos
painot
esitetään, elimet on täytynyt tarkastaa jossain määrin. Lukuun ottamatta edellä mainittuja rajallisia ruumiinavauksia, yhtä tai useampaa elintä ei ollut punnittu 9 prosentissa (7/75) tapauksista. Tämä on suurempi osuus kuin vuonna 20012.

13 % (11/82) sisäelinten kuvauksista oli kohtuuttoman huonoja, mikä johtui pääasiassa
liiallisesta lyhyydestä.

Autopsiahistopatologia (takaisin alkuun)
Histologisten näytteiden ottaminen ruumiinavauksen yhteydessä on nykyään vielä kiistanalaisempi aihe kuin tähän asti, ja siitä on saatu paljon julkisuutta, kun patologit olivat ottaneet elimiä Bristolin6
– ja Alder Heyn7 -sairaaloissa kuolleiden lasten omaisten tietämättä.
Suostumuksellisissa ruumiinavauksissa kudosnäytteenotosta sovitaan nimenomaisesti käytännössä kaikissa tapauksissa,
kun taas oikeuslääketieteellisissä ruumiinavauksissa asiasta sovitaan oikeuslääkärin ja patologin välillä. Kudosnäytteiden ottamista koskevat kuolinsyytutkijoiden säännöt9 eivät ole täsmälliset, ja nettovaikutus on valtava vaihtelu Englannin & Walesin 127 kuolinsyytutkijan lainkäyttöalueella; vaihteluväli on lähes nollasta 100 prosenttiin tapauksista, joissa kudosnäytteet otetaan. Monet kuolemansyyntutkijat kieltävät nimenomaisesti histologisten näytteiden ottamisen, ellei se ole ehdottoman välttämätöntä kuolinsyyn selvittämiseksi tai ellei kyseessä ole epäilty laiton tappo. Tämän standardoimattomuuden pitäisi muuttua kuolemansyyntutkintajärjestelmän suunnitellun uudistuksen myötä – ks. jäljempänä.

Kuninkaallisen patologiyhdistyksen (Royal College of Pathologists) mukaan parhaaseen käytäntöön kuuluu systemaattinen histologinen näytteenotto kaikissa tapauksissa, mutta tilanne on monitahoinen: tarve ja sen myöhempi hyödyllisyys riippuu kuolemantapauksen herättämistä todellisista kysymyksistä. Esimerkkinä voidaan mainita peritoniitin aiheuttama kuolema, joka on seurausta aiemmin dokumentoidun hyvänlaatuisen maha- tai pohjukaissuolihaavan perforaatiosta, jolloin ruumiinavauksen histopatologia antaa vain vähän lisätietoa kuolemaan johtaneista tapahtumista. On kuitenkin korostettava, että korkealaatuisimmat ruumiinavausraportit voivat syntyä vain toistuvista havainnoista ja ruumiinavaushistopatologian syvällisestä ymmärtämisestä, mikä puolestaan edellyttää säännöllistä ja järjestelmällistä kudosnäytteenottoa.

n/a = ei saatavilla

Vain kolmessa ruumiinavauksessa säilyivät kokonaiset elimet (taulukko 80), mutta nykyistä tietokantaa, johon tätä lukua voitaisiin verrata, ei ole.

Kahdessa raportissa oli epäselvää, oliko histologisia näytteitä otettu vai ei, ja vain 37 %:ssa (31/83) arvioitavissa olevista tapauksista tehtiin histologia. Tämä on itse asiassa korkeampi kuin
vuoden 2001 raportissa todettu 28 prosentin osuus, mutta kokonaisotos on pienempi. Histologinen raportti palautettiin NCEPOD:lle 77 prosentissa (24/31) tapauksista, joissa histologiset näytteet oli otettu. Laadun eli kuoleman olosuhteiden selvittämisen kannalta 21 raporttia oli hyvä tai tyydyttävä ja kolme (13 %) epätyydyttävä. Jälkimmäisissä oli:

Haitanko histologisen näytteenoton puute ruumiinavauksen laatua niissä tapauksissa, joissa näytettä ei otettu? Neuvonantajat katsoivat, että näin oli 24 %:ssa (12/49) tapauksista.

Kansalliset ruoansulatuskanavan syöpätilastot eivät palvele hyvin tätä ei-tutkimuksellista lähestymistapaa.

Kuten jäljempänä käsitellään, kyseessä on väärä kuolinsyy (kirroosi kuuluu osaan 1) ja käsitteen iskeeminen sydänsairaus väärinkäyttö.

Kliinis-patologinen yhteenveto (takaisin alkuun)

Keskeinen kohta

Lähes puolessa ruumiinavausraporteista (44 %) oli huono tai ei lainkaan kliinis-patologista yhteenvetoa.

Vaikka systemaattinen ruumiinavaus ja kertomus ovat ratkaisevan tärkeitä, jotta voidaan tunnistaa ja ottaa huomioon kaikki epäselviä kuolemantapauksia koskevat näkökohdat, ohjeissa4 korostetaan yhä enemmän, että kaikki tapauksen olennaiset piirteet sisältävän kliinis-patologisen yhteenvedon laatiminen on olennainen osa ruumiinavauskertomusta. Yhteenvedon tarkoituksena on vastata (jos mahdollista) kuolemantapauksen herättämiin kysymyksiin
kuvaavammin kuin ONS:n vakiomuotoisten
kuolemanselvitysrivien väistämättä tiivistetty muotoilu.

Tässä otoksessa tiivistelmän sisältävien ruumiinavausraporttien osuus oli sama (63 %, 53/84) kuin vuonna 20012. Näistä 11 % (6/53) arvioitiin epätyydyttäväksi, joten yhteensä 44 % (37/84) raporteista oli sellaisia, joissa ei ollut lainkaan kliinis-patologista yhteenvetoa tai joissa se oli epätyydyttävä. Edellä ja jäljempänä siteerattujen esimerkkien lisäksi muita huonoja yhteenvetoja olivat muun muassa se, että ei käsitelty sellaisen paksusuolen stentin merkitystä, joka oli ilmeisesti siirtynyt asettamisen jälkeen, eikä ERCP:n osuutta sappiteiden kuolemaan johtaneen sepsiksen synnyssä.

ONS:n kuolinsyyn muotoilu (takaisin alkuun)

Keskeinen kohta

kuolinsyyn sekvenssin kuvaaminen (i.eli kuolintodistuksessa) ei ollut yhdenmukainen kliinisten ja patologisten tietojen kanssa kolmanneksessa tapauksista.

Kansallisen tilastokeskuksen10 jatkuva valitusvirsi on lääketieteellisen kuolinsyytodistuksen (MCCD, Medical Certificate of Cause of Death) rakenteen ja täytön heikko laatu. Tämä ei koske ainoastaan ilmoitettuja sairauksia (vaikka sisäministeriö onkin sitä mieltä, että noin 30 prosenttia kuolintodistuksista on tältä osin huomattavan virheellisiä7 ), vaan myös tautitilojen loogista kuvausta ja järjestystä, joka päättyy tärkeimpään kliiniseen patologiaan MCCD:n ”osan 1” alimmalla rivillä
. MCCD:n ”osan 2” olisi sisällettävä ainoastaan muut sairaudet, jotka ovat vaikuttaneet kuolemaan tai kuoleman ajankohtaan, mutta ei kuolemaan johtanutta pääsairautta. Osassa 2 luetellut sairaudet eivät sisälly ONS:n vuosittaisiin taulukoihin maan kuolemansyistä. Päätaudin sijoittaminen tähän osaan vääristää väistämättä tilastollista arviota tautitaakasta.

Luvanvaraisissa ruumiinavauksissa MCCD on jo täytetty ja rekisteröity ruumiinavaukseen mennessä. Oikeuslääketieteellisissä ruumiinavauksissa patologi on käytännössä kirjoittamassa kuolintodistusta, koska oikeuslääkäri ottaa hänen muotoilunsa (jota on joskus muutettu tutkinnan perusteella) ja kopioi sen kuolintodistukseen.

Viittä lukuun ottamatta kaikki ruumiinavausraportit sisälsivät ONS:n vakiolomakkeen, ja nämä olivat
suostumuksellisia ruumiinavauksia, joissa ei ole tarpeen sisällyttää ONS-kuolemansyytä, jos kliinis-patologisessa yhteenvedossa on jo käsitelty kuolinolosuhteita. Suuntaviivoissa4 suositellaan kuitenkin muotoilua kaikkiin ruumiinavausraportteihin muun muassa siksi, että sen pitäisi keskittää patologin huomio siihen, mitä todella tapahtui.

13 % (10/76) arvioitavista kuolinsyistä oli jäsennelty virheellisesti (taulukko 81), ja
34 % (29/85) kuolinsyistä ei lautakunnan mielestä kuvastanut oikein kuoleman todellisia olosuhteita
ruumiinavausraporttien perusteella.

Seuraavat tapaustutkimukset havainnollistavat tyypillisiä esimerkkejä virheellisesti täytetyistä MCCD:istä.

Karsinooma oli ilmeisesti tärkein potilaan lopulliseen sairastumiseen ja kuolemaan vaikuttanut tekijä. Parempi olisi:

Operatiivisen toimenpiteen ja sen päivämäärän mainitseminen täyttää MCCD:n muotoilua koskevat päivitetyt ohjeet, mutta varsinaisen pääasiallisen kuolinsyyn – syöpäkasvaimen – poisjättäminen on outoa. Parempi olisi:

Iskeeminen sydänsairaus (jos 60-70 %:n sepelvaltimoiden ahtaumat olivat merkittävästi obstruktiivisia) vaikutti ehkä osaltaan kuoleman ajoitukseen, mutta ei ollut perussyy.

Myasthenia gravista ei mainittu, mutta sen on täytynyt olla pääasiallinen perussairaus, joka johti potilaan kuolemaan; sepelvaltimotauti pitäisi olla osassa 2 kuoleman ajoitukseen vaikuttavana tekijänä. Näin ollen todistuksen pitäisi mielestämme kuulua seuraavasti:

Parempi olisi ollut:

Kuoleman perussyy oli suuri kilpirauhanen, ei keuhkoembolia.

Maksakanavan absessin perimmäisestä syystä – sappikivitaudista – ei ollut mitään mainintaa eikä keskustelua ERCP:n roolista absessin ja kuolemaan johtavan sepsiksen kehittymisessä. Parempi olisi ollut:

Nämä esimerkit osoittavat, että tämän otoksen tutkituissa ruumiinavausraporteissa ja tarkasteluryhmän tekemissä ruumiinavausraporttien yleisissä havainnoinneissa on johdonmukaisesti havaittavissa taipumus valita
helposti havaittava patologia kuolinsyyksi sen sijaan, että pohdittaisiin syvällisemmin kaikkien kuolemaan johtaneiden patologioiden ja toimenpiteiden suhteellista osuutta. Iäkkäässä väestössä suurella osalla potilaista on sepelvaltimotauti, joka olosuhteiden mukaan voisi olla omiaan aiheuttamaan akuutin sydänpysähdyksen tai rytmihäiriön. Todelliset kuolinsyyt ovat kuitenkin usein muualla, ja tämä käytäntö kuvastaa patologien laiskaa ajattelua. Se vaikuttaa osaltaan siihen, että kansalliset kuolemansyytilastot hämärtyvät, kun yleisiä sydän- ja verisuonitauteja korostetaan liikaa ja vanhusväestön väistämättä monimutkaisemmat moninaiset patologiat ovat aliedustettuina
.

Endoskooppisen toimenpiteen mainitseminen ruumiinavausraportissa
(takaisin alkuun)
Vain 18 %:ssa (15/85) ruumiinavausraporteista toimenpide mainittiin kuolinsyyn muotoilussa. Päivitetyissä ohjeissa4 todetaan, että kuolemansyyn selvityksessä olisi lueteltava ja päivättävä kuolemansyyn selvittämistä edeltävät merkitykselliset toimenpiteet, mutta ei ole selvää, mikä on merkityksellinen toimenpide. Lasketaanko PEG-ruokintaletku, joka ei ole aiheuttanut suoraa komplikaatiota (esim. vatsakalvotulehdusta), maininnan arvoiseksi toimenpiteeksi, toisin kuin stentti, joka lävistää suolen, mikä ilmeisesti on? NCEPOD katsoo, että kuuluu.

Koko ruumiinavaustutkimuksen ja ruumiinavausraportin laatu
(takaisin alkuun)
Huomioon ottaen ruumiinavausraporttien kaikki näkökohdat neuvonantajat arvioivat, että
71 prosenttia (60/85) raporteista oli tyydyttävästä erinomaiseen (taulukko 82). Pieni määrä
raportteja, joita ei voitu hyväksyä, osoitti olosuhteet, joissa patologit saattoivat joutua ammattialajärjestön arvostelun kohteeksi, koska he olivat tuottaneet heikkotasoista, epäinformatiivista ja virheellistä työtä.

Laatupisteiden jakauma on pääpiirteissään samanlainen kuin viimeaikaisissa NCEPOD-raporteissa1 2 todettu jakauma.

.

käytettävissä olevista ruumiinavausraporteista (takaisin alkuun)
Suuri osa neuvonantajien ruumiinavausraportteihin kohdistamasta kritiikistä on tuttua toistoa aiemmista raporteista:

Erityisen silmiinpistävää tässä katsauksessa on niiden tapausten hyvin pieni määrä, joissa todella tehtiin ruumiinavaus. Kuolemantapauksista 27 % (442/1 654) ilmoitettiin kuolinsyyntutkijalle, joka hyväksyi vain 31 % (131/416) tapauksista jatkotutkimuksiin, ja lisäksi 0,8 % (13/1 654) tapauksista johti hyväksyttyyn ruumiinavaukseen.

Kuolemantapauksista, jotka olisi ilmoitettava kuolinsyyntutkijalle, ei ole säädetty laissa, mutta on yleisesti sovittu, että seuraavia periaatteita sovelletaan11 :

Näiden kriteerien mukaan suurempi osa tämän otoksen kuolemantapauksista olisi pitänyt
ilmoittaa kuolinsyyntutkijalle; alhaisin lähetysprosentti oli niiden potilaiden kohdalla, jotka lääkärit olivat tähystäneet endoskoopilla (vain 22 %). Lääkäreiden, jotka voivat itse joutua kritiikin kohteeksi potilaan hoidosta, velvollisuutena on ilmoittaa kuolemantapauksesta kuolemansyyntutkijalle, jos kuolema liittyy hänen suorittamaansa toimenpiteeseen. Nykyisen järjestelmän epäkohtiin olisi puututtava kuolemansyyntutkinta- ja kuolemansyyntodistuspalvelun (Coroner and Death Certification Service) uudistuksessa, jota käsitellään jäljempänä.

NCEPOD:n aiemmissa raporteissa ei ole käsitelty tätä kysymystä, koska raportointimääriä koskevia tietoja ei ole pyydetty. Toimenpiteiden jälkeisten kuolemantapausten ilmoittaminen ja lisätutkimukset saattavat lisääntyä, jos kuolinsyyntutkinta- ja kuolemansyyntodistusjärjestelmän tarkistuksen suositukset kehittyvät todellisiksi käytännöiksi.

(takaisin alkuun)