En grandes series, la valvuloplastia aórtica con balón (BAV) ha demostrado tasas de reestenosis de entre el 40% y el 80% a los 5 y 9 meses y la imposibilidad de mejorar la supervivencia1-3; sin embargo, sigue teniendo beneficios paliativos y otras indicaciones importantes en la era de la sustitución valvular aórtica transcatéter (TAVR). La llegada del TAVR ha provocado un aumento del uso global de la VAB. En la actualidad, se utiliza no sólo para la paliación en pacientes de alto riesgo quirúrgico, sino que además desempeña una función diagnóstica para aclarar la importancia de la estenosis aórtica en pacientes con múltiples comorbilidades y, más comúnmente, en casos «independientes» como puente a la TAVR. Su función en el TAVR incluye tanto la predilatación como la posdilatación y, en ocasiones, el dimensionamiento anular. También ha sido útil para evaluar el riesgo de oclusión coronaria de un paciente con TAVR. Con estas indicaciones más amplias ha surgido la necesidad de mejorar los dispositivos y la técnica.

INDICACIONES ACTUALES DE LA BAV AUTÓNOMA

Las guías actuales del American College of Cardiology/American Heart Association son bastante restrictivas y, en nuestra opinión, deberían ampliarse en esta era de la TAVR. Las directrices de 2014 otorgan a la VAB autónoma una indicación de clase IIb.4 Se considera apropiada como puente a la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica (RVA) o a la RVAT en pacientes con estenosis aórtica (EA) grave y sintomática.

La mayoría de los centros han ampliado sus indicaciones para la VAB autónoma (tabla 1). Múltiples experiencias publicadas para las indicaciones utilizadas a lo largo de los años y en el Minneapolis Heart Institute (MHI) han demostrado una mejora constante de la calidad de vida. La clase funcional de la New York Heart Association de los pacientes mejora con frecuencia de III/IV a I/II. La seguridad demostrada de la BAV en serie para la reestenosis prolonga el período de mejora de la calidad de vida. Aunque no está demostrado, algunos autores han sugerido un beneficio de supervivencia con la BAV seriada. Además, la consecución de un área valvular aórtica (AVA) posterior a la BAV de 1 cm2 también se ha asociado a una mayor longevidad.5,6 Con la mejora de la técnica y la disminución de las complicaciones, el volumen de procedimientos de BAV ha aumentado significativamente en los últimos 5 a 10 años (tabla 2).7

La necesidad real de puentear la BAV no se ha aclarado, pero se está utilizando como herramienta diagnóstica en ocasiones para descartar comorbilidades como causa más significativa de los síntomas que se presentan. Otras indicaciones de la BAV incluyen su uso como puente en pacientes con disfunción ventricular izquierda (VI) extrema, insuficiencia cardíaca crónica refractaria o inestabilidad hemodinámica.

INDICACIONES ACTUALES DE LA BAV DURANTE EL TAVR

Las normas aceptadas para la predilatación del TAVR dependen principalmente de las válvulas cardíacas transcatéter específicas que se desplieguen y de las preferencias del operador. En el caso de las válvulas expandibles con balón (es decir, Sapien XT y Sapien 3, Edwards Lifesciences), la predilatación se lleva a cabo de manera más uniforme con balones de 20 o 22 mm de tamaño inferior, ya que esto permite un cruce más fácil de la válvula. La predilatación no suele realizarse durante el despliegue de las válvulas autoexpandibles (es decir, CoreValve, Medtronic). Hemos comprobado que, sin predilatación, CoreValve atraviesa la estenosis de la válvula nativa sin problemas, y el despliegue parece más seguro durante la colocación. No se ha demostrado que la predilatación aumente la incidencia de bloqueo cardíaco completo tras la implantación de CoreValve.

La fuga paravalvular (FPV) ha sido una limitación a la hora de ofrecer el TAVR a pacientes de bajo riesgo. Aunque se han producido mejoras sustanciales en el Sapien 3 expandible con balón, la FPV sigue siendo un problema con el dispositivo CoreValve autoexpandible y en la evaluación inicial del dispositivo Evolute (Medtronic). La LPV moderada o mayor (e incluso posiblemente leve) tras el TAVR se ha asociado a un aumento de la mortalidad a corto y largo plazo.

El mayor metaanálisis de los resultados del TAVR, realizado en 16 estudios con 3.519 pacientes, informó de una incidencia del 7,4% de la LPV moderada o mayor.8 La amplia gama de la LPV informada se ha relacionado, en parte, con la variabilidad de la técnica de imagen utilizada para clasificar la LPV. El despliegue transcatéter de la prótesis valvular aórtica en presencia de calcificación en la zona de aterrizaje puede dar lugar a un sellado incompleto entre la válvula protésica y las valvas nativas, el anillo y el tracto de salida del VI.9,10 La LPV tras la implantación de CoreValve se produjo en 59 de 120 pacientes (49,2%) en el ensayo aleatorizado CHOICE.11 La posdilatación con balón (BPD) como sustituto de la FPV se produjo en 50 de 276 pacientes (18,1%) a los que se implantó la CoreValve en el análisis conjunto de dos centros experimentados de Alemania12 y en 272 de 1.376 pacientes (19,8%) a los que se implantó la CoreValve en siete centros italianos, con datos recogidos prospectivamente en el Clinical Service Project13.

En estos estudios, la consecución con éxito de una FPV de grado 1+ o inferior tras una DBP con balones estándar osciló entre el 30% y el 63%. Por consenso, los diámetros de los balones estándar utilizados para la DBP tras la implantación de la CoreValve no deben superar el diámetro medio del anillo.

En dos centros (el Instituto Científico San Raffaele de Milán, Italia, y el MHI de Minneapolis, Minnesota), una serie consecutiva de 11 pacientes se sometió a una DBP con el nuevo balón V8 en forma de reloj de arena (InterValve, Inc.), y 10 de los 11 pacientes (el 91%) se redujeron con éxito a una FPV de grado 1+ o inferior (A. Latib, MD, datos no publicados, 2015). El globo V8 mantiene su forma de reloj de arena durante el inflado, lo que permite un bloqueo consistente en el anillo nativo subyacente en la cintura del globo. El segmento del bulbo proximal permite la hiperextensión del velo nativo en los senos aórticos. El segmento de la cintura, más flexible, permite la dilatación incremental en las bases de los velos calcificados del anillo y el ensanchamiento a lo largo del margen infraanular.

El dispositivo V8 tiene una longitud relativamente corta (32 y 28 mm). Se consiguen diámetros de segmento precisos y con volumen, y los tiempos rápidos de inflado y desinflado de aproximadamente 2 segundos limitan la hipotensión sistémica. Actualmente se está desarrollando un balón de 24 mm de longitud con un segmento proximal de 8 mm y un segmento distal de 4 mm para limitar la posdilatación a la región infraanular y mantener la expansión del balón con el margen distal del stent. En esta serie de 11 pacientes con BPD, no se produjeron complicaciones (p. ej., disección anular o accidente cerebrovascular). La tasa de implantación de nuevos marcapasos permanentes (MPP) fue del 20%, lo que no difiere de otros ensayos, incluido el ensayo ADVANCE II, publicado recientemente, que se diseñó para minimizar las tasas de implantación de nuevos MPP.14

Se cree que la falta de fuerza radial con las válvulas autoexpandibles crea lagunas o canaletas subyacentes secundarias a una aposición no uniforme que favorece el tejido no conforme. La forma del globo en forma de reloj de arena parece dar lugar a una dilatación focalizada, lo que produce una remodelación más agresiva de las valvas calcificadas subyacentes y de la calcificación perianular, al tiempo que evita que el anillo sufra una presión de dilatación excesiva. Esto permite una expansión más óptima del marco de la endoprótesis autoexpandible y un mejor sellado para reducir eficazmente la CVP.

BAV EN SITUACIONES CLÍNICAS ÚNICAS

BAV en el embarazo

Muchos pacientes con EA grave pueden ser tratados médicamente. La BAV se realiza generalmente durante el embarazo en presencia de una insuficiencia cardíaca persistente tras el fracaso del tratamiento médico. La EA grave no tratada se asocia a un aumento del riesgo materno y fetal. En un estudio, se produjeron complicaciones neonatales en el 25% de 49 embarazos.15 En otro estudio, se produjeron complicaciones maternas en 23 de 49 (40%) pacientes, la mayoría de ellas con insuficiencia cardíaca manifiesta.16 La EA en adultos jóvenes suele ser de origen reumático o congénito, lo que da lugar a un resultado más duradero.

BAV antes de la cirugía no cardíaca

Los pacientes con EA grave que requieren una cirugía no selectiva suelen tener un riesgo aceptable sin una intervención de BAV. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada o inestabilidad hemodinámica, la BAV es apropiada y puede llevarse a cabo con seguridad. El umbral para proceder a la BAV preoperatoria debe reducirse en presencia de una disfunción grave del VI o antes de las operaciones en las que es probable una pérdida de sangre grave.

Repetición de la BAV para la reestenosis de la válvula aórtica

Ahora que la TAVR es una opción, la necesidad de repetir la BAV ha disminuido notablemente. No obstante, una importante experiencia publicada en múltiples centros ha demostrado que la repetición de la BAV es eficaz y segura. Se ha observado que en los individuos que se han sometido a múltiples procedimientos de BAV (es decir, tres o más) parece haber un menor aumento del AVA y una mayor incidencia de regurgitación aórtica.5,6,17 Además, parece reducirse la duración de la mejoría sintomática entre intervenciones.

BAV en pacientes con disfunción grave del VI

Con una técnica adecuada, la BAV puede realizarse en pacientes con disfunción avanzada del VI con una baja incidencia de mortalidad. En una serie de 55 pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de < 40% que se sometieron a la BAV, la media de la FEVI mejoró del 29% ± 7% al 34% ± 9%.18 A los pacientes con una FEVI extremadamente reducida (es decir, ≤ 20%) a menudo se les deniega la RVA, así como la RTA. El riesgo de BAV para evaluar la probabilidad de mejora en presencia de una disfunción sistólica del VI extrema no se ha evaluado ampliamente. En estos pacientes, la BAV puede servir como puente diagnóstico para la RVA o la RVAT con una mejora significativa de la FEVI.

Algunos investigadores han informado de que, en un pequeño número de pacientes, la BAV puede llevarse a cabo con soporte mecánico del VI. Nosotros informamos de nuestra experiencia con 15 pacientes consecutivos que se habían sometido a una VAB con una FEVI de < 20% en ausencia de soporte mecánico del VI.19 La edad media era de 83,1 ± 10,5 años, y la FEVI media era del 16% ± 2,7%. El 43% de los pacientes tenía enfermedad arterial coronaria. El diámetro medio del balón fue de 23,6 ± 1,4 mm y el número de inflados fue de 3,3 ± 1,4. No hubo mortalidad intraprocedimental; sin embargo, dos pacientes requirieron el uso de un balón de contrapulsación intraaórtico de emergencia. El total de 15 pacientes se dividió en dos grupos: en el grupo 1, ocho pacientes tuvieron una FEVI postoperatoria que se mantuvo < 20%, y el grupo 2 tuvo una FEVI postoperatoria de ≥ 20%. Los siete pacientes del grupo 2 tenían una FEVI media del 25%.

Las variables asociadas a esta mejora más significativa de la FEVI incluyen:

– Ausencia de enfermedad arterial coronaria
– Mayor FEVI preoperatoria
– Aumento del AVA postoperatorio de ≥ 0.2 cm2

Técnicas relevantes en BAV sin soporte excluyen:

– Bolos intravenosos frecuentes de fenilefrina para preservar una presión arterial sistólica de ≥ 90 mm Hg
– Inotropo intravenoso, generalmente dopamina para un índice cardíaco basal de ≤ 2 L/min/m2
– Disponibilidad de un balón de contrapulsación intraaórtico en la habitación
– No realizar más BAV si la presión arterial sistólica no puede elevarse a ≥ 90 mm Hg rápidamente con fenilefrina

BAV en pacientes con insuficiencia aórtica

BAV no está estrictamente contraindicada en presencia de insuficiencia aórtica (IA). La IA grave como complicación de la BAV es rara (< 2%). Las consecuencias catastróficas de la IA aguda y grave han llevado a evitar la VAB en pacientes con IA moderada o menor. Los pacientes con una IA 2+ (y, en ocasiones, 3+) pueden mejorar tras la VAB gracias a la mejora de la movilidad de las valvas. En una serie de 73 pacientes con IA moderada o grave, el grado de IA después de la VAB mejoró o no cambió en 65 pacientes (89%) y sólo empeoró en un grado en ocho pacientes (11%)20 . En cinco pacientes con IA grave después de la BAV, se creyó que la etiología era una valva «doblada» que se removilizó mediante la manipulación con un catéter pigtail reforzado con una guía. Cabe señalar que en el 98% de los pacientes se utilizó un balón de 20 mm.

Intervención coronaria percutánea y BAV combinada

Aunque este procedimiento combinado está indicado con mucha menos frecuencia, puede llevarse a cabo con seguridad. En la base de datos del MHI se encontraron 56 casos de BAV e intervención coronaria percutánea (ICP) combinados. Hubo un infarto de miocardio perioperatorio y ninguna mortalidad. De estos 56 pacientes, 37 (66%) fueron sometidos a un stent de un solo vaso, 15 (27%) a un stent de dos vasos y cuatro (7%) a un stent de tres vasos21 . Por lo general, el stent coronario se realizó antes de la BAV. En 254 pacientes con EA grave se ha demostrado que la ICP por sí sola es razonablemente segura, con una tasa de mortalidad del 4,3% a los 30 días.22 En general, en el MHI realizamos esta intervención simultánea en presencia de insuficiencia cardíaca descompensada o disfunción grave del VI como posible puente para la RVAT.

CONCLUSIÓN

La VAB se realiza ahora con más frecuencia en la era de la RVAT, pero las indicaciones han cambiado sustancialmente. El BAV se realiza con menos frecuencia como procedimiento independiente. Actualmente se utiliza en el período perioperatorio de la RVAT, ya sea para la predilatación o la posdilatación en presencia de una FPV significativa. La BAV en este último caso se utiliza más comúnmente tras el despliegue de válvulas autoexpandibles con el fin de remodelar el tejido calcificado subyacente.

Wes Pedersen, MD, trabaja en la Fundación del Instituto del Corazón de Minneapolis en el Hospital Abbott Northwestern; y en la Fundación del Corazón de las Ciudades Gemelas en Minneapolis, Minnesota. Ha revelado que tiene intereses de capital en InterValve, Inc. Se puede contactar con el Dr. Pedersen en [email protected].

Paul Sorajja, MD, trabaja en la Minneapolis Heart Institute Foundation del Abbott Northwestern Hospital de Minneapolis, Minnesota. Ha declarado que no tiene intereses financieros relacionados con este artículo.

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