Para promover resultados positivos, los clínicos que atienden a pacientes con vías centrales deben vigilar cuidadosamente los signos y síntomas de complicaciones. Este artículo analiza las posibles complicaciones: oclusión del catéter, sangrado y hematoma, migración de la punta del catéter, rotura del catéter, flebitis y dolor asociado, hinchazón y trombosis venosa profunda (TVP), infección y embolia. También proporciona consejos de evaluación, prevención y solución de problemas de las vías centrales.

Oclusiones de catéteres

Una oclusión de catéteres se produce cuando un bloqueo impide a los cuidadores purgar la vía central o aspirar sangre. Una oclusión puede ser trombótica o no trombótica (no causada por un trombo). Aproximadamente entre el 40% y el 50% de las oclusiones no son trombóticas y se deben a factores mecánicos o posturales, a la precipitación de la medicación, a la mala colocación del catéter o a la ubicación no deseada de la punta del catéter.

Si sospecha que el catéter de su paciente está ocluido, evalúe todo el sistema de administración de infusión en busca de obstrucciones y torceduras. Determine si el retorno sanguíneo se ve obstaculizado por la posición del brazo u otra parte del cuerpo del paciente (cuando está acostado o de pie). Evaluar el perfil de medicación del paciente en busca de incompatibilidades de medicamentos. A continuación, evalúe la capacidad del catéter: ¿El catéter se vacía fácilmente o sólo con dificultad? ¿Se observa un retorno de sangre? Por último,
haga que un clínico cualificado evalúe la ubicación de la punta del catéter a partir de una radiografía reciente, si está disponible.

Oclusiones mecánicas

Una oclusión mecánica puede ser externa o interna. Las oclusiones externas provienen de un pliegue o pinza en la parte del catéter que está fuera del paciente. Compruebe si hay abrazaderas activadas y busque suturas o un dispositivo de sujeción que pueda estar apretando demasiado el catéter. A continuación, comprueba si hay torceduras en el catéter. Por último, examine el tubo intravenoso y la bomba para ver si hay obstrucciones o fallos.

Las oclusiones internas se producen dentro del paciente y son más difíciles de evaluar. Las causas incluyen el alojamiento de la punta del catéter contra un vaso. Si sospecha que se trata de una oclusión interna, consulte con el médico que le ha ordenado el catéter o con un profesional independiente autorizado, que sopesará los riesgos y beneficios de mantener el catéter en su lugar frente a su sustitución.

Otra causa de oclusión interna del catéter es el síndrome de pinzamiento, en el que el catéter atraviesa el tejido areolar del espacio exterior a la luz del vaso y queda comprimido entre la clavícula y la costilla. Cuando el paciente sube y baja el hombro, las fuerzas de compresión y cizallamiento repetidas ejercen presión sobre el catéter. Una inserción más lateral del catéter permite que éste se desplace dentro del vaso subclavio. El síndrome de pinzamiento es una complicación grave que requiere atención inmediata. Puede ocurrir con líneas agudas, tunelizadas e implantadas colocadas a través de la vena subclavia. No se produce con los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) porque se insertan en el brazo y se acercan a la vena cava superior desde el interior del vaso.

Oclusiones posturales

Una oclusión postural afecta a la permeabilidad del catéter o al flujo sanguíneo, dependiendo de la posición del paciente o del catéter. Para averiguar si la posición del paciente está afectando al retorno sanguíneo, indique al paciente que cambie de posición subiendo y bajando el brazo, o que respire profundamente o tosa. Si un cambio de posición ayuda a obtener un retorno sanguíneo, consulte con el médico sobre los riesgos y beneficios de dejar el catéter en su lugar frente a retirarlo.

Oclusiones por precipitación de medicamentos

Si la bolsa intravenosa contiene múltiples medicamentos, como el potasio, puede producirse una incompatibilidad en el tubo, causando precipitación. La infusión de nutrición parenteral, lípidos, fenitoína, aminofilina o gluconato de potasio con otros medicamentos favorece las oclusiones por precipitado. El precipitado se forma rápidamente, lo que hace que la vía se vuelva lenta y sea difícil de purgar.

Si sospecha de una oclusión del catéter causada por el precipitado, revise el historial médico del paciente en busca de posibles incompatibilidades de medicamentos. Consulte al farmacéutico, que puede recomendar un agente fibrinolítico o no fibrinolítico. Con un agente no fibrinolítico, el objetivo es aumentar la solubilidad del precipitado cambiando el pH en el lumen del catéter. Para este procedimiento, primero hay que determinar el volumen de llenado del catéter. El volumen de llenado varía de los PICC a los puertos, y oscila entre 0,3 y 0,5 mL. Los catéteres más grandes, como los de diálisis, tienen volúmenes de llenado mayores; el volumen puede estar marcado en el exterior del catéter. Instile la cantidad adecuada para que la medicación entre en contacto con el precipitado, no con el exterior del catéter. Para ayudar a prevenir la oclusión del precipitado por la medicación, lave el catéter entre cada dosis de medicación. (Véase Tratamiento de las oclusiones por medicación-precipitado haciendo clic en el icono PDf de arriba.)

Oclusiones trombóticas

La mayoría de las oclusiones por catéter son trombóticas, causadas por cambios en el flujo sanguíneo, estasis venosa, hipercoagulabilidad o traumatismo en la pared del vaso. (La trombosis se ha relacionado con las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central (CLABSI), por lo que el tratamiento de una oclusión trombótica es crucial para prevenir la infección. El manejo implica la evaluación y el tratamiento oportunos de la permeabilidad.

Si un catéter se ocluye parcialmente o pierde su retorno sanguíneo, se ordena típicamente un fibrinolítico, que debe administrarse según las directrices del fabricante. Actualmente, la alteplasa es el único fibrinolítico aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para tratar las oclusiones trombóticas.

Sangrado y hematomas

Espere un sangrado mínimo tras la inserción del catéter. Sin embargo, hay que saber que ciertos tipos de catéteres, técnicas de inserción y valores de laboratorio pueden hacer que los pacientes sean más propensos al sangrado. Cuando ayude a la inserción del catéter, controle la hemorragia en el lugar antes de aplicar el apósito final. Si el lugar de inserción sigue sangrando o rezuma sangre, aplique un apósito de gasa estéril de 2″ x 2″ debajo del apósito transparente; cambie el apósito cada 24 a 48 horas. Siga la política de su centro sobre el cuidado y mantenimiento de un apósito de gasa.

Si la hemorragia persiste, considere la posibilidad de utilizar un apósito de presión o una envoltura. Si a su paciente con un PICC se le aplica una envoltura alrededor del brazo, vigile las extremidades para comprobar el color, el movimiento y la sensibilidad de acuerdo con la política del centro. Documente la hora en que se aplicó el vendaje de presión y la hora en que se retiró. Se han producido pérdidas de sensibilidad y entumecimiento cuando se aplicaron vendajes de presión durante más de 24 horas y no se comprobó el lugar, el color de la piel, el movimiento y la sensibilidad.

Si la hemorragia persiste más allá de 24 a 48 horas después de la inserción del catéter, evalúe otras posibles causas. Determine si la hemorragia puede deberse a un tratamiento anticoagulante, a una actividad física intensa, a suturas o a una coagulopatía. Tenga en cuenta que los pacientes con una relación internacional normalizada elevada o con suturas colocadas accidentalmente a través de vasos pequeños pueden seguir sangrando, ya que los pequeños orificios dentro del catéter pueden provocar la exudación.

Continúe aplicando y cambiando los apósitos de gasa estéril cada 24 a 48 horas; para promover la hemostasia, considere el uso de agentes como una esponja de gelatina absorbible en el lugar de inserción. Puede estar justificada la retirada de la sutura o la retirada o sustitución del catéter para corregir el problema. Asegúrese de vigilar el lugar de inserción con frecuencia y documentar los resultados.

Migración de la punta del catéter

Si el catéter pierde su retorno sanguíneo, sospeche de la migración de la punta del catéter. La punta puede migrar fuera de la vena cava superior en cualquier momento debido a factores relacionados con el catéter o con el paciente. Algunos catéteres están fabricados con materiales más rígidos (como el catéter de diálisis no tunelizado), mientras que los PICC son más flexibles y tienen más probabilidades de migrar. La inyección de energía, el lavado de energía, los métodos de lavado de empuje y pausa, los episodios de vómitos y la succión también pueden hacer que la punta del catéter migre dentro y fuera de la vena cava superior.

Los signos y síntomas de la migración de la punta del catéter incluyen cambios en la permeabilidad del catéter o la pérdida de retorno sanguíneo; molestias en la parte superior del brazo, el hombro, la mandíbula, el pecho o el oído durante las infusiones; y una longitud externa del catéter que difiere de la longitud en el momento de la inserción. Por ejemplo, si la longitud externa de un PICC era de 1 cm en el momento de la inserción pero ahora es de 20 cm, suponga que el PICC ya no está en la vena cava superior. Esto también puede ocurrir con una vía central en el pecho: Si la línea fue insertada en el vaso subclavio con 1 cm expuesto externamente pero 3 cm están expuestos en el día 5, sospeche que ya no está alojado en el vaso. (Véase Evaluación de la mala posición del catéter haciendo clic en el icono PDF de arriba.)

Ruptura del catéter

La presión generada durante el lavado del catéter no puede medirse con precisión. Un tamaño de jeringa pequeño (menos de 3 mL) puede causar presiones más altas dentro del catéter. Con oclusiones parciales o completas, se producen presiones más altas dentro del catéter. Una presión excesiva en el émbolo de la jeringa también puede causar una presión incontrolable dentro del catéter, lo que puede conducir a la rotura.

Si encuentra resistencia al purgar el catéter, detenga la purga e intente determinar la causa. No siga purgando contra la resistencia, ya que esto puede provocar un émbolo o una fuga del catéter.

Si el catéter se rompe durante la purga, el equipo sanitario debe considerar si lo repara o lo sustituye. Los puntos a tener en cuenta son los siguientes:

• ¿Cuánto tiempo más va a continuar la terapia por vía central? La reparación del catéter puede ser más adecuada si la terapia va a continuar durante unos días, mientras que la sustitución es más apropiada para una terapia a largo plazo.
• ¿Hay vasos disponibles para una nueva inserción? ¿Notó el clínico que realizó la inserción que el catéter se introdujo con mucha dificultad? ¿Tiene el paciente antecedentes de múltiples inserciones de catéteres?
• ¿Es el catéter apropiado para el intercambio? ¿Existe la posibilidad de contaminación o infección con este catéter o lugar de inserción?
• ¿Es factible la reparación según las variables de daño y exposición del catéter? ¿Cuáles son los posibles riesgos de contaminación e infección?
• ¿Cuáles son las recomendaciones del fabricante? Muchos catéteres no vienen con kits de reparación. Dependiendo de la ubicación de la fuga o de la rotura, la reparación puede ser imposible; por ejemplo, en el caso de un catéter de doble lumen que tiene una fuga por debajo de la bifurcación.
• Si el catéter está visiblemente roto por fuera, ¿existe la posibilidad de que se haya roto por dentro? Esto sólo puede determinarse mediante una radiografía o un estudio con tinte.

Si la reparación del catéter es apropiada y un profesional sanitario escribe una orden para ello, un experto en infusión o vascular debe repararlo siguiendo las directrices del fabricante y utilizando una técnica aséptica, con un equipo de modificación suministrado por el fabricante.

Flebitis y dolor relacionado

Otra complicación de una vía central es la flebitis (inflamación de la vena) con dolor relacionado. Aunque es más frecuente con un PICC, puede ocurrir con cualquier vía central. La flebitis provoca eritema, dolor o inflamación a lo largo del trayecto de la vena en la que se aloja el catéter. La afección se clasifica como química, mecánica o bacteriana.

Flebitis química

La flebitis química es una respuesta inflamatoria de la íntima de la vena a los infusorios o al material del catéter utilizado para el acceso. (Véase Efectos de la flebitis química haciendo clic en el icono PDF de arriba.) Se asocia a las líneas intravenosas periféricas, pero puede producirse con una línea central si la punta del catéter migra desde su ubicación central en la vena cava superior. Otras causas son la prolongación del tiempo de permanencia del catéter, la administración de medicamentos o soluciones irritantes, la mezcla inadecuada de medicamentos, la infusión rápida de medicamentos o soluciones, o la presencia de partículas.

Flebitis mecánica

La flebitis mecánica se asocia al movimiento del catéter que irrita la íntima de la vena. La flebitis mecánica en su fase inicial se deriva de la irritación mecánica del endotelio venoso. Suele producirse a varios centímetros del lugar de inserción. Los signos y síntomas incluyen sensibilidad, eritema y edema. Las causas más comunes de la flebitis mecánica son los catéteres de gran calibre y la fijación inadecuada del catéter.

El tratamiento consiste en la aplicación de calor de bajo grado desde una fuente continua y controlada. Continuar aplicando calor hasta que se resuelvan todos los signos y síntomas, lo que suele ocurrir en las 72 horas siguientes al inicio del tratamiento. Si no se resuelven, suspenda el uso del catéter. El equipo sanitario debe considerar la posibilidad de realizar un estudio ecográfico para descartar una TVP. (Los pacientes con una TVP previa y una intervención quirúrgica de más de una hora de duración corren un mayor riesgo de sufrir una TVP relacionada con el catéter). Si la ecografía revela la presencia de TVP, se debe consultar al clínico que la solicita acerca de las opciones de tratamiento, entre las que se incluyen los anticoagulantes administrados con el catéter colocado o tras su retirada.

Flebitis bacteriana

La flebitis bacteriana es una inflamación de la íntima de la vena asociada a una infección bacteriana. Es el tipo menos común de flebitis, pero es más grave porque predispone al paciente a complicaciones sistémicas. Los factores que contribuyen son:

• Higiene deficiente de las manos por parte de los profesionales sanitarios
• Falta de comprobación de la integridad del equipo
• Técnica aséptica deficiente durante la preparación del sitio o sistema del catéter
• Desinfección deficiente del capuchón o cubo antes de obtener el acceso del catéter
• técnica de inserción deficiente
• vestido inadecuado o roto
• observación infrecuente del lugar y no evaluación adecuada de las complicaciones
• condición preexistente del paciente o infección.

Tenga en cuenta que el uso de guantes no elimina la necesidad de lavarse las manos antes y después del contacto con el paciente. Utilice un desinfectante de manos o lávese las manos durante 10 o 15 segundos con jabón y agua corriente.

Infecciones

Las infecciones adquiridas en la atención sanitaria (IAAS) son infecciones que surgen 48 horas después del ingreso, dentro de los 3 días posteriores al alta o dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. Los Centros de Servicios de Medi¬care &Medicaid han identificado las condiciones que pueden prevenirse mediante una atención prudente y razonable, considerándolas como eventos «nunca»; ya no reembolsa su atención. Las infecciones asociadas a catéteres vasculares y la embolia gaseosa son dos eventos «nunca».

Más del 80% de las IRAS están asociadas a las vías centrales y otros dispositivos. El sitio del catéter y el cubo son las fuentes más importantes de bacterias y hongos que conducen a la colonización del catéter y a las infecciones de transmisión sexual resultantes. En el caso de los catéteres de corta duración (los que permanecen menos de 14 días), el lugar de inserción es la principal fuente de contaminación. Las bacterias presentes en la piel del paciente migran a lo largo de la superficie externa del catéter; La colonización bacteriana de la superficie conduce a la formación de una biopelícula, en la que los microbios se anidan en una matriz protectora de polímero bacteriano extracelular.

Con los catéteres de larga duración (los que permanecen más de 14 días), la principal fuente de infección es la colonización intraluminal. Los organismos pueden introducirse si el cubo del catéter no se friega, si se manipula el catéter o si se utiliza una técnica de lavado deficiente. Los organismos migran desde el cubo hacia la punta del catéter y luego hacia el paciente. Se desarrolla una biopelícula, en la que los organismos permanecen anidados o se desprenden para flotar libremente dentro y fuera del lumen.

Los signos y síntomas de la infección pueden ser específicos o vagos. Puede producirse enrojecimiento o hinchazón en el lugar de inserción. Los indicios inespecíficos incluyen fiebre, escalofríos e hipotensión.

Las infecciones de la vía central pueden justificar su retirada. El tratamiento depende del organismo específico presente, la extensión de la enfermedad, los signos y síntomas, el tipo de catéter utilizado, la duración de la necesidad prevista de acceso venoso y la presencia de un acceso venoso alternativo.

Embolia

Una embolia puede afectar al propio catéter, a la fibrina o a la entrada de aire.

Embolias del catéter

Una embolia del catéter se produce con la rotura del catéter y puede ser el resultado de utilizar demasiada presión al purgar la línea. Si el catéter no se purga con facilidad, nunca intente forzarlo. Evalúe si hay oclusiones mecánicas o de fibrina.

Otras causas incluyen la inyección a presión de una vía central no inyectable a presión. (La FDA ha publicado directrices sobre la inyección de potencia y los eventos de rotura de catéteres. Visite www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/TipsandArticlesonDeviceSafety/ucm070193.htm.) Otras causas de embolia del catéter son la migración y la rotura del catéter por causas internas y externas. Para prevenir estos problemas, asegure siempre el catéter de forma adecuada, evite tirar de él y siga las recomendaciones para su retirada cuando ya no sea necesario.

Embolias de fibrina

Una embolia de fibrina se produce cuando la fibrina se desprende del catéter durante el lavado. Los signos y síntomas dependen del lugar al que se desplace el coágulo. Este tipo de embolia debe tratarse inmediatamente, pero puede ser difícil de detectar debido a los recursos necesarios (como la tomografía computarizada y la angiografía). La mejor manera de prevenir una embolia de fibrina es evaluar el catéter en cada turno y proporcionar el cuidado y el mantenimiento adecuados.

Embolias de aire

Una embolia de aire puede surgir durante la inserción, el mantenimiento o la retirada del catéter. Asegúrese de minimizar la entrada de aire durante la inserción colocando al paciente y al equipo de forma adecuada. El aire puede entrar en el paciente accidentalmente a través de tapones sueltos y dispositivos y jeringas que no son del tipo Luer Lock. Cuando atienda una vía central, asegúrese de eliminar todo el aire de las jeringas, de que todas las jeringas y dispositivos sean del tipo Luer Lock y de que todos los tapones estén bien colocados en la vía central.

También puede producirse una embolia de aire durante la retirada de la vía central. Para disminuir este riesgo, utilice técnicas que eviten la entrada de aire en el lugar de inserción tras la retirada del catéter. Para la retirada, coloque al paciente en posición horizontal o en una ligera posición de Trendelenburg para aumentar la presión intratorácica. Haga que el paciente contenga la respiración o exhale. En el caso de un paciente con ventilador, compruebe las directrices del fabricante sobre si se debe retirar el catéter en la inspiración o en la espiración. Muchos de los nuevos ajustes del ventilador proporcionan presión en la espiración para la retirada del catéter.

Aplicar un apósito en el lugar de inserción o salida del catéter también ayuda a prevenir la embolia de aire. Al retirar el catéter, aplique un apósito oclusivo para sellar el lugar; esto evita que pequeñas cantidades de aire desciendan por el lugar de inserción hasta el vaso. Un apósito oclusivo incluye una pomada antiséptica o una gasa de petrolato colocada debajo de un apósito de gasa. (Los apósitos de gasa por sí mismos no son oclusivos). Algunos médicos colocan un apósito transparente sobre el apósito de gasa. Sin embargo, tenga en cuenta que los apósitos transparentes son semipermeables y transpirables, no oclusivos. Por último, mantenga al paciente tumbado en la cama durante 30 minutos después de la retirada del catéter y vigile los signos y síntomas de embolia: falta de aliento, dolor en el pecho, tos, sibilancias, piel fría, húmeda o azulada, latidos cardíacos rápidos o irregulares, pulso débil y aturdimiento o desmayo. Si esto ocurre, coloque al paciente sobre el lado izquierdo, llame al equipo de respuesta rápida (si está disponible en su centro), aplique oxígeno, notifique al médico e inicie el soporte vital básico si es necesario.

Hacia mejores resultados

Con la información básica de este artículo, puede ayudar a prevenir, reconocer y solucionar las complicaciones de la vía central. Asegúrese también de consultar la política y los procedimientos de su centro; todos los centros sanitarios deben utilizar las directrices actuales recomendadas por las organizaciones nacionales, la investigación y la práctica basada en la evidencia. Su base de conocimientos ampliada y el uso de políticas y procedimientos basados en la evidencia pueden ayudarle a optimizar los resultados de los pacientes.